胸痛的诊断思维课件

胸痛的临床诊断思维及程序1 1胸痛的临床诊断思维及程序1概述概述o 胸痛是最为常见的临床症状之一胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一，个症状之一，人群终生发生率为人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起，。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正确各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定病人的预后，是非常重要的。病人的预后，是非常重要的。2 2概述 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病人的常见主病史病史胸痛与年胸痛与年龄、性、性别、职业的关系的关系起病方式和起病方式和诱因因胸痛性胸痛性质 胸痛程度胸痛程度 胸痛部位胸痛部位胸痛伴否放射痛胸痛伴否放射痛 胸痛与伴随症状的关系胸痛与伴随症状的关系 既往史、个人史既往史、个人史 3 3病史胸痛与年龄、性别、职业的关系3（二）体格（二）体格检查 体格体格检查是是诊断胸痛的客断胸痛的客观依据依据全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP）第一印象极具价第一印象极具价值：神志：神志/体位体位+表情表情/皮肤、皮肤、出汗出汗 胸部胸部检查 检查顺序：序：“视、触、叩、听、触、叩、听”4 4（二）体格检查 体格检查是诊断胸痛的客观依据4胸痛的诊断胸痛的诊断（三）（三）辅助助检查 是是诊断的重要依据。首断的重要依据。首诊医生不医生不应过分依分依赖太太多的多的辅助助检查，而，而应立足于病史和体格立足于病史和体格检查。12导心心电图 5分分钟内内检查。动态监测 心肌心肌酶学学检查 POCT(床旁床旁检验)血常血常规、凝血五、凝血五项、血糖、血糖、电解解质X线检查 胸片胸片B超、超、CT 夹层动脉瘤脉瘤 CTA、冠脉造影冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌、心肌桥5 5胸痛的诊断（三）辅助检查 是诊断1 缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何TNI高的，高的，预后不良风险增高预后不良风险增高.乳酸增高提示乳酸增高提示AMI2 肺栓塞是与否：肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床评分低风险结合临床及及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就早期就阳性阳性AMI少见少见。如不能除外。如不能除外宁信其有勿信宁信其有勿信其无。其无。只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝指只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝指证。证。3 主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超声发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超声及及CTA，诊断不清慎重溶栓诊断不清慎重溶栓。4 急性心肌心包炎：一时难区别，急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反早期仔细反复听诊有很大价值。复听诊有很大价值。6 66案例案例1杜某某，男，杜某某，男，58岁，于，于2017-03-28就就诊，主述主述“饮啤酒啤酒2瓶瓶”后出后出现胸胸闷、胸痛半、胸痛半小小时，入院后，入院后查体：血体：血压：110|70，神，神清，精神差，急性病容，全身出汗，双肺清，精神差，急性病容，全身出汗，双肺呼吸音清，未呼吸音清，未闻及干湿性及干湿性罗音，心率音，心率92次次|分，入院后心分，入院后心电图检查示：前壁示：前壁ST-T轻微改微改变，按心，按心绞痛痛处理。理。30分分钟后胸痛未后胸痛未缓解，复解，复查心心电图：下壁异常：下壁异常Q波出波出现，ST抬高，抬高，26分分钟复复查心心电图：ST段段继续抬高。抬高。7 7案例1杜某某，男，58岁，于2017-03-28就诊，主述“处理及理及请会会诊时，（复，（复查心心电图3分分钟），患者突，患者突发抽搐、意抽搐、意识丧失，全身紫失，全身紫绀，心，心电图示：示：室室颤。除。除颤一次一次变直直线，进行心肺复行心肺复苏2分分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即行后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即行CPI介入治介入治疗。造影右冠。造影右冠远端端100%狭窄，狭窄，左前左前锋支近端至中端支近端至中端50%-70%节段性狭段性狭窄。支架植入。窄。支架植入。8 8处理及请会诊时，（复查心电图3分钟），患者突发抽搐、意识丧失9 99案例案例2患者患者张某，男，某，男，63岁，于，于2017-04-19 12：00就就诊我院急我院急诊科。主科。主诉：腹痛：腹痛2天。