腹部闭合性创伤

腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal injury概 述Introduction 腹部占体外表积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益开展，其损伤愈来愈多。发生率发生率 平时平时 0.4%1.8%战时战时 5%8%死亡率死亡率 闭合性单发脏器伤闭合性单发脏器伤 5%8%多发脏器伤多发脏器伤 14%20%损伤脏器越多死亡率越高损伤脏器越多死亡率越高分 类 闭合性 开放性l 闭合伤：多因腹部受到钝性暴力所致闭合伤：多因腹部受到钝性暴力所致l 特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤 破损，故称闭合伤破损，故称闭合伤 容易漏诊，因此更具有重要的临床意义容易漏诊，因此更具有重要的临床意义l 开放伤：主要由各种锐性器具开放伤：主要由各种锐性器具 或火器引起或火器引起l 腹部可见皮肤破损腹部可见皮肤破损开放伤开放伤伤口穿透腹膜伤口穿透腹膜 穿透伤穿透伤伤口未穿透腹膜伤口未穿透腹膜非穿透伤非穿透伤 腹部损伤腹部损伤腹部损伤腹部损伤腹壁伤腹壁伤腹壁伤腹壁伤 +内脏伤内脏伤内脏伤内脏伤 实质性脏伤实质性脏伤实质性脏伤实质性脏伤 空腔性内脏伤空腔性内脏伤空腔性内脏伤空腔性内脏伤 出血、休克出血、休克出血、休克出血、休克 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 死亡死亡死亡死亡病病 因因1、暴力直接、间接、坠落、碰撞、冲击 、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次是：脾肠肝 胰、12指肠损伤较少。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。受伤机制-作用力 暴力的强度：暴力的大小、速度、方向暴力的强度：暴力的大小、速度、方向暴力的强度：暴力的大小、速度、方向暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度、持续时间暴力的作用部位、硬度、持续时间暴力的作用部位、硬度、持续时间暴力的作用部位、硬度、持续时间受伤机制-脏器的特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富 、容易破裂出血。2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时 临床表现临床表现单纯腹壁损伤实质脏器损伤空腔脏器损伤 病症、体征轻，压痛局限范围不会扩大，没有胃肠道病症。腹内脏器挫伤：病症、体征轻临床表现临床表现单纯腹壁损伤：病症、体征轻，B超诊断临床表现临床表现腹内脏器挫伤：临床表现临床表现腹内空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，压痛、反跳痛、肌紧张 消化道病症恶心、呕吐、便血、呕血气腹肠麻痹腹胀 可出现感染性休克最突出的是腹膜刺激征 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎 腹膜刺激征腹膜刺激征 空腔脏器破裂的主要表现空腔脏器破裂的主要表现 压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位 其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃 液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液尿液等最轻血液尿液等最轻腹内实质性脏器损伤：肝脾胰肾、大血管 腹腔内及腹膜后出血病症为主 可出现失血性休克hemorrhagic shock)血性腹膜炎 腹膜刺激征较轻 胰管、肝内胆管同时损伤除外临床表现临床表现 腹腹腹腹 痛痛痛痛实质性实质性实质性实质性 休休休休 克克克克 空腔性空腔性空腔性空腔性脏器伤脏器伤脏器伤脏器伤 脏器伤脏器伤脏器伤脏器伤 腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征 1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否为多发性损伤应特别注意4、遇到诊断困难采取的措施诊诊 断断Diagnosis)Diagnosis)病史及体格检查是诊断病史及体格检查是诊断的主要依据的主要依据诊断Diagnosis)1、有无内脏损伤病情危重诊断和抢救应同时进行 可能因病情的早期、损伤小或合并其他伤情，为了防止漏，必须注意：1重视全身情况 T、P、R、BP及神智 2详细了解受伤史 尤其是致伤条件 3全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 4必要的化验 