脑出血的治疗课件

脑出血的治出血的治疗脑出血的治疗脑出血的治疗脑出血的治疗 流 行 病1 流流 行行 病病 学学具初步统计，在我国，具初步统计，在我国，脑卒中的发病率约为脑卒中的发病率约为200/10200/10万，万，其中其中1010 20 20%为出血性卒中，为出血性卒中，随着人群对高血压的有效控制，随着人群对高血压的有效控制，近几年来本病有下降趋势。近几年来本病有下降趋势。流 行 病 学具初步统计，在我国，2 分分 类类脑出血脑出血外伤性外伤性自发性自发性1.1.高血压性脑出血约占高血压性脑出血约占50%50%以上以上2.2.继发于梗死的出血继发于梗死的出血3.3.淀粉样血管病淀粉样血管病4.4.脑肿瘤性出血脑肿瘤性出血5.5.血液病引起血液病引起6.6.动脉炎引起动脉炎引起7.7.抗凝剂等药物引起抗凝剂等药物引起8.8.脑血管畸形及动脉瘤脑血管畸形及动脉瘤9.9.其他因素其他因素 分 类脑出血外伤性自发性高血压性脑出血约占3 常常 见见 的的 出出 血血 部部 位位 及及 分分 型型部位：基底节（约占部位：基底节（约占7 7）脑叶（约占）脑叶（约占1 1%）小脑（约占小脑（约占10%10%）脑干（约占）脑干（约占10%10%）分型：外侧型（适用于手术）分型：外侧型（适用于手术）内侧型内侧型 (常影响重要结构常影响重要结构)小脑型（小脑型（10ml10ml可考虑手术）可考虑手术）脑干型脑干型 （病情多危重）（病情多危重）脑室型（警惕脑室铸型）脑室型（警惕脑室铸型）常 见 的 出 血 部 位 及 分 型部位：基底节（约4 部部 分分 类类 型型 脑脑 出出 血血 部 分 类 型 脑 出 血5病病 理理 基基 础础 脑动脉的外膜和中层在脑动脉的外膜和中层在 结构上较其它器官的动脉结构上较其它器官的动脉管壁薄弱管壁薄弱,弹力层不足。弹力层不足。病 理 基 础 脑动脉的6 中小动脉对比心血管脑血管 心脏冠状动脉和外周中小动脉的血心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。厚，内外弹力板清楚。脑动脉的中小动脉威廉氏环等脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。微动脉对比心血管脑血管 心脏冠状动脉和外周动脉的细小分心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。见中层平滑肌细胞和内外弹力板。脑动脉威廉氏环远段的细小分支微脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有板缺如或稀少，侧支循环也少或没有。中小动脉对比心血管脑血管 心脏冠状动脉和外周中小动7高血压高血压脑小脑小A A痉挛（远端脑组织缺氧，点状出血痉挛（远端脑组织缺氧，点状出血 或水肿还可融合扩大成片）或水肿还可融合扩大成片）脑小脑小A A形成微形成微A A瘤瘤 脑小脑小A A玻璃样变或纤维样坏死玻璃样变或纤维样坏死 脑小脑小A A内膜的损伤形成夹层内膜的损伤形成夹层A A瘤继而破裂瘤继而破裂出血出血 慢慢 性性 病病 理理 过过 程程高血压脑小A痉挛（远端脑组织缺氧，点状出血脑小A形成微A瘤 8在长期高血压的基础上在长期高血压的基础上情情绪波动绪波动过过度用力度用力血管病变程度较重的部位发生破裂血管病变程度较重的部位发生破裂引引起出血起出血这是本病活动时发病的主要原因这是本病活动时发病的主要原因 发发 病病 诱诱 因因在长期高血压的基础上情绪波动过度用力血管病变程度较9 脑出血后的几种病理表现脑出血后的几种病理表现N血肿对周围脑组织的压迫血肿对周围脑组织的压迫N局部或全脑血流量降低局部或全脑血流量降低N血肿析出物毒性损伤血肿析出物毒性损伤N血肿回缩释放血浆白蛋白血肿回缩释放血浆白蛋白N炎性细胞浸润炎性细胞浸润N自由基损伤自由基损伤N神经元的变性、坏死神经元的变性、坏死 脑出血后的几种病理表现血肿对周围脑组织的压迫10 出出 血血 后后 的的 生生 理理 病病 理理 变变 化化 1、部分或全脑血管痉挛部分或全脑血管痉挛局部或全脑血流量局部或全脑血流量 微循环障碍微循环障碍2 2、血小板活化、血小板活化血粘稠度血粘稠度微循环障碍微循环障碍3 3、纤溶功能紊乱、纤溶功能紊乱微循环障碍微循环障碍4 4、脂质过氧化趋势、脂质过氧化趋势自由基直接损害脑组织自由基直接损害脑组织 脑水肿及神经功能损伤脑水肿及神经功能损伤 出 血 后 的 