脊髓损伤模板课件

脊脊 髓髓 损损 伤伤脊 髓 损 伤1概述概述l脊柱骨折脱位最严重的并发症脊柱骨折脱位最严重的并发症40%-60%l最常见损伤源于：最常见损伤源于：交通事故；坠落伤；暴力损伤；工作相关交通事故；坠落伤；暴力损伤；工作相关损伤；运动损伤损伤；运动损伤l根据损伤机制、部位、脊柱骨折形态、脱根据损伤机制、部位、脊柱骨折形态、脱位程度，脊髓损伤程度各不相同位程度，脊髓损伤程度各不相同l完全性脊髓损伤：颈段完全性脊髓损伤：颈段60%；胸腰段；胸腰段70%概述脊柱骨折脱位最严重的并发症40%-60%2椎管与脊髓椎管与脊髓l椎管壁椎管壁l前壁：前壁：l椎体、间盘后缘和后椎体、间盘后缘和后纵韧带纵韧带l后壁：后壁：l椎板、黄韧带和关节椎板、黄韧带和关节突关节突关节l侧壁：侧壁：l椎弓根、椎间孔椎弓根、椎间孔Anatomy椎管与脊髓椎管壁Anatomy3椎管形态椎管形态l颈段上部近枕骨大孔处近似圆颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，形，往下为三角形，矢径短，横径长横径长l胸段大致呈圆形；胸段大致呈圆形；l腰段上、中部呈三角形，下部腰段上、中部呈三角形，下部呈三叶形呈三叶形l骶段呈扁三角形。骶段呈扁三角形。l椎管以第椎管以第46胸椎最为狭小，胸椎最为狭小，颈段以第颈段以第7 7颈椎、腰段以第颈椎、腰段以第4 4腰腰椎较小椎较小 AnatomyLC椎管形态颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，4脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系lC14与同序椎骨相对应；与同序椎骨相对应；lC58、T14与同序椎骨上一节椎体对应；与同序椎骨上一节椎体对应；lT58与同序椎骨上两节相对应；与同序椎骨上两节相对应；lT912与同序椎骨上三节相对应；与同序椎骨上三节相对应；lL15平对平对1012椎体；椎体；lS15、Co平平12胸椎和第胸椎和第1腰椎椎体对应。腰椎椎体对应。脊髓节段与椎骨的对应关系C14与同序椎骨相对应；5外外外外形形形形：前前前前后后后后略略略略扁扁扁扁的的的的圆柱形。圆柱形。圆柱形。圆柱形。两个膨大两个膨大两个膨大两个膨大 六条纵沟六条纵沟六条纵沟六条纵沟 脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥 终丝终丝终丝终丝脊髓外形脊髓外形Anatomy外形：前后略扁的圆柱形。脊髓外形Anatomy6颈颈 膨膨 大大：C4-T1腰骶膨大腰骶膨大：L2-S3脊髓外形脊髓外形Anatomy颈 膨 大：C4-T1脊髓外形Anatomy7脊脊脊脊髓髓髓髓圆圆圆圆锥锥锥锥：腰腰腰腰骶骶骶骶膨膨膨膨大大大大向向向向下下下下急急急急剧剧剧剧缩缩缩缩小小小小的的的的一一一一个个个个圆锥形末端。圆锥形末端。圆锥形末端。圆锥形末端。终丝终丝终丝终丝：脊髓圆锥向下：脊髓圆锥向下：脊髓圆锥向下：脊髓圆锥向下延为一根细长的无神延为一根细长的无神延为一根细长的无神延为一根细长的无神经组织的丝，止于尾经组织的丝，止于尾经组织的丝，止于尾经组织的丝，止于尾骨背面的骨膜。骨背面的骨膜。骨背面的骨膜。骨背面的骨膜。脊髓外形脊髓外形Anatomy脊髓圆锥：腰骶膨大向下急剧缩小的一个圆锥形末端。终丝：脊髓圆8脊髓圆锥脊髓圆锥终丝终丝马尾马尾脊髓圆锥脊髓圆锥终丝终丝马尾马尾Anatomy脊髓圆锥终丝马尾脊髓圆锥Anatomy9l硬脊膜硬脊膜l硬膜外隙、硬膜外隙、硬膜下隙硬膜下隙l蛛网膜蛛网膜l蛛网膜下腔蛛网膜下腔l软脊膜软脊膜l齿状韧带齿状韧带Anatomy硬脊膜Anatomy10腰椎穿刺腰椎穿刺：第：第3、4腰椎间或第腰椎间或第4、5腰椎间腰椎间穿刺。穿刺。脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系Anatomy腰椎穿刺：第3、4腰椎间或第4、5腰椎间穿刺。脊髓节段与椎11血供血供l椎动脉的脊髓椎动脉的脊髓前、后动脉前、后动脉l根动脉根动脉l颈深动脉、肋颈深动脉、肋间动脉、腰动间动脉、腰动脉和髂动脉的脉和髂动脉的脊髓支脊髓支l沟动脉沟动脉/中央中央动脉动脉 Anatomy血供椎动脉的脊髓前、后动脉Anatomy12Anterior median fissure 前正中裂Posterior median sulcus 后正中沟Anterolateral sulcus 前外侧沟 Posterolateral sulcus 后外侧沟 脊神经节脊神经节后根后根前根前根脊神经脊神经后正中沟后正中沟前正中裂前正中裂AnatomyAnterior median fissure 前正中裂脊神13损伤机制损伤机制l脊柱骨折脱位脊柱骨折脱位l无骨折脱位性脊髓损伤（无骨折脱位性脊髓损伤（SCIWORA）Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormalityl高龄患者后方骨质韧带压迫脊髓高龄患者后方骨质韧带压迫脊髓l小儿活动度大，过度屈伸导致脊髓牵拉伤小儿活动度大，过度屈伸导致脊髓牵拉伤l枪伤、切割或刺伤造成开放性脊髓伤枪伤、切割或刺伤造成开放性脊髓伤l好发部位：中下颈椎、胸腰交界部好发部位：中下颈椎、胸腰交界部损伤机制脊柱骨折脱位14病理病理 1.脊髓震荡脊髓震荡l脊髓的一种可逆性功能性紊乱脊髓的一种可逆性功能性紊乱l脊髓细胞受到强烈刺激，脊髓功能暂时处于生脊髓细胞受到强烈刺激，脊髓功能暂时处于生理停滞状态理停滞状态l随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复l损伤平面以下运动、感觉和反射完全丧失，一损伤平面以下运动、感觉和反射完全丧失，一般般24-48小时内症状消失，且不留任何神经系小时内症状消失，且不留任何神经系统后遗症统后遗症l早期临床体征很难与脊髓横断相鉴别早期临床体征很难与脊髓横断相鉴别病理 1.脊髓震荡15l2.脊髓挫脊髓挫伤伤与出血与出血:外外观观完整完整,实质实质破坏破坏.予予后不一后不一l3.脊髓断裂脊髓断裂:连续连续性中断性中断,予后差予后差l4.脊髓受脊髓受压压:骨骨块块,椎椎间盘间盘,血血肿压肿压迫迫,及及时时去去除除,可望恢复可望恢复病理病理2.脊髓挫伤与出血:外观完整,实质破坏.予后不一病理16l5.脊髓休克脊髓休克:l脊髓横断脊髓横断损伤时的表的表现（重）（重）l由于由于失去高失去高级中枢控制，中枢控制，兴奋性极性极为低下，低下，产生生损伤平面以下平面以下迟缓性性瘫痪,感感觉觉、肌、肌张张力消失，力消失，内内脏脏和血管反射活和血管反射活动暂时丧动暂时丧失，失，进进入无反入无反应应状状态态l脊髓休克的时间越长，说明脊髓损伤的程度越脊髓休克的时间越长，说明脊髓损伤的程度越严重。严重。病理病理5.脊髓休克:病理17l根据瘫痪程度根据瘫痪程度l完全性瘫痪：完全性瘫痪：l损伤后感觉、运动功能、深部反射完全持续消失损伤后感觉、运动功能、深部反射完全持续消失l不完全瘫痪：不完全瘫痪：l损伤髓节以下髓节支配区域感觉、运动和深反射功损伤髓节以下髓节支配区域感觉、运动和深反射功能部分丧失。能部分丧失。l四肢瘫时，骶髓支配区域尚存也成为不完全瘫痪四肢瘫时，骶髓支配区域尚存也成为不完全瘫痪损伤分类损伤分类根据瘫痪程度损伤分类18l1.脊髓中央损伤脊髓中央损伤l四肢瘫，往往上肢重于下四肢瘫，往往上肢重于下肢肢l可出现损伤平面以下的分可出现损伤平面以下的分离性感觉障碍：痛、温觉离性感觉障碍：痛、温觉消失而触觉基本存在消失而触觉基本存在l神经功能的恢复按：下肢神经功能的恢复按：下肢-膀胱膀胱-上肢的顺序进行，手上肢的顺序进行，手的功能恢复最慢的功能恢复最慢脊髓不完全损伤脊髓不完全损伤1.