血、尿常规、淀粉酶以下情况之一考虑脏器损伤：1 1、早期出现休克失血性、早期出现休克失血性2 2、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道病症、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道病症3 3、有明显的腹膜刺激征、有明显的腹膜刺激征4 4、有气腹表现者、有气腹表现者5 5、有移动性浊音、有移动性浊音6 6、便血、呕血、或血尿、便血、呕血、或血尿7 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤：实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道病症、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂诊断Diagnosis)3、是否为多发性损伤应特别注意 包括:1一脏器多处破裂 2腹内一个以上脏器受损 3腹内损伤合并腹外损伤 4腹外损伤累及腹内脏器诊断Diagnosis)开放性腹部损伤要注意：伤口入口或出口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比 伤口与伤道不一定呈直线关系 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能诊断Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施 1进行其他的辅助检查情况允许 2进行严密的观查内容 3剖腹探查诊断Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施1进行其他的辅助检查情况允许 A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+比较理想，简单，不搬动，没有并发症 B、X线检查：KUB-膈下游离气体胸片肋骨骨拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D、CT、MRI、选择性血管造影、诊断性腹腔镜检查诊断Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施2进行严密的观查内容：A、每1530分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征ST C、每3060分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿严密观察时应做到三不：(1)不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 (3)不给饮食，以免加重污染三要:(1)积极补液，防治休克 (2)注射抗生素，防治感染 (3)胃肠减压诊断Diagnosis)4、遇到诊断困难采取的措施3剖腹探查(Exploratory Laparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无可非议。辅辅 助助 检检 查查实验室检查实验室检查 三大常规三大常规 肝功肝功 淀粉酶淀粉酶诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 简单有效，准确率高简单有效，准确率高 多像限穿刺多像限穿刺 注意抽出物判断注意抽出物判断 腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助别其性质，对诊断很有帮助别其性质，对诊断很有帮助别其性质，对诊断很有帮助诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术 它是在腹腔穿刺阴性而又疑心腹内它是在腹腔穿刺阴性而又疑心腹内脏器伤时应用，准确率在脏器伤时应用，准确率在95%以上。且可以上。且可留管连续动态观察，有助于及时诊断，但留管连续动态观察，有助于及时诊断，但现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用影像学检查影像学检查B B超超X X线检查线检查CTCT或或MRIMRI选择性动脉造影选择性动脉造影诊诊 断断 步步 骤骤最重要是最重要是确定有无腹内脏器伤确定有无腹内脏器伤出血：实质性脏器或血管伤。出血：实质性脏器或血管伤。腹膜炎：空腔脏器破裂。腹膜炎：空腔脏器破裂。