脊髓神经后根选择性截断术后的康复课件

脑瘫的定义：脑瘫的定义：自受孕开始至婴儿期自受孕开始至婴儿期非进行性脑损非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合症，主要表伤和发育缺陷所致的综合症，主要表现为运动障碍和姿势异常。现为运动障碍和姿势异常。2020/11/41脑瘫的定义：自受孕开始至婴儿期非进行性脑损2020发病率发病率：世界范围内约世界范围内约1.51.5-4-4，平均约为，平均约为2 2 美国美国 4 4 英国每年约发生英国每年约发生CpCp患儿患儿20002000名名 韩国韩国 2.7 2.7 我国我国1.81.8-4-4 (1.92 (1.92)各国差别不大，城乡差别不大，男性各国差别不大，城乡差别不大，男性略高于女性，并有增高趋势略高于女性，并有增高趋势2020/11/42发病率：世界范围内约1.5-4，平均约为2 病因病因病因病因出生前出生前出生中出生中（围产期）（围产期）出生后出生后母体因素母体因素遗传因素遗传因素2020/11/43病因出生前出生中出生后母体因素遗传因素2020/11/43病理生理学改变病理生理学改变 痉挛性双瘫以痉挛性双瘫以脑室周围白质软化脑室周围白质软化表现为主表现为主 不随意运动型以不随意运动型以基底节病变或脑室周围白质基底节病变或脑室周围白质软化软化 共济失调多见共济失调多见先天性小脑发育不良先天性小脑发育不良 痉挛性偏瘫主要是痉挛性偏瘫主要是对侧脑损伤对侧脑损伤 从原因分析病理变化主要有：发育障碍及脑从原因分析病理变化主要有：发育障碍及脑损伤，主要累及损伤，主要累及锥体系、锥体外系及小脑锥体系、锥体外系及小脑。2020/11/44病理生理学改变 痉挛性双瘫以脑室周围白质软化表现分型和临床表现分型和临床表现分型分型1 1、1988 1988年第一届全国小儿脑瘫座谈会：按临床年第一届全国小儿脑瘫座谈会：按临床表现分表现分8 8型，按瘫痪部位分型，按瘫痪部位分7 7型型2 2、2004 2004年中华医学会儿科学分会神经学组临床年中华医学会儿科学分会神经学组临床表现分表现分5 5型，按瘫痪部位分型，按瘫痪部位分5 5型型3 3、2006 2006年小儿脑瘫康复专业委员会临床表现分年小儿脑瘫康复专业委员会临床表现分6 6型，按瘫痪部位分型，按瘫痪部位分5 5型（最新分型）型（最新分型）2020/11/45分型和临床表现分型2020/11/45分型分型按临床表现按临床表现1.痉挛性痉挛性2.不随意运动型不随意运动型3.强直型强直型4.共济失调性共济失调性5.肌张力低下型肌张力低下型6.混合型混合型按瘫痪部位分型按瘫痪部位分型1.单瘫单瘫2.双瘫双瘫3.三肢瘫三肢瘫4.偏瘫偏瘫5.四肢瘫四肢瘫2020/11/46分型按临床表现按瘫痪部位分型2020/11/46分型分型2020/11/47分型2020/11/47临床表现临床表现 不论哪种类型的脑瘫，均具有不论哪种类型的脑瘫，均具有非进行性非进行性脑损伤或发育障碍的特点。脑损伤或发育障碍的特点。临床表现多以临床表现多以运动发育落后，姿势及运运动发育落后，姿势及运动模式异常，原始反射延迟消失、直立动模式异常，原始反射延迟消失、直立（矫正）反射及平衡反应延迟出现，（矫正）反射及平衡反应延迟出现，肌张肌张力异常为主。力异常为主。2020/11/48临床表现 不论哪种类型的脑瘫，均具有非进行性2临床表现临床表现两腿成剪刀状两腿成剪刀状两腿成剪刀状两腿成剪刀状非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射角弓反张角弓反张角弓反张角弓反张头极度后垂头极度后垂头极度后垂头极度后垂足跖屈足跖屈足跖屈足跖屈2020/11/49临床表现两腿成剪刀状非对称性紧张性颈反射角弓反张头极度后垂足1 1）痉挛型（）痉挛型（spasticity):spasticity):是是脑瘫中最常见的类型，占脑瘫中最常见的类型，占60-7060-70病变波及椎体束病变波及椎体束系统其临床特点是：腱反射系统其临床特点是：腱反射亢进，肌张力增高，上肢屈亢进，肌张力增高，上肢屈肌张力高，下肢伸肌张力高，肌张力高，下肢伸肌张力高，头、颈、躯干部的姿势异常。