骨关节病的外科诊断与治疗课件

1骨关节病（OA）1 是由几种机械和是由几种机械和/或生物因素引起的或生物因素引起的缓慢进行性软骨破坏和骨骼表面新骨形缓慢进行性软骨破坏和骨骼表面新骨形成的多种表现的共同结果成的多种表现的共同结果。其临床上表。其临床上表现为关节肿、痛、积液、功能受损。现为关节肿、痛、积液、功能受损。其他名称：骨关节炎、老年性关节炎、其他名称：骨关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、软骨软化性关节炎等关节炎、软骨软化性关节炎等定义：定义：定义：定义：2 是由几种机械和/或生物因素引起的缓慢进行性软 原发/继发因素 关节软骨表面破坏，胶原纤维连拱破坏关节面粗糙关节软骨产生颗粒脱落在关节腔内被滑膜吸收产生炎症反应关节运动后关节发生僵硬或疼痛发展成骨关节病。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：3发病机制：3分类n n原发性：原发性：n n继发性：继发性：4分类4原发性（发病原因不原发性（发病原因不明）明）白种人妇女多见白种人妇女多见涉及多关节涉及多关节50岁以上肥胖者多见，岁以上肥胖者多见，绝经后发病率升高。绝经后发病率升高。无全身代谢及内分泌无全身代谢及内分泌异常。异常。5原发性（发病原因不明）5关节创伤与载荷传导紊乱关节创伤与载荷传导紊乱骨坏死骨坏死神神经经病病变变 去去神神经经关关节节和和夏夏科氏关节病（科氏关节病（Charcot）遗遗传传（先先天天性性畸畸形形）：如如关关节节发发育育异异常常，先先天天性性髋髋关关节脱位，髋外翻等节脱位，髋外翻等T-2毒素毒素(三线镰刀菌产生三线镰刀菌产生)医源性：服用皮质激素医源性：服用皮质激素继发性6继发性6 腰椎、颈椎、髋、腰椎、颈椎、髋、膝、肘、踝等关节，腕膝、肘、踝等关节，腕及手部较少及手部较少,手部以远侧手部以远侧指间关节受累为主指间关节受累为主 好发部位：好发部位：好发部位：好发部位：7好发部位：7关节面破坏关节面破坏滑膜刺激滑膜刺激骨关节重建骨关节重建骨的致密化和囊肿形成骨的致密化和囊肿形成关节结构和功能异常关节结构和功能异常 病理生理（病理生理（病理生理（病理生理（5 5 5 5个阶段）个阶段）个阶段）个阶段）8病理生理（5个阶段）8病理生理病理生理9病理生理9关节面破坏关节面破坏关节面破坏关节面破坏l关节面胶原连拱破裂关节面胶原连拱破裂l暴露的骨致密化暴露的骨致密化l关节畸形关节畸形 关节结构破坏关节结构破坏10关节面破坏关节面胶原连拱破裂10滑膜刺激滑膜刺激滑膜刺激滑膜刺激l细胞内酶的释放（溶酶体酶）细胞内酶的释放（溶酶体酶）l滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应l产生退化性酶和调节因子产生退化性酶和调节因子l 如：如：IL-1 IL-1 影响软骨细胞影响软骨细胞l自由基和免疫复合物的沉积自由基和免疫复合物的沉积11滑膜刺激细胞内酶的释放（溶酶体酶）11骨关节的重建骨关节的重建骨关节的重建骨关节的重建l表浅损害可以修复表浅损害可以修复l较深的穿透皮质骨的损害较深的穿透皮质骨的损害l使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化l软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加l磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘l 形成纤维软骨覆盖的骨赘形成纤维软骨覆盖的骨赘l骨赘限制了关节活动范围骨赘限制了关节活动范围l使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变l关节的负重模式发生改变关节的负重模式发生改变12骨关节的重建表浅损害可以修复12骨的致密化囊肿形成骨的致密化囊肿形成骨的致密化囊肿形成骨的致密化囊肿形成l早期磨损颗粒会被逐渐吸收早期磨损颗粒会被逐渐吸收早期磨损颗粒会被逐渐吸收早期磨损颗粒会被逐渐吸收l修复作用下降修复作用下降修复作用下降修复作用下降 软骨下骨暴露软骨下骨暴露软骨下骨暴露软骨下骨暴露l软骨下骨磨光且致密化（疼痛）软骨下骨磨光且致密化（疼痛）软骨下骨磨光且致密化（疼痛）软骨下骨磨光且致密化（疼痛）l致密化的骨骼使关节的摩擦增加致密化的骨骼使关节的摩擦增加致密化的骨骼使关节的摩擦增加致密化的骨骼使关节的摩擦增加l应力分布不均应力分布不均应力分布不均应力分布不均 