脊髓中央损伤脊髓不完全损伤19l2.脊髓半切损伤（脊髓半切损伤（Brown-SequardBrown-Sequard 综综合征）合征）/脊髓半切综合征：脊髓半切综合征：l损伤平面以下出现痉挛性瘫痪和深感损伤平面以下出现痉挛性瘫痪和深感觉消失觉消失l对侧肢体出现痛、温觉消失对侧肢体出现痛、温觉消失l闭合性脊髓损伤中多不典型闭合性脊髓损伤中多不典型脊髓不完全损伤脊髓不完全损伤2.脊髓半切损伤（Brown-Sequard 综合征）/脊20l3.脊髓前部损伤脊髓前部损伤 损伤平面以下的完全性瘫痪和痛、温损伤平面以下的完全性瘫痪和痛、温觉消失，而深感觉和触觉保留。觉消失，而深感觉和触觉保留。l4.脊髓后部损伤脊髓后部损伤 损伤平面以下的深感觉消失、包括位损伤平面以下的深感觉消失、包括位置觉、振动觉、运动觉和两点辨别觉，置觉、振动觉、运动觉和两点辨别觉，或伴有轻度的运动障碍，而痛觉、温觉或伴有轻度的运动障碍，而痛觉、温觉和触觉保留和触觉保留脊髓不完全损伤脊髓不完全损伤3.脊髓前部损伤脊髓不完全损伤21根据损伤部位分类根据损伤部位分类l四肢瘫痪：脊髓损伤后四肢感觉、运动四肢瘫痪：脊髓损伤后四肢感觉、运动功能消失功能消失l截瘫：胸髓、腰髓、骶髓损伤后，双下截瘫：胸髓、腰髓、骶髓损伤后，双下肢感觉、运动功能障碍肢感觉、运动功能障碍损伤分类损伤分类根据损伤部位分类损伤分类22临床表现临床表现l1.颈髓损伤颈髓损伤l上颈髓损伤合并脑干损伤者死亡率高上颈髓损伤合并脑干损伤者死亡率高lC4颈节以上损伤可立即出现呼吸功能麻痹颈节以上损伤可立即出现呼吸功能麻痹l四肢瘫四肢瘫lC8-T2髓节对上肢影响较少，由于交感神经自髓节对上肢影响较少，由于交感神经自此传出冲动，可出现此传出冲动，可出现Hornor综合征：瞳孔收缩、综合征：瞳孔收缩、眼球凸出、皮肤潮红及面部、颈部以上出汗消眼球凸出、皮肤潮红及面部、颈部以上出汗消失失临床表现1.颈髓损伤23l2.胸髓损伤（胸髓损伤（T1-10）l胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，双下肢呈胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，双下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失。痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失。l中上胸髓损伤因部分肋间肌瘫痪可出现呼吸困难中上胸髓损伤因部分肋间肌瘫痪可出现呼吸困难l下胸段损伤损害腹壁反射有保留或消失下胸段损伤损害腹壁反射有保留或消失l3.腰骶髓损伤（腰骶髓损伤（T10-12）l下肢感觉运动、括约肌功能障碍和内脏麻痹下肢感觉运动、括约肌功能障碍和内脏麻痹l下肢腱反射减弱或消失；腹壁反射不受累下肢腱反射减弱或消失；腹壁反射不受累2.胸髓损伤（T1-10）24l4.脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤l一般不出现肢体瘫痪，可出现臀肌萎缩，肛门一般不出现肢体瘫痪，可出现臀肌萎缩，肛门反射消失、会阴部马鞍状感觉障碍反射消失、会阴部马鞍状感觉障碍l内有排尿中枢，出现大小便失禁和性功能障碍内有排尿中枢，出现大小便失禁和性功能障碍l5.马尾损伤马尾损伤l多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和现剧烈疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍也多为不完全性性功能障碍也多为不完全性4.脊髓圆锥损伤25脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断l一、病史一、病史l准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。