头、颈、躯干部的姿势异常。缺少四肢的灵活性运动，易缺少四肢的灵活性运动，易出现关节挛缩和变形，影响出现关节挛缩和变形，影响患儿的运动功能。患儿的运动功能。临床表现临床表现2020/11/4101）痉挛型（spasticity):是脑瘫中最常见的类型，占2 2）不随意运动型）不随意运动型（athetosis):athetosis):约占约占2020，病变主要累及锥体外系，病变主要累及锥体外系，由于肌张力的变化，患儿由于肌张力的变化，患儿出现难以控制的不随意运出现难以控制的不随意运动。肌张力成动摇状，运动。肌张力成动摇状，运动为非对称性，姿势的固动为非对称性，姿势的固定能力差，缺乏平衡反应。定能力差，缺乏平衡反应。咀嚼、吞咽困难，语言障咀嚼、吞咽困难，语言障碍，表情异常，常因情绪碍，表情异常，常因情绪变化使症状加重。变化使症状加重。临床表现临床表现2020/11/4112）不随意运动型（athetosis):约占20，病变主要3 3）僵直型）僵直型(rigidity):(rigidity):很少很少见，为锥体外系受损所致，见，为锥体外系受损所致，表现为肌张力显著增高，表现为肌张力显著增高，肢体僵硬，活动减少。肌肢体僵硬，活动减少。肌张力呈铅管状或齿轮状。张力呈铅管状或齿轮状。临床表现临床表现2020/11/4123）僵直型(rigidity):很少见，为锥体外系受损所致，4 4）共济失调型（）共济失调型（ataxia)ataxia)：此：此型临床较少见，病变主要累型临床较少见，病变主要累及小脑，表现为上下肢动作及小脑，表现为上下肢动作不协调，辨距不良，步态不不协调，辨距不良，步态不稳。肌张力常在低紧张和正稳。肌张力常在低紧张和正常之间动摇，关节活动度超常之间动摇，关节活动度超常常临床表现临床表现2020/11/4134）共济失调型（ataxia)：此型临床较少见，病变主要累及5 5）肌张力低下型肌张力低下型（atonia):atonia):全全身肌张力低下，关节范围增身肌张力低下，关节范围增大，无站立行走能力肌张力大，无站立行走能力肌张力随年龄的增长逐渐增强，可随年龄的增长逐渐增强，可变为手足徐动型和痉挛型。变为手足徐动型和痉挛型。临床表现临床表现2020/11/4145）肌张力低下型（atonia):全身肌张力低下，关节范围增6 6）混合型（）混合型（mixed):mixed):患儿多患儿多为痉挛加手足徐动，大关为痉挛加手足徐动，大关节有挛缩和变形的可能，节有挛缩和变形的可能，患儿原始反射残存。有明患儿原始反射残存。有明显的非对称性。显的非对称性。临床表现临床表现2020/11/4156）混合型（mixed):患儿多为痉挛加手足徐动，大关节有挛 身体状况的评定身体状况的评定l患儿的身体素质患儿的身体素质l存在的精神心理障碍存在的精神心理障碍l运动障碍与感知觉障碍有关运动障碍与感知觉障碍有关l合并智力落后合并智力落后2020/11/416 身体状况的评定2020/11/416肌张力评定肌张力评定1.静止性肌张力评定静止性肌张力评定2.姿势性肌张力评定姿势性肌张力评定3.运动性肌张力评定运动性肌张力评定4.异常肌张力的几种表现异常肌张力的几种表现l肌张力低下肌张力低下l肌张力增高肌张力增高2020/11/417肌张力评定2020/11/417肌力的评定肌力的评定l局部或全身不同程度的极力降低局部或全身不同程度的极力降低l对不同肌群的评定对不同肌群的评定l评定中所检查的运动方向评定中所检查的运动方向l通常检查的运动肌群通常检查的运动肌群l常用的肌力检查方法常用的肌力检查方法2020/11/418肌力的评定2020/11/418关节活动度评定关节活动度评定：1.1.决定关节活动度的因素：决定关节活动度的因素：2.2.评定方法：评定方法：l头部侧向转动试验头部侧向转动试验l肩弹回试验肩弹回试验l围巾征围巾征l腘窝角腘窝角l足背屈角足背屈角l跟耳试验跟耳试验l股角（内收肌角）股角（内收肌角）l牵拉试验牵拉试验3.3.