脑出血的护理查房课件

脑出血的护理查房 邓伟芳邓伟芳 脑出血的护理查房1 一、概述一、概述 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为血病死率为30%30%40%40%。脑出血中大脑半球出血占。脑出血中大脑半球出血占80%80%。2二、病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他包大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。脑出血的护理查房课件3 三、临床表现 （一）（一）临床特点：临床特点：1.1.常在情绪激动、用力时发病。常在情绪激动、用力时发病。5050头痛并剧烈。头痛并剧烈。2.2.发展快，几分钟发展快，几分钟几小时达高峰。几小时达高峰。3.3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。三、临床表现4（二）神经系统表现（二）神经系统表现1.1.内囊区：主要表现为内囊区：主要表现为“三偏征三偏征”对侧偏瘫对侧偏瘫 、对侧偏身感觉障碍、双眼对侧同向偏盲。、对侧偏身感觉障碍、双眼对侧同向偏盲。2.2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢凝视瘫肢”。大。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。3.3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，共济失调。小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，共济失调。（二）神经系统表现51CT：首选检查。2MRI：敏感性更高。3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。四、检查四、检查发病后CT即可呈高密度改变1CT：首选检查。四、检查发病后CT即可呈高密度改变6诊断 多在动态下发病多在动态下发病 不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍 颅内压增高症状颅内压增高症状 头颅头颅CTCT或或MRIMRI显示出血灶显示出血灶诊断多在动态下发病7五、治疗要点：（一）控制脑水肿，降低颅内压（一）控制脑水肿，降低颅内压1.1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.3.止血药物：一般效果不大，有凝血功能障碍时可用止血药物：一般效果不大，有凝血功能障碍时可用。脑出血的护理查房课件8 当收缩压当收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时，可以只加强观察，不必时，可以只加强观察，不必 急于降血压。急于降血压。（三）外科治疗（三）外科治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在10ml10ml以上，都可以考虑手术以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后清除血肿。手术宜在发病后6 624h24h内进行内进行。（二）慎重降血压 当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只9六、护理：1.1.休息与体位：急性期休息与体位：急性期2448h2448h内不能搬动患者，内不能搬动患者，2-42-4周卧床休息，头抬周卧床休息，头抬高高15153030。2.2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇用甘露醇护理：备无结晶甘露醇151530min30min滴完，防药外渗，观察尿滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。量，电解质情况。3.3.严密监护严密监护:观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测。六、护理：10 4 4防止再出血防止再出血 （1 1）严密监控血压，避免血压过高。）严密监控血压，避免血压过高。（2 2）避免搬动：病情危重者发病初）避免搬动：病情危重者发病初242448h48h内避免搬动。内避免搬动。（3 3）减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔，保持大便通畅，）减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔，保持大便通畅，避免屏气用力排便等。避免屏气用力排便等。（4 4）头置冰袋或冰帽）头置冰袋或冰帽。4防止再出血 115.5.饮食：发病后禁食饮食：发病后禁食24244848小时。此后酌情进食或鼻饲。小时。此后酌情进食或鼻饲。6.6.大大小小便便护护理理：便便秘秘者者可可使使用用缓缓泻泻剂剂或或开开塞塞露露，排排便便时时避避免免屏屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高。气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高。7 7康康复复护护理理：神神经经系系统统症症状状稳稳定定48-72h48-72h后后即即应应开开始始早早期期康康复复，因为最初因为最初3 3个月内神经功能恢复最快，效果最好。