胰腺癌病人的护理查房示范课件

胰腺癌病人的护理查房胰腺癌病人的护理查房1（优选）胰腺癌病人的护理查房（优选）胰腺癌病人的护理查房2LOGO胰腺癌概述胰腺癌概述概述及流行概述及流行病情况病情况多发于胰腺头部，占多发于胰腺头部，占75%病理类型一导管细胞腺癌最多见病理类型一导管细胞腺癌最多见好发于好发于40岁以上岁以上男性多于女性男性多于女性消化系统，恶性肿瘤，消化系统，恶性肿瘤，早期诊断困难，早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差手术切除率偏低，预后很差.90%的病的病人在诊断后一年内死亡。人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅年生存率仅1%3%。LOGO胰腺癌概述 多发于胰腺头部，占75%好发于40岁以上3胰腺癌病因胰腺癌病因生活饮食习惯生活饮食习惯 高蛋白和高脂肪摄入高蛋白和高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者及嗜酒、吸烟者遗传因素因素疾病疾病环境境相关因素糖尿病、慢性胰腺炎糖尿病、慢性胰腺炎接触某些金属、石棉、N-亚硝基甲烷、-萘酚胺的萘酚胺的人群人群35%的胰腺癌患者是通过遗传形成胰腺癌病因生活饮食习惯 高蛋白和高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者遗传4胰腺癌的病因与病理胰腺癌的病因与病理病因病因吸烟香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰吸烟香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。腺癌发生。高蛋白和高脂肪饮食高蛋白和高脂肪饮食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后90%导管细胞癌导管细胞癌胰腺癌的病因与病理病因5胰腺癌的病因与病理胰腺癌的病因与病理转移途径淋巴转移和癌浸润最常见转移途径淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移淋巴转移:胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结骨上淋巴结直接浸润直接浸润:邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。癌肿远端的胰管内转移癌肿远端的胰管内转移腹腔内种植腹腔内种植血行转移血行转移:肝、肺、骨、脑等。肝、肺、骨、脑等。胰腺癌的病因与病理转移途径淋巴转移和癌浸润最常见6LOGO身体状况身体状况上腹饱胀不适和上腹痛上腹饱胀不适和上腹痛消化道症状消化道症状黄疸黄疸消瘦和乏力消瘦和乏力腹部肿块腹部肿块最早症状最早症状疼痛剧烈疼痛剧烈尿呈红茶色尿呈红茶色大便呈陶土色大便呈陶土色皮肤瘙痒皮肤瘙痒晚期体征晚期体征上腹部上腹部伴有压痛伴有压痛LOGO身体状况饱胀腹泻伴有贫血、低蛋白上腹饱胀不适和上腹痛7胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛腹痛最常见，进行性加重的上腹部最常见，进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；黄疸（肿瘤部位及程度）黄疸（肿瘤部位及程度）消瘦消瘦消化系统症状消化系统症状发热发热其他其他肿块、糖肿块、糖胰腺癌的临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现8胰腺癌相关检查胰腺癌相关检查1.1.实验室检查实验室检查血清生化学检查早期可有血、尿淀粉酶升高，空血清生化学检查早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。免疫学检查大多数胰腺癌血清学标记物可升高，免疫学检查大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括包括CEACEA、胰胚抗原（、胰胚抗原（POAPOA）、胰腺癌特异抗原）、胰腺癌特异抗原（PaAPaA）、胰腺癌相关抗原（）、胰腺癌相关抗原（PCAAPCAA）及糖类抗原）及糖类抗原199199（CA199CA199）。但是，目前尚未找到有特异性的）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。胰腺癌标记物。CA199CA199是最常应用的胰腺癌的辅助是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。诊断和随访项目。胰腺癌相关检查1.实验室检查9胰腺癌相关检查胰腺癌相关检查2、影像学、影像学上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反“3”字征。字征。B型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张（正常型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张（正常值径值径3mm），胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。），胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但但B超检查常受肠道气体的影响。超检查常受肠道气体的影响。CT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义内镜超声，是一项较内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通新的诊断技术，优于普通B超。超。ERCPMRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCP），单纯），单纯MRI诊断并不优于增强诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与邻近血管选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。胰腺癌相关检查2、影像学10胰腺癌相关检查胰腺癌相关检查3、腹腔镜、腹腔镜ERCP胰腺癌相关检查3、腹腔镜ERCP11胰腺癌相关检查胰腺癌相关检查经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTC胰腺癌相关检查经皮肝穿刺胆管造影PTC 12胰腺癌的治疗原则胰腺癌的治疗原则1.根治性手术根治性手术2.姑息性手术姑息性手术3.辅助治疗辅助治疗胰腺癌的治疗原则1.根治性手术胰头十二指肠切除术（Whip13胰腺癌病人的护理查房示范课件14于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜，向切开后腹膜，向右牵开十二指肠右牵开十二指肠和胰头部和胰头部胆总管横断，胆总管横断，胰头和十二指胰头和十二指肠部分切除肠部分切除于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻切开后腹膜，向右牵开15忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等检查注意事项：B超检查需要禁食水。CT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。血行转移:肝、肺、骨、脑等。应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反“3”字征。但B超检查常受肠道气体的影响。免疫学检查大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原199（CA199）。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。化疗、放疗、免疫疗法、中医中药腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现免疫学检查大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原199（CA199）。胰腺癌的护理诊断/问题90%的病人在诊断后一年内死亡。忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制黄疸（肿瘤部位及程度）潜在并发症出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生16胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流17 肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注18胰腺癌的护理诊断胰腺癌的护理诊断/问题问题疼痛疼痛与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经丛；手术创伤有关丛；手术创伤有关营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量与食欲下降、消化不与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐和消耗增加有关良、恶心、呕吐和消耗增加有关有感染、体温升高的可能有感染、体温升高的可能与肿瘤坏死、胆道梗与肿瘤坏死、胆道梗阻、手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有阻、手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有关关焦虑焦虑与癌症的诊断、治疗过程及预后的担忧有与癌症的诊断、治疗过程及预后的担忧有关关潜在并发症出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调潜在并发症出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调胰腺癌的护理诊断/问题疼痛 与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯19胰腺癌的护理措施胰腺癌的护理措施术前术前疼痛疼痛改善营养状况改善营养状况(补充VIt K)控制血糖控制血糖防治感染防治感染黄疸护理（黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆引流管或胆肠引流管）肠道准备肠道准备心理护理心理护理胰腺癌的护理措施术前20胰腺癌的护理措施胰腺癌的护理措施术后术后观察生命体征观察生命体征防治感染防治感染控制血糖根据需要给胰岛素，控制血糖达到控制血糖根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.411.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。糖。维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡引流管护理包括胃管、营养管、腹引、引流管护理包括胃管、营养管、腹引、T管、胰支撑管管、胰支撑管等等营养支持禁食营养支持禁食35天，期间天，期间TPN；拔除胃管后，由流质；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。（无油）过渡到普食，消化酶制剂。并发症的观察和护理并发症的观察和护理胰腺癌的护理措施术后21 防三瘘防三瘘术后术后710710天为高峰期天为高峰期胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘 防三瘘术后710天为高峰期胰空肠吻合口瘘22胰腺癌的护理措施胰腺癌的护理措施并发症观察和护理并发症观察和护理（1 1）胰瘘胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死）胰瘘胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达亡率可达8080，术后，术后1212天内发生，多在术后天内发生，多在术后5 57 7天发生。天发生。表现上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或表现上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。高。处理通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压处理通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。久不愈应手术处理。胰腺癌的护理措施并发症观察和护理23（2 2）胆瘘：）胆瘘：术后术后29天发生，天发生，5天内发生率最高。天内发生率最高。表现表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。可含胆汁，有腹膜刺激症状。处理处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。不多，可保守治疗。（3 3）其他并发症）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。（2）胆瘘：24LOGO心理护理与健康指导健康指导健康指导心理护理心理护理LOGO心理护理与健康指导健康指导心理护理25胰腺癌健康指导胰腺癌健康指导入院宣教：了解病区环境、人员及各项入院须知（安全须知、各项制度、查房制度、治疗制度、请假制度）检查注意事项：B超检查需要禁食水。MRCP检查要去除身上的金属物品，安装心脏起搏器的患者不能做MRCP检查。疼痛护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛，评估镇痛药的效果，保证病人良好的睡眠及休息。胰腺癌健康指导 入院宣教：了解病区环境、人员及各项入院须26改善营养状态：营养状况较差，通过提供高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，肠内、外营养或输注人体清蛋白等改善营养状况。改善肝功能：遵医嘱给予保肝药、复合维生素B等；静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，增加肝糖原储备。有黄疸者，静脉补充维生素K1，改善凝血功能。按计划进行放疗或化疔，期间定期复查血常规。改善营养状态：营养状况较差，通过提供高蛋白、高热量、低脂和丰27胰腺癌的护理诊断/问题多吃清淡易消化、低脂肪饮食，少吃多餐切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，增加肝糖原储备。但B超检查常受肠道气体的影响。CA199是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆引流管或胆肠引流管）黄疸（肿瘤部位及程度）忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制改善肝功能：遵医嘱给予保肝药、复合维生素B等；血行转移:肝、肺、骨、脑等。忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制直接浸润:邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。（1）胰瘘胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达80，术后12天内发生，多在术后57天发生。免疫学检查大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原199（CA199）。MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP），单纯MRI诊断并不优于增强CT。静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，增加肝糖原储备。（3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。胰腺癌的护理诊断/问题术后710天为高峰期术后710天为高峰期检查注意事项：B超检查需要禁食水。忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制胰腺癌的护理诊断/问题CT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术（3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制改善肝功能：遵医嘱给予保肝药、复合维生素B等；控制血糖根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.潜在并发症出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调营养支持禁食35天，期间TPN；监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。CT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。检查注意事项：B超检查需要禁食水。饮食指导：多吃清淡易消化、低脂肪饮食，少吃多餐忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。胰腺癌的护理诊断/问题MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）28