对变形与挛缩的评价对变形与挛缩的评价2020/11/419关节活动度评定：2020/11/419反射发育评定反射发育评定：l原始反射原始反射l姿势发射姿势发射l平衡反射平衡反射l背屈反射背屈反射l病理反射病理反射2020/11/420反射发育评定：2020/11/420小儿脑瘫的康复治疗小儿脑瘫的康复治疗（一）基本原则（一）基本原则l早期发现异常，早期干预早期发现异常，早期干预 l综合性康复综合性康复 l与日常生活相结合与日常生活相结合 l符合儿童发育特点及需求符合儿童发育特点及需求l遵循循证医学的原则遵循循证医学的原则l积极推进小儿脑瘫的社区康复积极推进小儿脑瘫的社区康复 2020/11/421小儿脑瘫的康复治疗（一）基本原则早期发现异常，早期干预 20康复治疗方法与技术护理护理与管理与管理其他其他治疗治疗心理康复心理康复与教育与教育药物药物治疗治疗辅助辅助器具与器具与矫形器矫形器手术手术治疗治疗言语言语治疗治疗作业作业治疗治疗物理物理治疗治疗现代康现代康复治疗复治疗传统康复治疗传统康复治疗药药 物物推推 拿拿 按按 摩摩针针 刺刺穴位注射穴位注射辅助设备器材辅助设备器材2020/11/422康复治疗方法与技术护理其他心理康复药物辅助手术言语作业物理（二）物理治疗（Physical Therapy,PT）1、运动疗法、运动疗法（1 1）治疗原则：）治疗原则：遵循儿童运动发育的规律促进运动发育；遵循儿童运动发育的规律促进运动发育；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；使患儿获得保持正常姿势的能力；使患儿获得保持正常姿势的能力；促进左右对称的姿势和运动；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性；诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性；康复训练前对肌张力的缓解；康复训练前对肌张力的缓解；增强肌力；增强肌力；对于功能障碍的处理；对于功能障碍的处理；对于肌肉对于肌肉骨骼系统的管理；骨骼系统的管理；根据需求采用目前国内外公认的技术。根据需求采用目前国内外公认的技术。2020/11/423（二）物理治疗（Physical Therapy,PT）采用的技术采用的技术BobathBobath法法 Vojta Vojta法法Temple FayTemple Fay法法DomainDomain法法BrunnstromBrunnstrom法法RoodRood法法PNFPNF法法引导式教育（引导式教育（petpet）上田法（相反神经兴奋抑制法）上田法（相反神经兴奋抑制法）PhelpsPhelps技术技术 运动再学习运动再学习渐增阻力训练渐增阻力训练关节活动度的维持与改善训练关节活动度的维持与改善训练关节松动技术关节松动技术减重步态训练减重步态训练平衡功能训练平衡功能训练限制限制诱导的运动疗法（强制性诱导的运动疗法（强制性治疗治疗 ）借助于辅助器具的训练借助于辅助器具的训练2020/11/424采用的技术Bobath法运动再学习2020/11/424（3 3）促通运动功能）促通运动功能促通头部控制能力促通头部控制能力 促通躯干控制能力促通躯干控制能力 促通坐位控制能力促通坐位控制能力促通翻身运动能力促通翻身运动能力促通用上肢负荷体重能力促通用上肢负荷体重能力促通四点支持体位及四爬移动能力促通四点支持体位及四爬移动能力促通膝立位、立位控制能力促通膝立位、立位控制能力 促通步行控制能力促通步行控制能力 （4 4）针对异常表现）针对异常表现 整体异常姿势整体异常姿势 局部异常姿势局部异常姿势 异常运动模式异常运动模式（5 5）不同类型脑瘫）不同类型脑瘫（6 6）根据运动的特异性）根据运动的特异性 任务导向性训练任务导向性训练(task-oriented (task-oriented training)training)（7 7）从多系统角度分析和解决）从多系统角度分析和解决问题问题 