局部受力超负荷（松质骨的骨局部受力超负荷（松质骨的骨局部受力超负荷（松质骨的骨局部受力超负荷（松质骨的骨小梁微骨折）小梁微骨折）小梁微骨折）小梁微骨折）l微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）l滑液经裂隙进入松质骨滑液经裂隙进入松质骨滑液经裂隙进入松质骨滑液经裂隙进入松质骨-囊腔（囊腔（囊腔（囊腔（X X X X线片：囊肿线片：囊肿线片：囊肿线片：囊肿纤维组织填充）纤维组织填充）纤维组织填充）纤维组织填充）13骨的致密化囊肿形成早期磨损颗粒会被逐渐吸收13关节结构和功能异常关节结构和功能异常关节结构和功能异常关节结构和功能异常l随病情发展，关节逐渐变得僵硬随病情发展，关节逐渐变得僵硬l骨赘的增大和骨表面的磨损，关节畸骨赘的增大和骨表面的磨损，关节畸形加重形加重14关节结构和功能异常随病情发展，关节逐渐变得僵硬14激激活活（ActivationActivation）吸吸收收（ResorptionResorption）偶偶联联（CouplingCoupling）矿矿化化（MineralzationMineralzation）正常骨组织代谢（正常骨组织代谢（正常骨组织代谢（正常骨组织代谢（ARCMARCMARCMARCM）骨形成骨形成15正常骨组织代谢（ARCM）骨形成15 一一组组破破骨骨细细胞胞集集中中吸吸附附到到骨骨表表面面的的一一个个部部位位，称称为激活。为激活。在在正正常常情情况况下下，每每1010秒秒中中或或更更快快时时间间发发生生一一次次激激活活，决决定定激激活活的的发发生生机机制制尚尚不清楚。不清楚。激活（激活（激活（激活（ActivationActivationActivationActivation）16激活（Activation）16 破破骨骨细细胞胞吸吸附附后后，开开始骨吸收始骨吸收吸收（吸收（吸收（吸收（ResorptionResorptionResorptionResorption）17吸收（Resorption）17成成骨骨细细胞胞被被吸吸收收到到吸吸收收表表面开始合面开始合成类骨质和其它基质蛋白。成类骨质和其它基质蛋白。在合成初期速度非常快。在合成初期速度非常快。偶联（偶联（偶联（偶联（CouplingCouplingCouplingCoupling）18偶联（Coupling）18矿矿物物质质吸吸附附到到骨骨基基质质上上称称为为矿矿化化。基基质质合合成成与与矿矿化化开开始始有有一一时时间间间间隔隔此此期期间间内内，类类骨质成熟。骨质成熟。其其它它基基质质蛋蛋白白形形成成，其其中中骨骨钙钙素素对对随随后后的的矿矿化化起起很很重重要要的作用。的作用。矿化（矿化（矿化（矿化（MineralzationMineralzationMineralzationMineralzation）19矿化（Mineralzation）19透明透明软骨（关骨（关节面）面）弹性性软骨（耳廓等）骨（耳廓等）纤维软骨（椎骨（椎间盘等）等）软骨的分类：软骨的分类：软骨的分类：软骨的分类：20软骨的分类：20中胚层的间充质中胚层的间充质胚胎第五周胚胎第五周在在发发生生部部位位由由间间充充质质C聚聚集集、分裂、分化形成分裂、分化形成 软骨的发生：软骨的发生：软骨的发生：软骨的发生：21软骨的发生：21承承受受负负荷荷，减减少少应力应力润滑作用润滑作用 关节软骨的功能关节软骨的功能关节软骨的功能关节软骨的功能22关节软骨的功能22关节软骨的营养（软骨无血液供应）关节软骨的营养（软骨无血液供应）关节软骨的营养（软骨无血液供应）关节软骨的营养（软骨无血液供应）软骨下的骨血管丰富软骨下的骨血管丰富关节囊关节囊滑液滑液23关节软骨的营养（软骨无血液供应）软骨下的骨血管丰富23 临床表现临床表现 症状：症状：关节疼痛关节疼痛 “休息痛休息痛”关节摩擦声、关节交锁关节摩擦声、关节交锁关节主、被动活动受限，活动范围减少关节主、被动活动受限，活动范围减少 24 临床表现关节疼痛 “休息痛”24临床表现临床表现体征：体征：l l关节肿胀关节肿胀l l膝关节浮髌试验阳性膝关节浮髌试验阳性l l关节周围肌肉萎缩关节周围肌肉萎缩l l关节弹响关节弹响l l关节畸形如膝内翻等关节畸形如膝内翻等25临床表现体征：关节肿胀25临床表现临床表现X线片：线片：l l 早期一般无明显变化。早期一般无明显变化。