胰腺手术的麻醉课件

胰腺手胰腺手术的麻醉的麻醉胰腺手术的麻醉胰腺手术的麻醉胰腺手术的麻醉麻醉医生的新角色最麻醉医生的新角色n n最初创造最佳手术条件并在手术后即刻将最初创造最佳手术条件并在手术后即刻将疼痛最小化的医生疼痛最小化的医生n n演变成为在手术前、手术中、手术后确保演变成为在手术前、手术中、手术后确保有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围手术期医生手术期医生 White PF.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96 White PF.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96 2 2麻醉医生的新角色最初创造最佳手术条件并在手术后即刻将疼痛最小胰腺的特点（一）胰腺的特点（一）胰腺是人体内仅仅次于肝脏的胰腺是人体内仅仅次于肝脏的第二大腺体第二大腺体，可以，可以 分泌胰液和胰岛素，胰液含有多种消化酶，在食分泌胰液和胰岛素，胰液含有多种消化酶，在食 物的消化过程中起着重要的作用物的消化过程中起着重要的作用 胰岛素为内分泌类激素，主要作用是胰岛素为内分泌类激素，主要作用是调节血糖调节血糖的的 浓度。因而胰腺的损伤将会导致内分泌与外分泌浓度。因而胰腺的损伤将会导致内分泌与外分泌 紊乱从而出现一系列的症状。紊乱从而出现一系列的症状。3 3胰腺的特点（一）胰腺是人体内仅仅次于肝脏的第二大腺体，可胰腺的特点（二）胰腺的特点（二）胰腺位于胰腺位于腹膜后腹膜后，横卧于第，横卧于第1212腰椎的前方腰椎的前方 受交感和副交感神经的双重支配，受交感和副交感神经的双重支配，交感神经是胰交感神经是胰 腺疼痛的主要通路腺疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛，副交感神经传出纤维对胰岛,腺泡和导管起调节作用，从而可以调节胰腺的内腺泡和导管起调节作用，从而可以调节胰腺的内 分泌和外分泌功能。分泌和外分泌功能。胰腺手术椎管内麻醉时内脏神经交感神经支和迷胰腺手术椎管内麻醉时内脏神经交感神经支和迷 走神经不可能同时被阻滞，为消除牵拉反射必需走神经不可能同时被阻滞，为消除牵拉反射必需 使用辅助用药，否则迷走兴奋会导致胰液和胰岛使用辅助用药，否则迷走兴奋会导致胰液和胰岛 素分泌增多素分泌增多4 4胰腺的特点（二）胰腺位于腹膜后，横卧于第12腰椎的前方常见胰腺手术常见胰腺手术n n急性胰腺炎急性胰腺炎n n胰腺肿瘤胰腺肿瘤n n胰腺移植胰腺移植5 5常见胰腺手术急性胰腺炎5急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹疼痛、恶心、呕吐、发临床以急性上腹疼痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点热、血与尿淀粉酶增高为特点 6 6急性胰腺炎（acute pancreatitis）6病 理n n急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎n n急性出血坏死型胰腺炎（急性出血坏死型胰腺炎（6-19.7%6-19.7%）7 7病 理急性水肿型胰腺炎7急性胰腺炎的病理生理机制急性胰腺炎的病理生理机制 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺被激活急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺被激活急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺被激活急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身化、水肿、出血甚至坏死的炎后引起胰腺组织自身化、水肿、出血甚至坏死的炎后引起胰腺组织自身化、水肿、出血甚至坏死的炎后引起胰腺组织自身化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应症反应症反应症反应 弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁与胰腺导管，弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁与胰腺导管，弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁与胰腺导管，弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁与胰腺导管，使胰腺充血，出血和坏死使胰腺充血，出血和坏死使胰腺充血，出血和坏死使胰腺充血，出血和坏死 磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A A作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，溶解破作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，溶解破作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，溶解破作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，溶解破 坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死引起胰腺和胰周组织的广泛坏死引起胰腺和胰周组织的广泛坏死引起胰腺和胰周组织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解，与钙离子形成钙化斑，使血钙降低脂肪酶使脂肪分解，与钙离子形成钙化斑，使血钙降低脂肪酶使脂肪分解，与钙离子形成钙化斑，使血钙降低脂肪酶使脂肪分解，与钙离子形成钙化斑，使血钙降低 大量胰酶入血可导致肝肾心脑等器官的损害，引起多器大量胰酶入血可导致肝肾心脑等器官的损害，引起多器大量胰酶入血可导致肝肾心脑等器官的损害，引起多器大量胰酶入血可导致肝肾心脑等器官的损害，引起多器 官功能不全综合症官功能不全综合症官功能不全综合症官功能不全综合症8 8急性胰腺炎的病理生理机制 急性胰腺炎是多种病因导急性胰腺炎的临床特点急性胰腺炎的临床特点 临床表现为腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高；重症患者腹膜炎范围大，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸意识模糊，腹水呈血性或脓性，可有消化道出血、ARDS、急性肾衰竭、休克甚至可能出现DIC等9 9急性胰腺炎的临床特点 临床表现为腹痛、恶心、呕吐重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）SAP占急性胰腺炎的6-19.7%，是一种发病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高（3050%）的急腹症。临床上有水肿型胰腺炎表现，并有如下表现：1010重症急性胰腺炎（SAP）SAP占急性胰腺炎的6-1休克休克 其主要原因是有效血容量不足其主要原因是有效血容量不足n n胰腺坏死大量血浆渗入腹腔胰腺坏死大量血浆渗入腹腔胰腺坏死大量血浆渗入腹腔胰腺坏死大量血浆渗入腹腔n n弹力蛋白酶破坏血管，激肽酶原分解出激肽与弹力蛋白酶破坏血管，激肽酶原分解出激肽与弹力蛋白酶破坏血管，激肽酶原分解出激肽与弹力蛋白酶破坏血管，激肽酶原分解出激肽与缓激肽至血管扩张、通透性增加缓激肽至血管扩张、通透性增加缓激肽至血管扩张、通透性增加缓激肽至血管扩张、通透性增加n n胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良11111休克 其主要原因是有效血容量不足112 2腹水和腹水和/或胸水（血性）或胸水（血性）3 3胰性脑病：胰性脑病：病程中出现精神神经症状病程中出现精神神经症状4 4心肌损害：心肌损害：心率增快，心率失常，可心率增快，心率失常，可 有心跳骤停（心肌抑制因子）有心跳骤停（心肌抑制因子）12122腹水和/或胸水（血性）125MOF的其他表现：的其他表现：ARDS，肝功能损害，肝功能损害，肾功能损害，肾功能损害，DIC，胃肠功能衰歇（麻痹，胃肠功能衰歇（麻痹 性肠梗阻、急性胃粘膜病变等）性肠梗阻、急性胃粘膜病变等）6皮肤瘀斑：皮肤瘀斑：Grey-Turners sign（两侧腹（两侧腹 部），部），Cullens sign（脐周）（脐周）13135MOF的其他表现：ARDS，肝功能损害，137.麻痹性肠梗阻与肠道衰竭麻痹性肠梗阻与肠道衰竭 麻痹性肠梗阻有三个致命后果：麻痹性肠梗阻有三个致命后果：（1）导致腹腔间隔室综合症（）导致腹腔间隔室综合症（ACS）（2）肠内压高，胰液引流不畅）肠内压高，胰液引流不畅（3）肠道细菌易位，加重感染）肠道细菌易位，加重感染14147.麻痹性肠梗阻与肠道衰竭14急性胰腺炎麻醉前准备急性胰腺炎麻醉前准备1.1.禁食、鼻胃管减压禁食、鼻胃管减压禁食、鼻胃管减压禁食、鼻胃管减压:持续减压能防止呕吐误吸持续减压能防止呕吐误吸2.2.积极容量治疗和纠正电解质紊乱与酸碱失衡积极容量治疗和纠正电解质紊乱与酸碱失衡积极容量治疗和纠正电解质紊乱与酸碱失衡积极容量治疗和纠正电解质紊乱与酸碱失衡。如伴有休如伴有休 克应重点针对脱水、血浓缩或血容量不足进行纠正，改克应重点针对脱水、血浓缩或血容量不足进行纠正，改 善微循环和维持血压善微循环和维持血压3.3.解痉止痛解痉止痛解痉止痛解痉止痛:注意止痛药禁用吗啡，以免注意止痛药禁用吗啡，以免OddisOddis括约肌痉括约肌痉 挛。同时给予抗胆碱脂酶药不仅可以抑制分泌物增加，挛。同时给予抗胆碱脂酶药不仅可以抑制分泌物增加，还有解痉作用还有解痉作用4.4.其他：其他：其他：其他：抑制胰腺外分泌与胰酶活性、营养支持等抑制胰腺外分泌与胰酶活性、营养支持等抑制胰腺外分泌与胰酶活性、营养支持等抑制胰腺外分泌与胰酶活性、营养支持等1515急性胰腺炎麻醉前准备1.禁食、鼻胃管减压:持续减压能防止呕急性胰腺炎围术期严重并发症急性胰腺炎围术期严重并发症休克休克高血糖高血糖急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭消化道出血消化道出血心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常1616急性胰腺炎围术期严重并发症休克16休休 克克 胰腺手术术前可能存在的感染胰腺手术术前可能存在的感染,低血容量以与麻醉药物低血容量以与麻醉药物扩管作用，术中伴有大量体液的丢失，这些都增加围术期休扩管作用，术中伴有大量体液的丢失，这些都增加围术期休克的可能性克的可能性围术期处理方法：围术期处理方法：围术期处理方法：围术期处理方法：1.1.1.1.积极有效的容量治疗，以维持循环稳定和酸碱平衡积极有效的容量治疗，以维持循环稳定和酸碱平衡 扩容的关键是提高血浆胶体渗透压，制剂包括人血白蛋白、血浆、新鲜血与扩容的关键是提高血浆胶体渗透压，制剂包括人血白蛋白、血浆、新鲜血与扩容的关键是提高血浆胶体渗透压，制剂包括人血白蛋白、血浆、新鲜血与扩容的关键是提高血浆胶体渗透压，制剂包括人血白蛋白、血浆、新鲜血与血浆代用品。必需有中心静脉压监测，以免影响心肺功能。血浆代用品。必需有中心静脉压监测，以免影响心肺功能。血浆代用品。必需有中心静脉压监测，以免影响心肺功能。血浆代用品。必需有中心静脉压监测，以免影响心肺功能。2.2.同时要合理使用血管活性类药物，兼顾各重要脏器的灌注同时要合理使用血管活性类药物，兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂和扩张剂联合应用水平，常将血管收缩剂和扩张剂联合应用1717休 克 胰腺手术术前可能存在的感染,低血容量以与麻高血糖高血糖 胰岛素分泌障碍以与围术期应激反应可以导致胰岛素分泌障碍以与围术期应激反应可以导致血糖升高，严重者甚至出现高渗性昏迷。小剂量胰血糖升高，严重者甚至出现高渗性昏迷。小剂量胰岛素（每小时每公斤体重岛素（每小时每公斤体重0.3U)0.3U)治疗方案简单、有治疗方案简单、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，通常将普通胰岛素加入生理盐水持续滴注（应点，通常将普通胰岛素加入生理盐水持续滴注（应另建静脉通道）。此过程中应注意血糖的监测另建静脉通道）。此过程中应注意血糖的监测1818高血糖 胰岛素分泌障碍以与围术期应激反应可以导致急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀处理主要是：处理主要是：1.1.积极处理原发病积极处理原发病2.2.保证有效循环血容量、心输出量和供氧的情况保证有效循环血容量、心输出量和供氧的情况3.3.提高胶体渗透压提高胶体渗透压4.4.实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略5.5.控制感染控制感染6.6.合理使用糖皮质激素，营养支持合理使用糖皮质激素，营养支持1919急性呼吸衰竭 临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀19急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1.1.严重血容量不足，水电解质紊乱、心功能抑制甚至心衰导严重血容量不足，水电解质紊乱、心功能抑制甚至心衰导 致心排出量不足等等这些因素综合导致肾血液灌注压力不致心排出量不足等等这些因素综合导致肾血液灌注压力不 足，不能维持正常的肾小球滤过率而引起少尿足，不能维持正常的肾小球滤过率而引起少尿2.2.表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮和肌酐升高表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮和肌酐升高3.3.治疗主要是强心、扩容、维持体内酸碱平衡紊乱以与控制治疗主要是强心、扩容、维持体内酸碱平衡紊乱以与控制感染等感染等2020急性肾功能衰竭1.严重血容量不足，水电解质紊乱、心功能抑制消化道出血消化道出血1.1.上消化道的出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所上消化道的出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所 致，下消化道的出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致致，下消化道的出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致2.2.治疗包括使用降低胃酸和保护胃黏膜的制剂，去甲治疗包括使用降低胃酸和保护胃黏膜的制剂，去甲 肾上腺素或肾上腺素冲洗肾上腺素或肾上腺素冲洗,静滴垂体加压素等。如经静滴垂体加压素等。如经 上述治疗仍无效，则应考虑手术治疗。对失血多者上述治疗仍无效，则应考虑手术治疗。对失血多者 还应输注新鲜血，维持体液平衡还应输注新鲜血，维持体液平衡2121消化道出血1.上消化道的出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所2心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 胰腺分泌的心肌抑制因子胰腺分泌的心肌抑制因子(如低分子肽类物资如低分子肽类物资)可抑制心肌收缩力甚至发生循环衰竭，而且脂肪分可抑制心肌收缩力甚至发生循环衰竭，而且脂肪分解成脂肪酸与血中钙离子起钙化作用发生低钙血症解成脂肪酸与血中钙离子起钙化作用发生低钙血症会导致心律失常，围术期应加强监测，纠正电解质会导致心律失常，围术期应加强监测，纠正电解质紊乱，合理使用强心类药物紊乱，合理使用强心类药物2222心力衰竭和心律失常 胰腺分泌的心肌抑制因子(如低分麻醉选择麻醉选择麻醉处理原则：麻醉处理原则：麻醉处理原则：麻醉处理原则：镇痛要完善，尽可能减少刺激所引镇痛要完善，尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解质起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解质溶液，防止酮症酸中毒溶液，防止酮症酸中毒1.1.首选全身麻醉。首选全身麻醉。首选全身麻醉。首选全身麻醉。胰腺手术范围广且深，手术刺激大，对肌胰腺手术范围广且深，手术刺激大，对肌松要求高。患者常伴有松要求高。患者常伴有ARDS ARDS、休克、急性肾衰竭、消化、休克、急性肾衰竭、消化道出血等道出血等2.2.对循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞对循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞2323麻醉选择麻醉处理原则：镇痛要完善，尽可能减少刺激所引23胰腺手术常用麻醉方法胰腺手术常用麻醉方法(一一)全麻全麻1 1、优点：、优点：(1)(1)安全的呼吸道保护安全的呼吸道保护 (2)(2)保证充足的通气保证充足的通气 (3)(3)作用迅速，节省时间作用迅速，节省时间 (4)(4)麻醉深度与时间具有较好的可控性麻醉深度与时间具有较好的可控性2 2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引 起误吸的危险起误吸的危险2424胰腺手术常用麻醉方法(一)全麻24全身麻醉方法全身麻醉方法全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻1.TCI1.TCI静脉靶控全麻。静脉靶控全麻。静脉靶控全麻。静脉靶控全麻。麻醉诱导快速平稳、麻醉易控、苏醒麻醉诱导快速平稳、麻醉易控、苏醒麻醉诱导快速平稳、麻醉易控、苏醒麻醉诱导快速平稳、麻醉易控、苏醒迅速平稳、病人舒适、苏醒期很少恶心呕吐。迅速平稳、病人舒适、苏醒期很少恶心呕吐。迅速平稳、病人舒适、苏醒期很少恶心呕吐。迅速平稳、病人舒适、苏醒期很少恶心呕吐。2.2.2.2.吸入全麻（七氟烷）。吸入全麻（七氟烷）。吸入全麻（七氟烷）。吸入全麻（七氟烷）。麻醉效能高、易于加深麻醉、术中麻醉效能高、易于加深麻醉、术中麻醉效能高、易于加深麻醉、术中麻醉效能高、易于加深麻醉、术中知晓少见知晓少见知晓少见知晓少见3.3.静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉2525全身麻醉方法全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻25TCI的优点的优点n n最大程度简化了静脉给药的方式最大程度简化了静脉给药的方式n n可迅速改变血浆药物浓度，不需复杂的计算和改变可迅速改变血浆药物浓度，不需复杂的计算和改变注药速率注药速率n n无污染、麻醉起效快、术后苏醒迅速安全无污染、麻醉起效快、术后苏醒迅速安全n n减少吸入麻醉所致的术后恶心呕吐减少吸入麻醉所致的术后恶心呕吐n n可避免由吸入麻醉药所致肺血管收缩反应可避免由吸入麻醉药所致肺血管收缩反应n n对血液循环影响小，易于休克病人麻醉对血液循环影响小，易于休克病人麻醉n n有利于咽喉部与心血管手术有利于咽喉部与心血管手术2626TCI的优点最大程度简化了静脉给药的方式26TCI与胰腺麻醉与胰腺麻醉n nTCITCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度与与给药可避免临床传统方法常见的血药浓度与与之相关的麻醉深度的剧烈波动，实施的麻醉更为之相关的麻醉深度的剧烈波动，实施的麻醉更为“平稳平稳”n n对循环影响小，更适合休克病人对循环影响小，更适合休克病人n n对肝、肾功能影响小对肝、肾功能影响小n n起效快、作用时间短、无蓄积作用、剂量易于调起效快、作用时间短、无蓄积作用、剂量易于调整，整，长时间输入后恢复相当迅速长时间输入后恢复相当迅速n n复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用2727TCI与胰腺麻醉TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度与(二二)椎管内麻醉椎管内麻醉、优点：、优点：(1)(1)患者意识清醒，便于交流患者意识清醒，便于交流 (2)(2)呼吸道反射存在，降低误吸的危险性呼吸道反射存在，降低误吸的危险性 (3)(3)肠管血液供应增加肠管血液供应增加 (4)(4)术后止痛效果好术后止痛效果好 (5)(5)术后恢复较快，减小临床护理的难度术后恢复较快，减小临床护理的难度、缺点：、缺点：(1)(1)有一定的失败率，有时需改全麻。有一定的失败率，有时需改全麻。(2)(2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重 的低血压，属于相对禁忌证的低血压，属于相对禁忌证 (3)(3)手术牵拉疼痛难以完全消除手术牵拉疼痛难以完全消除 (4)(4)高平面阻滞可抑制呼吸功能高平面阻滞可抑制呼吸功能 (5)(5)内脏牵拉发射存在影响术中管理内脏牵拉发射存在影响术中管理2828(二)椎管内麻醉28围术期麻醉管理围术期麻醉管理围术期麻醉处理原则：围术期麻醉处理原则：围术期麻醉处理原则：围术期麻醉处理原则：镇痛要完善；积极容量治疗维持循环镇痛要完善；积极容量治疗维持循环 稳定、尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛稳定、尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解溶液，防止酮症酸中毒；术中应注意呼素，合理选用电解溶液，防止酮症酸中毒；术中应注意呼吸管理；维护肝功能；防治肾功能不全吸管理；维护肝功能；防治肾功能不全术中监测术中监测术中监测术中监测 ：动脉压、动脉压、CVPCVP、呼气未二氧化碳浓度、尿量、氧、呼气未二氧化碳浓度、尿量、氧 饱和度、血糖与心电图和各种特殊监测饱和度、血糖与心电图和各种特殊监测2929围术期麻醉管理围术期麻醉处理原则：镇痛要完善；积极容量治疗维胰腺手术麻醉常见的问题（处理棘手问题）胰腺手术麻醉常见的问题（处理棘手问题）n n休克n n肺损伤与ARDSn n饱胃n n肥胖n n高血糖n n其他：DIC、黄疸意识模糊，腹水呈血性或脓性，可有消化道出血、急性肾衰竭、肝功能不全、酒精过量3030胰腺手术麻醉常见的问题（处理棘手问题）休克30胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（一）胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（一）n n休克积极的容量治疗休克积极的容量治疗 低血容量治疗的一般程序低血容量治疗的一般程序 1.1.1.1.首先目标：首先目标：首先目标：首先目标：循环容量的维持循环容量的维持循环容量的维持循环容量的维持 2.2.2.2.第二目标：第二目标：第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力保持血氧携带能力保持血氧携带能力 3.3.3.3.第三目标：第三目标：第三目标：第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳恢复正常凝血状态和内环境稳恢复正常凝血状态和内环境稳恢复正常凝血状态和内环境稳定定定定*97*97*97*97年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美国麻醉年会(ASA)(ASA)(ASA)(ASA)推荐推荐推荐推荐3131胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（一）休克积极的容量治疗31围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分3232围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体容量治疗的目的容量治疗的目的n n提供每日基础液体需要量晶体液提供每日基础液体需要量晶体液提供每日基础液体需要量晶体液提供每日基础液体需要量晶体液n n维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定胶体液胶体液胶体液胶体液n n补偿间质和细胞内液体丢失晶体液补偿间质和细胞内液体丢失晶体液补偿间质和细胞内液体丢失晶体液补偿间质和细胞内液体丢失晶体液n n促进微循环血流促进微循环血流促进微循环血流促进微循环血流胶体液胶体液胶体液胶体液n n维持足够的血浆胶体渗透压（维持足够的血浆胶体渗透压（维持足够的血浆胶体渗透压（维持足够的血浆胶体渗透压（COPCOP）胶体液胶体液胶体液胶体液n n防止防止防止防止/延缓创伤导致的血液高凝状态延缓创伤导致的血液高凝状态延缓创伤导致的血液高凝状态延缓创伤导致的血液高凝状态胶体液胶体液胶体液胶体液n n防止防止防止防止/延缓凝血功能异常（甚至延缓凝血功能异常（甚至延缓凝血功能异常（甚至延缓凝血功能异常（甚至DICDIC）血小板和冷沉淀血小板和冷沉淀血小板和冷沉淀血小板和冷沉淀n n防止自由基导致的再灌注细胞损伤防止自由基导致的再灌注细胞损伤防止自由基导致的再灌注细胞损伤防止自由基导致的再灌注细胞损伤胶体液胶体液胶体液胶体液n n保证组织细胞足够的氧运输保证组织细胞足够的氧运输保证组织细胞足够的氧运输保证组织细胞足够的氧运输红细胞（红细胞（红细胞（红细胞（RBCRBC）n n促进利尿晶体液促进利尿晶体液促进利尿晶体液促进利尿晶体液 晶胶使用的比例晶胶使用的比例晶胶使用的比例晶胶使用的比例 2 2：1 1或或或或1 1：1 13333容量治疗的目的提供每日基础液体需要量晶体液33胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（二）胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（二）n n肺损伤与肺损伤与ARDS 1、呼吸管理：PEEP应用 2、改善氧供需失衡 提高氧供应 减少氧耗 3、减少肺损伤的诱发因素 如炎症反应、毒素等3434胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（二）肺损伤与ARDS34胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（三）胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（三）n n葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充1 1、术中除非血糖低于、术中除非血糖低于3.3 mmol/L3.3 mmol/L，一般输不含糖的平衡液，一般输不含糖的平衡液2 2、术中胰岛素应用：配方、术中胰岛素应用：配方10u10u胰岛素混入胰岛素混入100ml100ml生理盐水生理盐水 血糖血糖7-12.2mmol/L(120-220mg/dl)7-12.2mmol/L(120-220mg/dl)胰岛素注射速率胰岛素注射速率0.3u/h0.3u/h 血糖大于血糖大于12.2mmol/L(220mg/dl)12.2mmol/L(220mg/dl)胰岛素注射速率胰岛素注射速率0.5u/h0.5u/h3535胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（三）葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（四）胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（四）n n饱胃粗大胃管、麻醉诱导时的防护n n肥胖困难气道处理n n黄疸意识模糊TCIn n急性肾衰竭利尿剂n n维护肝功能3636胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（四）饱胃粗大胃管、麻醉诱导时胰肾联合移植手术的麻醉胰肾联合移植手术的麻醉n n胰移植主要用来治疗终末期胰岛素依赖型糖尿病，由于后者常合并肾损害，且可达到不可逆程度，目前国外约有3/4患者施行胰肾联合移植。n n胰肾联合移植是目前公认的糖尿病并发终末期肾功能衰竭的首选疗法。3737胰肾联合移植手术的麻醉胰移植主要用来治疗终末期胰岛素依赖型糖围术期处理的难点围术期处理的难点n n高血糖n n水、电解质和酸碱平衡紊乱n n高血压，心力衰竭，心包炎n n肺感染，功能障碍n n贫血，出血倾向3838围术期处理的难点高血糖38术前充分准备术前充分准备n n高血糖 用胰岛素和降糖药物控制血糖水 平，一般应将血糖降至12 mmol/L，餐后尿 糖不应超过+，酮体为阴性。n n水、电解质和酸碱平衡紊乱 血液透析治疗持续到术前1天。3939术前充分准备高血糖 用胰岛素和降糖药物控制血糖水 n n高血压，心力衰竭，心包炎 给予扩血管、强心、利尿和降血压等综合治疗措施。n n肺感染，功能障碍 根据痰培养和药敏的结果给予抗细菌和真菌治疗n n贫血 小量多次输血4040高血压，心力衰竭，心包炎 给予扩血管、强心、利尿和降血压等麻醉方法的选择麻醉方法的选择n n全身麻醉 优点：可控性高，便于充分给氧，患者比较 舒适 缺点：对糖代谢影响大，苏醒延迟，肺功能 障碍患者潜在的拔管困难4141麻醉方法的选择全身麻醉41n n硬膜外阻滞优点：对代谢影响小，不存在苏醒延迟缺点：阻滞不完善，有椎管内出血的风险4242硬膜外阻滞42维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定n n加强心血管功能监测 HR CVP ABPn n开放吻合血流前积极补充血容量，辅以适量 的血管活性药物 多巴胺 3-5ug/(kg.min)，必要时联用小剂量苯肾上腺素4343维持血流动力学稳定加强心血管功能监测 HR CVP 调控血糖水平调控血糖水平 30-60min监测一次血糖，调整胰岛素的用量，使血糖维持在6.8-11.2mmol/L4444调控血糖水平 30-60min监测一次血糖，调整胰岛素的提高移植肾尿量提高移植肾尿量 在移植肾动脉开放后应给予适量 的甘露醇和速尿，使尿量维持在500ml/h左右4545提高移植肾尿量 在移植肾动脉开放后应给予适量 的甘露醇和小结小结n n掌握胰腺的特点选择合适麻醉掌握胰腺的特点选择合适麻醉n n麻醉者要有整体关，合理处理并发症麻醉者要有整体关，合理处理并发症n n掌握容量治疗掌握容量治疗n n正确合理的血糖治疗正确合理的血糖治疗n n了解胰腺麻醉常见问题了解胰腺麻醉常见问题4646小结掌握胰腺的特点选择合适麻醉46谢 谢！科学和艺术在山脚下科学和艺术在山脚下分离，在山顶上汇合分离，在山顶上汇合 居斯达夫居斯达夫居斯达夫居斯达夫 福楼拜福楼拜福楼拜福楼拜4747谢 谢！47Thank You世界触手可与世界触手可与携手共携手共进，齐创精品工程精品工程48Thank You世界触手可与携手共进，齐创精品工程48谢谢观赏！492020/11/5谢谢观赏！492020/11/5