神经支配、肌肉收缩、神经支配、肌肉收缩、软组织柔韧性、骨关节活动软组织柔韧性、骨关节活动范围以及心肺功能等范围以及心肺功能等采用的技术采用的技术2020/11/425（3）促通运动功能（5）不同类型脑瘫采用的技术2020/11（8 8）遵循运动技能的特点）遵循运动技能的特点（三个阶段）（三个阶段）（9 9）以难易恰当的主动运动）以难易恰当的主动运动为主为主（1010）反复强化训练）反复强化训练（1111）肌张力调整、肌力训）肌张力调整、肌力训练和体能训练结合练和体能训练结合（1212）运动疗法的类型）运动疗法的类型 主动运动主动运动 被动运动被动运动 诱导运动诱导运动 运动感知与运动认知运动感知与运动认知 运动技能运动技能认识期认识期过渡期过渡期自发期自发期学习学习整合、记忆整合、记忆形成形成“程序程序”“程序程序”自动自动支配技能支配技能采用的技术采用的技术2020/11/426（8）遵循运动技能的特点运动技能认识期过渡期学习整合、记忆采Bobath疗法（神经发育学疗法）疗法（神经发育学疗法）从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中枢性抑制）而导致的异常。因此，Bobath 方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。治疗技术：治疗技术：BobathBobath法、法、VojtaVojta法、引导式教育等。法、引导式教育等。2020/11/427Bobath疗法（神经发育学疗法）从神经生理学角度分析，认抑制手技抑制手技（关键点的控制）（关键点的控制）促通手技促通手技（矫正反射、平衡反应）（矫正反射、平衡反应）刺激本体感受器刺激本体感受器和体表感受器手技和体表感受器手技根据患儿状况根据患儿状况和治疗目标，和治疗目标，采用不同手技。采用不同手技。Bobath Bobath 疗法需要一定的场所和辅助用疗法需要一定的场所和辅助用具，如玩具、垫子、三角垫、圆滚、具，如玩具、垫子、三角垫、圆滚、Bobath Bobath 球、重心移动板、平衡板、球、重心移动板、平衡板、站立位训练架等。站立位训练架等。2020/11/428抑制手技根据患儿状况 Bobath 疗法需要一定的场所和辅关键点的控制（抑制）关键点的控制（抑制）2020/11/429关键点的控制（抑制）2020/11/429关键点关键点的控制的控制2020/11/430关键点的控制2020/11/4302020/11/4312020/11/431刺激性手技刺激性手技2020/11/432刺激性手技2020/11/432小婴儿的基本训练模式小婴儿的基本训练模式2020/11/433小婴儿的基本训练模式2020/11/433选择性脊髓神经后跟切断术选择性脊髓神经后跟切断术 SPR已被公认为当前缓解脑性瘫痪痉挛效果最确切的手术。SPR手术的适应症：主要适用于痉挛性脑瘫。年龄：3岁以上，4-6岁为适宜 智力：正常或接近正常，学习、交流能力较好 肌力：单纯痉挛，肌力在3级以上者，术前脊柱及四肢有一定的运动能力 临床症状：同时存在上肢及下肢等多关节痉挛。上肢表现肩外展、屈肘、前臂旋前垂腕，下肢屈髋、屈膝、尖足畸形。临床体征：受累关节主被动运动范围、姿势异常（交叉腿、马蹄足、内翻足、髋关节屈曲）病理反射：巴彬斯基征阳性，腱反射亢进或痉挛，通常以踝痉挛为主2020/11/434选择性脊髓神经后跟切断术 SPR已被公认为当前缓解脑性瘫禁忌症禁忌症l智能50或4岁前不会坐或者8岁前不会扶站l僵直表现为主，肌张力低下，肌力差，运动功能不良者l手足徐动、震颤、共济失调和扭转痉挛者l有重度的固定挛缩畸形l有心、肺、肾发育畸形者或脊柱严重畸形和脊柱不稳者2020/11/435禁忌症智能50或4岁前不会坐或者8岁前不会扶站2020/SPRSPR手术后肌张力的变化手术后肌张力的变化 术后肌张力下降和肌力不同程度减低，使患者在原有痉挛状态下已获得的运动及平衡功能发生扰乱，许多术后病人运动功能发生变化；SPR术后病人新的运动模式建立与新的平衡感觉完善，需要通过康复训练才能达到目的。