胫腓骨开放性骨折的治疗原则课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则1 1胫腓骨开放性骨折的治疗原则1历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段 第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能2 2历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段 第一阶段 20世提纲l初始的评估和处理l损伤程度的评估l合理使用抗生素l清创l骨折固定l伤口闭合3 3提纲初始的评估和处理3初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗l气道呼吸循环l止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理l神经、血管功能(反复多次每次干预后)l临时固定l去除污物（无菌操作）4 4初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道 呼初始的评估和处理l记录伤口范围及程度（绘图拍照）l无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）l抗生素l预防破伤风（所有开放性骨折）l积极处理筋膜间隙综合症（全程）l拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要5 5初始的评估和处理 记录伤口范围及程度（绘图 拍照）早期正确筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重6 6 筋膜间隙综合征定义6筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常l5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断l出现症状时未必发生筋膜间隙综合征-筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤7 7 筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征 筋膜间隙综合征-诊断l疼痛重要症状早期出现剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛被动牵拉痛l感觉异常l高张力肿胀张力性水泡l皮温减低足背动脉脉搏动减弱8 8 筋膜间隙综合征-诊断疼痛 重要症状8筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）-最常用的辅助检查l最初，ICP30mmHg时行筋膜切开l舒张压-ICP30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标lICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.9 9 筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）筋膜间隙综合征-诊断lICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗l当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查l症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标l对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查l持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点JanzingHM,etal.Injury,2001,32:415-421.RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.1010 筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.筋膜切开减压-最彻底有效的方法l时机：8小时内l切开指针应放宽，采取激进的态度l一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙l充分减压切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断l推荐采用双切口已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室前室外侧室外侧室深后室深后室浅后室浅后室1111 筋膜间隙综合征-治疗保守治疗前室外侧室深后筋膜间隙综合征-治疗单切口-沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口1212 筋膜间隙综合征-治疗单切口-沿腓骨自筋膜间隙综合征-治疗双切口内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室1313 筋膜间隙综合征-治疗双切口 13筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分1414 筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。1515 筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截损伤程度的评估类型类型伤口伤口污染程度污染程度软组织损伤软组织损伤骨损伤骨损伤1cm1cm1cm中度中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎中度粉碎AA一般一般10cm10cm重重皮肤严重损伤皮肤严重损伤多粉碎，可能需软组织覆盖多粉碎，可能需软组织覆盖BB一般一般10cm10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织骨折部外露严重，常需软组织覆盖覆盖CC一般一般10cm10cm重重血管伤需修复血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织骨折部外露严重，常需软组织覆盖覆盖GustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度1616损伤程度的评估类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤1cm清洁损伤程度的评估AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充闭合表皮损伤（IC）开放表皮损伤（IO）肌肉及肌腱损伤（MT）血管及神经损伤（NV）骨IC1无表皮损伤IO1由内向外刺破表皮MT1无肌肉损伤NV1无神经血管损伤按AO骨折分型评价IC2无表皮损伤，但有挫伤IO2由外向内表皮损伤直径5cm，挫伤严重，边缘失活MT3明显肌肉损伤，两个间室NV3局部的神经血管损伤IC4广泛闭合性脱套伤IO4严重的全层挫伤，碾伤，广泛的开放性脱套伤，皮肤缺损MT4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛肌肉挫伤NV4广泛的多段性神经血管损伤IC5挫伤部位坏死IO5广泛的脱套伤MT5骨筋膜室综合征/大面积挫伤挤压综合征NV5包括完全性及不完全截肢在内的联合性神经血管损伤AO分型更全面但相对繁琐1717损伤程度的评估AO Principles of fractu损伤程度的评估l尚无全面评价损伤程度的分型l警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤l评估应贯穿治疗全过程l通常在清创后才能获得准确评估 气体气体提示开放性骨折提示开放性骨折1818损伤程度的评估 气体18感染的判定体温（晨起体温）局部体征：红肿渗出实验室检查：白细胞血沉C反应蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染WeinleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.1919感染的判定体温（晨起体温）体温及局部体征提示感染Weinle合理使用抗生素(预防/治疗)致病菌l大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）l阴性杆菌及阳性球菌为主l耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.ZalavrasCG,etal.JBJS(Am),2007,89:884-895.2020合理使用抗生素(预防/治疗)Okike K,et al.JB合理使用抗生素(预防/治疗)OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.ZalavrasCG,etal.JBJS(Am),2007,89:884-895.