l l 晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。26临床表现X线片：早期一般无明显变化。26临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：l l一般项目检查均正常一般项目检查均正常l l关节液检查可见白细胞，偶见红细胞关节液检查可见白细胞，偶见红细胞27临床表现 实验室检查：一般项目检查均正常27诊断流程（诊断流程（2007年版骨关节炎诊年版骨关节炎诊治指南）治指南）病史、体征病史、体征病史、体征病史、体征评估指标评估指标评估指标评估指标影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查诊断为诊断为诊断为诊断为OAOA疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估1 1、总体评估（无痛、轻度、中度、总体评估（无痛、轻度、中度、总体评估（无痛、轻度、中度、总体评估（无痛、轻度、中度、重度疼痛）重度疼痛）重度疼痛）重度疼痛）2 2、视觉模拟量表、视觉模拟量表、视觉模拟量表、视觉模拟量表VASVAS（0-100-10分）分）分）分）3 3、功能评估、功能评估、功能评估、功能评估WOMACWOMAC、AIMSAIMS确定确定确定确定疾病状态疾病状态疾病状态疾病状态合并疾病合并疾病合并疾病合并疾病肥胖、营养不良、肥胖、营养不良、肥胖、营养不良、肥胖、营养不良、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险胃肠道、心血管风险胃肠道、心血管风险胃肠道、心血管风险胃肠道、心血管风险OAOA的治疗的治疗28诊断流程（2007年版骨关节炎诊治指南）肘关节肘关节肘关节肘关节OAOA的诊断的诊断的诊断的诊断除一般症状外除一般症状外x-ray：关关节节间间隙隙变变窄窄、软软骨骨下下硬硬化化、边缘变尖、增生、骨赘形成边缘变尖、增生、骨赘形成软骨下骨密度不均匀、可见囊腔等软骨下骨密度不均匀、可见囊腔等29肘关节OA的诊断除一般症状外29除一般症状外除一般症状外x-ray：髌骨软骨下硬化：髌骨软骨下硬化 髌、股关节面间隙狭窄髌、股关节面间隙狭窄膝关节内、外侧间隙狭窄膝关节内、外侧间隙狭窄（内侧重）（内侧重）骨质硬化、囊肿、骨赘形成骨质硬化、囊肿、骨赘形成膝关节膝关节MRI 膝关节膝关节膝关节膝关节OAOA的诊断的诊断的诊断的诊断30除一般症状外膝关节OA的诊断30膝关节膝关节OA的诊断标准（指南）的诊断标准（指南）序号序号条件条件1 1近近近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛2 2X X线片（站立线片（站立线片（站立线片（站立/负重位）示关节间隙变窄、软负重位）示关节间隙变窄、软负重位）示关节间隙变窄、软负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成形成形成形成3 3关节液（至少关节液（至少关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、粘稠、次）清亮、粘稠、次）清亮、粘稠、次）清亮、粘稠、WBCWBC20002000个个个个/ml/ml4 4中老年患者（中老年患者（中老年患者（中老年患者（4040岁）岁）岁）岁）5 5晨僵晨僵晨僵晨僵30min30min6 6活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音/摩擦感摩擦感摩擦感摩擦感注：综合临床、实验室、注：综合临床、实验室、X线检查，符合线检查，符合1+2或或1+3+5+6或或1+4+4+6，可诊断膝关节，可诊断膝关节OA31膝关节OA的诊断标准（指南）序号条件1近1个月内反复膝关节疼3232腹腹股股沟沟部部疼疼膝膝部部；由由活活动动时疼痛时疼痛持续性疼痛持续性疼痛关关节节僵僵硬硬进进行行性性加加重重、跛跛行行患患肢肢外外旋旋位位、固固定定性性屈屈曲曲与与收内畸形收内畸形x-ray：压压力力区区关关节节间间隙隙变变窄窄、硬硬化化、头头囊囊变变、关关节节内内侧侧骨骨赘赘头头向向外外移移位位、骨骨破破坏。坏。