生 理 病 理 变 化 115、血浆白蛋白血浆白蛋白周围组织周围组织 间质内胶体渗透压间质内胶体渗透压 脑水肿脑水肿 神神6 6、血块中凝血酶的活化、血块中凝血酶的活化 经经 对脑组织的对脑组织的“毒性毒性”作用作用脑水肿脑水肿 功功7 7、局部或全脑血流量、局部或全脑血流量微循环障碍微循环障碍 能能 脑组织代谢紊乱脑组织代谢紊乱 损损 酸碱平衡失调酸碱平衡失调脑水肿脑水肿 伤伤5、血浆白蛋白周围组织12血肿压力血肿压力 血管压力血管压力 破裂的血管瓣关闭的因素破裂的血管瓣关闭的因素血管收缩、凝血过程启动血管收缩、凝血过程启动脑出血后脑出血后闭塞闭塞 破裂的血管瓣关闭的因素血管收缩、凝血过程启动脑13 上上述述分分析析不不难难看看出出，脑脑出出血血的的过过程程是是短短暂暂的的，病变的关键在于血管而不是血液本身。病变的关键在于血管而不是血液本身。出血过程长短取决于如下因素出血过程长短取决于如下因素神经内分泌神经内分泌血压变化血压变化血管内因素血管内因素凝血启动凝血启动血管外因素血管外因素血肿压力血肿压力破裂的动脉瓣关闭程度破裂的动脉瓣关闭程度 上述分析不难看出，脑出血的过程是短暂的，病14 出出 血血 时时 间间 分分 布布 脑血管病现已被视为复杂性难治性疾病，有文章脑血管病现已被视为复杂性难治性疾病，有文章报导报导5050例头颅例头颅CTCT与尸检对比脑出血情况如下：与尸检对比脑出血情况如下：5050例例 24h 24h61.54%61.54%1 1周周26.92%26.92%1 1周周11.54%11.54%出 血 时 间 分 布 脑血管15水肿 出出 血血 后后 病病 理理 示示 意意 图图变性血肿坏死水肿 出 血 后 病 理 示 意 图变性血肿坏死16而后进行检测而后进行检测在血肿内未发现有这种细胞在血肿内未发现有这种细胞有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉而后进行检测在血肿内未发现有这种细胞有人用有同位素标记的红17在脑出血后在脑出血后6 6小时内给病人做脑血管造影小时内给病人做脑血管造影？未见到有造影剂从破裂的血管外溢未见到有造影剂从破裂的血管外溢在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影？未见到有造影剂从破裂18 症症 状状 体体 征征 的的 影影 响响 因因 素素 功能障碍功能障碍受累神经元受累神经元出血后出血后血肿压迫血肿压迫变性变性坏死坏死水肿影响水肿影响局部缺血局部缺血症状体征症状体征 症 状 体 征 的 影 响 因 素 功能19 临临 床床 表表 现现 特异性神经功能缺失与病灶部位、出血量特异性神经功能缺失与病灶部位、出血量及出血速度有关，急性期变化快，病死率高。及出血速度有关，急性期变化快，病死率高。全身状况与患者年龄及体质（尤其是伴随全身状况与患者年龄及体质（尤其是伴随的心肺疾患）有关。的心肺疾患）有关。病情与出血部位和血肿大小亦成正相关。病情与出血部位和血肿大小亦成正相关。临 床 表 现 特异性神20 中中 医医 命命 名名中风：中风：脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 脑栓塞脑栓塞 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）一过性脑供血不足（一过性脑供血不足（TIA VBITIA VBI）面神经炎面神经炎动眼神经麻痹等均属中风范畴动眼神经麻痹等均属中风范畴 故：在此基础上还应辨证分型故：在此基础上还应辨证分型 中 医 命 名中风：21 中中 风风 的的 含含 义义伤寒论（汉、张仲景）：伤寒论（汉、张仲景）：“发热发热 汗出汗出 恶风恶风 脉缓者名曰中风脉缓者名曰中风”内经风论篇：内经风论篇：“风中五脏六腑之俞风中五脏六腑之俞 亦为脏腑之风亦为脏腑之风”“风者，善行而数变也风者，善行而数变也”“风为百病之长风为百病之长”“人之百病莫大于风人之百病莫大于风”内经时病论：内经时病论：“中风之病中风之病 如矢石之中人如矢石之中人 骤然而至也骤然而至也”中 风 的 含 义伤寒论（汉、张仲景）：22 提提 示示 有外风直中之意有外风直中之意 如面神经麻痹如面神经麻痹 本文所言之中风本文所言之中风 显然指第显然指第2-32-3条条 说明本病发病率高说明本病发病率高 病情重病情重 变化快变化快 提 示 有外风直中之意 如面神经麻痹23 中中 风风 之之 病病 因因 病病 机机 元代王履元代王履医经溯洄集医经溯洄集：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾 四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者，四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之”。