细菌培养l 既往，术前及术后常规l早期细菌培养结果与致病菌无相关性Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8，而培养阳性者却有7最终发生感染术前及术后不需常规细菌培养l应在明确发生感染后进行2121合理使用抗生素(预防/治疗)Okike K,et al.JB合理使用抗生素(预防/治疗)所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加GosselinRA,etal.CochraneDatabaseSystRev,Issue1:CD003764.HauserCJ,etal.SurgInfect(Larchmt).2006,7:379-405.2222合理使用抗生素(预防/治疗)Gosselin RA,et 合理使用抗生素(预防/治疗)局部抗生素l种类链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料l优势局部浓度用量副作用l全身+局部感染率Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P0.01）l局部仅可作为全身的补充(不能替代)lCochrane系统评价:型骨折使用全身+局部明显降低感染率OstermannPA,etal.JBJS(Br),1995,77(1):93-97.GosselinRA,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,Issue1:CD003764.2323合理使用抗生素(预防/治疗)局部抗生素Osterma清创-时机经典的“6小时原则”l1898年由Friedrich提出（基于动物实验）l少量的临床研究肯定l更多的临床研究提出质疑Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.2424清创-时机 经典的“6小时原则”Friedric清创-时机Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.建议：l尽早清创是基本原则（24小时内）l打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术l以下情况应尽早清创伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤2525清创-时机 Friedrich,et al.A清创-基本原则l彻底清创是治疗成功的前提应由经验丰富的医师完成l先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼l合理使用止血带尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用l对清创效果存在质疑时应二期、三期清创不应盲目追求早期闭合伤口l任何情况下都应放置引流RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbellsoperativeorthopaedics.11thed.2626清创-基本原则 Rockwood and Gr清创-组织处理彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜以上组织不是感染的主要营养来源RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbellsoperativeorthopaedics.11thed.2727清创-组织处理 彻底清除失活组织 以上组织不是感清创-组织处理肌肉l坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源坏死肌肉厌氧菌感染l清创原则“有疑问，清除掉”l注意探查肌肉的深部情况警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）l活力的判断，依照“4C”原则张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)清创彻底的标准出血RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.Campbellsoperativeorthopaedics.11thed.2828清创-组织处理 肌肉 清创彻底的标准出血清创-组织处理2929清创-组织处理 29清创-冲洗l清创的重要环节应足量型3L型6L型9Ll动力冲洗系统低档或中档（14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险l脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用l尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水AnglenJO.JAmAcadOrthopSurg.2001,9:219-226.BhandariM,etal.IntJSurgInvestig.2000,2:179-182.Campbellsoperativeorthopaedics.11thed.足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式3030清创-冲洗 清创的重要环节 应足量 Angl骨折固定-终末临时RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.终末固定l、型（内固定）型（内固定或外固定）l良好软组织覆盖（皮肤OR/AND肌肉）l污染轻l软组织覆盖延迟l污染重l复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）内固定外固定架3131骨折固定-终末临时 Rockwood and Gr骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.Injury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.临时固定（外固定架）l牢固固定（不推荐牵引、石膏）l考虑二次手术需要（跨越固定）l外固定架内固定（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉3232骨折固定 Bhandari MGH,et al.J 骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.