髋关节髋关节髋关节髋关节OAOA诊断：诊断：诊断：诊断：33髋关节OA诊断：33髋关节髋关节OA诊断标准（指南）诊断标准（指南）序号序号序号序号条件条件条件条件1 1近一个月反复髋关节疼痛近一个月反复髋关节疼痛近一个月反复髋关节疼痛近一个月反复髋关节疼痛2 2血沉血沉血沉血沉2020mm/1h2020mm/1h3 3X X线片示骨赘形成、髋臼缘增生线片示骨赘形成、髋臼缘增生线片示骨赘形成、髋臼缘增生线片示骨赘形成、髋臼缘增生4 4X X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准注：满足诊断标准1+2+3或或1+3+4,可诊断髋关节可诊断髋关节OA34髋关节OA诊断标准（指南）序号条件1近一个月反复髋关节疼痛23535治疗治疗治疗治疗改变结构改变结构 改变症状改变症状非药物治疗非药物治疗外科治疗外科治疗药物治疗药物治疗36治疗改变结构 改变症状非药物治疗外科治疗药物治疗36药物解除症状药物解除症状减轻患肢疼痛减轻患肢疼痛矫矫正正畸畸形形、改改善善或或恢恢复复关节功能关节功能改善生活质量改善生活质量治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的37药物解除症状治疗目的37教教育育与与咨咨询询 不不良良姿姿势势、生生活活习习惯惯、减肥、有氧锻炼减肥、有氧锻炼物理治疗物理治疗 热疗、水疗、针灸、按摩热疗、水疗、针灸、按摩行动支持行动支持 手杖、拐杖、助行器手杖、拐杖、助行器改变负重力线改变负重力线 矫形鞋、矫形支具矫形鞋、矫形支具非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗38教育与咨询 不良姿势、生活习惯、减肥、有氧锻炼非药物治疗3药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：局部药物治疗：局部药物治疗：乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂对乙酰氨基酚（泰诺林）对乙酰氨基酚（泰诺林）NSAIDS的药物的药物曲马多、阿片类镇痛剂曲马多、阿片类镇痛剂全身镇痛药物：全身镇痛药物：39药物治疗：局部药物治疗：对乙酰氨基酚（泰诺林）全身镇痛药物：药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：关节腔注射：关节腔注射：糖皮质激素、透明质酸钠糖皮质激素、透明质酸钠盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖关节软骨保护剂：关节软骨保护剂：40药物治疗：关节腔注射：盐酸氨基葡萄糖关节软骨保护剂：40中医中药中医中药中医中药中医中药 41中医中药 41外科治疗外科治疗 目的：进一步协助诊断（关节镜）进一步协助诊断（关节镜）进一步协助诊断（关节镜）进一步协助诊断（关节镜）减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止或矫正畸形防止或矫正畸形防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进一步加重改善关节功能改善关节功能改善关节功能改善关节功能综合治疗的一部分综合治疗的一部分综合治疗的一部分综合治疗的一部分42外科治疗 目的：进一步协助诊断（关节镜）肱骨髁上截骨术肱骨髁上截骨术肘关节融合术肘关节融合术肘关节成形术肘关节成形术人工肘关节置换术人工肘关节置换术 肘关节肘关节肘关节肘关节43肘关节43截骨术截骨术粗隆间截骨术粗隆间截骨术关节固定术关节固定术人工关节置换术人工关节置换术 髋关节髋关节髋关节髋关节44截骨术髋关节444545关节镜的诊断、治疗：关节镜的诊断、治疗：（游离体摘除术）（游离体摘除术）（关节清理术）（关节清理术）钻孔法钻孔法骨腔软骨移植骨腔软骨移植带软骨下骨的软骨移植带软骨下骨的软骨移植 膝关节膝关节膝关节膝关节46关节镜的诊断、治疗：膝关节46软骨细胞或间质干细胞移植软骨细胞或间质干细胞移植促进软骨修复的细胞因子的应用促进软骨修复的细胞因子的应用基基因因质质金金属属蛋蛋白白酶酶特特异异性性组组织织抑抑制制剂剂的的应用应用 47软骨细胞或间质干细胞移植47l胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术l髌骨切除术髌骨切除术l膝关节置换术膝关节置换术 单髁关节置换术单髁关节置换术膝关节融合术膝关节融合术髌髌-股关节置换术股关节置换术48胫骨高位截骨术单髁关节置换术484949谢谢 谢谢50谢 谢50