骨盆骨折的诊断与治疗ppt课件

12.韧带韧带12.韧带23.血管神经血管神经23.血管神经3侧面压缩力（LC）作用力来源于患者侧方，如相互交叉相撞的损伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。2、损、损 伤伤 向向 量量3侧面压缩力（LC）2、损伤向量4第二种作用来源于前方或后方，前后压缩的（AP）如车祸时前后，挤压等。特点：外力使骨盆横径变宽，韧带损伤严重，可损伤骶髂前后韧带、耻联合韧带及骨盆底韧带。并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半骨盆完全分离并断裂。骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛的损伤。4第二种作用来源于前方或后方，前后压缩的（AP）5垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。特点：主要损伤骨盆半环的所有限制性韧带，如耻联合、骶棘、骶结节、骶髂前后韧带。Dalal研究表明仅损伤严重时才造成骨盆血管神经的明显损伤。5垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。6Tile根据骨盆的创伤机理进行分类（根据骨盆的创伤机理进行分类（Tile分类）分类）TileA稳定性骨盆骨折。TileB旋转不稳定垂直稳定性骨折。TileB1向外旋转不稳定，开书样骨折。TileB2向内旋转不稳定，开关样骨折。TileB3双侧旋转不稳定。3、骨、骨 折折 分分 类类6Tile根据骨盆的创伤机理进行分类（Tile分类）3、骨7TileB1开书样骨盆骨折7TileB1开书样骨盆骨折8TileB2关书样骨盆骨折8TileB2关书样骨盆骨折9TileB2.2关书样骨盆骨折9TileB2.2关书样骨盆骨折10Tile C 旋转和垂直不稳定性骨折旋转和垂直不稳定性骨折C1单侧损伤可表现为向外旋转亦可表现为向内旋转不稳定。同时伴有垂直不稳定。C2双侧损伤一侧旋转不稳定（向内或外），另一侧旋转(向内或向外）和垂直均不稳定。C3双侧损伤双侧均为旋转及垂直不稳定。10TileC旋转和垂直不稳定性骨折11TileC211TileC212Young和Burgess在Tile的基础上，按照损伤能量程度和其引起的相关危险度进行了进一步分类。特点：对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。Young and Burgess 分类分类12Young和Burgess在Tile的基13Young and Burgess分类分类压缩型（压缩型（AP）型 耻骨骨折或耻联合分离2.5cm，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。型 耻骨骨折或耻联合分离2.5cm，骶髂前韧带、盆底韧带受损，骨盆旋转不稳定。型 骨盆骶髂韧带前后受损，骨盆旋转及垂直不稳定。13YoungandBurgess分类14APCAPC前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节后韧带和盆底韧带完整APC骨盆环开放，前环损伤，骶髂关节囊受损，盆底韧带受损，骶髂关节后侧韧带完好，骨盆旋转不稳定APC包括骶髂关节后韧带在内的骨盆前后结构及盆底韧带均受损，骨盆旋转和垂直均不稳定14APCAPC前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节15侧方压缩（侧方压缩（LC）型骶髂关节后侧压缩、前环骨折、韧带完整。型同上损伤且骶骨前侧可产生压缩性损伤。骶髂后韧带群受损，骨盆旋转不稳定。型具有型损伤的特点，同时对侧骨盆出现AP压缩性损伤特征。15侧方压缩（LC）16LCLC骶骨撞击伤、耻骨支骨折LC髂骨翼骨折或骶髂关节骨折脱位，耻骨支骨折LC“狂风扫射式”骨盆侧方压缩型损伤类似LC，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样16LCLC骶骨撞击伤、耻骨支骨折LC髂骨翼当然，外固定架可进行临时固定，有利于患者病情稳定。了解是否存在腰5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。在分离及牵拉过程中应避免损伤骶骨翼上缘的腰5神经根，骶前静脉丛骶骨骨折以及骶孔损伤情况。旋转不稳定、垂直稳定的骨盆骨折（如TileB型）A侧完全不稳定、B侧向外旋转不稳定Young和Burgess在Tile的基础上，按照损伤能量程度和其引起的相关危险度进行了进一步分类。