临时固定（外固定架）外固定架内固定条件：无针道感染良好的软组织覆盖时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天注意：加强针道护理Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素已存在针道感染：更换终末型外固定架3333骨折固定 Bhandari MGH,et al.J 骨缺损的修复骨移植及骨搬运l骨移植时机无皮瓣修复：伤后12周内伤口闭合后至少2周行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）l严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充GovenderS,etal.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.3434骨缺损的修复 34伤口闭合-延迟/早期延迟闭合l早期处理战伤过程中总结出的原则l清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合l有效预防厌氧菌及破伤风感染l部分文献认为早期闭合伤口增加感染率Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）lSanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率l教科书（AO治疗原则2版成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合Crowley,etal.Injury,200738,879889.Sanders,etal.JBJS.Am.1993;75:77889WoodT,etal.JTraumaAcuteCareSurg:2012;72,4;10781085RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.3535伤口闭合-延迟/早期 延迟闭合 Crowley 伤口闭合Crowley,etal.Injury,200738,879889.Sanders,etal.JBJS.Am.1993;75:77889WoodT,etal.JTraumaAcuteCareSurg:2012;72,4;10781085RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.早期闭合l近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）l有效预防院内感染大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染l缩短住院时间、减少住院时间及费用l近年来文献多提倡早期闭合Wood2012年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口3636伤口闭合 Crowley,et al.In伤口闭合早期闭合的定义lLevin：初次清创后立即闭合lOsterman：伤后7天内闭合lHenley：伤后72小时内l其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案LevinLS,etal.Injury,38:896-899.OstermannPA,etal.Orthopedics,17:397-399.HenleyMB,etal.JOrthopTrauma,12:1-7.GopalS,etal.JBJS(Br),82:959-966.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.闭合的最佳时机英国开放性骨折指南：伤口闭合应在伤后7天内完成3737伤口闭合 早期闭合的定义 Levin LS,et 伤口闭合RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.HenleyMB,etal.JOrthopTrauma,12:1-7.GopalS,etal.JBJS(Br),82:959-966.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.闭合方式l污染轻清创及时彻底无张力l皮肤缺损l清创延迟水沟污泥污染及农田伤l软组织损伤重皮肤缺损明显清创后立即缝合敞开观察闭合（7天内）皮瓣修复（尽可能7天内）清创后立即植皮3838伤口闭合 Rockwood and Greene伤口闭合伤口闭合方案的建议：l基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合l存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”l结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑3939伤口闭合 39伤口闭合真空辅助闭合技术（VAC）l目前的临床证据:可降低感染率，促进伤口愈合l远期疗效有待进一步证实l只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖l使用不应超过7天，2-3天更换一次海绵Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超过7天将导致感染率上升BhattacharyyaT,etal.PlastReconstrSurg,2008,121:1263-1266.WeinleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.4040伤口闭合 Bhattacharyya T,et伤口闭合开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦道形成4141伤口闭合 开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦伤口闭合使用VAC一周后，肉芽生长良好，感染受到控制4242伤口闭合使用VAC一周后，肉芽生长良好，感染受到控制42病例l患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术（钢板）l术后5天左小腿坏死，入我院病例-1 教训！4343病例 患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清病例术中情况术中后情况4444病例 术中情况 术中后情况44病例二次手术截肢4545病例 二次手术截肢 45病例l患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术，术后发生左小腿坏死，入我院病例-24646病例 患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清病例术中情况4747病例 术中情况 47病例l患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（型），于外院急诊行清创缝合，伤后12h入我院，CTA提示股动脉损伤病例-34848病例患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（型），于外院急诊行清病例术中情况4949病例 术中情况 49病例术中情况小腿预防切开减压5050病例 术中情况 小腿预防切开减压 50病例术后情况5151病例 术后情况 51病例l患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（型）病例-55252病例患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（型）病例-55病例l判断有无神经血管损伤l清创l骨折固定l皮肤剥脱伤的处理l二期修复创面5353病例判断有无神经血管损伤53病例5454病例54病例l闭合创面5555病例闭合创面55小结l重视对开放性骨折的处理l早期正确的评估及处理对预后至关重要l损伤程度的评估应全面并警惕潜在及深部损伤l彻底清创是治疗成功的基础（必要时反复清创）l正确使用抗生素（3小时内全身局部）l合理选择伤口闭合及骨折处理方案（伤口及全身情况骨折类型术者经验）5656小结 重视对开放性骨折的处理 565757谢谢！57