骨科护士能力提高班课件

骨科护士能力提高班骨科护士能力提高班 1 骨科护士能力提高班1一、骨科发展历史与渊源一、骨科发展历史与渊源二、评判性思维在骨科临床护理中的应用二、评判性思维在骨科临床护理中的应用三、骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防管理策略三、骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防管理策略 2一、骨科发展历史与渊源2经过几代人艰苦卓绝的努力,西医骨科和骨伤科两个部分的力量都在致力于运动系统疾病运动系统疾病的诊断、治疗和研究等诸方面做出了巨大的贡献，逐渐形成中国当代骨科。中国当代骨科融合了中国传统中医骨伤中国当代骨科融合了中国传统中医骨伤科和西医骨科的优秀成果，在长期、大量医疗实践科和西医骨科的优秀成果，在长期、大量医疗实践和研究中，逐渐形成中国骨科的特点，已经成为世和研究中，逐渐形成中国骨科的特点，已经成为世界骨科的一支重要力量。界骨科的一支重要力量。33在我国漫长的历史长河中在我国漫长的历史长河中,骨伤科担任着巨大历史重骨伤科担任着巨大历史重任任 骨骨伤科的渊源科的渊源(远古古_公元前公元前21世世纪)1 1 发明了人工取火明了人工取火:2 2 发现了外用了外用药：3 3 发现并使用并使用简单的医的医疗工具工具4 4 发现并使用并使用简单的治的治疗方法方法4在我国漫长的历史长河中,骨伤科担任着巨大历史重任 41夏代发明了酿酒,这是医学史上的重大创造，洒是最早的兴奋剂和麻醉剂，可以通血脉，行药势也可用以止痛，这对处理创伤疾病，具有重要的意义。2商代的伊尹创制了汤液，这是医药发展史上的一次跃进，标志着复合方剂的诞生，大大提高了药物疗效，对创伤施行内治具有广泛的作用。3商代达到青铜器的全盛时期，青铜器的广泛使用，改进了医疗工具，砭石逐渐被金属的刀、针所代替，这是我国针术的萌芽，也是骨伤科应用原始医疗工具的开始。4周代，出现了专门的医生职业，使医学从巫术中解脱出来而独立，医学本身也出现了分科专业化。51夏代发明了酿酒,这是医学史上的重大创造，洒是最早的兴奋剂和1 在湖南长沙马王堆三号汉基发掘的医学帛书,表明了当时骨伤科技术的进步。五十二病方载 有52种病，共103个病名，涉及内、外、骨伤、妇、儿五官诸科。还载录中药247种，方剂283首，其中治伤方17首。五十二病方中应用水银膏治疗外伤感染，这是世界上应用水银于外伤科的最早记录。2黄帝内经是我国最早的一部医学典籍，较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因、病机、诊断、治疗等基础理论，奠定了中医理论体系。如灵枢经脉曰:“骨为干，脉为营、筋为刚，肉为墙”的描述。3 西汉初期，名医淳于意留下的“诊籍”记录了两例完整骨伤科病案：一则是堕马致伤;一则是举重致伤。西汉中期居延汉简的“折伤部”记载了创伤骨折的治疗医案。61 在湖南长沙马王堆三号汉基发掘的医学帛书,表明了当时骨伤1骨伤科在临床诊断和治疗技术方面,都有显著的进步和提高，并成为一门独立的学科，晋葛洪著肘后救卒方记载了颞颌关节脱位口腔内整复方法，这是世界上最早的颞颌关节脱位整复方法，直至现在还普遍沿用。2 南北朝时期，龚庆宣整理的是我国现存最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。3 隋巢元方著诸病源候论，探求诸病之源、九候之要，为我国第一部病理专著，该书巳将骨伤科病，列为专章。4 唐孙思邈著各急千金要方(公元640年)，在骨伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋、壮骨等类药物,介绍了人工呼吸复苏、止血、镇痛、补血、活血化瘀等疗法。5 蔺道人著仙授理伤续断秘方(公元841846年)，是我国现存最早的一部骨伤科专著。71骨伤科在临床诊断和治疗技术方面,都有显著的进步和提高，并成1 危亦林著世医得效方,对骨折、脱位的整复手法和固定技术有所创新。是世界上采用悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人。2 宋代医家王怀隐等编的太平圣惠方，对骨折提出了“补筋骨，益精髓，通血脉”的治疗思想。3 宋代法医学家宋慈著洗冤集录是我国现存最早的法医学专著。81 危亦林著世医得效方,对骨折、脱位的整复手法和固定技术主要著作有王肯堂著证治准绳、钱秀昌著伤科补要王清任著医林改错沈金鳌著沈氏尊生书杂病源流犀烛等,其中代表性的为薛己著正体类要。9主要著作有王肯堂著证治准绳、钱秀昌著伤科补要王清任著鸦片战争后,西方文化的传入，使中医受到歧视，伤科医生视为“走江湖，卖膏药之下九流”。刚处于萌芽状态的骨折切开复位、内固定等技术不仅没有发展，而且基本失传。10点击返回鸦片战争后,西方文化的传入，使中医受到歧视，伤科医生1958年全国各地相继成立中医院,多设有伤科、正骨科或骨伤科，还相继成立专门的骨伤科医院。50年代，上海首先成立了“伤骨科研究所”70年代，北京中国中医研究院骨伤科研究所与天津市中西医结合治疗骨折研究所相继成立。80年代，中医院校相继成立中医骨伤系，培养专科人才。