诊的首要环节。脊髓损伤的诊断一、病史26l二、神经系统检查二、神经系统检查l1.感觉检查感觉检查l2.运动检查运动检查l3.反射检查反射检查脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断二、神经系统检查脊髓损伤的诊断27脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断感觉检查感觉检查l双侧各双侧各28个皮节个皮节l每个皮节都有一个关键每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的点，代表特定脊髓节段的感觉功能感觉功能l检查轻触觉和针刺觉，检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失感觉缺失0分，减退分，减退1分，分，正常正常2分分脊髓损伤的诊断感觉检查双侧各28个皮节28脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓C5C5肘前外侧肘前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿前方中点大腿前方中点S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3股骨内髁股骨内髁S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧S3S3坐骨结节坐骨结节C8C8小指小指T12T12腹腹股股沟沟韧韧带带中点中点L5L5足足背背第第3 3跖跖趾趾关节关节S4S4、5 5肛周肛周感觉检查感觉检查l还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全无，以确定完全/不完全瘫痪不完全瘫痪脊髓损伤的诊断颈髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外侧T4乳头线L2大腿29l从双侧肢体各从双侧肢体各10个肌节中选择各个肌节中选择各10块关键肌肉，块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录按头尾顺序检查，肌力按六级记录运动检查运动检查C5屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌L2屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌C6伸腕伸腕桡侧腕长、短伸肌桡侧腕长、短伸肌L3伸膝伸膝股四头肌股四头肌C7伸肘伸肘肱三头肌肱三头肌L4踝背伸踝背伸胫骨前肌胫骨前肌C8中指屈指中指屈指指深屈肌指深屈肌L5背伸拇趾背伸拇趾足母长伸肌足母长伸肌T1小指外展小指外展小指展肌小指展肌S1踝跖屈踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌l还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查30l体位适当，放松肌肉，体位适当，放松肌肉，分散注意力，忌精神分散注意力，忌精神紧张紧张l术者叩击部位要准确，术者叩击部位要准确，用力均匀，双侧对比用力均匀，双侧对比l1.深反射深反射反射检查反射检查肱二头肌肱二头肌反射反射C5-6肌皮神经肌皮神经肱三头肌肱三头肌反射反射C6-7桡神经桡神经桡骨膜反桡骨膜反射射C5-8正中神经正中神经桡神经桡神经肌皮神经肌皮神经膝腱反射膝腱反射L2-4股神经股神经跟腱反射跟腱反射S1-2胫神经胫神经体位适当，放松肌肉，分散注意力，忌精神紧张反射检查肱二头肌反31l2.