个月内神经功能恢复最快，效果最好。5.饮食：发病后禁食2448小时。此后酌情进食或鼻饲。128 8并发症护理并发症护理 （1 1）预预防防脑脑疝疝:避避免免用用力力、屏屏气气及及腰腰穿穿。对对颅颅高高压压者者要要立立即脱颅压，密切观察病情。即脱颅压，密切观察病情。（2 2）感感染染：保保持持病病室室清清洁洁和和空空气气流流通通，定定时时消消毒毒空空气气，限限制制探探视视，以以防防交交叉叉感感染染。注注意意保保暖暖，保保持持口口腔腔清清洁洁，及及时时清清除呼吸道分泌物，以防误吸。除呼吸道分泌物，以防误吸。8并发症护理131.中医治法：补气、活血、通络。4、坚持循序渐进的进行功能锻炼，继续配合康复训练。将常用物品放在病人方便取的位置。饮食：发病后禁食2448小时。2、生活自理缺陷：与长期卧床、意识障碍、偏瘫有关严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现，一旦出现立即报告医生；辅查：头颅CT：左侧基底节区脑出血并血肿形成，出血量约10ml；常在情绪激动、用力时发病。2.病例导入 患患者者唐唐显显好好，男男，7171岁岁，因因“突突发发右右侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫伴伴言言语语不不利利3 3小小时时”于于今今日日由由门门诊诊医医师师以以“脑出血脑出血”收入我科收入我科 1.1.病病史史：右右侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫伴伴言言语语不不利利3 3小小时时。既既往往有有“脑脑出出血血”病病史史3 3年年余余；“高高血血压压病病”病病史史1010余年；余年；“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史1010余年余年 2.2.现现症症：右右侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，言言语语不不利利，无无口口眼眼歪歪斜斜，感感头头晕晕乏乏力力，口口角角有有时时流流涎涎，未未见见发发热热、呕吐，精神尚可，食纳一般，二便调，夜寐欠安。呕吐，精神尚可，食纳一般，二便调，夜寐欠安。1.病例导入 患者唐显好，男，71岁，因“突发右侧肢体偏瘫伴14 3.3.体体查查：T:36.9 T:36.9 P:88P:88次次/分分 R:22R:22次次/分分 B Bp p:142/78mmhg:142/78mmhg 急急性性病病容容，神神情情合合作作，自自动动体体位位；双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆,对对光光反反射射存存在在；口口唇唇无无发发绀绀，口口角角无无偏偏斜斜，伸伸舌舌居居中中；双双肺肺呼呼吸吸音音增增粗粗，未未闻闻及及散散在在干干湿湿性性啰啰音音。心心率率8888次次/分分，律律齐齐无无杂杂音音。腹腹平平坦坦，无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，肝肝脾脾未未触触及及；脊脊柱柱及及四四肢肢无无畸畸形形，右右上上肢肢及及右右下下肢肢肌肌力力级级，肌肌张张力力亢亢进进；生生理理反反射射存存在在，病理征未引出。舌淡红，舌苔薄白，脉细弱。病理征未引出。舌淡红，舌苔薄白，脉细弱。4.4.辅辅查查：头头颅颅CTCT：左左侧侧基基底底节节区区脑脑出出血血并并血血肿肿形形成成，出出血血量量约约10ml10ml；右右侧侧基基底底节节脑脑出出血血囊囊变变期期；脑脑萎萎缩缩。心心电电图图：窦窦性性心心律律，ST-TST-T改改变变，提提示示心心肌肌缺缺血血；尿尿常常规规：mALB56.4mg/LmALB56.4mg/L；血血常常规规：中中性性粒粒细细胞胞百百分分比比78.0%78.0%、淋淋巴巴细细胞胞百百分分比比14.7%14.7%、红红细细胞胞压压积积38.3%38.3%，血血常常规规异异常常予予以以抗抗感感染染治治疗疗；血血生生化化：载载脂脂蛋蛋白白A1 A1 1.96g/L1.96g/L、同同型型半半胱胱氨氨酸酸31.5umol/L31.5umol/L、血血钾钾3.15mmol/L3.15mmol/L，血生化异常考虑低钾血症。，血生化异常考虑低钾血症。3.体查：T:36.9 P:88次/分 R:22次/分15 中医诊断：中风病中医诊断：中风病 气虚血瘀证气虚血瘀证 西医诊断：西医诊断：1 1.脑出血。脑出血。2.2.高血压病高血压病 3 3级级 极高危极高危 3.3.慢性胃炎。慢性胃炎。4.4.脑萎缩。脑萎缩。脑出血的护理查房课件16诊疗：诊疗：1.1.内科护理常规、一级护理、病危、低盐低脂饮食、监测生命体征。内科护理常规、一级护理、病危、低盐低脂饮食、监测生命体征。2.2.完完善善相相关关检检查查：三三大大常常规规、血血糖糖、血血脂脂、电电解解质质、肝肝肾肾功功能能、心心肌肌酶酶、心心电电图图、凝凝血血功功能等检查。能等检查。3.3.中医治法：补气、活血、通络。方药：补阳还五汤加减。中医治法：补气、活血、通络。方药：补阳还五汤加减。4.4.西西医医治治疗疗：甘甘露露醇醇125ml125ml静静滴滴Q8hQ8h与与呋呋塞塞米米20mg20mg静静推推Q8hQ8h交交替替使使用用，甘甘油油果果糖糖250ml250ml静静滴滴QdQd改改善善微微循循环环、脱脱水水、降降颅颅内内压压，5%GS100ml+5%GS100ml+奥奥美美拉拉唑唑40mg40mg静静滴滴QdQd护护胃胃，5%GS100ml+5%GS100ml+沐沐舒舒坦坦30mg30mg静滴静滴QdQd止咳化痰，止咳化痰，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢曲松钠头孢曲松钠2.0g2.0g静滴静滴BidBid抗感染，补液抗感染，补液等对症治疗。等对症治疗。5.5.慎起居，饮食宜清淡今日查房慎起居，饮食宜清淡今日查房,患者病情稳定患者病情稳定诊疗：17 护理诊断及措施 1 1、意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。、意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。护理措施：评估病人的意识水平并记录；加床栏，防止病人坠床。护理措施：评估病人的意识水平并记录；加床栏，防止病人坠床。2 2、生活自理缺陷：与长期卧床、意识障碍、偏瘫有关、生活自理缺陷：与长期卧床、意识障碍、偏瘫有关 措措施施：告告知知脑脑出出血血急急性性期期绝绝对对卧卧床床休休息息的的原原因因及及重重要要性性；急急性性期期专专人人陪陪护护，做做好好病病人人的的生生活活护护理理；将将常常用用物品放在病人方便取的位置。物品放在病人方便取的位置。3 3、营养失调：与低于机体需要量有关、营养失调：与低于机体需要量有关 措施：加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲；遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳。措施：加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲；遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳。4 4、语言沟通障碍：与病变累积语言中枢有关、语言沟通障碍：与病变累积语言中枢有关 措措施施：教教会会病病人人用用非非语语言言形形式式进进行行沟沟通通，保保持持情情绪绪稳稳定定；鼓鼓励励病病人人多多表表达达自自己己的的需需要要；进进行行语语言言训训练练时时应应循序渐进，由简到难，由少到多。循序渐进，由简到难，由少到多。护理诊断及措施1、意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。183、营养失调：与低于机体需要量有关脑出血中大脑半球出血占80%。大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高。高血压病 3级 极高危6、保持乐观向上的心态，情绪稳定，避免急躁等不良情绪的刺激。内囊区：主要表现为“三偏征”2MRI：敏感性更高。4、坚持循序渐进的进行功能锻炼，继续配合康复训练。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。心率88次/分，律齐无杂音。措施：教会病人用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定；保持呼吸道通畅，给氧；用甘露醇护理：备无结晶甘露醇1530min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。2MRI：敏感性更高。脑出血的护理查房4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体感觉和运动功能障碍有关。措施：保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床6、排便困难：长期卧床肠蠕动减有关措施：多食含纤维多的食物，消除或减少便秘的促成因素；告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时用缓泻剂或清洁灌肠。7、潜在并发症：再出血、脑疝、感染。措施：绝对卧床4-6周，保持情绪稳定，遵医嘱给予脱水和利尿剂，减少探视，保持病室安静；严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现，一旦出现立即报告医生；保持呼吸道通畅，给氧；遵医嘱给予脱水利尿剂，控制体液摄入量。以2000ml/d为宜。翻身时注意扣背，避免坠积性肺炎，保持病室清洁和空气流通，定时消毒空气，限制探视，以防交叉感染。8.焦虑：与疾病相关 措施：主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定。护理诊断及措施3、营养失调：与低于机体需要量有关5、有皮肤完整性受损的危险19 出院指导 1 1、注意休息，适当活动，以自身耐受为宜，避免过度疲劳。、注意休息，适当活动，以自身耐受为宜，避免过度疲劳。2 2、进食高蛋白、高维生素、富含粗纤维素的食物，限制含盐量和高脂肪食物的摄入如腌制、进食高蛋白、高维生素、富含粗纤维素的食物，限制含盐量和高脂肪食物的摄入如腌制 品及动物内脏等。品及动物内脏等。3 3、生活要有规律，养成良好的饮食和排便习惯，切勿用力排便。、生活要有规律，养成良好的饮食和排便习惯，切勿用力排便。4 4、坚持循序渐进的进行功能锻炼，继续配合康复训练。、坚持循序渐进的进行功能锻炼，继续配合康复训练。5 5、鼓励病人最大程度的发挥自理能力。、鼓励病人最大程度的发挥自理能力。6 6、保持乐观向上的心态，情绪稳定，避免急躁等、保持乐观向上的心态，情绪稳定，避免急躁等不良情绪的刺激。不良情绪的刺激。7 7、按时服药，勿擅自停用或改变用药剂量，定期测量血压，给予记录，发现异常及时与我们联系。、按时服药，勿擅自停用或改变用药剂量，定期测量血压，给予记录，发现异常及时与我们联系。8 8、定期复诊。、定期复诊。出院指导20脑出血的护理查房课件