2020/11/436SPR手术后肌张力的变化 术后肌张力下降和肌力不同程手术后的康复评定手术后的康复评定l肌张力：按照Ashworth方法评定髋屈曲、髋内收、膝屈曲、踝背屈l肌力：按照Lovter肌力分级评定髂腰肌、股四头肌、臀大肌、臀中肌、股二头肌、腘绳肌、小腿三头肌l关节活动度：内收肌角、腘窝角、足背曲角、髋外旋角姿势转 换能力：仰卧位-坐-爬行-跪立-蹲位-站立位l平衡能力：坐位平衡能力、跪位平衡能力、立位平衡能力及单 腿立位平衡l步态评定：臀大肌步态、臀中肌步态、鸭步、剪刀步、膝反张、屈膝屈髋步态、2020/11/437手术后的康复评定肌张力：按照Ashworth方法评定髋屈曲、手术后的康复治疗手术后的康复治疗早期（术后3周以内）1-3天：以轻柔的动作按摩双下肢，被动活动足趾及踝 关节，做下肢的等长收缩，每次20min，每日2 次，将肢体置功能位。3天-3周：双下肢的被动活动：髋、膝、踝关节的屈曲 与伸展，髋关节的内收外展，每次15min，每 日2次，逐渐行双下肢的主动运动髋、膝、踝 关节的屈曲与伸展，髋关节的内收外展；直腿 抬高、直腿后伸；抬臀。每次15min，每日2次。练习垫上运动和桥式运动2020/11/438手术后的康复治疗早期（术后3周以内）2020/11/438手术后的康复治疗手术后的康复治疗中期（术后4-6周）3-4周：带腰围，坐立：训练坐位平衡和躯干调节能力，要求抬头、挺胸、躯干直立位，每次15-20min，每日2次。同时行双下肢的主动活动（同上）每次30min，每日2次 4-6周：带腰围，下地：搀扶或靠墙站立，上身平直，髋、膝关节伸直，两腿稍分开，腿平放于地，每次15min，每日1-2次。下蹲-起立训练：双手扶持或脱手，每次15-30min，每日2次。在站立的基础上扶持患儿做迈步训练，或应用学步车、拐杖、双杠训练迈步，每次15-30min，每日2次。本来有行走能力的先在平地上做行走训练，注意行走姿势的纠正，每次15-30min，每日2次。在此基础上，利用平衡板、上下坡道、楼梯做行走训练，不断调节躯干和四肢的姿势和位置，锻炼重心平衡。每次15-30min，每日2次。2020/11/439手术后的康复治疗中期（术后4-6周）2020/11/439手术后的康复治疗手术后的康复治疗重点：1.姿势与平衡能力的训练l坐位平衡训练包括利用骨盆、下肢、肩、肘或双手作控制点协助重心转移；l垫上的移动训练；l坐位转移坐-站-弯腰-踏步等2.肌力训练l加强负重肌肌力训练以臀大肌、股四头肌、小腿三头肌为主l方法：患者坐在床边，腰背挺直做屈膝、伸膝抗阻力训练；足主动背屈；蹲站；坐位踏车训练；阶梯练习3.站立及行走训练：伸髋伸膝状态下站立2020/11/440手术后的康复治疗重点：2020/11/440手术后的康复治疗手术后的康复治疗后期（术后6周）带腰围，行综合训练，每次30-60min，每日2次.第一节：仰卧，压住双腿或双脚，收腹抬头做起第二节：俯卧，翻身至仰卧，再翻身至俯卧第三节：坐位，两臂上举，放下第四节：爬行训练，行腹爬，再手膝着地爬，最后手足着地爬第五节：跪位，两臂向前撑地，向后上发抬起一腿，左右腿交替进 行第六节：俯卧，头、两臂及两腿向后上抬，腹部着地，似小鸟飞 行状第七节：平地及阶梯行走2020/11/441手术后的康复治疗后期（术后6周）2020/11/441手术后的康复治疗手术后的康复治疗重点：着重解除挛缩，进行重心转移、肌力训练、协调性运动及站立行走训练。训练项目因人而异，有的放矢。l膝关节过伸（膝部控制力差，肌力不足）：训练股二头肌练习；下斜坡练习；身体前倾推物行走；膝部控制运动l髋和膝关节弯曲（肌力弱、平衡差和肌腱挛缩）：下肢做抗重力的肌肉强化训练，如上下斜坡、跨越障碍物；平衡训练；牵伸挛缩肌腱l提膝过高（控制能力差，关节感觉差）：加强左右交替感，如踏车；加强重量感的训练，敷沙袋行走和跑；加强中线注意力；利用视觉控制关节活动，如镜前训练步态2020/11/442手术后的康复治疗重点：着重解除挛缩，进行重心转移、肌力训练、2020/11/443谢谢2020/11/443