11点击返回1958年全国各地相继成立中医院,多设有伤科、正骨科吕式瑗先生“先生”是对出类拔萃女性的最高尊称 她是以中国学历获得英国注册护士（SRN）的第一位中国人;她是第一位通过英国骨科学会和皇家残疾人及康复学会联合考试委员会的全国统考并荣获骨科护理证书（ONC）的中国护士；她是中国骨科护理学的第一个开拓者和实践者；她主编了中国第一本创伤骨科护理学；她是中国北京积水潭医院近50年历史上第一位也是惟一的一位护理副院长12吕式瑗先生 12创伤骨科治疗的目的是使病人尽早地、最大范围地恢复功能。医疗、护理及辅助科室一切工作都是围绕这个目的。给一个骨科病人做了手术,工作并没有结束，因为还没有看到病人恢复功能。如果医生在术后只让病人静静地躺着休养而不注意术后处理、不进行活动锻炼，手术往往起不到手术的目的。功能锻炼是骨科护士一项很重要的任务，因此，护士要做病人的思想工作，还要指导督促病人和检查病人功能锻炼。13创伤骨科治疗的目的是使病人尽早地、最大范围地恢复功能。医疗、一个护士在工作中应该主动,能够动脑子对所学的技术和理论灵活应用，如给病人测体温时发现病人体温突然升高，应主动再测试一次，以验证病人确实是发烧，这就是能动脑筋想，还能主动的对问题进行检查和核实。又如一个骨科病人术后喊疼，护士不应该像传声筒一样只把病人主诉传给医生就算完结，也不应该听到这样主诉给病人服点药或打一针止疼就算解决问题。而是要检查病人疼在何处，分析疼的原因，根据情况例如有时可能因为皮肤牵引的绷带缠得过紧，有时也可能石膏打得不合适压迫了局部，这些多不是止疼药能解决的。对前者常常只需把绷带松开或重新绕就行，如遇到这种情况不及时发现及时正确处理，只给点止疼药往往导致循环障碍、组织压迫等严重后果。所以一个好护士应该有分析能力，工作主动，不但懂得理论而是运用到实际工作中去。”14一个护士在工作中应该主动,能够动脑子对所学的技术和理论灵活应 评判性思维在骨科临床护理中的应评判性思维在骨科临床护理中的应用用15 评判性思维在骨科临床护理中的应用15护士思维的特点护士思维的特点:思维惯性强思维惯性强,创新性弱创新性弱.护士思维有较强严谨性、敏捷性、依从性护士思维有较强严谨性、敏捷性、依从性.护士思维的广阔性不够，独立性比较差护士思维的广阔性不够，独立性比较差.我们期望的护士更有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。16护士思维的特点:思维惯性强,创新性弱.16 评判性思维（Critical Thinking）是20世纪 30年代德国法兰克福学派创立的一种评判 性理论和思维方式。critical”源于希腊文“Kriticos”,意即“基于标准的有辨识能力的判断”评判性思维（评判性思维（Critical thinking）是由质疑的态度,正确推理、概括的知识，以及确保应用上述态度和知识的技能三者 的综合。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。17 评判性思维（Critical Thinking）是20世纪 80年代被引入护理领域,并成为护理人员临床综合能力的重要组成部分。1998年美国护理教育学会认定评判性思维是护士的核心能力之一。18 80年代被引入护理领域,并成为护理人员临床综合能力的重要 优质护理示范工程中,评判性思维是工作 中不可或缺的组成部分。护理人员在工作中面对复杂多源的信息,敏锐地觉察到关键问题，有效地运用已有 的护理知识和技能迅速做出正确的临床判 断，选择正确可行的处理措施，协调现有 的护理资源，为患者提供个性化的最佳护 理服务。19 优质护理示范工程中,评判性思维是工作 护理人员在工作中理性的反映式的探索式的独立自主的评判性思维贯穿于人类的问题解决、决策、推理性质询和专业实践中,被确认为知识发展、专业实践和公众的重要因素 20理性的20（一）评判性思维核心技能（一）评判性思维核心技能（二）评判性思维的精神气质（二）评判性思维的精神气质21（一）评判性思维核心技能21评判性思维的核心技能（恩尼斯）抓住中心(Focus):指在面对任何情境或处 理任何问题时,找出关键之处。推理(Reasons):以证据或逻辑分析为基础得 出结论。推论(Inference):从理由到得出结论的过程中,理由和结论是否有关联性和支持性。22评判性思维的核心技能（恩尼斯）抓住中心(Focus):指在评判性思维的核心技能（恩尼斯）背景(Situation):指在一定的背景下考虑问题的 意义与适当性,考虑持不同观点的人之背景。澄清(Clarity):指明晰所使用术语的意义,避免混淆。回顾(Overview):指回头审视整个思维过程。23评判性思维的核心技能（恩尼斯）背景(Situation)1 1、公正客观、公正客观 2 2、开放心灵、开放心灵 3 3、智慧谦虚、智慧谦虚 4 4、好奇执着、好奇执着 5 5、独立思考、独立思考 6 6、自信负责、自信负责 7 7、系、系 统统 性性24 1、公正客观24评判性思维对护理工作的意义评判性思维对护理工作的意义1 1、现代护理工作迫切需要评判性思维、现代护理工作迫切需要评判性思维2 2、促进护士全面素质的提高、促进护士全面素质的提高3 3、促进护理学科的发展、促进护理学科的发展2525初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程、忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度有经验者知识有组织、有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信、有重点考虑问题全面资料恰当、具有说服力分析问题时不断使其得到提高26初学者有经验者26评判性思维对于每一位护士都是非常必评判性思维对于每一位护士都是非常必要的。