胰腺肿瘤分类及诊疗课件

胰腺肿瘤分类及诊疗精选课件胰腺肿瘤分类及诊疗精选课件12010 WHO消化系统肿瘤分类胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。精选课件2010 WHO消化系统肿瘤分类胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰2胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20,95%以上肿瘤位于体尾部。胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90%发生于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平均年龄 35岁精选课件胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于3 良性良性良性良性恶性前病性前病变 恶性性精选课件 良性恶性前病变 恶性精选课件4良性肿瘤腺泡细胞囊腺瘤(acinar cell cystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生长和转移倾向的生物学行为。目前全世界仅几十例报道精选课件良性肿瘤腺泡细胞囊腺瘤(acinar cell cystad5浆液性囊腺瘤 预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径6 cm应积极手术治疗，即使肿瘤最大径3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张10 mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值精选课件胰腺囊性疾病诊治指南(2015)高危因素指：(1)出现相关症7恶性前病变完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功能。手术方式目前主要依据肿瘤部位来选择，把保护胰腺的内、外分泌功能和彻底切除肿瘤放在同样重要的位置精选课件恶性前病变完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功能。精选课件8胰腺癌流行病学 2008 2008：WHOWHO统计，全球，全球发病病率占率占1313位，死亡率排第位，死亡率排第7 7位。位。2013 2013：美国：美国统计，每年新，每年新发病例男性排第病例男性排第1010位，女性排第位，女性排第9 9位。位。2012 2012：中国，：中国，发病率排第病率排第7 7位，死亡率排第位，死亡率排第6 6位。位。全球呈快速上升全球呈快速上升趋势。精选课件胰腺癌流行病学 2008：WHO统计，全球发病率占13位，死9NCCNNCCN指南推荐等指南推荐等级Category 1：有高：有高级别证据支持，所有据支持，所有专家达成共家达成共识推荐；推荐；Category 2A：有：有较低低级别证据支持，所有据支持，所有专家达成共家达成共识推荐；推荐；Category 2B：有：有较低低级别证据支持，部分据支持，部分专家达成共家达成共识推荐；推荐；Category 3：任何：任何级别证据支持，存在据支持，存在较大争大争议。除有特除有特别标识外，本指南均外，本指南均为Category 2A 级别推荐。推荐。一一.概述概述本指南本指南仅适用于适用于胰腺胰腺导管上皮管上皮来源的来源的恶性性肿瘤瘤 (胰腺癌胰腺癌)精选课件NCCN指南推荐等级Category 1：有高级别证据支持，10发病病隐匿、匿、进展迅速；展迅速；生物学特性：早期生物学特性：早期转移移（约60%60%确确诊时已已发生生远处转移）移）早期早期诊断困断困难，早期，早期发现率率3%3%，手，手术切除率切除率仅为15%15%（中（中位生存期位生存期1515个月，个月，术后后5 5年生存率年生存率5%5%）治治疗效果及效果及预后极差，平均中位生存后极差，平均中位生存时间仅6 6个月，个月，5 5年生存率年生存率为1%1%3%3%。一一.概述概述精选课件发病隐匿、进展迅速；一.