骨科术后疼痛治疗骨科讲课课件

骨科术后疼痛治疗骨科讲课骨科术后疼痛治疗骨科讲课骨科术后疼痛治疗骨科讲课骨科术后疼痛1 组织损伤或潜在或潜在组织损伤引起的不愉快感引起的不愉快感觉和情感体和情感体验。世界世界卫生生组织和国和国际疼痛研究疼痛研究协会会急性疼痛可能急性疼痛可能发展展为难以控制的慢性疼痛以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能延延长住院住院时间增加医增加医疗费用用影响患者正常生活和社交活影响患者正常生活和社交活动疼痛定疼痛定义及危害及危害中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛疼痛定义及危害中华医2疼痛治疼痛治疗的含的含义：是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微创介入各种综合治疗方法，达到治愈的目的。疼痛治疗的含义：是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管3疼痛疼痛疼痛疼痛外科手外科手术的本的本质 是是是是对对病人有益的病人有益的病人有益的病人有益的损伤损伤 医生控制下的医生控制下的医生控制下的医生控制下的损伤损伤 选择选择性，序性，序性，序性，序贯贯性性性性疼痛外科手术的本质4 围手手术镇痛是提高手痛是提高手术疗效的重要手段效的重要手段外科择期手术 75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足,50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段外科择期手术 75.5%5常常常常见见骨科手骨科手骨科手骨科手术术的的的的术术后疼痛程度后疼痛程度后疼痛程度后疼痛程度中中华骨科骨科杂志志 2008;28(1):78-81常见骨科手术的术后疼痛程度中华骨科杂志 2008;28(1)6术术后疼痛后疼痛后疼痛后疼痛 -急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛 致痛因素：致痛因素：致痛因素：致痛因素：化学因素化学因素化学因素化学因素 -内源性致痛物内源性致痛物内源性致痛物内源性致痛物质质 -降低痛降低痛降低痛降低痛阈阈的物的物的物的物质质 物理因素物理因素物理因素物理因素 -肿胀肿胀、牵牵拉、拉、拉、拉、挛缩挛缩、张张力、感染、炎症等力、感染、炎症等力、感染、炎症等力、感染、炎症等 术后疼痛-急性疼痛 7内源性生化物内源性生化物内源性生化物内源性生化物质质：乙乙乙乙酰酰胆碱、胆碱、胆碱、胆碱、5-HT5-HT5-HT5-HT、组组胺、胺、胺、胺、前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素、P P P P物物物物质质、缓缓激激激激肽肽 神神神神经递质经递质 内源性致痛因子内源性致痛因子内源性致痛因子内源性致痛因子内源性生化物质：8疼痛不疼痛不仅仅是生理性的是生理性的生理生理心理心理社会社会疼痛疼痛疼痛不仅仅是生理性的生理心理社会疼痛9常用镇痛药物 阿片阿片类镇痛痛药对乙乙酰氨基酚和非甾体抗炎氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)局麻局麻药常用镇痛药物 阿片类镇痛药 10阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述11阿片类药物的应用最大最大镇痛作用痛作用不不产生生严重重 副作副作用用平衡平衡阿片类药物的应用最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡12阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.与阿片受体与阿片受体结合，阻断疼合，阻断疼痛冲痛冲动传导有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛不会增加出血不会增加出血风险无封无封顶效效应相关不良反相关不良反应严重重容易形成耐受性及成容易形成耐受性及成瘾性性无抗炎作用无抗炎作用不能抑制超敏，只能不能抑制超敏，只能暂时阻阻断疼痛断疼痛作用机制 临床优势 主要限制阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et a13阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性特殊问题呼14Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片阿片类药物物PCA给药阿片阿片类药物硬膜外物硬膜外给药呼吸系呼吸系统(呼吸抑制后果最呼吸抑制后果最严重重)瘙痒症瘙痒症中枢神中枢神经系系统(常常见过度嗜睡度嗜睡)尿潴留尿潴留不良事件不良事件发生率生率(%)胃胃肠道道(恶心呕吐最常心呕吐最常见)阿片阿片类药物静注物静注/肌注肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应Wheeler M,et al.J Pain.2002 15围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运16NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙乙酰氨基酚氨基酚NSAIDs(除除对乙乙酰氨基酚氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛痛镇痛痛阿片类药物镇痛痛+抗炎抗炎1.徐建国等，徐建国等，疼痛疼痛药物治物治疗学学，2007:132-1332.孙燕等，燕等，麻醉麻醉药品品临床使用与床使用与规范化管理培范化管理培训教材教材，2004:28-29NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼17具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。18具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。18非甾体抗炎药非甾体抗炎药19NSAIDs常见不良反应NSAIDs常见不良反应20Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs 抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制Adapted from Needleman P et al21 重视患者的GI风险1.高龄1如关节置换术患者2.使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者3.