肾血管性高血压的诊断与治疗培训课程课件

肾血管性高血压的诊断与治疗肾血管性高血压的诊断与治疗1（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗2 2基基 本本 概概 念念基 本 概 念3 3l l基本概念基本概念l l常常见病因病因l l常常见类型型基本概念4 4基本概念基本概念l l指一指一侧或双或双侧肾动脉主干或分支阻塞、脉主干或分支阻塞、狭窄病狭窄病变造成造成肾灌注灌注压下降，出下降，出现动脉脉高高压。l l在在继发性高血性高血压中最多中最多见，报道占高血道占高血压0.2%10%0.2%10%不等。不等。(王海燕王海燕肾脏病学病学第三版第三版)基本概念指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注5 5 基本概念基本概念l l当当肾动脉狭窄，管腔横断面减少脉狭窄，管腔横断面减少50%50%以以上，血流量和平均上，血流量和平均压开始下降。开始下降。l l通常通常认为肾动脉狭窄脉狭窄5050才有血流才有血流动力学意力学意义，7070会引起会引起肾血管性高血血管性高血压。基本概念当肾动脉狭窄，管腔横断面减少56 6 常常见病因病因l l动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄（脉狭窄（atheroscleroticrenalarterystenosisatheroscleroticrenalarterystenosisARASARAS）（）（71.171.1）l l大大动脉炎（脉炎（TakayasudiseaseTakayasudisease）（）（20.820.8）l l纤维肌性肌性发育不良（育不良（fibromuscularfibromusculardysplasiaFMDdysplasiaFMD）（）（5 51010）常见病因动脉粥样硬化性肾7 7l l肾动脉瘤、脉瘤、动脉栓塞、先天性或脉栓塞、先天性或创伤性性动l l静脉瘘、静脉瘘、创伤引起的引起的阶段性段性动脉梗阻、嗜脉梗阻、嗜l l铬细胞瘤胞瘤压迫迫肾动脉、脉、转移瘤移瘤压迫迫肾动脉脉l l主主动脉脉缩窄、窄、结节性多性多动脉炎等。脉炎等。其他少其他少见原因原因肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动其他少见原因8 8常常见类型型lARASARAS:动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块形成，多形成，多见于于老年男性，常位于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞脉起始部，阻塞开口开口处或血管的近端，在或血管的近端，在动脉内膜形成脉内膜形成大小、大小、长短不一的粥短不一的粥样斑斑块，偏心性多，偏心性多见,多累及双多累及双侧。常见类型ARAS:动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常9 9肾血管性高血压的诊断与治疗培训课程课件1010FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。16冠心病患者伴有ARAS。性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女对各种抗血小板药物过敏者；不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。对各种抗血小板药物过敏者；性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。对各种抗血小板药物过敏者；50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。ARAS:动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见,多累及双侧。静脉肾盂造影（IVP）lFMDFMD:纤维肌性肌性发育不全，多育不全，多见于青年女于青年女l l性，常性，常发生于生于肾动脉中段或脉中段或远侧1/31/3处，常，常l l延及分支，血管呈多延及分支，血管呈多发性和串珠性和串珠样改改变。FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女FMD:纤维肌性发1111流流 行行 病病 学学流 行 病 学1212l l在欧美，在欧美，RVHRVH患者中患者中2/32/3是因是因动脉硬化所脉硬化所致。致。l l在我国，在我国，8080年代以前年代以前2/32/3的患者的患者为大大动脉炎和脉炎和纤维肌性肌性发育不全，育不全，9090年代以后年代以后动脉粥脉粥样硬化成硬化成为主要病因。主要病因。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。1313l l5050岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑硬化斑块形成。形成。l l青年青年组(30(50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。1414临 床床 特特 点点临 床 特 点1515l l发病年病年龄轻，青年，青年发病常小于病常小于3030岁。l l有家族史者相有家族史者相对少少见。l l经3 3种降种降压药足量、正足量、正规治治疗后仍后仍难以以控制的高血控制的高血压。l l不明原因不明原因肾衰，尿常衰，尿常规正常，特正常，特别是老是老年人。年人。以以 下下 情情 况况 需需 警惕警惕发病年龄轻，青年发病常小于30岁。以 下 情 况 需 警惕1616顽固性高血压即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压。通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义，70会引起肾血管性高血压。应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭。近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等)，特别在大量吸烟者中。近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。静脉肾盂造影（IVP）73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。对各种抗血小板药物过敏者；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为31。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。肾脏已经明显萎缩，肾脏长径0.FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女优点无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。以 下 情 况 需 警惕磁共振血管成像（MRA）l l1616冠心病患者伴有冠心病患者伴有ARASARAS。l l伴伴发周周围血管病血管病变(主要包括静脉曲主要包括静脉曲张、精、精索静脉曲索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷合征、雷诺氏氏综合征等合征等)，特，特别在大量在大量吸烟者中。吸烟者中。顽固性高血压即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压。161717l l一一侧肾脏萎萎缩或两或两侧肾脏长径相差径相差1.51.52.0cm2.0cm。