概述精选课件11疼痛：上腹部或腰背部疼痛上腹部或腰背部疼痛 （常（常见的首的首发症状）可呈束症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛状分布少数病人可无疼痛黄疸：梗阻性黄疸（胰梗阻性黄疸（胰头癌最主要癌最主要临床表床表现）黄疸呈）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）行性加重（伴皮肤瘙痒）体重下降：纳差、乏力差、乏力 、晚期、晚期恶病病质消化道症状：腹腹胀、消化不良、腹泻或便秘、消化不良、腹泻或便秘临床表床表现精选课件疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常见的首发症状）可呈束带状分布少12 影像学影像学检查 实验室室检查组织病理学与病理学与 细胞学胞学检查血清生化学血清生化学检查 免疫学免疫学检查 (肿瘤相关抗原瘤相关抗原CEACEA、CA199CA199等等)腹部超声腹部超声CTCTMRIMRI内内镜超声超声PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金金标准准”检查技技术精选课件 实验室检查组织病理学与 细胞学检查血清13检查技技术精选课件检查技术精选课件14检查技技术精选课件检查技术精选课件15确确诊胰腺癌的唯一依据和胰腺癌的唯一依据和“金金标准准”影像影像诊断明确无需病理：断明确无需病理：对于影像学于影像学诊断明确、具有手断明确、具有手术指指征者，行切除征者，行切除术前无需病理学前无需病理学诊断；亦不断；亦不应因等待病理学因等待病理学诊断而延断而延误手手术。放化放化疗者必者必须有病理：有病理：对于于拟行新行新辅助化助化疗或病灶不可切除或病灶不可切除拟行放化行放化疗者，治者，治疗前需明确病理学前需明确病理学诊断。断。检查技技术:病理病理精选课件确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”检查技术:病理精选课件16组织组织病理学与病理学与病理学与病理学与 细细胞学胞学胞学胞学标标本取材本取材本取材本取材 手手术 脱落脱落 细胞学胞学检查 穿刺活穿刺活检术 直直视下活下活检获取取诊断可靠方法断可靠方法 胰管胰管细胞刷胞刷检胰液收集胰液收集检查腹腔腹腔积液化液化验等等 超声或超声或CT引引导下下经皮皮细针穿刺穿刺细胞学胞学检查阳性率可达阳性率可达80%腹腔腹腔镜探探查不建不建议常常规应用用检查技技术：病理：病理精选课件组织病理学与 细胞学标本取材 手术 脱落 17内科内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科瘤科介入科介入科放放疗科科护理等理等多学科多学科多学科多学科综综合治合治合治合治疗疗模式模式模式模式MDTMDTMDTMDT治治 疗精选课件内科多学科综合治疗模式MDT治 疗精选课件18在在MDTMDT模式下，完成模式下，完成诊断及断及鉴别诊断，断，评估病灶的可切除性。估病灶的可切除性。肝肝脏肿大大 胰腺癌可切除性的胰腺癌可切除性的评估估标准准1可切除（可切除（resectableresectable）可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resectable）不可切除（不可切除（unresectable)unresectable)治治 疗精选课件 肝脏肿大 胰腺癌可切除性的评估标准1治 疗精选课件191可切除（可切除（resectableresectable）2可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resectable）无无远处转移。移。影像学影像学检查显示示肠系膜上静脉或系膜上静脉或门静脉形静脉形态结构正常。构正常。腹腔腹腔动脉干、肝脉干、肝动脉、脉、肠系膜上系膜上动脉周脉周围脂肪境界清晰。脂肪境界清晰。无无远处转移。移。肠系膜上静脉或系膜上静脉或门静脉静脉局限受累局限受累，狭窄、扭曲或，狭窄、扭曲或闭塞，但其塞，但其远近端正常，近端正常，可切除重建。可切除重建。肿瘤包裹胃十二指瘤包裹胃十二指肠动脉或肝脉或肝动脉局限性包裹，但未浸脉局限性包裹，但未浸润至腹腔至腹腔动脉干。脉干。肿瘤瘤紧贴肠系膜上系膜上动脉，但未超脉，但未超过半周半周180180。治治 疗精选课件1可切除（resectable）2可能切除（borderli203不可切除（不可切除（resectableresectable）胰胰头癌：癌：远处转移。移。肠系膜上系膜上动脉包裹脉包裹180180，肿瘤瘤紧贴腹腔腹腔动脉干。脉干。肠系膜上静脉或系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。静脉受累，不可切除重建。主主动脉或下腔静脉浸脉或下腔静脉浸润或包裹。或包裹。胰胰体尾体尾癌：癌：远处转移。移。肠系膜上系膜上动脉或腹腔脉或腹腔动脉干包裹脉干包裹180180。肠系膜上静脉或系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。静脉受累，不可切除重建。主主动脉受浸脉受浸润。