但固定时髂嵴钢针组近端连接杆作用力有两种情况骶髂关节前侧钢板螺丝钉内固定+外固定架固定术其中骨折性质及复位程度担当了重要角色。用一根可调连杆ab由伤侧半盆（A）髂嵴钢针区连到健侧半盆（B）髂前下棘与耻骨钢针之间骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。TileB旋转不稳定垂直稳定性骨折。侧方压缩型损伤类似LC，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样特点：对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。C（cns）中枢神经系统D（degestive）腹腔内脏损伤A侧完全不稳定、B侧完全稳定治疗连续性气动力压装置、弹力袜及小剂量肝素有预防DVT的作用。如钢板螺丝钉固定、螺丝钉固定等。cd连接杆向内旋转可调节螺栓产生向内的对向牵拉力（细箭头），从而形成关书样作用力维持完全不稳定侧骨盆（A）的稳定。特点：对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。用止血钳钝性分离软组织到髂嵴骨质，置入保护套管，并向髂嵴内外侧缘轻轻移动，体会髂嵴中心或将保护套管移至内侧2/3髂嵴处。17骨盆骨折是一种高能量性损伤，造成此种损伤的外力据CryerHG的1953例患者的研究为：4、诊、诊 断断当然，外固定架可进行临时固定，有利于患者病情稳定。1718症状：症状：患者处于清醒时，尽早追问重要症状及损伤时情况。体征：体征：注意合并伤的检查，并应注意是否存在直肠损伤、膀胱、尿道损伤及女性患者阴道损伤的可能性。18症状：19影像学检查影像学检查简单的AP位片：除注意前侧损伤外，还应仔细观察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线的完整。骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。19影像学检查20入口位（入口位（inlet）向头侧倾斜45角拍摄。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。有利于观察骨盆环的连续性。出口位（出口位（outlet)向尾侧呈45角拍摄。消除了骶骨与骨盆环的夹角，是骶骨的真正正位。能显示骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。20入口位（inlet）21Inlet、Ap、Outlet21Inlet、Ap、Outlet22Judet位位患者体位旋转45角时拍摄的AP位，有利于观察髋臼骨折。22Judet位23CT检查检查能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。23CT检查24骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骶髂关节前后间隙都增宽，表明骶髂并节前后韧带均受损，半骨盆存在旋转和垂直不稳定24骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样25仔细阅片可能发现一些细微表现仔细阅片可能发现一些细微表现骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。L5横突骨折考虑存在垂直不稳定。半骨盆向后或后上方移位1.0cm说明后侧结构破坏完全。25仔细阅片可能发现一些细微表现26重度骨盆骨折是高能量性损伤的表示，往往存在严重威胁生命的损伤，治疗时应遵循AF方案A（airway)呼吸道通畅B（bleeding）输血输液C（cns）中枢神经系统D（degestive）腹腔内脏损伤E（excretory）泌尿系统F（fracture）骨折5、治、治 疗疗26重度骨盆骨折是高能量性损伤的表示，往往存27前面已经谈到此类问题，但需要强调的是AP压缩性损伤，X线表现骨折似乎并不严重，但出血却是惊人的。Moreno等对92例患者进行研究发现28%患者只有单侧前环损伤，但输血量在6个单位以上。而侧方压缩性损伤可能引起致命的躯干伤。骨盆骨折的出血情况：骨盆骨折的出血情况：27前面已经谈到此类问题，但需要强调的是AP28抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用。它能使腹腔内压力增高，帮助阻止静脉出血。但腹腔内压力增加可引起呼吸困难、心、肾功能不全等。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。其稳定骨折块及减少出血的作用能维持数小时。骨盆夹板的作用骨盆夹板的作用28抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用29外固定是一种良好的控制失血的技术。优点：操作简单，适用于急救，能稳定骨折减少移位，避免骨折移位的再损伤。有利于稳定血液动力学，为抢救争取更多的时间。外固定架的使用外固定架的使用29外固定是一种良好的控制失血的技术。外固定30外固定架的手术指征外固定架的手术指征【适应征】任何具有血流动力学不稳定或不稳定趋势的骨盆骨折旋转不稳定、垂直稳定的骨盆骨折（如TileB型）旋转、垂直都不稳定的骨盆骨折（如TileC型）明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离开放性骨盆骨折老年骨盆骨折30外固定架的手术指征【适应征】伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。仔细阅片可能发现一些细微表现触及髂前上棘后再向后移12cm，作皮肤横纵切口长约1cm。由于TileB2型骨折的骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂关节后侧结构保持完整,所以、亦可利用完整的后侧韧带群协助稳定。骶髂关节前侧钢板螺丝钉内固定+外固定架固定术如果骶骨压缩明显者采用中和位固定。残余明显畸形（后侧移位1cm），严重疼痛的可能性占70%，功能不正常的机率亦占70%。型同上损伤且骶骨前侧可产生压缩性损伤。通过髂棘作切口，从前侧进入骶髂关节，此种方法显露较清楚，安全性较高。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。半骨盆向后或后上方移位1.仔细阅片可能发现一些细微表现5cm，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。如钢板螺丝钉固定、螺丝钉固定等。LC“狂风扫射式”骨盆任何具有血流动力学不稳定或不稳定趋势的骨盆骨折型耻骨骨折或耻联合分离2.明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离31TileB1型双侧髂骨穿针后关书样复位固定（充分利用骶髂关节后侧韧带的张力带作用）。TileB2型开书样复位固定。如果骶骨压缩明显者采用中和位固定。TileC1型利用健侧稳定患侧。看其损伤类型而采用关书或开书样固定。外固定的固定方式外固定的固定方式伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如Tile32TileC2型利用仅有旋转不稳定的相对健侧骨盆来稳定对侧骶髂关节，此种固定不可靠。可加用骨牵引协助稳定。TileC3型此种患者双侧损伤严重，外固定架固定不可靠，病情平稳时可采用内固定术。当然，外固定架可进行临时固定，有利于患者病情稳定。若要进行最终外固定术应该加用双侧骨牵引术。32TileC2型利用仅有旋转不稳定的相对健侧骨盆33操作触及髂前上棘后再向后移12cm，作皮肤横纵切口长约1cm。用止血钳钝性分离软组织到髂嵴骨质，置入保护套管，并向髂嵴内外侧缘轻轻移动，体会髂嵴中心或将保护套管移至内侧2/3髂嵴处。选用直径2.5mm钻头，仅钻开髂嵴皮质骨。选直径4mm螺纹半针、针尾与矢状面成1520度角，用“T”型拧锥将螺纹半针直接拧入髂骨内外侧骨板之间的松质骨内，深45cm。33操作触及髂前上棘后再向后移12cm，作皮肤横纵切口长34操作2保护套管达髂嵴骨质后，轻轻向内/外移动，体会髂嵴边缘并将其置于髂嵴中心针尾与矢状面成1520度角钻开皮质骨后手法拧入23枚螺纹半针，并将其置于髂嵴内外侧板之间的松质骨内34操作2保护套管达髂嵴骨质后，轻轻向内/外移动，体会髂嵴边35TileB1两侧髂骨翼钢针组在腹前将其上下端用连接杆连接成长方形构架，上下连接杆的关书样作用力维持复位和固定连接杆关书样复位力与骶髂关节后侧完整韧带群的“韧带张力带”样作用力协同稳定。35TileB1两侧髂骨翼钢针组在腹前将其上下端用连接杆连接36TileB24TileB2侧方压缩关书样骨折进针和组装操作同TileB1型骨折4由于TileB2型骨折的骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂关节后侧结构保持完整,所以、亦可利用完整的后侧韧带群协助稳定。36TileB2TileB2侧方压缩关书样骨折进针和组装37TileC耻骨钢针髂前下嵴钢针髂嵴钢针髂嵴、髂前下棘、耻骨区分别穿入螺纹半针髂嵴钢针组短连接杆髂前下嵴钢针短连接杆耻骨钢针组短连接杆两侧髂嵴钢针用连接杆连接并与其它钢针组用短连接杆相互连接形成骨盆前侧环式构架37TileC耻骨钢针髂前下嵴钢针髂嵴钢针髂嵴、髂前下38TileC1TileC1型A侧完全不稳定、B侧完全稳定用一根可调连杆ab由伤侧半盆（A）髂嵴钢针区连到健侧半盆（B）髂前下棘与耻骨钢针之间ab38TileC1TileC1型ab39TileC1旋转可调节连杆ab产生对向牵拉力，稳定的健侧半盆（B）使调节螺栓所产生的对向作用力变为向健侧骨盆（B）侧外下方的拉力，从而抵消伤侧半盆（A）的外侧及头侧移位AB39TileC1旋转可调节连杆ab产生对向牵拉力，稳定的健侧40TileC24TileC2型骨折特点是一侧完全不稳定，另一侧旋转不稳定但垂直方向仍然保持稳定，构架思路仍可参考TileC1型骨盆骨折。穿针、组装、复位及连接杆的连接均同TileC1型骨折。但固定时髂嵴钢针组近端连接杆作用力有两种情况40TileC2TileC2型骨折特点是一侧完全不稳定，41TileC2_TileC2型A侧完全不稳定、B侧向外旋转不稳定cd连接杆向内旋转可调节螺栓产生向内的对向牵拉力（细箭头），从而形成关书样作用力维持完全不稳定侧骨盆（A）的稳定。连接杆ab向下/外的作用力（粗箭头）对抗（A）侧外上移位41TileC2_TileC2型42TileC2_A侧完全不稳定、B侧向内旋转不稳定ab中和力维持固定cd轻度外翻力维持固定（细箭头）42TileC2_A侧完全不稳定、B侧向内旋转不稳定43TileC34TileC3型为双侧骶髂关节完全性损伤，无法借助一侧来协助稳定另一侧。4外固定穿针、装组、复位和固定同前所述并组合形成骨盆前环式构架，所有连接钢针组的可调节螺杆均采用中和力固定 维 持 骨 盆 的 相 对 稳 定。术后双侧下肢持续骨牵引协助稳定43TileC3TileC3型为双侧骶髂关节完全性损伤，无44耻骨骨折可利用耻联合钢板：四孔或两孔钢板，并注意关节盘的处理。髂骨折固定方式多种多样。如钢板螺丝钉固定、螺丝钉固定等。内固定术内固定术44耻骨骨折可利用耻联合钢板：四孔或两孔钢板45骶髂关节通过髂棘作切口，从前侧进入骶髂关节，此种方法显露较清楚，安全性较高。骶髂关节后侧进入，可进行直视下复位，主要应用于一些特殊类型的骨折。如髂骨骨折后骶髂关节后侧移位，骶髂关节残余部分存留于骶骨面的撕脱骨折。影像增强器指导下，径皮直接拧入螺丝钉固定。但进钉的安全通道狭窄约1.51.5cm。45骶髂关节46骶髂关节前侧钢板螺丝钉内固定+外固定架固定术4【适应证】4伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。4伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节部分损伤型骨盆骨折（如TileB型）。4伴明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离者。【禁忌证】骶髂关节前侧结构为压缩性骨折。不能耐受手术者。46骶髂关节前侧钢板螺丝钉内固定+外固定架固定术【适应证】47显露4病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，切开髂嵴内侧缘行骨膜下剥离髂肌，并将其向前向内侧推开。要注意勿损伤其前下方的股外侧皮神经向骶前方向分离时应仔细小心，以免损伤骶前血管。骶骨翼显示的相对安全范围仅有1.52.0cm。在分离及牵拉过程中应避免损伤骶骨翼上缘的腰5神经根，骶前静脉丛47显露病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，48复位和固定骶髂关节前侧放置24孔钢板稳定骶髂关节骶髂关节前侧钢板与骨盆前侧环式外固定架相结合有效稳定完全不稳定型骨盆骨折48复位和固定骶髂关节前侧放置24孔钢板稳定骶髂关节骶髂49栓塞时应遵守：迅速。要进行有效有控制的栓塞。避免增加局部坏死面积。输血大于4个单位的高风险损伤骨盆骨折患者（即后侧骨折、开书样骨折、移位骨折）有20%必须进行栓塞。选择性血管栓塞选择性血管栓塞49栓塞时应遵守：迅速。要进行有效有控制50深静脉血栓形成（DVT）多普勒超声有助于DVT的诊断。但是，对于术后患肢水肿严重或盆腔深部静脉栓塞的探查有一定难度。治疗连续性气动力压装置、弹力袜及小剂量肝素有预防DVT的作用。药物控制与早期固定后活动相结合是预防DVT的最佳手段。抗凝治疗时应注意检测凝血功能，可结合应用下腔静脉过滤器防止肺栓塞。6、后期的并发症后期的并发症50深静脉血栓形成（DVT）多普勒超声有助于51腰部、腰骶部或下肢疼痛。其中骨折性质及复位程度担当了重要角色。残余明显畸形（后侧移位1cm），严重疼痛的可能性占70%，功能不正常的机率亦占70%。其它并发症亦包括性功能障碍、阳萎、性生活困难等。51腰部、腰骶部或下肢疼痛。其中骨折性质及复