中 风 之 病 因 病 机 元代王履医经24 诊诊 断断 1 1、过去：依据病史、过去：依据病史 体征体征 腰穿腰穿 脑超声波及血管造脑超声波及血管造 影误诊率很高，尤其是脑叶出血及少量小脑影误诊率很高，尤其是脑叶出血及少量小脑 出血，日本的一项试验出血，日本的一项试验-误诊率高达误诊率高达31%31%；国内的一些回顾性材料分析表明头颅国内的一些回顾性材料分析表明头颅CTCT问世问世 之前的误诊率亦高达近之前的误诊率亦高达近1/31/3。诊 断 1、过去：依据病史 体征 腰穿252 2、现在：随着影像学的发展、现在：随着影像学的发展 脑出血的头颅脑出血的头颅CTCT早期确诊率可达早期确诊率可达 100%100%，成为现今诊断此病的金标准；，成为现今诊断此病的金标准；对于脑干出血还须借助于头颅对于脑干出血还须借助于头颅MRIMRI。影影 像像 检检 查查2、现在：随着影像学的发展 脑出血的头颅C26 治治 疗疗现代医学治疗（数十年来无质的突破）现代医学治疗（数十年来无质的突破）n 微创技术微创技术-血肿吸除血肿吸除n 开颅开颅-血肿清除术血肿清除术n 均有相应的适应症及副作用均有相应的适应症及副作用n 对患者打击大，可造成感染对患者打击大，可造成感染n 保守治疗保守治疗=被动等待血肿吸收被动等待血肿吸收 治 疗现代医学治疗（数十年来无质的突破）27指征、用量、用法、中药、西药？指征、用量、用法、中药、西药？长效？甘油果糖长效？甘油果糖短效？甘露醇、速尿、七叶皂甙纳短效？甘露醇、速尿、七叶皂甙纳合用？合用？甘露醇禁忌：甘露醇禁忌：脱脱 水水 药药 的的 应应 用用？指征、用量、用法、中药、西药？长效？甘油果糖短效？甘露28 止血药物的应用已不太提倡止血药物的应用已不太提倡 ，但近期有报导，但近期有报导认为在认为在2424小时之内有些病例仍需应用。小时之内有些病例仍需应用。根据我院根据我院19791979年对年对410410例脑出血患者疗效统计，例脑出血患者疗效统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。提示高血压性脑出血用不用止血剂仍须探讨。提示高血压性脑出血用不用止血剂仍须探讨。活活 血血 还还 是是 止止 血血？止血药物的应用已不太提倡，但近期有报导认为在2429 脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、脑组织脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、脑组织缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为血肿表现均为血肿即瘀血造成即瘀血造成 因此，积极有效地清除脑内血肿，是防止疾病因此，积极有效地清除脑内血肿，是防止疾病演变和脑功能向正常转化的根本。演变和脑功能向正常转化的根本。治治 疗疗 关关 键键 脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、脑组织缺血、缺氧30 治治 疗疗 思思 路路消除水肿消除水肿挽救变性神经元挽救变性神经元祛除淤血（关键环节）祛除淤血（关键环节）治 疗 思 路消除水肿挽救变性神经元祛除淤血（关31唐宋以前多以唐宋以前多以“外风外风”立论，强调立论，强调“内虚邪中内虚邪中”；唐宋以后多以唐宋以后多以“内风内风”立论：立论：刘河间力主刘河间力主“心火暴甚心火暴甚”；李东垣认为李东垣认为“正气自虚正气自虚”；朱丹溪主张朱丹溪主张“湿痰生热湿痰生热”；明代张景岳倡导明代张景岳倡导“非风非风”之说，提出之说，提出“内伤积损内伤积损”的观点；清的观点；清唐容川唐容川血证论血证论“此血在身不能加于好血而反阻此血在身不能加于好血而反阻 新血生化之机新血生化之机,故凡血证总以去瘀为要故凡血证总以去瘀为要”“瘀血不去，则出血不止，新血不生瘀血不去，则出血不止，新血不生”“离经之血便是瘀血离经之血便是瘀血”。