要的。功能制下好护士标准-工作积极 -安心岗位-一针见血-有奉献精神责任制下好护士标准-能够解决患者的问题,得到患者的满意-能够发现分管患者的现存和潜在的问题-有亲合力-有团队意识27评判性思维对于每一位护士都是非常必要的。功能制下好护士标准责 著名临床医学家吴阶平说著名临床医学家吴阶平说 :“刚毕业的人刚毕业的人 ,肯定肯定 比毕业后工作一比毕业后工作一 两年的差两年的差 ，但毕但毕业业 5 5年的却可以比毕业年的却可以比毕业 1 01 0年的好。关键年的好。关键是靠是靠 自己努力在实践中多想、自己努力在实践中多想、多学。多学。”28著名临床医学家吴阶平说:“刚毕业的人,肯定 比毕业一、评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维在护理程序中的应用二、评判性思维在护理操作中的应用二、评判性思维在护理操作中的应用三、评判性思维在护理管理中的应用三、评判性思维在护理管理中的应用（以安全管理为例）（以安全管理为例）四、评判性思维在临床上应用四、评判性思维在临床上应用29一、评判性思维在护理程序中的应用29评判性思维和护理程序评判性思维和护理程序护理程序 评估计划诊断实施评价评判性思考技能排优先顺序建立评价目标产生解决问题的方法考验臆测的解决问题的方法依据标准评价30评判性思维和护理程序护理程序评判性思考技能30质疑质疑确定确定实施实施评价评价分析分析31质疑确定实施评价分析评判性思维在护理程序中的路径31在护理程序中运用评判性思维在护理程序中运用评判性思维,能对护理对象作出能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。的依据，提高护理质量。改变心智模式改变心智模式:进行护理操作时：进行护理操作时：（一）评判患者（一）评判患者 （二）评判医嘱（二）评判医嘱 （三）评判药物（三）评判药物 （四）评判器具（四）评判器具32在护理程序中运用评判性思维,能对护理对象作出完整、全面和正确患者综合情况评估患者综合情况评估:（1 1）患者的年龄）患者的年龄 （2 2）病情）病情 （3 3）意愿）意愿 （4 4）感知改变）感知改变 （5 5）局部情况）局部情况 （6 6）认知情况）认知情况3333（二）对治疗方案的评判不但执行医嘱还要读懂医嘱不但执行医嘱还要读懂医嘱 评判医嘱的合理性药物药物剂量剂量用法用法时间时间浓度浓度配伍配伍速度速度34（二）对治疗方案的评判不但执行医嘱还要读懂医嘱药物剂量用法时（三）药物的评估 渗透压渗透压配伍温度药代动药代动力学力学毒性毒性酸碱性酸碱性药物的药物的理化性质理化性质35（三）药物的评估渗透压配伍温度药代动毒性酸碱性以输液为例35（1 1）治疗相关因素）治疗相关因素:药物种类、治疗时间、药物种类、治疗时间、（2 2）材料相关因素：并发症、维护技术、价）材料相关因素：并发症、维护技术、价格格（3 3）病人相关因素：病情允许、血管条件、）病人相关因素：病情允许、血管条件、愿意选择、神志清楚、经济状况愿意选择、神志清楚、经济状况3636改进操作改进操作:1 1、改革加药针头：侧孔针头、改革加药针头：侧孔针头2 2、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯安瓿：锯消消辦辦（掉进安瓿里的（掉进安瓿里的碎屑最少）碎屑最少）消消-锯锯-消消-折断折断 安瓿安瓿 3 3、改变扎止血带部位：距离穿刺处、改变扎止血带部位：距离穿刺处10-1410-14.4 4、控制安瓿割剧痕长、控制安瓿割剧痕长5 5、使用先进输液装置、使用先进输液装置37改进操作:37（一）反思护理安全管理（一）反思护理安全管理（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）（三）护理安全管理的核心制度？（三）护理安全管理的核心制度？三、评判性思维在护理管理中的应用（以安全管理为例）38（一）反思护理安全管理三、评判性思维在护理管理中的应用（以安1.安全与安全与效率效率,谁谁优先优先2.系统与个人，谁之过系统与个人，谁之过3.报告与隐瞒，当如何报告与隐瞒，当如何苛责文化苛责文化缺陷分享文化缺陷分享文化39反思安全管理！1.安全与效率,谁优先苛责文化缺陷分享文化39 传统观念传统观念 现代理念现代理念人的特征人的特征 人不应该出错人不应该出错 人是容易出错的人是容易出错的过错原因过错原因 问题在个人问题在个人 系统流程有问题系统流程有问题责任所在责任所在 个人责任个人责任 集体领导责集体领导责任任解决的办法解决的办法 在行业内部解决在行业内部解决 向其他行业学习向其他行业学习管理的重点管理的重点 危险管理危险管理 安全管理安全管理 质量与安全质量与安全 质质量和安全分量和安全分 质量和安全有机结合质量和安全有机结合管理的关系管理的关系 离离 转变护理管理理念（以护理安全为例）转变护理管理理念（以护理安全为例）40 传统观念 护理安全管理的核心制度？护理安全管理的核心制度？为什么做了为什么做了“三查七对三查七对”还出错？还出错？您叫张三吗？您叫张三吗？您叫什么名字您叫什么名字诱导性思维诱导性思维信任性心理信任性心理提醒性思维提醒性思维模糊应答模糊应答盲目应答盲目应答41护理安全管理的核心制度？您叫张三吗？您叫什么名字诱导性思维提护理安全管理的核心制度？护理安全管理的核心制度？为什么做了为什么做了“三查七对三查七对”还出错？还出错？自查自对自查自对大脑的思维大脑的思维规律规律:连续不断连续不断输入重复输入重复单调信息单调信息疲劳感疲劳感/厌倦感厌倦感思维分散思维分散思维偏差思维偏差42护理安全管理的核心制度？自查自对大脑的思维规律:连续不断疲劳准确的患者准确的患者准确的药物准确的药物准确的剂量准确的剂量准确的途径准确的途径准确的时间准确的时间准确的速度准确的速度准确的稀释准确的稀释4343案例一案例一 护士小张在夜间巡视时护士小张在夜间巡视时,有位患者对她说自己胃有位患者对她说自己胃疼。小张不敢掉以轻心，立即将患者的主诉告知疼。小张不敢掉以轻心，立即将患者的主诉告知医生。医生给患者开了两片胃药，小张帮患者服医生。医生给患者开了两片胃药，小张帮患者服下了药。过了约下了药。过了约1 1个小时，患者的胃痛症状依然个小时，患者的胃痛症状依然没有缓解，于是医生下达医嘱，给予某种胃药静没有缓解，于是医生下达医嘱，给予某种胃药静脉滴注。凌晨，护士再次查看时发现患者已经死脉滴注。凌晨，护士再次查看时发现患者已经死亡，检查证实患者死于心肌梗死。其实，患者主亡，检查证实患者死于心肌梗死。其实，患者主诉的胃痛为心梗的症状之一，如果护士在患者服诉的胃痛为心梗的症状之一，如果护士在患者服用胃药不缓解情况下，能思考一下可能引起胃痛用胃药不缓解情况下，能思考一下可能引起胃痛的原因，应该能想到患者可能是心梗，并且只要的原因，应该能想到患者可能是心梗，并且只要为患者进行心电图检查，并简单测量患者的血压、为患者进行心电图检查，并简单测量患者的血压、心率等，就能及时发现危情，或许也就能救患者心率等，就能及时发现危情，或许也就能救患者一命。一命。44案例一44案例二案例二某位患者在关节置换手术后,因为疼痛难忍，医生给予吗啡镇痛，随后患者疼痛缓解，入睡休息。负责这位患者的护士发现患者在入睡后，出现了呼吸暂停症状，便检查了患者的生命体征，呼唤患者，但患者已不能被叫醒;护士立即观察瞳孔、检查肢体活动，发现其一侧肢体肌力减弱，有偏瘫迹象，于是迅速通知了医生。在为患者进行脑部CT检查，并请神经内科会诊之后，考虑患者为脑梗死，随后进行了相应的治疗。由于护士发现及时，治疗措施及时，患者最后不仅脱离了危险，后期康复也很顺利，现在肢体运动已经基本恢复正常。45案例二某位患者在关节置换手术后,因为疼痛难忍，医生给予吗啡镇案例分析案例分析案例1中的护士缺乏对患者病情的判断,错过了救治时机，以致患者死亡;案例2中的护士运用评判性思维，加上自己的经验、专业知识，及时准确地判断出患者的病情，抓住了治疗时机。通过上述两个真实案例，我们不难看出，评判性思维的运用不仅直接反映临床护士的专业水平，更关乎患者的生命安全。46案例分析案例1中的护士缺乏对患者病情的判断,错过了救治时机，评判性思维的培养评判性思维的培养以问题为基础的学习方法以问题为基础的学习方法 自我回顾分析式教育自我回顾分析式教育:反思日记反思日记47评判性思维的培养以问题为基础的学习方法 47以问题为基础的学习方法这种方法要求以问题为主线激发学习兴趣,发展自学能力，培养创造性思维，有利于对知识的理解和掌握。在护理查房过程中，就可以用PBL引导护士学习。首先确定护理查房选题，分析现有资料，提出假设，探究、解决问题，相互交流，形成解决护理问题的方案，最后汇报护理查房的结果。与传统护理查房模式相比，PBL护理查房模式对护士评判性思维能力的培养取得明显效果。48以问题为基础的学习方法这种方法要求以问题为主线激发学习兴趣,自我回顾分析式教育:反思日记即通过书写反思日记,对临床出现的问题及解决办法进行分析、推理，作出合理的判断，再以引导的方式在护理临床教学中进行评判性思维训练,以语言、文字为载体呈现。深入描述临床情景，通过评估寻找患者现存的或潜在的护理问题，继而进行反思，全面客观地分析、评价和判断，从而选择适合患者个性化的护理措施。49自我回顾分析式教育:反思日记即通过书写反思日记,对临知识需积累知识需积累,经验很宝贵！经验很宝贵！细节决定成败，思维决定方向！细节决定成败，思维决定方向！做熟练、思考型的专家护士做熟练、思考型的专家护士 (Expert)(Expert)！不断不断 积累的临床经验和评判性思维是积累的临床经验和评判性思维是成为专家的前提成为专家的前提50知识需积累,经验很宝贵！50骨科大手术后静脉血栓栓塞症(DVT)预防管理策略51骨科大手术后静脉血栓51DVT 的 预 防 措 施 内 容概念及国内外发展动态评 估 方 法肺栓塞的护理及紧急处理1325 DVT观察要点,宣教内容452DVT 的 预 防 措 施 内 容概念及国内外发展动态评骨科大手术患者（包括髋、膝骨科大手术患者（包括髋、膝置换置换,髋髋部部骨折手术）均为骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT53骨科大手术患者（包括髋、膝置换,髋部骨折手术）均为VTE极高国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187)54国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率54一、概念:深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓静脉血栓栓塞症塞症（VETVET）是是指血液在指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多下肢深静脉为多 肺栓塞症肺栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式55一、概念:深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的DVT形成的机制静脉血静脉血流滞缓流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是滞缓，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 静脉壁静脉壁的损伤的损伤 a化学性损伤、化学性损伤、b机械性损伤机械性损伤 c感染性损伤感染性损伤 血液高血液高凝状态凝状态 是引起静脉血栓的是引起静脉血栓的基本因素基本因素之一，各种大型手术可引起高之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT 56DVT形成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周575758585959A A中央中央中央中央型型型型:血栓血栓血栓血栓局限于髂局限于髂局限于髂局限于髂股股股股静脉静脉静脉静脉,表现表现表现表现为患肢肿胀、疼为患肢肿胀、疼为患肢肿胀、疼为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛和局部沿静脉行程的压痛和局部沿静脉行程的压痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。痛，可有静脉曲张。痛，可有静脉曲张。痛，可有静脉曲张。B B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，HomansHomans征（征（征（征（+），即将足），即将足），即将足），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。激发疼痛。激发疼痛。激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走较困难。较困难。较困难。较困难。60A中央型:血栓局限于髂股静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静616170%的致死性PE死后才能被发现80%的DVT临床上无症状6270%的致死性PE死后才能被发现80%的DVT临床上无症状6Company LogoCompany Logo预防在先预防在先加强评估加强评估及时处理及时处理 63Company Logo预防在先加强评估及时处理 深静脉血栓预防防DVTDVT首先首先:正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？64预防DVT首先:正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的评估对象评估对象大手术后各种卧床病人65评估对象大手术后各种卧床病人65评估内容评估内容询问患者的健康史,既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施 66评估内容询问患者的健康史,既往有无疾病、手术等诱因。66血浆D二聚体测定 正常含量小于正常含量小于0.5mg/L0.5mg/L 彩色多普勒超声探查（可作为患者DVT的常规检查方法）静脉造影:是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影67血浆D二聚体测定 正常含量小于0.5mg/L 67 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表68 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表68骨科大手术患者VTE的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素69骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 7070危险因素的评价分级高危髋部下肢骨折髋膝关节置换术大型普外科手术多发创伤中风脊髓损伤、瘫痪中危关节镜手术中心静脉化疗充血性心衰恶性肿瘤瘫痪中风产后静脉血栓病史低危卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术产前静脉曲张71危险因素的评价分级高危髋部下肢骨折中危关节镜手术低危卧床三、观察要点三、观察要点观察是重点观察是重点1、患肢有无肿胀;最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值,观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛:发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。72三、观察要点观察是重点1、患肢有无肿胀;最常见的最主要三、观察要点三、观察要点观察是重点观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查,如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（HomansHomans征）征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察:穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状73三、观察要点观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检四、加强四、加强宣教 提高患者的警惕性提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素严格严格禁烟禁烟,多多钦水，大便通畅，控血糖控脂钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温冬季保温讲解下肢讲解下肢DVT常见的常见的症状症状,如如有不适及时告知有不适及时告知74四、加强宣教 提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起 早期下床活动、有效抬高患肢、早起功能锻炼 操作轻、柔、正 病情观察与判断 改善生活方式 减少出血并发症 尽早进入预防流程,弥补药物预防空窗期 降低危险因素（三角公式）知晓VTE预防指南内涵、药物的适应证、禁忌症，保证正确用药 药物预防空窗期 基本预防 物理预防 药物预防75 早期下床活动、有效抬高患肢、基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重缺血性血管病及下肢严重畸形等畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药药物预防空窗期绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症76基本预防物理预防 药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫 Nicolaides血栓病理分析显示近50%血栓发生在手术当日？术后药物预防存在“时间差”,也叫“空窗期”，如脊柱手术、膝髋关节置换术的患者，因术中、术后伤口出血、腰麻穿刺点血肿、伤口感染愈合延迟等因素，术后24h内不易使用药物预防，然而50%的VTE开始于术中、70%的VTE形成于术后48h。这个时间差里是患者发生静脉栓塞风险最高的时间段，却不能使用药物预防。只能物理预防是最好的办法。药物预防空窗期77 Nicolaides血栓病理分析显示近50 血管解剖血管解剖（为什么（为什么左侧高于右侧）左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间,易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致78 血管解剖（为什么鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动:卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次,3次/d。b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，79鼓励患者早期活动 尽早下床79物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）80物理预防方法梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵80早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床主动运动:卧床开始、清醒后或术后6h：a股四头肌等长收缩：50 100次/组,根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。81早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床81三种预防措施比较 药物预防疗效优于非药物预防 有高出血危险的患者慎用药物预防,应以物理预防为主，辅以基本预防措施。82三种预防措施比较82 共识VTE术后常规管理以及物理预防主要由护士进行的。因此全院VTE预防中护理部统筹管理至关重要。防大与治83防大与治831 1、HomansHomans征征:将将患者足向背侧急剧患者足向背侧急剧弯曲时弯曲时,可引起小腿可引起小腿肌肉深部疼痛，为肌肉深部疼痛，为HomansHomans征阳性征阳性2 2、测量部位：髌骨上缘髌骨上缘15cm15cm髌骨下缘髌骨下缘10cm10cm几个概念几个概念841、Homans征:将患者足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉几个概念几个概念3 3股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩:坐位或卧位伸直膝关节,绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。4 4足踝关节旋转运动：足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。85几个概念3股四头肌等长收缩:坐位或卧位伸直膝关节,绷大腿肌药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证86药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍绝86药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证87药物预防禁忌证 既往颅内出血相87Company LogoCompany Logo讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果1讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素2讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告常见的症状，如有不适及时告知知3严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼早期活动重要性、指导功能锻炼588Company Logo讲解DVT的病因及后果1讲解引起DV1绝对卧床休息1014d,抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。891绝对卧床休息1014d,抬高患肢2030、制动，禁溶栓护理溶栓护理 DVT DVT护理措施护理措施（1）注射部位:静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧,最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。90溶栓护理 DVT护理措施（1）注射部位:静脉溶栓的药物首七、肺栓塞七、肺栓塞血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3%下肢长骨骨折91七、肺栓塞血栓栓塞 82%91七、肺栓塞七、肺栓塞（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短:最重要症状最重要症状,可伴紫绀。可伴紫绀。呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间间长长。栓栓塞塞较较小小时时，只只有有短短暂暂呼呼吸吸困困难难或仅持续几分钟。或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分分92七、肺栓塞（一）症状92七、肺栓塞七、肺栓塞2.2.胸痛胸痛:钝痛钝痛,较大的栓塞可有夹板感。较大的栓塞可有夹板感。胸胸骨骨后后压压迫迫性性痛痛为为肺肺动动脉脉高高压压、或或右右心心室室缺血所致。缺血所致。冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，也也可可发发生生心心肌肌梗梗塞塞样样疼痛。疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生呼吸有关的胸膜性疼痛生呼吸有关的胸膜性疼痛93七、肺栓塞2.胸痛:93七、肺栓塞七、肺栓塞3.3.晕晕厥厥:提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在,发发作作时时均均可可伴伴脑脑供供血血不不足足。应与中枢神经系统疾病鉴别。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均均为为小小量量咯咯血，每次数口到血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患患者者大大汗汗淋淋漓漓，焦焦虑虑等，严重者可猝死。等，严重者可猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气94七、肺栓塞3.晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血七、肺栓塞七、肺栓塞巨大肺栓塞巨大肺栓塞,手术后活动或大便用力时发生手术后活动或大便用力时发生:突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。95七、肺栓塞巨大肺栓塞,手术后活动或大便用力时发生:95 PE患者 发生PE猝死按肺栓塞护理常规护理96按肺栓塞护理常规护理96立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术97立即避免报告医生同时配合急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气9 患者入院VTE危险因素评估出血风险评估如果需要,提供VTE预防。如果出血风险大于VTE风险时，禁止使用药物抗凝。内科病人入院12h内外科病人术后6h内或者当病人发生病情变化时,重新评估VTE和出血风险98 掌 握 DVT、PE预 防 措 施 目 的加强对DVT及PE的认识掌握DVT预防和护理流程加强宣教,保证安全，防范纠纷1426 引起对DVT及PE的重视5了解哪些病人易发生DVT399掌 握 DVT、PE预 防 措 施 目 的加强对DVT及谢谢谢谢100谢谢100