天。查体：血体：血压：160/90mmHg，（晨，（晨测血血压：220/110mmHg）心肺听）心肺听诊（-），），腹平坦，全腹腹平坦，全腹软，剑突下片状突下片状压痛，肝脾痛，肝脾未触及，未触及，肠鸣音音5次次/分。既往患者高血分。既往患者高血压病史病史3年，有胆囊切除及年，有胆囊切除及阑尾切除手尾切除手术史。史。急急查血常血常规：白：白细胞：胞：7.3*10-9/L，1010案例2患者张某，男，63岁，于2017-04-19 12：0中性粒中性粒细胞百分比：胞百分比：84.9%，腹部超声：，腹部超声：胰腺回声增粗。腹部胰腺回声增粗。腹部CT未未见明明显异常。院异常。院内外内外2次心次心电图均未均未见明明显异常。消化科会异常。消化科会诊后，以后，以“腹痛原因待腹痛原因待查”收住入院。入院收住入院。入院后患者疼痛加重，治后患者疼痛加重，治疗无效，无效，21：00急急查心肌心肌酶：天：天门冬氨酸冬氨酸转移移酶199U/L，乳酸，乳酸脱脱氢酶486U/L，肌酸激，肌酸激酶2041U/L，肌酸，肌酸激激酶同工同工酶288U/L，肌，肌红蛋白蛋白327U/L,肌肌钙蛋白蛋白T1582U/L。1111中性粒细胞百分比：84.9%，腹部超声：胰腺回声增粗。腹部C心心电图：T波改波改变。以急性心肌梗死。以急性心肌梗死转入心入心胸外科。次日胸外科。次日02：00急行急行CAG+CPI术，术中回旋支中断植入支架。中回旋支中断植入支架。1212心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入心胸外科。次日02：00案例案例3患者，患者，赵某某，某某，48岁，女性。，女性。2015-10就就诊，主，主诉：左：左侧胸痛胸痛4天。于当地医院按冠天。于当地医院按冠心病治心病治疗无效。（口服无效。（口服药及及输液）液）诊断？断？查体：左胸及季肋部散在及融合成片的体：左胸及季肋部散在及融合成片的红色色疱疹，心肺听疱疹，心肺听诊（-）心）心电图无异常无异常1313案例3患者，赵某某，48岁，女性。2015-10就诊，主诉：案例案例4患者，女性，患者，女性，58岁。2012-5就就诊。主主诉：发作性心悸、胸作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖、胸痛伴全身抖动2年。年。多家医院以冠心病治多家医院以冠心病治疗后仍后仍频繁繁发作。作。诊断？断？治治疗？查体：血体：血压正常。心正常。心电图：下壁：下壁轻微微ST改改变。冠脉造影：未冠脉造影：未见明明显异常。异常。1414案例4患者，女性，58岁。2012-5就诊。14案例案例5患者，女性，患者，女性，65岁。主主诉：发作性肩背部作性肩背部烧灼感灼感3-10分分钟。查体：心肺听体：心肺听诊（-），心），心电图正常。正常。既往无冠心病、糖尿病、高血既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。病史。外院中西医治外院中西医治疗无效。无效。诊断？断？冠脉造影：回旋支狭窄，放支架冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。枚。1515案例5患者，女性，65岁。15案例案例6患者，男性，患者，男性，67岁。主主诉：突：突发腹痛（打麻将腹痛（打麻将时）。）。查体：血体：血压：150/90mmHg，双肺（，双肺（-），心率：），心率：88次次/分，无分，无杂音。腹部无音。腹部无压痛。痛。腹部超声：胆囊炎。腹部超声：胆囊炎。对症治症治疗无效。无效。心肌心肌酶及淀粉及淀粉酶未未见异常异常。诊断？治断？治疗？CT检查明确明确诊断（主断（主动脉脉夹层瘤）。瘤）。1616案例6患者，男性，67岁。16案例案例7赵某某，女，某某，女，77岁。主主诉：稀水：稀水样便便3次，胸痛半小次，胸痛半小时。查体：痛苦表情，体温体：痛苦表情，体温37.1度，血度，血压：80/52mmHg，双肺（，双肺（-），心率：），心率：172次次/分，律不分，律不齐，无，无杂音。音。脐周周轻压痛。心痛。心电图提示：快速房提示：快速房颤。诊断？治断？治疗？检查？转复心率后血复心率后血压恢复正常，胸痛恢复正常，胸痛缓解。解。1717案例7赵某某，女，77岁。17胸痛的常胸痛的常见原因原因按疼痛按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：引起：胸壁疾病胸壁疾病 包括包括带状疱疹、胸壁外状疱疹、胸壁外伤、肋、肋软骨炎、肋骨炎、肋间神神经痛、感染及痛、感染及结核、核、颈椎椎病、骨髓炎、病、骨髓炎、肿瘤瘤肺胸膜疾病肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、膜炎、结核、肺梗塞、气胸、核、肺梗塞、气胸、肿瘤瘤心血管疾病心血管疾病 心心绞痛、心肌梗塞、心包炎、痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病肌病1818胸痛的常见原因按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变18纵隔及食管疾病隔及食管疾病 纵隔炎、隔炎、纵隔气隔气肿、纵隔隔疝、食管炎、食管疝、食管炎、食管贲门失弛、食管失弛、食管溃疡及及肿瘤瘤腹部疾病腹部疾病 消化道消化道溃疡及及肿瘤、胆系感染及瘤、胆系感染及结石、肝石、肝脓肿、肝、肝脏肿瘤、瘤、结肠曲曲综合征合征全身性疾病全身性疾病 流行性胸痛、流行性胸痛、风湿性多肌痛、湿性多肌痛、皮肌炎、多皮肌炎、多发性肌炎性肌炎其他疾病其他疾病 白血病、白血病、马凡氏凡氏综合征、合征、紧张性性胸痛、心因性胸痛胸痛、心因性胸痛1919纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失按疾病按疾病类型划分，胸痛原因有以下几型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧胸部器官缺血、缺氧 如心如心绞痛、心梗、痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛塞。疼痛剧烈，病情烈，病情严重，可重，可导致猝死，致猝死，应及及时作出正确作出正确诊断，断，紧急救治。急救治。炎症病炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋胸壁无菌性炎症（肋间神神经痛、肋痛、肋软骨炎、骨炎、胸骨前水胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下炎症（膈下脓肿、肝、肝脓肿）。）。2020按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：20胸腔内占位胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺脉瘤、食管癌、肺肿瘤、瘤、纵隔隔肿瘤、瘤、纵隔囊隔囊肿、间皮瘤、自皮瘤、自发性气胸性气胸理化因素刺激理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管性气体吸入、反流性食管炎炎植物神植物神经功能失功能失调 过度度换气气综合征、合征、贲门痉挛、心、心脏神神经官能症官能症其它其它 食管裂孔疝、胆心食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、合征、皮肌炎、多多发性骨髓瘤、白血病性骨髓瘤、白血病2121胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿疼痛性疼痛性质与疾病的关系与疾病的关系单侧胸壁浅表部位胸壁浅表部位烧灼灼样或刀割或刀割样疼痛，摩擦或疼痛，摩擦或轻刺激刺激时引起引起电击样或撕裂或撕裂样痛，并沿肋痛，并沿肋间神神经分布，深呼吸、咳嗽、分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏嚏时加重，需考加重，需考虑肋肋间神神经炎、炎、带状疱疹状疱疹肋肋软骨部位骨部位钝痛、痛、压痛、隆起，睡眠痛、隆起，睡眠时疼痛明疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，而呼吸不影响疼痛，应考考虑肋肋软骨炎骨炎胸骨柄、体胸骨柄、体结合合处肿胀、疼痛、疼痛、压痛，可考痛，可考虑胸胸骨柄骨柄综合征合征心前区心前区剑突部位突部位间歇性歇性钝痛、痛、压痛，与活痛，与活动有关，有关，考考虑为剑突突综合征合征第第8、9、10肋骨前端肋骨前端压痛，有移痛，有移动性，可考性，可考虑为肋尖肋尖综合征合征2222疼痛性质与疾病的关系单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦突突发胸部胸部剧痛、局部有响声或移痛、局部有响声或移动感，感，喷嚏、深嚏、深吸气、手臂运吸气、手臂运动可可诱发，为滑滑动性肋骨性肋骨综合征合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外前臂内外侧放射，疼痛与放射，疼痛与颈部运部运动姿姿势有关，可有关，可考考虑为颈椎病椎病胸痛因上肢运胸痛因上肢运动过度或持度或持续性性剧烈咳嗽而加烈咳嗽而加剧，考考虑为胸肌胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，加重，发病急，伴寒病急，伴寒战高高热，考，考虑为肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎年年龄大于大于40岁，顽固且日益加重，可考固且日益加重，可考虑癌性胸癌性胸膜痛膜痛心前区刺痛或心前区刺痛或烧灼痛，右灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或卧位、仰卧、吞咽或咳嗽咳嗽时加加剧，向背部放射，考，向背部放射，考虑急性心包炎急性心包炎2323突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱临床回床回顾性分析性分析结果果1v有有报道分析了道分析了120例胸痛患者的例胸痛患者的发病原因病原因结果果见表表1：2424临床回顾性分析结果1有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结表表1 120例胸痛患者病因分析例胸痛患者病因分析胸痛原因胸痛原因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%肋间神经肋间神经痛或肋软痛或肋软骨炎骨炎6835隐痛或钝痛隐痛或钝痛局部压痛局部压痛56.7冠心病冠心病3360绞痛、压榨感绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律心梗可有血压下降，心律不齐不齐27.5肺炎肺炎330钝痛钝痛咳嗽，发热咳嗽，发热2.5胸膜炎胸膜炎240刺痛刺痛咳嗽，发热咳嗽，发热1.7心神经综心神经综合征合征235胸闷、隐痛胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关，与情绪激动、生气有关，深吸气可缓解深吸气可缓解1.7带状疱疹带状疱疹165钝痛钝痛胸部疱疹胸部疱疹0.8胸肌撕裂胸肌撕裂伤伤123剧痛剧痛局部压痛明显，深呼吸时局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重疼痛加重0.82525表1 120例胸痛患者病因分析胸痛原因例数平均年龄疼痛特续表表1胸痛原胸痛原因因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%胸部静胸部静脉炎脉炎123刺痛刺痛局部静脉隆起，压痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎食管炎150烧灼感烧灼感吞咽痛吞咽痛0.8食管室食管室150刺痛刺痛吞咽痛吞咽痛0.8胃癌胃癌152剧痛剧痛几个月后出现恶心，呕吐几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌肝癌134右下胸部钝痛右下胸部钝痛无无0.8急性胰急性胰腺炎腺炎170钝痛钝痛呕吐，腹泻呕吐，腹泻0.82626续表1胸痛原因例数平均年龄疼痛特点伴随症状体征百分临床回床回顾性分析性分析结果果2另有另有报道分析了道分析了390例胸痛患者的例胸痛患者的发病原因病原因结果果见表表2：2727临床回顾性分析结果2另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因表表2 390例胸痛原因及年例胸痛原因及年龄分布分布分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比心源性心源性139冠心病冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎急性心肌炎71538（22.6）1.7主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病1480.3夹层动脉瘤夹层动脉瘤252700.5心神经官能症心神经官能症142659（37.3）3.4胸壁性胸壁性158胸壁挫伤胸壁挫伤331955（27.7）8.5肋软骨炎肋软骨炎672459（33.3）17.3带状疱疹带状疱疹133072（47.5）3.2肋间神经炎肋间神经炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛原因不明胸壁痛351847（37）9.02828表2 390例胸痛原因及年龄分布分类病因例数年龄（均数）百续表表2 2分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比肺源性肺源性7575肺炎肺炎242415156969（39.239.2）6.16.1胸膜炎胸膜炎323216165959（3434）8.28.2自发性气胸自发性气胸9 928286565（62.362.3）2.32.3肺栓塞肺栓塞5 530307070（39.539.5）1.31.3肺癌肺癌5 552526969（62.562.5）1.31.3其它其它1818食管病变食管病变131341418888（49.249.2）3.23.2膈疝膈疝1 158580.30.3颈椎痛颈椎痛3 3323270700.80.8多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1 151510.30.32929续表2分类病因例数年龄（均数）百分比肺源性75肺炎2415胸痛的胸痛的诊断程序断程序*正确正确诊断胸痛的原因，必断胸痛的原因，必须详细的的询问病病史史，系，系统而有重点的而有重点的进行行体格体格检查，以及，以及完善必要的完善必要的辅助助检查。在掌握上述。在掌握上述资料的料的基基础上，可按以下程序上，可按以下程序进行行鉴别诊断：断：3030胸痛的诊断程序正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而第一步程序第一步程序 排除胸壁疾病排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相，相对易于易于诊断，因此，断，因此，应首先予以排除。胸壁首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病胸痛常固定于病变所在部位，而且此所在部位，而且此处常常有明有明显压痛；痛；胸廓活胸廓活动时疼痛加疼痛加剧。常常见疾病如疾病如图1 1所示：所示：3131第一步程序 排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相图1 1 第一步第一步诊断程序断程序 胸壁痛胸壁痛胸壁痛胸壁痛皮肤及皮下皮肤及皮下组织病变组织病变肌肉病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损久咳胸肌劳损肋软骨炎、肋骨挫伤肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神带状疱疹、肋间神经痛经痛3232图1 第一步诊断程序 第二步程序第二步程序 心血管疾病心血管疾病心血管疾病多心血管疾病多发病急病急骤而而严重，如不及重，如不及时诊断断处理可危及病人生命。此理可危及病人生命。此类疾病引起疾病引起胸痛的特点是：胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，突下，并放射至左肩及左臂内并放射至左肩及左臂内侧；常因常因劳累和情累和情绪激激动诱发或加或加剧，休息后，休息后可好可好转或停止。或停止。其病理生理和常其病理生理和常见疾病疾病见图2和和图3：3333第二步程序 心血管疾病心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时心血心血管性管性胸痛胸痛心肌病变心肌病变血管病变血管病变炎炎 症症心绞痛、急性心梗心绞痛、急性心梗心脏瓣膜病心脏瓣膜病夹层动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞肺梗塞心包炎、纵隔炎心包炎、纵隔炎图图2 2 第二步诊断程序第二步诊断程序3434心血心肌病变血管病变炎 症心绞痛、急性心梗夹层动脉瘤、图3 纵隔疾病伴隔疾病伴发胸痛的胸痛的诊断程序断程序胸痛胸痛与呼与呼吸咳吸咳嗽无嗽无关关有劳有劳累精累精神刺神刺激等激等诱因诱因无劳无劳累等累等诱因诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性克、心律失常、心衰，特征性ECG改变改变心肌梗塞心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无无梗塞征象，梗塞征象，X线主动脉影增宽线主动脉影增宽夹层动夹层动脉瘤脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，难、上腔静脉受压，CT可确诊可确诊纵隔肿瘤纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，腔积液征，X线可见块状阴影，胸水线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊细胞学检查有助于确诊间皮瘤间皮瘤3535图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛与呼吸咳嗽无关有劳累精神第三步第三步诊断程序：呼吸系断程序：呼吸系统疾病疾病呼吸系呼吸系统疾病是最疾病是最为常常见的的临床疾病之一。床疾病之一。其其导致疼痛的特点是：致疼痛的特点是：可可为胸骨后、腋下及背部胸骨后、腋下及背部隐痛、痛、钝痛、刺痛、刺痛乃至痛乃至剧痛；痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、深呼吸、咳嗽、喷嚏嚏时胸痛加胸痛加剧。具体的疾病特征及具体的疾病特征及诊断要点断要点见图4 4：3636第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病图4 呼吸系呼吸系统疾病引起胸痛的疾病引起胸痛的诊断断呼吸呼吸系统系统疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断有发热有发热无发热无发热咳嗽铁锈色咳嗽铁锈色痰咳时痛重痰咳时痛重干咳胸痛多干咳胸痛多位于腋前中位于腋前中下液多时轻下液多时轻咳嗽痰少咯咳嗽痰少咯血结核感染血结核感染中毒症状中毒症状肺实变肺实变体征体征X X线沿叶线沿叶段片状影段片状影大叶性大叶性肺炎肺炎心包摩心包摩擦音积擦音积液征液征X X线超声积线超声积液改变液改变胸膜炎胸膜炎分型不分型不同各异同各异X X线各线各异异肺结核肺结核咳嗽剧烈咳嗽剧烈胸部隐痛胸部隐痛闻及干闻及干湿罗音湿罗音X X线肺纹线肺纹理紊乱理紊乱支气管炎支气管炎突然发病极突然发病极度呼吸困难度呼吸困难刺激性咳端刺激性咳端坐呼吸坐呼吸气胸气胸体征体征X X线透光强线透光强纹理减少纹理减少纵隔移位纵隔移位气胸气胸干咳咯血干咳咯血消瘦贫血消瘦贫血占位占位体征体征X X线线CTCT可见可见占位痰检占位痰检癌细胞癌细胞肺肿瘤肺肿瘤3737图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断第四步第四步诊断程序：腹部疾病断程序：腹部疾病第四步第四步为腹腔腹腔脏器病器病变的的诊断。腹腔疾病断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；左或右下胸痛；多伴多伴恶心、呕吐。心、呕吐。常常见疾病及特点疾病及特点见图4：3838第四步诊断程序：腹部疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病急性胰急性胰腺炎腺炎脾梗塞脾梗塞腹腔腹腔脏器脏器疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断左下左下胸痛胸痛右下右下胸痛胸痛饱餐油腻史，饱餐油腻史，恶心呕吐，绞恶心呕吐，绞痛持续加剧痛持续加剧心脏病史，左心脏病史，左上腹持续剧痛，上腹持续剧痛，恶心呕吐恶心呕吐上腹及脐上腹及脐部压痛，部压痛，青紫青紫SAA SAA UAAUAA肌卫、压肌卫、压痛、反跳痛、反跳痛、脾大痛、脾大X X线结线结肠胀肠胀气气右上腹绞痛右上腹绞痛向背部放射向背部放射向肩部放射向肩部放射感染症状感染症状右上腹痛、右上腹痛、消瘦贫血消瘦贫血压痛，莫压痛，莫菲征阳性菲征阳性肝大压痛肝大压痛肝大质硬肝大质硬WBCWBC超声超声胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症WBCWBC超超声声肝脓肿肝脓肿超声、超声、CTCT、AFPAFP肝肝 癌癌图图4 腹部疾病导致胸痛的诊断程序腹部疾病导致胸痛的诊断程序3939急性胰腺炎脾梗塞腹腔脏器疾病引起胸痛的诊断左下右下饱餐油腻史鉴别诊断中需要注意的几个断中需要注意的几个问题必必须全面掌握病人的病史全面掌握病人的病史资料，包括既往料，包括既往发作史，作史，认真分真分析此次析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地附会地认为二者等同，以免形成二者等同，以免形成先入先入为主主的印象而的印象而误诊。正确的。正确的态度度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地地找出二者之找出二者之间的的联系，从而系，从而发现提示提示诊断和指断和指导检查及治及治疗的的线索；索；排除排除诊断断应慎重，以避免漏慎重，以避免漏诊；充分分析病情之后，根据充分分析病情之后，根据实际需要作需要作辅助助检查，切忌先做，切忌先做完各种完各种辅助助检查再搜集再搜集临床床资料；料；心源性疼痛心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多较严重需要重需要紧急急处理，理，应认真真鉴别，以免漏，以免漏诊和和发生危生危险；4040鉴别诊断中需要注意的几个问题必须全面掌握病人的病史资料，包鉴别诊断中需要注意的几个断中需要注意的几个问题正确运用正确运用诊断性治断性治疗，可使，可使许多多诊断不太明确断不太明确的疼痛患者得到确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的，从而减少不必要的辅助助检查，减，减轻病人的病人的经济负担；担；不要不要过分依分依赖复复杂的的检查对单纯心因性疼痛的心因性疼痛的诊断断应持慎重持慎重态度，度，应仔仔细排除躯体疾病，安慰排除躯体疾病，安慰剂治治疗有效并不等同于心有效并不等同于心因性疼痛，因因性疼痛，因为安慰安慰剂治治疗除可减除可减轻心因性疼痛心因性疼痛外，外，还存在复存在复杂的生理效的生理效应；对诊断不清、疼痛明断不清、疼痛明显的病例，的病例，应在尽快在尽快查明明病因的同病因的同时积极极给予予镇痛治痛治疗，以提高患者，以提高患者对于于诊疗措施的依从性。措施的依从性。4141鉴别诊断中需要注意的几个问题正确运用诊断性治疗，可使许多诊 胸痛的胸痛的诊断断线索索 首先警惕、排除危重型疾病首先警惕、排除危重型疾病(如：如：AMI、夹层动脉脉瘤、重症心肌炎、瘤、重症心肌炎、恶性心律失常、肺栓塞等）。性心律失常、肺栓塞等）。多考多考虑常常见病，再分析其他少病，再分析其他少见急症。急症。充分充分认识动态观察（症状及察（症状及实验室指室指标）、留留观随随访急性胸痛的重要意急性胸痛的重要意 义（责任）任）。任何一个急性胸痛都有任何一个急性胸痛都有误、漏、漏诊，贻 误病情、病情、导致医致医疗纠纷之可能。之可能。4242 胸痛的诊断线索 首先警惕、排除危重肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)(pulmonaryembolism,PE)：内源：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死肺梗死(pulmonaryinfarction)(pulmonaryinfarction)：PEPE发生发生肺出血或坏死者肺出血或坏死者4343肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或PTE的的发病机制及危病机制及危险因素因素1819年年Laennec报告首例报告首例PTE,指出本病指出本病源于深静脉血栓（源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓的栓子是血栓90%的血栓来自的血栓来自DVT75%90PTE的栓子来源于下肢的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉4444PTE的发病机制及危险因素1819年Laennec报告首例PVTE的危的危险因素因素继发性性 高龄高龄 肥胖肥胖 吸烟吸烟 制动制动 创伤创伤/骨折骨折 外科手术外科手术 中心静脉导管中心静脉导管恶性肿瘤恶性肿瘤+化疗化疗 卒中卒中慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全肾病综合征肾病综合征 心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠/产后期产后期 口服避孕药口服避孕药 4545VTE的危险因素继发性 45 症状症状症状：表现多样，缺乏特异性症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%80%90%90%）胸痛胸痛：胸膜炎性胸痛（：胸膜炎性胸痛（40%40%70%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%4%12%12%）晕厥（晕厥（11%11%20%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（5555）咯血（咯血（11%11%3030）咳嗽（咳嗽（20%20%3737）心悸（心悸（10%10%1818）4646 症状症状：表现多样，缺乏特异性46症状症状临床上出现所谓临床上出现所谓“PI”PI”三联征（呼吸困难、三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足胸痛及咯血）者不足30%30%4747症状临床上出现所谓“PI”三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不心心电图诊断断多为多为一过性一过性的的,动态观察有助于对本病的诊动态观察有助于对本病的诊断。断。常见的心电图改变是常见的心电图改变是QRSQRS电轴右偏电轴右偏,S SI I Q QIIIIII,T,TIIIIII型型,右胸前导联及右胸前导联及I I、IIIIII、avFavF导联导联T T波倒置波倒置,顺钟向转位至顺钟向转位至V V5 5,完全性或不完全性或不完全性右束支传导阻滞。完全性右束支传导阻滞。4848心电图诊断多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。48494949 胸部胸部X线检查可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺肺透亮度增加；透亮度增加；栓塞部位肺血减少栓塞部位肺血减少(Westermark(Westermark征征)；未受累部呈现纹理相应增多未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布即肺血分布不匀不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形形状不一状不一,常累及肋膈角常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及患侧膈肌抬高及胸腔积液胸腔积液(少量中量少量中量)。X X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”。5050 胸部X线检查可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮动脉血气脉血气检查PTEPTE的筛选方法。的筛选方法。肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020时可出现低氧血时可出现低氧血症症,发生率约发生率约7676,PaO,PaO2 2也可完全正常；也可完全正常；9393有低碳酸血症；有低碳酸血症；86869595有有P P（A Aa)a)O O2 2增大。增大。后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PTEPTE。5151动脉血气检查PTE的筛选方法。51D-dimerD-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物为纤维蛋白降解产物D-dimerD-dimer浓度升高浓度升高,对诊断对诊断PTEPTE敏感性高敏感性高,但但特异性特异性差。差。在急性在急性PTEPTE或或DVTDVT时用时用ELISAELISA方法测定方法测定D-dimer,D-dimer,敏感敏感性较高性较高(9999),),多大于多大于500ug500ugl l。D-dimerD-dimer500ug500ugl l可以排除可以排除PTEPTE。D-dimerD-dimer适用于急诊室怀适用于急诊室怀疑疑PTEPTE的病人。的病人。D-dimerD-dimer特异性较差特异性较差,尤其对于尤其对于8080岁以上高龄者及岁以上高龄者及住院期间发生的可疑住院期间发生的可疑PTEPTE的病人。的病人。5252D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物52超声心超声心动图直接征象：直接看到血栓直接征象：直接看到血栓,肺动脉主干及左右肺动脉主干及左右分支栓塞分支栓塞 间接征象：右室扩大、间接征象：右室扩大、室间隔左移室间隔左移、左心室左心室变小，变小，RVRVLVLV比值增大比值增大(0.5),0.5),、呈、呈D字型；字型；右右室室壁壁运运动动减减弱弱，肺肺动动脉脉扩扩张张和和三三尖尖瓣瓣返返流流流流速增快，速增快，肺动脉压增高等肺动脉压增高等 5353超声心动图直接征象：直接看到血栓,肺动脉主干及左右分支栓塞5CT造影增强造影增强CTCT可显示左右肺动脉及其分支的可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为截断性阻塞为PTEPTE的典型表现。的典型表现。螺旋螺旋CT(SCT)CT(SCT)及超高速及超高速CTCT明显提高扫描时间明显提高扫描时间的分辨率。的分辨率。5454CT造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性MRI成像成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力。性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力。5555MRI成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高，具有潜核素肺通气核素肺通气/灌注灌注扫描描安全、无创及有价值的安全、无创及有价值的PTEPTE诊断方法。诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损注缺损,不呈肺段性分不呈肺段性分 布者诊断价值受限。布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高肺灌注显像的假阳性率较高5656核素肺通气/灌注扫描安全、无创及有价值的PTE诊断方法。56肺肺动脉造影脉造影 目前公认的诊断目前公认的诊断PEPE的的金指标金指标。具有较高的。具有较高的敏感性及特异性。敏感性及特异性。PEPE的肺动脉造影征象有：的肺动脉造影征象有：(1)(1)血管腔内充盈缺损血管腔内充盈缺损(2)(2)肺动脉截断现象肺动脉截断现象(3)(3)某一肺区域血流减少某一肺区域血流减少5757肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性PTE的的治治疗具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UKUK：负荷量：负荷量4400IU/kg4400IU/kg静注静注10min10min，2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续静滴持续静滴1212h h；或或2000020000IU/kgIU/kg静滴静滴2 2h h。SKSK：负荷量：负荷量250000IU250000IU，静注静注3030minmin，100000IU 100000IU/h/h持续静滴持续静滴2424h h。SKSK半年内不宜复用。注意过半年内不宜复用。注意过敏反应发生敏反应发生rtPArtPA：5050100mg100mg持续静滴持续静滴2 2h h。溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：APTTAPTT5858PTE的治疗具体溶栓方法58PTE的的治治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：肝素推荐用法：静脉：静脉：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，继以静注，继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：2000200050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时开倍时开始使用始使用rtPArtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。5959PTE的治疗抗凝治疗59 医学不是数学，疾病不是数字 1 1 概率：急诊永远比专科门诊，病房概率：急诊永远比专科门诊，病房漏诊率高。时刻心怀恐惧，谨慎小心。漏诊率高。时刻心怀恐惧，谨慎小心。2 2 特异性与敏感性：永远是矛盾，临床特异性与敏感性：永远是矛盾，临床综合分析才能取舍得当。综合分析才能取舍得当。3 3 诊断标准与个体差异诊断标准与个体差异 ：100%-0%100%-0%都可能都可能是疾病的真实面目。特别是疾病早期在是疾病的真实面目。特别是疾病早期在急诊阶段。急诊阶段。6060 医学不是数学，疾病不是数字60 容易误诊的少见危重症1 主动脉夹层主动脉夹层2自发血气胸自发血气胸3肺栓塞肺栓塞4纵膈疾病纵膈疾病5AMI超早期超早期 6161 容易误诊的少见危重症61 诊断的薄弱环节1 发病时间短。（1）早期无特异症状体征。（2）各种阳性标志物未出现。2 潜伏期长3 不熟悉的领域（1）风湿病：多系统损害，复杂，不典型，难诊断。6262 诊断的薄弱环节62（2）内分泌系统：（3）血液系统 4 跨学科病：5 多学科(3-10)：纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、食管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因还有胃心综合征(Roemheld syndrome)、胆心综合征、植物神经功能紊乱、心因性疼痛等等。6363（2）内分泌系统：63 转诊会诊的必要性 打破僵化惯性思维，发散风险，团队医疗。47岁高血压糖尿病，心电图T波改变憋气胸闷按心肌缺血治疗无效会诊。四岁有哮喘）6464 转诊会诊的必要性64急急诊科的真正作科的真正作为在哪里？在哪里？“时间窗窗”胸痛中心胸痛中心创伤中心中心卒中中心卒中中心中毒中心中毒中心中心中心坚持以急持以急诊科科为核心的一体化的急救生命核心的一体化的急救生命绿色通道色通道6565急诊科的真正作为在哪里？谢谢 谢！谢！6666 谢 谢！66