唐宋以前多以“外风”立论，强调“内虚邪中”；32 脑脑 卒卒 中中 临临 床床 分分 型型 气虚血瘀型气虚血瘀型 风痰瘀阻型风痰瘀阻型 痰热内闭型痰热内闭型 痰热腑实型痰热腑实型 痰湿蒙神型痰湿蒙神型 阴虚风动型阴虚风动型 痰火扰心型痰火扰心型 .依中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会依中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准，诊断标准，瘀瘀-贯贯穿于每一证型的始终穿于每一证型的始终 脑 卒 中 临 床 分 型 气虚血瘀型 33 活血化瘀应贯穿于治疗的始终活血化瘀应贯穿于治疗的始终 活血化瘀药可促进吞噬细胞功能活血化瘀药可促进吞噬细胞功能 血运充足可促进代谢产物排除血运充足可促进代谢产物排除 活血化瘀药可使脑部血运充足活血化瘀药可使脑部血运充足 活血化瘀药可促进脑水肿消退活血化瘀药可促进脑水肿消退 活血化瘀药可维持神经元代谢活血化瘀药可维持神经元代谢 活血化瘀应贯穿于治疗的始终 活血化瘀药可促进吞噬细胞34 活血化瘀法治疗脑出血可以追朔到上世纪活血化瘀法治疗脑出血可以追朔到上世纪6060年代，年代，19881988年，中国中医研究院西苑医院谢氏用脑血康治年，中国中医研究院西苑医院谢氏用脑血康治疗脑出血总有效率为疗脑出血总有效率为90%90%；多年来，相关文章陆续刊出，至去年有用金纳多治疗脑出血的报道，取得较好疗效。多年来，相关文章陆续刊出，至去年有用金纳多治疗脑出血的报道，取得较好疗效。活活 血血 化化 瘀瘀 法法 治治 疗疗 脑脑 出出 血血 活血化瘀法治疗脑出血可以追朔到上世纪60年代，19835 19931993年成都中医学院李氏，从药效学方面对活血化瘀、扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其有明显地减年成都中医学院李氏，从药效学方面对活血化瘀、扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其有明显地减轻实验性家兔脑水肿作用。轻实验性家兔脑水肿作用。本院的一项研究也证实了这点。本院的一项研究也证实了这点。活血化瘀法治疗脑出血实验研究活血化瘀法治疗脑出血实验研究 1993年成都中医学院李氏，从药效学方面对活血化瘀、36 活血化瘀药物的给药时机活血化瘀药物的给药时机 临床上，高血压性脑出血在临床上，高血压性脑出血在2424小时以后血小时以后血肿扩大的病例虽属少见，但应引起充分重视！肿扩大的病例虽属少见，但应引起充分重视！既要早期应用活血化瘀之品，既要早期应用活血化瘀之品，又要考虑再出血或血肿扩大的可能！又要考虑再出血或血肿扩大的可能！用药时间在发病用药时间在发病24244848小时后为宜。小时后为宜。活血化瘀药物的给药时机 临床上，高血压性脑出37 活活 血血 化化 瘀瘀 药药 物物 的的 用用 药原药原 则则n破血逐瘀：水蛭类破血逐瘀：水蛭类n活血逐瘀：桃仁、红花类活血逐瘀：桃仁、红花类n中成药：大黄蛰虫丸、活血通脉胶囊中成药：大黄蛰虫丸、活血通脉胶囊n注射剂：辨证用药；注射剂：辨证用药；n 各类治疗缺血性脑血管病药均可，各类治疗缺血性脑血管病药均可，以血栓通注射剂最佳。以血栓通注射剂最佳。活 血 化 瘀 药 物 的 用 药原 则破血逐瘀：水38应应 用用 活活 血血 化化 瘀瘀 药药 注注 意意 事事 项项四诊合参、审症准确（排除其它原因出血）四诊合参、审症准确（排除其它原因出血）配合恰当的基础治疗和脱水治疗配合恰当的基础治疗和脱水治疗注重证型的治疗，配伍用药恰当注重证型的治疗，配伍用药恰当活血化瘀药（破血、活血）随症加减活血化瘀药（破血、活血）随症加减活血药物（中药注射剂）应根据证型选择活血药物（中药注射剂）应根据证型选择应 用 活 血 化 瘀 药 注 意 事 项四诊合参、审症准确39 活活 血血 化化 瘀瘀 药药 的的 适适 应应 症症出血量出血量30ml30ml（知情同意者宜可拓宽）（知情同意者宜可拓宽）血压：收缩压血压：收缩压200mmHg 70mmHg 70mmHg体温体温40 40 意识清醒或轻中度意识障碍意识清醒或轻中度意识障碍 无出血倾向，重要脏器功能正常无出血倾向，重要脏器功能正常病情无危重表现或加重趋势病情无危重表现或加重趋势生命体征平稳生命体征平稳 活 血 化 瘀 药 的 适 应 症出40 活活 血血 化化 瘀瘀 药药 物物 的的 配配 伍伍 任何一个证型均应加用活血化瘀药物任何一个证型均应加用活血化瘀药物 如如 通腑泻热兼活血化瘀通腑泻热兼活血化瘀 清热开窍兼活血化瘀清热开窍兼活血化瘀 平肝潜阳兼活血化瘀平肝潜阳兼活血化瘀 活 血 化 瘀 药 物 的 配 伍 任何一个证型均应加用41全程监测血压及出凝血时间；全程监测血压及出凝血时间；脱水药应灵活应用，小量脑出血可不用脱水剂；脱水药应灵活应用，小量脑出血可不用脱水剂；急性期患者即使无意识障碍，但见口臭、发热、急性期患者即使无意识障碍，但见口臭、发热、便干，亦可口服安宫牛黄丸；便干，亦可口服安宫牛黄丸；注意早期康复和良肢位摆放；注意早期康复和良肢位摆放；卧床时间应视病情而定。卧床时间应视病情而定。临临 症症 提提 示示全程监测血压及出凝血时间；临 症 提 示42 中中 西西 医医 结结 合合 研研 究究 进进 展展n超越了传统的辨证论治思路超越了传统的辨证论治思路n把现代医学的分期概念引入辨证论治把现代医学的分期概念引入辨证论治n超早期：出血超早期：出血n急性期：血肿、水肿、自由基损伤急性期：血肿、水肿、自由基损伤n恢复期：神经元变性、神经功能恢复恢复期：神经元变性、神经功能恢复n如何辨证？如何辨证？中 西 医 结 合 研 究 进 展超越了传统的辨证论治43病例病例1 1：潘荣敏，男，：潘荣敏，男，5656岁，主因岁，主因“突发意识不清，突发意识不清，右侧肢体活动减少一周右侧肢体活动减少一周”，以脑出血收入院。，以脑出血收入院。检查：神昏，检查：神昏，NIHSSNIHSS评分评分1515，血肿体积，血肿体积15ml15ml，凝血四项：凝血四项：Fib 5.66g/LFib 5.66g/L，APTT 42.7sAPTT 42.7s。WBC 9.8X10WBC 9.8X109 9，中性：，中性：73.2%73.2%治疗：脱水、脑血平合剂治疗：脱水、脑血平合剂(院内中药制剂院内中药制剂)20ml bid20ml bid治疗。治疗。四天后复查头颅四天后复查头颅CTCT，血肿体积较前明显增大，血肿体积较前明显增大，继续原法治疗，入院继续原法治疗，入院1212天后复查天后复查CTCT，血肿基本吸收。，血肿基本吸收。病例1：潘荣敏，男，56岁，主因“突发意识不清，44发病当天发病当天1111天（入院第天（入院第4 4天）天）1919天（入院第天（入院第1212天）天）治治 疗疗 后后 血血 肿肿 变变 化化 情情 况况 比比 较较发病当天11天（入院第4天）19天（入院第12天）治 疗452006-5-252006-5-25，入院第，入院第6 6天天2006-6-12006-6-1，入院第，入院第1313天天 治治 疗疗 前前 后后 舌舌 像像 变变 化化2006-5-25，入院第6天2006-6-1，入院第13天46病例病例2 男性患者，男性患者，41岁，中国籍，突发神昏谵妄伴右岁，中国籍，突发神昏谵妄伴右侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。病例2 男性患者，41岁，中国籍，突发神昏谵妄伴右47检查：体胖，面色发红，神昏谵妄，胡言乱语，不配检查：体胖，面色发红，神昏谵妄，胡言乱语，不配合检查，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，口气臭，合检查，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力，右侧鼻唇沟浅，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力右侧肢体肌力3极，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性，极，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性，BP160/100mmHg，头颅，头颅CT示左额颞叶脑出血，量约示左额颞叶脑出血，量约30余余ml，周围有水肿带。，周围有水肿带。检查：体胖，面色发红，神昏谵妄，胡言乱语，不配48分析：患者中年男性，根据其高血压病史、体征及影像结果，脑出血诊断明确。分析：患者中年男性，根据其高血压病史、体征及影像结果，脑出血诊断明确。平素喜食高粱厚味，又贪食生冷，体胖少动，腹中平素喜食高粱厚味，又贪食生冷，体胖少动，腹中蓄湿化热，渐致血中浊气炽壅盛，痰浊淤阻脉道致血管蓄湿化热，渐致血中浊气炽壅盛，痰浊淤阻脉道致血管内皮受损，热浊壅塞脉道，热迫血行致血涌脉外造成卒内皮受损，热浊壅塞脉道，热迫血行致血涌脉外造成卒中。患者气粗口臭、昏不知人，舌苔黄厚少津，半身不中。患者气粗口臭、昏不知人，舌苔黄厚少津，半身不遂之征属中风病（中脏腑）。遂之征属中风病（中脏腑）。综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）分析：患者中年男性，根据其高血压病史、体征及影像结果，脑出血49治疗：治疗：1 基础治疗，脱水降颅压。基础治疗，脱水降颅压。2 鼻饲自制鼻饲自制“痰火汤痰火汤”调调“安宫牛黄丸安宫牛黄丸”以以 清热化痰、清心开窍。清热化痰、清心开窍。入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，BP140/90mmHg，右侧肢体活动无力，舌苔无变化。右侧肢体活动无力，舌苔无变化。治疗：1 基础治疗，脱水降颅压。50 考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点静点“血栓通注射液血栓通注射液”。一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常与人交流，可正常与人交流，BP130/90mmHg，右侧肢体，右侧肢体肌力渐佳，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康肌力渐佳，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。复治疗。考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上51 两周后头痛明显减轻；住院两周后头痛明显减轻；住院24天后天后症状基本消失，语言行为正常，能自行症状基本消失，语言行为正常，能自行走路，舌苔转为正常。走路，舌苔转为正常。头颅头颅CT示右颞叶脑出血基本吸收而示右颞叶脑出血基本吸收而出院。出院。两周后头痛明显减轻；住院24天后52 病例病例 3 3 女性患者，女性患者，4747岁，岁，日籍，小脑出血术后昏迷日籍，小脑出血术后昏迷 两个月，既往有高血压史两个月，既往有高血压史 ，服药控制尚满意。，服药控制尚满意。检查：昏迷状，面色尚可，双眼可见不自主活动，口中有较稀检查：昏迷状，面色尚可，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，舌苔薄白，舌质淡，脉象沉弱，颈部可见气管套管，分泌物，舌苔薄白，舌质淡，脉象沉弱，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，四肢腱反射及肌张力偏低，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，四肢腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见尿管置留，生命体征平稳。无病理反射，会阴可见尿管置留，生命体征平稳。格拉斯格拉斯评分：评分：5 5分。分。53头颅头颅MRIMRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留 及缺血灶，左侧脑室轻度扩张。及缺血灶，左侧脑室轻度扩张。PETPET检查检查：小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（可能与小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（可能与 小脑出血及手术有关）；小脑出血及手术有关）；左丘脑代谢减左丘脑代谢减低（为左侧脑室扩大压迫低（为左侧脑室扩大压迫 所致），所致），左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢 减低（可能与局部脑血流减少有关）。减低（可能与局部脑血流减少有关）。头颅MRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留54分析：患者中年女性，小脑出血术后昏迷两个月病史明确，分析：患者中年女性，小脑出血术后昏迷两个月病史明确，既往除高血压病史外无特殊病史，术前身体状况良好，手既往除高血压病史外无特殊病史，术前身体状况良好，手术顺利，术中无呼吸暂停及麻醉意外，术后无合并感染。术顺利，术中无呼吸暂停及麻醉意外，术后无合并感染。定性分析：根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥定性分析：根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后的应急反样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后的应急反应、血肿对脑干局部产生的急性机械性压迫及由此造成的应、血肿对脑干局部产生的急性机械性压迫及由此造成的急性脑脊液循环障碍和手术的局部损伤等综合原因导致脑急性脑脊液循环障碍和手术的局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害（干缺血性损害（PET支持）。支持）。分析：患者中年女性，小脑出血术后昏迷两个月病史明确，55定位分析：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、定位分析：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、无明显病理反射及无明显病理反射及PET检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构传统中医学认为，脑为诸阳之首，诸神之源；肾者先天之本，主传统中医学认为，脑为诸阳之首，诸神之源；肾者先天之本，主骨生髓，脑为髓之海；出血及手术导致髓海受损，伤及元神及阳骨生髓，脑为髓之海；出血及手术导致髓海受损，伤及元神及阳气，先天之本动力不足，无以化生阴精以充脑髓，先天不足不足气，先天之本动力不足，无以化生阴精以充脑髓，先天不足不足以鼓动后天脾胃转化水谷之精微以输布周身，更可使水液代谢紊以鼓动后天脾胃转化水谷之精微以输布周身，更可使水液代谢紊乱而生湿生痰，患者的面色及舌脉均支持此析；乱而生湿生痰，患者的面色及舌脉均支持此析；定位分析：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、56 血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。综合诊断：小脑出血术后意识障碍；元阳受损，综合诊断：小脑出血术后意识障碍；元阳受损，脾肾虚弱。脾肾虚弱。血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿57治疗：治疗：1 支持疗法；支持疗法；2 静滴静滴“血栓通注射液血栓通注射液”以改善脑部血循环，运走代谢废物；以改善脑部血循环，运走代谢废物；3 鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本 充精；充精；4 相应的护理和肢体的被动活动。相应的护理和肢体的被动活动。治疗：58 治疗两周后，患者气色治疗两周后，患者气色 转润，口中粘液减少，刺激转润，口中粘液减少，刺激 肢体活动较前幅度增大，得肢体活动较前幅度增大，得 知脾肾渐充。将知脾肾渐充。将“血栓通注血栓通注 射液射液”改为改为“复方麝香注射液复方麝香注射液”并加大鼻饲中药活血化瘀开并加大鼻饲中药活血化瘀开 窍醒神之力量，再嘱家属白窍醒神之力量，再嘱家属白天进行亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患者逐渐觉醒。天进行亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患者逐渐觉醒。59 一个月后患者四肢有自主活动，加大中药活一个月后患者四肢有自主活动，加大中药活血通络，开窍醒神之力度并加强康复治疗，住院血通络，开窍醒神之力度并加强康复治疗，住院两个月后，能口服少量糊状食物，被动堵住气管两个月后，能口服少量糊状食物，被动堵住气管套管外口可说简单词句，在家人的搀扶下能行走，套管外口可说简单词句，在家人的搀扶下能行走，检测大脑认知功能完全恢复而出院。检测大脑认知功能完全恢复而出院。一个月后患者四肢有自主活动，加大中药活60 体体 会会1 1疗效与患者年龄、体质及整体状况成正相关疗效与患者年龄、体质及整体状况成正相关2 2早期宜清热涤痰（抗炎性损伤）、通腹泻热治疗早期宜清热涤痰（抗炎性损伤）、通腹泻热治疗3 3超早期可用白蛋白静点超早期可用白蛋白静点4 4 脱水药物不宜用之过早，时间不宜过长脱水药物不宜用之过早，时间不宜过长5 5 活血化瘀药物宜早用活血化瘀药物宜早用6 6 静点活血化瘀中药以静点活血化瘀中药以“血栓通血栓通”最为平稳最为平稳7 7 头颅头颅CTCT及凝血四项指标动态监测及凝血四项指标动态监测8 8 补肾中药亦早用补肾中药亦早用 体 会疗效与患者年龄、体质及整体状况成正相关61 血瘀症诊断标准血瘀症诊断标准（中国中西医结合研究会（中国中西医结合研究会 活血化瘀研究专业委员会）活血化瘀研究专业委员会）第二届全国活血化瘀学术会议修订第二届全国活血化瘀学术会议修订 1988.11.广州广州 血瘀症诊断标准（中国中西医结合研究会 活血化62一、主要依据：一、主要依据：1 舌质紫暗或舌体瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张淤血；舌质紫暗或舌体瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张淤血；2 固定性疼痛，或绞痛或腹痛拒按；固定性疼痛，或绞痛或腹痛拒按；3 病理性包块：包括内脏肿大；新生物；病理性包块：包括内脏肿大；新生物；炎性或非炎性；组织增生；炎性或非炎性；组织增生；4 血管异常：人体各部位静脉曲张，毛细血管扩张，血管异常：人体各部位静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成血管阻塞。血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成血管阻塞。一、主要依据：1 舌质紫暗或舌体瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张淤635血不循环而停滞及出血后引起的瘀血血不循环而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪，、黑粪，皮下瘀斑等或血性腹水。皮下瘀斑等或血性腹水。6 月经紊乱、经期腹痛、色黑有块、少腹急结。月经紊乱、经期腹痛、色黑有块、少腹急结。7 面部、唇、齿银及眼周紫黑者。面部、唇、齿银及眼周紫黑者。8 脉涩、或结、代、或无脉。脉涩、或结、代、或无脉。血不循环而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪，64二、其他依据：二、其他依据：1 肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；2 肢体麻木或偏瘫；肢体麻木或偏瘫；3 精神狂躁；精神狂躁；4 腭粘膜呈阳性（血管曲张、色调紫暗）。腭粘膜呈阳性（血管曲张、色调紫暗）。二、其他依据：1 肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；65三、实验室依据：三、实验室依据：1 微循环障碍；微循环障碍；2 血液流变性异常；血液流变性异常；3 血液凝固性增高或纤溶活性降低；血液凝固性增高或纤溶活性降低；4 血小板凝集性增高或释放功能亢进；血小板凝集性增高或释放功能亢进；5 血流动力学障碍；血流动力学障碍；6 病理切片示有瘀血表现等；病理切片示有瘀血表现等；7 特异性新技术显示血管阻塞。特异性新技术显示血管阻塞。三、实验室依据：1 微循环障碍；66四、判断标准：四、判断标准：凡符合以下条件者可诊断为血瘀症：凡符合以下条件者可诊断为血瘀症：1 具有主要依据两项以上；具有主要依据两项以上；2 具有主要依据一项，加实验室依据两项具有主要依据一项，加实验室依据两项 或其他依据两项；或其他依据两项；3 具有其他依据两项以上，加实验室依据一项。具有其他依据两项以上，加实验室依据一项。四、判断标准：凡符合以下条件者可诊断为血瘀症：67 说明说明 临床血瘀症常有兼症，如气虚血瘀、临床血瘀症常有兼症，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其它有关标准进行辨证可根据中医理论及其它有关标准进行辨证，做出兼症判断。，做出兼症判断。说明 临床血瘀症常有兼症，如气虚血瘀、68全体同道携起手来，全体同道携起手来，共同创造中西医结合美好明天！共同创造中西医结合美好明天！谢谢！谢谢！谢谢！69汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正70