使用抗凝药物1如关节置换术患者4.应激性溃疡使用使用NSAID的的高危人群高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81非非选择性性NSAIDs NSAIDs 会增加会增加 胃胃肠道道溃疡、出血、出血风险这时使用非使用非选择性性NSAIDsNSAIDs是否会成是否会成为压倒倒骆驼的最后一根稻草？的最后一根稻草？重视患者的GI风险使用NSAID的1.中华医学会骨科学分会22COX-2COX-2COX-2COX-2抑制抑制抑制抑制剂剂在外周及中枢均参与止痛在外周及中枢均参与止痛在外周及中枢均参与止痛在外周及中枢均参与止痛西西乐葆葆 （塞来昔布）（塞来昔布）消除消除导致疼痛的致疼痛的炎症因子炎症因子西西乐葆葆（塞来昔布）（塞来昔布）抑制手抑制手术后的后的痛痛觉超敏超敏COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛西乐葆（塞来昔布）24骨科手骨科手术患者患者术后疼痛特点后疼痛特点疼痛疼痛强度大度大,8-10分；分；术后疼痛出后疼痛出现早早局部炎症反局部炎症反应强烈：可加重疼痛烈：可加重疼痛需尽早功能需尽早功能锻炼，术后后镇痛要求高，痛要求高，时间长（10-14d）各年各年龄段，段，创伤患者多数患者多数为年年轻，关，关节置置换者多者多为老年人，胃老年人，胃肠道道风险较高高硬膜外麻醉与抗凝硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能或影响血小板功能药物的平衡物的平衡骨科手术患者术后疼痛特点疼痛强度大,8-10分；术后疼痛出25术后后药物止痛要求物止痛要求起效快、持起效快、持续时间长满足足术后管理要求后管理要求病人舒适度病人舒适度药物的安全性物的安全性给药途径方便途径方便尽量减少尽量减少吗啡啡类用量用量术后药物止痛要求起效快、持续时间长26COX-2抑制剂的益处中枢外周双重止痛机制抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用降低慢性疼痛风险选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小对出血及骨愈合无影响促进功能恢复，提高患者满意度1.Gottschalk A et al.Nature.20012.麻醉药品临床使用与规范培训3.Reuben SS,et al.Can J Anaesth.2005;52(5):506-124.Simon LS et al.Arthritis Rheum.1998;41:1591-16025.Ekman Ef,et al.Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.COX-2抑制剂的益处中枢外周双重止痛机制1.Gottsc29术后应用与注意事项中小手中小手术后后镇痛痛大手大手术与阿片与阿片药物物联合多模式合多模式镇痛，有痛，有显著的阿片著的阿片节俭作用作用大手大手术后后PCA停用后，残留痛的停用后，残留痛的镇痛痛术前前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有物均有“封封顶”效效应，故不，故不应超量超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，度，应给予予负荷量荷量此此类药物的血物的血浆蛋白蛋白结合率高，故不同合率高，故不同时使用两种使用两种药物，但同物，但同类药物物中，一种中，一种药物效果不佳，可能另外一种物效果不佳，可能另外一种药物仍有物仍有较好作用好作用主要指主要指征征注意事注意事项术后应用与注意事项中小手术后镇痛NSAIDs药物均有“封顶”30舒适舒适镇痛痛单独独应用阿片用阿片类药物物,非甾体非甾体药物及局麻物及局麻药能否能否满足？足？Question?舒适镇痛单独应用阿片类药物,非甾体药物及局麻药能否满足？Q31多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列床上常在下列类型型药物之物之间进行行组合：合：NSAIDs、局麻、局麻药和阿片和阿片类多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种32减少减少39%全膝关全膝关节置置换术 (n=128)全全髋关关节置置换术(n=120)减少减少28%多模式多模式镇痛：特耐痛：特耐联合合PCA显著减少著减少吗啡用量啡用量显著减少阿片著减少阿片类相关不良反相关不良反应减少39%全膝关节置换术(n=128)全髋关节置换术(n33对照照组(n=89)恶心心 呕吐呕吐 排尿困排尿困难 四肢无力四肢无力/虚弱虚弱 瘙痒瘙痒帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布伐地昔布组(n=104)*P0.05 P2-3BID 2-3周周西西乐葆葆+特耐特耐是无痛病房疼痛控制的基是无痛病房疼痛控制的基础用用药，加用阿片，加用阿片类药及及镇痛痛泵。根据疼痛的控制情况，根据疼痛的控制情况，调整整临时医嘱。医嘱。契合契合镇痛新模式，推痛新模式，推动镇痛新理念，从容痛新理念，从容应对围手手术期期镇痛需求痛需求多家建设无痛病房医院共同推荐长期医嘱：契合镇痛新模式，推动镇46外三科镇痛方案NSAIDsNSAIDs类 阿片阿片类 辅助用助用氯诺昔康 吗啡 神经妥乐平双氯芬酸钠 哌替啶 卡马西平塞来昔布 布桂嗪 加巴喷丁 地佐辛 乙哌立松备备注：注：选选用帕瑞昔布需使用奥美拉用帕瑞昔布需使用奥美拉唑唑40mg 40mg QD QD 3 3天天 选选用此用此镇镇痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便药药物酌情使用物酌情使用辅辅助助药药物物 外三科镇痛方案47骨科术后疼痛治疗骨科讲课课件48骨科术后疼痛治疗骨科讲课课件49入院前疼痛宣教及入院前疼痛宣教及评分分住院期住院期间疼痛疼痛评分分入院前疼痛宣教及评分住院期间疼痛评分50住院期住院期间超前超前镇痛痛住院期间超前镇痛51镇痛治痛治疗后后镇痛治疗后52缓解疼痛也是解疼痛也是实现对基本人基本人权尊重和人性化治尊重和人性化治疗的具体体的具体体现我我们的的研研究究目目的的就就是是探探讨在在围手手术期期护理理干干预联合合使使用用自自控控镇痛痛(PCA)等等多多模模式式互互补镇痛痛对术后的影响后的影响,寻找一种最佳的方式。找一种最佳的方式。缓解疼痛也是实现对基本人权尊重和人性化治疗的具体体现53外三科疼痛管理外三科疼痛管理团队总负责人：人：陈应东医生医生组组长：张炳志炳志成成员：科室各位：科室各位临床医生床医生护理理组负责人：人：杨从芳从芳护理理组组长：张翔、徐英翔、徐英成成员：科室各位：科室各位护理人理人员外三科疼痛管理团队54谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏55