胰腺损伤的诊断和处理课件

胰腺损伤的诊断和处理胰腺损伤的诊断和处理胰腺损伤的诊断和处理1胰胰腺腺损损伤伤p胰腺损伤占人群的胰腺损伤占人群的0.4/10万，占腹部外伤万，占腹部外伤的的0.20.6。p战时以胰腺穿透伤多见。易发生大出血，战时以胰腺穿透伤多见。易发生大出血，死亡率高。死亡率高。p平时以严重腹部闭合伤、手术误伤多见平时以严重腹部闭合伤、手术误伤多见.p穿透伤与闭合伤之比约穿透伤与闭合伤之比约3 1。胰腺损伤胰腺损伤占人群的0.4/10万，占腹部外伤的02病病因因p交通意外，方向盘伤。交通意外，方向盘伤。p高处坠落，腰部过曲。高处坠落，腰部过曲。p损伤部位：损伤部位：随外力的方向而异。随外力的方向而异。胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达7080%；外力直接作用于中上腹部，多损伤胰颈、体部，合并肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。病因交通意外，方向盘伤。3病病理理改改变变p外科医生往往重视处理胰腺断裂伤。而忽视对胰外科医生往往重视处理胰腺断裂伤。而忽视对胰腺局部挫伤的处理。腺局部挫伤的处理。p对胰腺挫伤对胰腺挫伤进行性进行性的病理变化认识不足。的病理变化认识不足。胰腺损伤：局部出现挫伤。胰液由挫伤处外溢胰腺损伤：局部出现挫伤。胰液由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺自我消化，挫伤演变成至胰腺间质，继而对胰腺自我消化，挫伤演变成为为“继发性断裂继发性断裂”。自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，当视胰腺挫伤的程度、范围而定。当视胰腺挫伤的程度、范围而定。病理改变外科医生往往重视处理胰腺断裂伤。而忽视对胰腺4挫伤分类挫伤分类p单纯胰腺挫伤：单纯胰腺挫伤：胰包膜完整：单纯性胰腺损伤。胰腺间质轻度损伤创伤性胰腺炎。胰包膜破裂：损伤程度较重，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。p胰腺深部撕裂胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。但无胰腺导管损伤。挫伤分类单纯胰腺挫伤：5挫伤分类挫伤分类p胰腺断裂：胰腺断裂：胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；胰腺中心贯通伤；胰腺导管可见的损伤；胰腺严重的挤压碎裂伤。挫伤分类胰腺断裂：6胰头挫伤胰头挫伤p单纯挫伤，严重断裂伤。多伴有创伤性十二指肠破裂。单纯挫伤，严重断裂伤。多伴有创伤性十二指肠破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁小破裂较易误诊。术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿，并有时触及捻发感，应沿十二指肠旁切开后腹膜，将十二指肠向左侧翻转，仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。胰头挫伤单纯挫伤，严重断裂伤。多伴有创伤性十二指肠破裂。7日本胰腺外伤研究会胰腺损伤分类日本胰腺外伤研究会胰腺损伤分类p型（挫伤型）：型（挫伤型）：胰腺有点状出血、血肿，但被膜完胰腺有点状出血、血肿，但被膜完整，腹腔无液体漏出。整，腹腔无液体漏出。p型（裂伤型）：型（裂伤型）：无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。p型（主胰管损伤型）：型（主胰管损伤型）：a型：胰体、尾部主胰管损伤型。b型：胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。其严重程度为：ba日本胰腺外伤研究会胰腺损伤分类型（挫伤型）：胰腺有点状出血8LucasLucas分型分型p型胰腺轻度挫裂伤：即胰轻度挫伤，胰包膜下血肿或表浅小裂伤无主胰管损伤者p型胰腺远端撕裂、破裂或横断，可疑大胰管损伤，或胰头部撕裂，无主胰管损伤p型胰腺近段撕裂或横断，可疑或有主胰管损伤p型严重的胰腺及十二指肠破裂Lucas分型型胰腺轻度挫裂伤：即胰轻度挫伤，胰包膜下血9Smego Smego 分型分型p型胰腺挫伤或被膜下小血肿p型胰腺实质内血肿，但无大胰管损伤p型胰腺实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤p型胰腺严重挫裂伤。Smego分型型胰腺挫伤或被膜下小血肿10美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)(AAST)分型分型型：小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤型：较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤型：胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤。型：胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤型：胰头严重毁损，有大胰管损伤美国创伤外科学会(AAST)分型型：小血肿、浅表裂伤，无11辅助检查辅助检查p实验室检查：血清磷脂酶实验室检查：血清磷脂酶A2（SPLA2）、）、C反应蛋白、反应蛋白、1-抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、2-巨球蛋巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸（白多聚胞嘧啶核糖核酸（poly-(c)-specifiRNAase）、血清正铁血红蛋白、）、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。有较好的参考价值。辅助检查实验室检查：血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反应蛋白12辅助检查辅助检查pB超及超及CT：可见小网膜囊积液、胰腺水：可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的，因此，影像检查亦应做动态观察。的，因此，影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。但有时与腹膜后血肿易于混淆。p腹腔灌洗或穿刺：胰腺损伤早期，腹腔腹腔灌洗或穿刺：胰腺损伤早期，腹腔内液体可能很少，往往穿刺阴性。需注内液体可能很少，往往穿刺阴性。需注意腹穿时间，和多次穿刺。意腹穿时间，和多次穿刺。辅助检查B超及CT：可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损13胰腺外伤的诊断胰腺外伤的诊断需要注意的几个问题：需要注意的几个问题：p仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。血管损伤大出血死亡。p单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗则合并症发生率增高。则合并症发生率增高。胰腺外伤的诊断需要注意的几个问题：14胰腺外伤的诊断胰腺外伤的诊断p胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达损伤后合并症高达3050%。p由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。亡率甚高。p中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制或释放的胰酶尚未被激活，故早期症状到抑制或释放的胰酶尚未被激活，故早期症状不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占占50%。胰腺外伤的诊断胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后15胰腺损伤合并其他脏器伤发病率胰腺损伤合并其他脏器伤发病率开放性损伤：开放性损伤：p肝脏损伤肝脏损伤4547%p胃肠伤胃肠伤47%p十二指肠伤十二指肠伤24%p脾脏损伤脾脏损伤2125%p肾脏损伤肾脏损伤23%p小肠损伤小肠损伤15%p结肠伤结肠伤19%p血管伤血管伤30%闭合性损伤：闭合性损伤：p肝脏损伤肝脏损伤18%p胃损伤胃损伤5%p十二指肠损伤十二指肠损伤15%p脾脏损伤脾脏损伤15%p小肠伤小肠伤8%p血管伤血管伤9%胰腺损伤合并其他脏器伤发病率开放性损伤：闭合性损伤：16合并多脏器伤与死亡率合并多脏器伤与死亡率p合并合并1个脏器伤死亡率为个脏器伤死亡率为4%，p23个脏器伤死亡率约为个脏器伤死亡率约为15%，p合并合并4个脏器伤以上，则死亡率大于个脏器伤以上，则死亡率大于40%。诊断为胰腺损伤时，必须全面的检诊断为胰腺损伤时，必须全面的检查腹腔其他脏器。查腹腔其他脏器。合并多脏器伤与死亡率合并1个脏器伤死亡率为4%，17不可忽视上腹部挫伤不可忽视上腹部挫伤p凡上腹钝挫伤，不论作用力来自何方，凡上腹钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到有胰腺损伤的可能。均应考虑到有胰腺损伤的可能。胰腺断裂伴大血管伤，多有明显的腹部体征。胰腺损伤范围小，早期易忽略，可在数日以至数周后始被发现。不可忽视上腹部挫伤凡上腹钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑18正确判断血清淀粉酶正确判断血清淀粉酶p胰腺损伤血清淀粉酶大多数升高（约占90%），但损伤与升高的时间成正比。p严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高。在179例胰腺钝挫伤，伤后30分钟内血清淀粉酶升高仅36例（20%）应反复测定，动态观察。疑有胰腺损伤，收集2小时尿液测淀粉酶的量，比测定血清淀粉酶更为可靠。腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定帮助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中，淀粉酶很快升高，绝大部分为阳性。正确判断血清淀粉酶胰腺损伤血清淀粉酶大多数升高（约占90%）19胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆p胰腺周围毗邻大血管、脏器，故常合并胰腺周围毗邻大血管、脏器，故常合并其他脏器伤使症状混淆，诊断困难。其他脏器伤使症状混淆，诊断困难。p切勿只顾大血管伤或其他实质性脏器伤，切勿只顾大血管伤或其他实质性脏器伤，而漏诊胰腺损伤。而漏诊胰腺损伤。胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆胰腺周围毗邻大血管、脏器，故常20其他检查其他检查pB型超声及型超声及CT检查：对胰腺损伤有一定的诊断检查：对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性率较高。价值，阳性率较高。pERCP：对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，尤其：对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，尤其对判定有无胰管损伤意义更大。对判定有无胰管损伤意义更大。p腹腔灌洗或腹腔穿刺：诊断价值大，阳性率几腹腔灌洗或腹腔穿刺：诊断价值大，阳性率几乎可达乎可达100%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。其他检查B型超声及CT检查：对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性21胰腺损伤的治疗胰腺损伤的治疗胰腺损伤的治疗22胰腺损伤的急诊处理胰腺损伤的急诊处理主要表现：主要表现：腹腔内出血急性胰腺源性腹膜炎水、电解质及酸碱平衡失调急诊处理：急诊处理：立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下，立即手术。胰腺损伤的急诊处理主要表现：23胰腺外伤的非手术治疗胰腺外伤的非手术治疗p胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的伤及合并伤的、级损伤；级损伤；p在在ERCPERCP检查过程中发现胰管不完全断裂，可放检查过程中发现胰管不完全断裂，可放支架引流。支架引流。p抑肽酶能抑制胰腺分泌，降低胰漏、胰腺假性抑肽酶能抑制胰腺分泌，降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。囊肿的发生。p非手术治疗过程中宜定期复查非手术治疗过程中宜定期复查B B超、超、CTCT。p发现胰腺肿胀、胰周积液，应手术引流；发现胰腺肿胀、胰周积液，应手术引流；p疑有主胰管损伤者疑有主胰管损伤者,宜早探查。宜早探查。胰腺外伤的非手术治疗胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损24胰腺外伤的外科治疗原则控制出血控制出血切除失活的胰腺组织切除失活的胰腺组织对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术正确处理合并损伤正确处理合并损伤处理断裂胰管处理断裂胰管充分有效地进行胰周引流。充分有效地进行胰周引流。胰腺外伤的外科治疗原则控制出血25处理原则-美国创伤外科学会分类法p、型胰腺损伤型胰腺损伤 处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无若无明显胰管损伤明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流可于严密止血后放置外引流,一一般不作缝合修补。般不作缝合修补。处理原则-美国创伤外科学会分类法、型胰腺损伤26处理原则-美国创伤外科学会分类法p型胰腺损伤型胰腺损伤 行部分切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全,文献报告切除85%以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。处理原则-美国创伤外科学会分类法型胰腺损伤27处理原则-美国创伤外科学会分类法p型胰腺损伤 肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理。合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。处理原则-美国创伤外科学会分类法型胰腺损伤28处理原则-美国创伤外科学会分类法p型胰腺损伤：型胰腺损伤：十二指肠旷置；改良十二指肠十二指肠旷置；改良十二指肠旷置；或胰十二指肠切除术旷置；或胰十二指肠切除术胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。病情危重者：先行处理危及生命的损伤，如大出血等。严重多发伤：可按伤情控制的原则，制止肠内容外溢、胰腺外伤留待4896小时再做处理。处理原则-美国创伤外科学会分类法型胰腺损伤：十二指肠旷置29探查术中诊治要点探查术中诊治要点p严重的胰腺挫伤或断裂：开腹后即可做出明确严重的胰腺挫伤或断裂：开腹后即可做出明确的诊断，腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊的诊断，腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等，一般诊断多无困难。内积血等，一般诊断多无困难。p轻微损伤容易漏诊。怀疑胰腺损伤，必须进行轻微损伤容易漏诊。怀疑胰腺损伤，必须进行全面的检查。全面的检查。探查术中诊治要点严重的胰腺挫伤或断裂：开腹后即可做出明确的诊30探查术中诊治要点探查术中诊治要点p剖腹探查切口要够大。上提横结肠，下推小肠，剖腹探查切口要够大。上提横结肠，下推小肠，触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。p切开胃结肠韧带，上提胃，下拉结肠。切开胃结肠韧带，上提胃，下拉结肠。p做柯氏切口，游离十二指肠外侧，探查胰头背做柯氏切口，游离十二指肠外侧，探查胰头背侧，并了解有无合并十二指肠损伤。侧，并了解有无合并十二指肠损伤。p切开胰腺上下缘后腹膜，如需要再游离胰腺背切开胰腺上下缘后腹膜，如需要再游离胰腺背面。面。p探查过程中，发现胰腺有血肿，应予以切开检探查过程中，发现胰腺有血肿，应予以切开检查，往往损伤的胰腺就在血肿下面。查，往往损伤的胰腺就在血肿下面。探查术中诊治要点剖腹探查切口要够大。上提横结肠，下推小肠，触31探查术中诊治要点探查术中诊治要点p凡上腹、腹膜后血肿，均应考虑有胰腺凡上腹、腹膜后血肿，均应考虑有胰腺损伤的可能。损伤的可能。p轻度胰腺损伤，包膜通常完整，仅局部轻度胰腺损伤，包膜通常完整，仅局部水肿，胰腺周围有淤斑及不同程度的出水肿，胰腺周围有淤斑及不同程度的出血。血。p为证实有无胰管断裂。可用为证实有无胰管断裂。可用1ml美蓝加入美蓝加入4ml盐水，注入损伤远端正常胰腺组织内，则美蓝盐水，注入损伤远端正常胰腺组织内，则美蓝可经损伤的主胰管溢出。可经损伤的主胰管溢出。探查术中诊治要点凡上腹、腹膜后血肿，均应考虑有胰腺损伤的可能32胰腺损伤治疗失败的原因胰腺损伤治疗失败的原因p胰腺损伤伴周围大血管伤。剖腹后应先迅速探查损胰腺损伤伴周围大血管伤。剖腹后应先迅速探查损伤血管，予相应处理。伤血管，予相应处理。p出血胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是出血胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰管。深部缝扎），以免损伤大的胰管。p正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。p合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响。响。p防止外溢的胰酶被激活。防止外溢的胰酶被激活。p正确地应用内、外引流。正确地应用内、外引流。p防止胰瘘、胰腺囊肿等的形成。防止胰瘘、胰腺囊肿等的形成。胰腺损伤治疗失败的原因胰腺损伤伴周围大血管伤。剖腹后应先迅速33切口选择切口选择p上腹正中切口；上腹正中切口；p胰腺投影切口；胰腺投影切口；p上腹弧形切口上腹弧形切口；可将；可将胰腺的头、体、尾完胰腺的头、体、尾完全显露，但腹壁破坏全显露，但腹壁破坏大，手术时间长。大，手术时间长。胰腺深在，为横胰腺深在，为横行的长条状，自十二行的长条状，自十二指肠直达脾门，手术指肠直达脾门，手术切口选择不当将给探切口选择不当将给探查带来极大不便，有查带来极大不便，有时因暴露不良，而遗时因暴露不良，而遗漏损伤部位。漏损伤部位。切口选择上腹正中切口；胰腺深在，为横行的长条状，自十二指34不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰腺挫伤胰腺挫伤包膜完整与包膜破坏两种。包膜完整单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。包膜完整的胰腺损伤，不做引流是不妥的！因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。包膜破裂双套管引流。若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为减少胆汁逆流入胰管，可加胆管造口。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰腺挫伤35不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰腺断裂胰腺断裂胰尾部断裂远端切除，近端残面缝合。胰颈、体部断裂胰管吻合不妥。因不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症。应采取远端的胰腺切除。切除8090%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌机能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞（胰岛）大量分泌胰岛素而致变性。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰腺断裂36不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰头部损伤胰头部损伤p胰头部损伤的处理原则是：胰头部损伤的处理原则是：挫裂伤，可将该处与空肠吻合；断裂伤，应将十二指肠近侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能；损伤距十二指肠甚近，或并有十二指肠破裂，应连用十二指肠一并切除，远端胰腺断面与空肠吻合。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰头部损伤37不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰头合并伤胰头合并伤胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见，死亡率甚高。下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰头合并伤38不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰头挫伤及十二指肠破裂处理：胰头挫伤及十二指肠破裂处理：胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指导管造口、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造口十二指肠“憩室化”，并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流，胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。损伤处修补，空肠造口，全肠外营养（TPN）即可。胰头损伤常合并胆道损伤，尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者，要做术中胆道造影，以了解胆总管的情况。对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查，以免遗漏。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰头挫伤及十二指肠破裂处理：39不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰头、十二指肠切除：胰头、十二指肠切除：胰头严重损伤或胰管断裂，不可能与肠道吻合者；十二指肠严重挫裂伤、边缘不整齐，或破裂较长，或已波及乏特壶腹而难以修复者；胰头损伤合并门静脉破裂者；胰腺从十二指肠撕脱者。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰头、十二指肠切除：40不同类型胰腺创伤的急诊处理不同类型胰腺创伤的急诊处理p胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主病胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主病例的处理：例的处理：胰头挫伤处在其周围放置引流，若十二指胰头挫伤处在其周围放置引流，若十二指肠单纯破裂，则可采取下列几种方法处理：肠单纯破裂，则可采取下列几种方法处理：单纯缝合加胃和高位空肠造瘘；单纯缝合加胃空肠吻合；空肠浆膜层补合；带蒂开放回肠修补破裂的十二指肠等。术式的选择当视十二指肠破裂的程度而定。纤维蛋白胶（FibrinGule）封闭胰腺损伤部位。不同类型胰腺创伤的急诊处理胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂41引流十分重要引流十分重要p引流的原则：引流的原则：引流要充分；避免逆行感染；引流管的刺激性要小，软硬适度；保持负压冲洗引流；拔除引流管的时间要得当，并应逐步退出。引流十分重要引流的原则：42常用引流物常用引流物p双套管引流。双套管引流。双套管引流能达到充分引流之目的，双套管引流能达到充分引流之目的，使并发症大幅度的减少。使并发症大幅度的减少。pPenrose引流；引流；p血浆管引流；血浆管引流；常用引流物双套管引流。43胰腺损伤常见并发症的处理胰腺损伤常见并发症的处理胰腺损伤常见并发症的处理44大大出出血血大出血多因胰腺损伤后，胰酶消化腐蚀大出血多因胰腺损伤后，胰酶消化腐蚀周围的大血管，致使血管管壁溃烂所致。周围的大血管，致使血管管壁溃烂所致。处理困难，手术止血亦甚困难。整个胰周处理困难，手术止血亦甚困难。整个胰周均处于均处于“消化性腐烂消化性腐烂”状态，不易结扎，状态，不易结扎，即使暂时缝扎将血止住，若不能彻底地将即使暂时缝扎将血止住，若不能彻底地将胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。加强胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。加强引流是唯一的好办法。引流是唯一的好办法。大出血大出血多因胰腺损伤后，胰酶消化腐蚀周45胰腺脓肿防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至体外。死组织引至体外。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。胰腺血流动力学造影（胰腺血流动力学造影（DynamicPancreatogrophy），可以预测胰腺有无坏），可以预测胰腺有无坏死。死。胰腺脓肿防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至46胰瘘p局部处理：加强有效的引流。局部处理：加强有效的引流。p全身治疗：维持水电解质平衡、全身治疗：维持水电解质平衡、TPN、生长抑、生长抑素和胰酶。素和胰酶。p胰酶的反馈作用：胰酶的反馈作用：Garcia等报道等报道5例使用胰酶例使用胰酶合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，治合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，治疗后疗后112天胰液停止流出，窦道愈合。天胰液停止流出，窦道愈合。p胰腺外瘘绝大部分可愈合。持久不愈的外瘘，胰腺外瘘绝大部分可愈合。持久不愈的外瘘，经过经过34个月的姑息的治疗，待周围水肿、炎个月的姑息的治疗，待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。症消退后行手术治疗。胰瘘局部处理：加强有效的引流。47谢谢谢谢!谢谢!48