即非出血又不是腹膜炎：即非出血又不是腹膜炎：为腹壁、肠系膜或横膈损伤为腹壁、肠系膜或横膈损伤闭合伤诊断步骤闭合伤诊断步骤 有无内脏伤有无内脏伤 什么脏器伤什么脏器伤 诊断仍不明确诊断仍不明确腹内脏器伤腹内脏器伤*有早期休克，特别是出血性休克有早期休克，特别是出血性休克*有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等 消化道病症消化道病症*有明显腹膜刺激征有明显腹膜刺激征*有气腹表现者有气腹表现者*有便血、呕血或血尿者有便血、呕血或血尿者*直肠指诊在直肠前壁有触痛、直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动感波动感 或指套有血迹者或指套有血迹者*腹腔穿刺或灌洗阳性者腹腔穿刺或灌洗阳性者*有诊断意义的影像学表现有诊断意义的影像学表现什么脏器伤什么脏器伤腹部压痛点的部位非常重要腹部压痛点的部位非常重要明确是实质性或空腔性内脏伤明确是实质性或空腔性内脏伤*有有恶恶心心、呕呕吐吐、便便血血、气气腹腹及及腹腹膜膜刺刺激征者，多为胃肠道损伤激征者，多为胃肠道损伤*血血尿尿、排排尿尿困困难难、外外阴阴或或会会阴阴部部有有流流血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤*膈肌受刺激而引起反射性肩痛那么膈肌受刺激而引起反射性肩痛那么说明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾说明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破裂为多见破裂为多见*有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛性腹膜后血肿能出现广泛性腹膜后血肿诊断不明确诊断不明确密切观察，如病情明显加重，及密切观察，如病情明显加重，及时诊断性剖腹探查时诊断性剖腹探查开放伤开放伤诊断较容易诊断较容易只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应尽早进行剖腹探查尽早进行剖腹探查处处 理理处 理 原 那么外伤的总原那么：先救命，后治伤。先处理对生命 威胁最大的损伤。因此抢救顺序 为：胸大血管腹颅骨腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同 时手术治疗；空腔性脏器 先抗 休克后手术治疗。切口，手术中：先止血，后探查；先污染重；后 污染轻；全面探查，注意复合伤腹部损伤临床思维路线图 腹部损伤判定腹部损伤判定腹部损伤判定腹部损伤判定1 1：有无内脏损伤：有无内脏损伤：有无内脏损伤：有无内脏损伤 无：对症处理无：对症处理无：对症处理无：对症处理 疑：严密观察疑：严密观察疑：严密观察疑：严密观察 相应处理相应处理相应处理相应处理 必要检查必要检查必要检查必要检查 有：判定有：判定有：判定有：判定2 2：哪一类脏器损伤：哪一类脏器损伤：哪一类脏器损伤：哪一类脏器损伤 实质性实质性实质性实质性 空腔性空腔性空腔性空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术积极抗休克同时手术先抗休克后手术积极抗休克同时手术先抗休克后手术积极抗休克同时手术先抗休克后手术维持生命体征维持生命体征双路输液通道，上肢首选双路输液通道，上肢首选保持呼吸道通畅，必要时气管插管保持呼吸道通畅，必要时气管插管常见内脏损伤的常见内脏损伤的特征和处理原那特征和处理原那么么脾 破 裂发病率高，最易损伤，病理脾更容易破裂分三种类型 1被膜下破裂 被膜未破 2中央型破裂 被膜未破，可形成血肿 3真性脾破裂 占85%，被膜破裂 脾破裂分级 级：脾被膜下破裂或真性破裂，脾裂伤长度5cm，深度 1cm;级：脾裂伤长度5cm，深度1cm，但脾门未累及;级：脾破裂累及脾门或脾局部离断；级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。临床表现及诊断：典型失血性休克表现特别要注意的情况及治疗：1.血流动力学稳定，血流动力学稳定，B B超超CTCT示裂伤表浅局限，无示裂伤表浅局限，无合并伤可严密观察下非手术治疗合并伤可严密观察下非手术治疗2.-级脾损伤可行保脾手术。级脾损伤可行保脾手术。-级脾损伤级脾损伤及病理性脾破裂行脾切除手术及病理性脾破裂行脾切除手术3.脾切除手术后凶险感染脾切除手术后凶险感染 现多行自体脾移植现多行自体脾移植 overwhelming overwhelming postsplenectomypostsplenectomy infection infection,OPSI4.延迟性脾破裂延迟性脾破裂延 迟 性 脾 破 裂特点：被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转特点：被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转 变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局 面，常发生在外伤后面，常发生在外伤后1212周，应当给予高度周，应当给予高度 警惕。称之为延迟型脾破裂。警惕。