浅反射浅反射反射检查反射检查上腹壁反射上腹壁反射T7-8肋间神经肋间神经中腹壁反射中腹壁反射T9-10肋间神经肋间神经下腹壁反射下腹壁反射T11-12肋间神经肋间神经提睾反射提睾反射L1-2生殖股神经生殖股神经肛门反射肛门反射S4-5肛尾神经肛尾神经2.浅反射反射检查上腹壁反射T7-8肋间神经中腹壁反射T9-32l3.病理反射病理反射l霍夫曼征霍夫曼征l巴宾斯基征巴宾斯基征l欧本海姆征欧本海姆征l戈登征戈登征l查多克征查多克征l髌阵挛髌阵挛l踝阵挛踝阵挛运动检查运动检查3.病理反射运动检查33l三、影像学检查三、影像学检查l1.X线平片检查线平片检查l2.CTl3.MRIl电生理检查电生理检查三、影像学检查34脊髓损伤的评估标准脊髓损伤的评估标准lFrankel法法l1969年提出，对脊髓损伤程度进行粗略分级，年提出，对脊髓损伤程度进行粗略分级，但对脊髓圆锥和马尾损伤的评定有一定缺陷但对脊髓圆锥和马尾损伤的评定有一定缺陷lAsia评估标准评估标准l感觉检查、运动检查及肛门指检感觉检查、运动检查及肛门指检l神经平面：指身体双侧存在正常感觉和运动功神经平面：指身体双侧存在正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。能的最低脊髓节段。脊髓损伤的评估标准Frankel法35l（二）（二）Frankel评级（评级（1992年修订）年修订）lA、完全性：、完全性：S4-5无任何感觉和运动功能保留无任何感觉和运动功能保留lB、不完全性：仅保留神经平面以下包括、不完全性：仅保留神经平面以下包括S4-5感觉功能，但无运动功能，可有肛门反射感觉功能，但无运动功能，可有肛门反射lC、不完全性：神经平面下保留运动功能，且、不完全性：神经平面下保留运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级级lD、不完全性：损伤水平下保留运动功能，且、不完全性：损伤水平下保留运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力大于平面以下至少一半以上的关键肌肌力大于3级级lE、正常：运动和感觉功能正常。、正常：运动和感觉功能正常。（二）Frankel评级（1992年修订）36治疗治疗l一、神经损伤的治疗原则一、神经损伤的治疗原则l1.早期治疗早期治疗脊髓损伤后病理改变的进展非常迅速，脊髓损伤后病理改变的进展非常迅速，6小时内灰质挫裂出血，小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变 24小时伤段脊髓大部分坏死小时伤段脊髓大部分坏死治疗一、神经损伤的治疗原则37l2.整复脊柱骨折脱位整复脊柱骨折脱位l3.综合治疗脊髓损伤综合治疗脊髓损伤l4.预防及治疗并发症预防及治疗并发症l5.功能重建与康复功能重建与康复治疗治疗2.整复脊柱骨折脱位治疗38l二、药物治疗二、药物治疗l1.激素类药物激素类药物l2.脱水剂和利尿剂脱水剂和利尿剂l3.神经营养类药物：神经营养类药物：N生长因子、生长因子、VB12l4.其他：自由基清除剂（其他：自由基清除剂（SOD）、酶类）、酶类药物、改善微循环药物（丹参药物、改善微循环药物（丹参/红花注射红花注射液）液）治疗治疗二、药物治疗治疗39l三、高压氧三、高压氧l早期高压氧治疗使有充分携氧的血流供应至脊髓早期高压氧治疗使有充分携氧的血流供应至脊髓损伤区域，可以增加组织内氧含量，防止脊髓肿损伤区域，可以增加组织内氧含量，防止脊髓肿胀，改善局部细胞的缺氧。胀，改善局部细胞的缺氧。l伤后伤后6-12小时内进行，第一个小时内进行，第一个24小时内多次治疗，小时内多次治疗，最少最少2次，每次次，每次2小时，隔小时，隔6小时小时1次。次。治疗治疗三、高压氧治疗40