手手术切除范切除范围以外以外 存在淋巴存在淋巴结转移者移者 应视为不可切除不可切除 腹主腹主动脉旁、腹腔脉旁、腹腔动脉干周脉干周围及及肠系系膜上膜上动脉左脉左侧淋巴淋巴结转移者移者（视为M1）治治 疗精选课件3不可切除（resectable）胰头癌：胰体尾癌：手术21标准的胰十二准的胰十二指指肠切除切除术胰腺癌胰腺癌 不同切除不同切除术式式标准的准的远侧胰胰腺切除腺切除术标准的全胰腺准的全胰腺切除切除术扩大的胰十二大的胰十二指指肠切除切除术扩大的大的远侧胰胰腺切除腺切除术扩大的全胰腺大的全胰腺切除切除术123456治治 疗精选课件标准的胰十二指肠切除术胰腺癌 不同切除术式标准22因因标准准术式亦包括其他式亦包括其他脏器切除，不建器切除，不建议再再应用用“联合合脏器切除器切除”之称之称谓。上述上述扩大的胰腺切除大的胰腺切除术式，式，标本本应整整块切除切除(en-(en-bloc)bloc)通通过扩大切除，大切除，应做到肉眼切做到肉眼切缘阴性阴性(R0(R0或或R1)R1)；扩大切除大切除术式的式的应用指征目前尚缺乏高用指征目前尚缺乏高级别证据支据支持持治治 疗精选课件因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用“联合脏器切除”之23建建议以距切以距切缘1mm1mm内有无内有无肿瘤浸瘤浸润为判断判断RORO或或R1R1切除的切除的标准。准。距切距切缘1mm1mm组织内如有内如有肿瘤瘤细胞浸胞浸润，为R1R1切除；切除；如无如无肿瘤瘤细胞浸胞浸润，为R0R0切除。切除。以以1mm1mm为判断原判断原则，R0R0与与R1R1病人病人预后之后之间差异有差异有统计学意学意义。治治 疗胰腺癌胰腺癌术后后辅助化助化疗在防止或延在防止或延缓肿瘤复瘤复发方面，效果确切，方面，效果确切，与与对照照组比比较，可，可显著改善病人著改善病人预后，后，应予予积极开展极开展实施。施。术后后辅助化助化疗方案推荐方案推荐氟尿氟尿嘧啶类药物或吉西他物或吉西他滨单药治治疗，亦可考亦可考虑联合方案化合方案化疗(体能状体能状态良好良好)。辅助治助治疗宜尽早开始，宜尽早开始，建建议化化疗6 6周期。周期。精选课件建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。24建建议术后后辅助放助放疗对延延缓复复发、改善、改善预后的作用尚存争后的作用尚存争议，尚缺乏高尚缺乏高级别的循的循证医学医学证据支持。据支持。切除切除术后的病人，后的病人，术后后2 2年内年内应每每3 3 6 6个月随个月随诊1 1次；次；实验室室检查包括：包括：肿瘤瘤标记物、血常物、血常规及生化等；及生化等；影像学影像学检查包括：超声、包括：超声、X X线及腹部及腹部CTCT等。等。治治 疗精选课件建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，切除25 不可切除缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延量，延长生命生命时限。限。首首选内内镜下下经十二指十二指肠乳乳头胆道内置入支胆道内置入支架架缓解黄疸解黄疸合并有十二指合并有十二指肠梗阻无法内梗阻无法内镜置入支架的置入支架的病人，可行病人，可行经皮皮经肝穿刺置管外引流肝穿刺置管外引流(PTCD(PTCD)治治 疗精选课件 不可切除缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延26 不可切除肿瘤局部浸瘤局部浸润可合并十二指可合并十二指肠梗阻；梗阻；如如肿瘤不可切除，瘤不可切除，预计生存期生存期3 3 6 6个月以个月以上，建上，建议开腹或腹腔开腹或腹腔镜下行胃空下行胃空肠吻合吻合术，可同可同时行空行空肠造口，以行造口，以行肠内内营养。养。预计生存期生存期3 3个月，可个月，可尝试内内镜下支架植下支架植入入治治 疗精选课件 不可切除肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；治 27对于不可切除的局部于不可切除的局部进展期或展期或转移性胰腺癌，移性胰腺癌，积极的极的化学治化学治疗有助于有助于缓解症状、延解症状、延长生存期及改生存期及改善生活善生活质量。量。可可选择的方案：的方案：吉西他吉西他滨单药；氟尿氟尿嘧啶单药；吉西他吉西他滨+氟尿氟尿嘧啶药物；物；吉西他吉西他滨+白蛋白白蛋白结合型紫杉醇；合型紫杉醇；FOLFIRINOX 方案等。方案等。对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他癌，采用以吉西他滨或氟尿或氟尿嘧啶类药物物为基基础的的同步放化同步放化疗或或诱导化化疗后放后放疗可有效可有效缓解症状及解症状及改善病人改善病人预后。后。精选课件对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于28 Thanks精选课件 Thanks精选课件29