称之为延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿儿 童也采取脾修补术及脾移植。童也采取脾修补术及脾移植。近几年来也有非手术保脾疗法。近几年来也有非手术保脾疗法。处处 理理总原那么总原那么 先救命先救命 后保脾后保脾以往脾切除术作为脾破裂标准治以往脾切除术作为脾破裂标准治疗原那么疗原那么保守治疗保守治疗 儿童成功时机大，成人多数儿童成功时机大，成人多数仍需手术仍需手术 适应症：适应症：血液动力学稳定血液动力学稳定 左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显 影象学提示血肿包裹在脾内影象学提示血肿包裹在脾内 无活动性出血征象无活动性出血征象 具有随时中转手术条件具有随时中转手术条件 能排除腹内其他脏器伤可能能排除腹内其他脏器伤可能手术疗法：手术疗法：脾切除、保脾手术脾切除、保脾手术脾切除、保脾手术脾切除、保脾手术 分原位处理分原位处理分原位处理分原位处理保脾手术保脾手术保脾手术保脾手术 全脾切除脾切后自体移植全脾切除脾切后自体移植全脾切除脾切后自体移植全脾切除脾切后自体移植凝固止血凝固止血凝固止血凝固止血缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补局部切除局部切除局部切除局部切除肝 破 裂特点：发病率占各种腹部损伤的发病率占各种腹部损伤的1520%1520%，开放性腹部损，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。腹膜刺激征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。沟通。中央型破裂形成肝脓肿中央型破裂形成肝脓肿肝破裂肝破裂肝包膜下或肝深部血肿肝包膜下或肝深部血肿真性肝破裂真性肝破裂肝中央型破裂肝中央型破裂处处 理理肝破裂治疗根本要求：彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除流。肝癌破裂最好一期切除血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。长长1010厘米，深厘米，深33厘米：修补加引流。厘米：修补加引流。长长1010厘米，深厘米，深3 3厘米：大网膜填塞加引流。厘米：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规那么肝叶切除。多条裂口或星状破裂：不规那么肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。伴随大血管损伤：直视下血管修补。出血凶猛时可阻断第一肝门，肝出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A A结扎，沙条压迫。结扎，沙条压迫。正常肝正常肝-30-30分钟；病理肝分钟；病理肝-15-15分钟。分钟。手术原那么手术原那么有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆管，充分引流。管，充分引流。手术治疗单纯缝合单纯缝合清创切除清创切除动脉结扎动脉结扎肝切开止血引流肝切开止血引流填塞止血填塞止血血管修补血管修补小 肠 损 伤受伤的时机比较多。有明显的腹膜炎，一般出现较早。少数病人有气腹。有消化道病症。中毒病症，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除吻合加引流。小肠切除吻合指征小肠切除吻合指征裂口较大或边缘挫伤严重在短距离内有多处裂口缝合后可产生狭窄肠系膜血管伤影响肠壁血运者胰胰 腺腺 伤伤有腹部外伤病史有腹膜刺激病症腹穿阳性46小时血淀粉酶高B超、CT发病率低，死亡率高，处理复杂。处处 理理清创止血引流保存胰腺功能处理合并伤胰腺局部切除十十 二二 指指 肠肠 伤伤多伴有腹内脏器伤 易漏诊腹膜后的伤：感染 腹膜刺激征不明显腹腔内的伤：腹膜炎修补、切除、引流多见于第二、三段，早期体征不明显，易漏诊结结 肠肠 伤伤壁薄 血供差 不易愈合肠内细菌多 易感染升降结肠后壁伤：腹膜后感染右半结肠伤：可一期修补左半结肠伤：造口直直 肠肠 伤伤在腹膜外的：空腔蜂窝织炎在腹腔内的：腹膜刺激征处处 理理一期缝合伤口乙状结肠造瘘骶前引流远端直肠灌洗结结 直直 肠肠 损损 伤伤发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。治疗原那么：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合，其他病人先造瘘或肠外置。二期手术。胆胆 囊、肝囊、肝 外外 胆胆 管管 伤伤大量胆汁进入腹内致腹膜炎 切除胆囊胆管伤 需“T 管引流损伤重者 行胆肠吻合术胃胃 损损 伤伤出血和腹膜刺激征 行修补术广泛伤 行胃局部切除优秀外科医生秀外科医生应具具备 鹰的眼睛的眼睛 狮子子样的心的心 女子般的手女子般的手