l l在在5050岁者者,平平时相相对稳定的高血定的高血压突然突然剧升，或没有高血升，或没有高血压史突然出史突然出现的的严重高血重高血压。l l高血高血压患者患者应用利尿用利尿剂后血后血压反而升高。反而升高。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.52.0cm。1818l l抗高血抗高血压治治疗时出出现急性急性肾衰，特衰，特别是在是在适用适用ACEIACEI或或ARBARB时(两月内血肌两月内血肌酐升高升高5050)。l l腹部、腰背部可腹部、腰背部可闻及血管及血管杂音。音。l l3 34 4级视网膜病网膜病变l l反复反复发作的慢性心力衰竭或肺水作的慢性心力衰竭或肺水肿。肾血管性高血压的诊断与治疗培训课程课件1919腹部血管腹部血管杂音音l l约2/32/3的病人可听到，的病人可听到，级别以以级多多见。狭窄的程度与。狭窄的程度与杂音的响度没有音的响度没有绝对的相关性。的相关性。l l性性质应为高高调、粗糙收、粗糙收缩期或双期期或双期杂音音。FMDFMD较ARASARAS为多。多。腹部血管杂音约2/3的病人可听到，级别以级多见。狭窄的程2020诊 断断 方方 法法诊 断 方 法2121l l肾动脉造影脉造影l l彩色多普勒超声彩色多普勒超声l l螺旋螺旋计算机算机X线断断层扫描造影描造影l l磁共振血管成像磁共振血管成像l l其他其他肾动脉造影2222l肾动脉造影（金脉造影（金标准）准）l造造影影指指征征临床床有有肾血血管管性性高高血血压，缺缺血血性性肾病病，不不稳定定心心绞痛痛，三三者者之之一一存存在在加加上上以以下下条条件件之之一一1 1、非非侵侵入入性性检查提提示示一一侧肾动脉脉狭狭窄窄5050，或或者者有有明明显血血流流动力力学学改改变；2 2、高高血血压发现在在3030岁以以前前或或5050岁以以后后；3 3、肾脏缩小小，肾功功能能受受损，特特别是是使使用用ACEIACEI制制剂的患者。的患者。肾动脉造影（金标准）2323l l优点可以明确点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可脉狭窄的存在（包括可以以观察狭窄察狭窄远端及端及侧枝循枝循环的建立）的建立）。l l缺点有可能出缺点有可能出现造影造影剂过敏，敏，肾功能功能损害害及胆固醇及胆固醇结晶栓塞等危晶栓塞等危险，但可通，但可通过使用使用细导管，减少造影管，减少造影剂用量和充分水化使用量和充分水化使这些危些危险的的发生率下降。生率下降。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环2424一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.患侧肾脏GFR50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。彩色多普勒超声（CDS）磁共振血管成像（MRA）3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为31。卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192和7298.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192和7298.有严重钙化且未充分扩张的病变；缺点所需的对比剂剂量较大，为130150ml，扫描时要求注射时间达2030S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。(王海燕肾脏病学第三版)肾脏已经明显萎缩，肾脏长径0.优点无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。l彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（CDSCDS）l优点无点无创，费用相用相对低廉，特低廉，特别适用适用于于肾功能功能损害及介入或外科手害及介入或外科手术前后前后对照及追踪照及追踪观察。察。l缺点准确性不缺点准确性不稳定，与操作者的技定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及密切相关，此外，受患者体位及肠气气等影响。等影响。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.彩色多普勒超声（CDS）2525l螺旋螺旋计算机算机X X线断断层扫描造影（描造影（CATCAT）l优点点:对肾动脉及脉及肾副副动脉脉显影效果影效果较好，好，对肾动脉脉钙化的定位及定量超化的定位及定量超过任何一种任何一种检查方法（包括方法（包括肾动脉造影）。脉造影）。l缺点所需的缺点所需的对比比剂剂量量较大，大，为130130150ml150ml，扫描描时要求注射要求注射时间达达202030S30S，而且，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，衰可能，导致致对比比剂肾病的病的风险较大。大。螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）2626肾血管性高血压的诊断与治疗培训课程课件2727l磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）l优点敏感性和特异性分点敏感性和特异性分别为9410094100和和93999399，对肾动脉近端狭窄脉近端狭窄诊断效果断效果较好。好。l缺点缺点对远端狭窄或端狭窄或肾副副动脉狭窄常易脉狭窄常易漏漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造分支的敏感性略差，特殊造影影剂可能可能导致中到重度致中到重度肾衰竭患者衰竭患者（GFRGFR小于小于30ml/min30ml/min。1.73m21.73m2）肾源性源性系系统性性纤维化的化的风险，无法，无法对植入金植入金属支架患者属支架患者进行行显像。像。磁共振血管成像（MRA）2828卡卡卡卡 托托托托 普普普普 利利利利 肾肾 动动 态态 显显 像像像像（captoprilcaptoprilcaptoprilcaptopril renalrenalrenalrenalscintigraphy,CRSscintigraphy,CRSscintigraphy,CRSscintigraphy,CRS）敏敏敏敏 感感感感 性性性性 和和和和 特特特特 异异异异 性性性性 分分分分 别别 为为7192719271927192和和和和7298.27298.27298.27298.2。同位素同位素同位素同位素肾图肾图。静脉静脉静脉静脉肾肾盂造影（盂造影（盂造影（盂造影（IVPIVPIVPIVP）其他其他：其他：2929治治 疗治 疗3030l l介入治介入治疗l l药物治物治疗l l手手术治治疗介入治疗3131支支 架架 置置 入入 术l l适适应症症急急进性性高高血血压、顽固固性性高高血血压、恶性性高高血血压、合合并并不不明明原原因因单侧肾脏缩小小的的高高血血压以以及及不不耐耐受受药物物治治疗的的高高血血压；合合并并进展展性性慢慢性性肾脏疾病的双疾病的双侧RASRAS或孤立或孤立肾的的RASRAS患者；。患者；。支 架 置 入 术适应症急进性高血压、顽固性高血压、恶性高3232l l有有显著著血血流流动力力学学意意义的的RASRAS患患者者以以及及合合并并RASRAS的的不不明明原原因因、复复发性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或不不明明原原因因的的突突发肺肺水水肿患患者者；合合并并不不稳定定性性心心绞痛痛的的、有有血血流流动力力学学意意义的的RASRAS患者。患者。l l球球囊囊扩张狭狭窄窄复复发率率为3050%3050%，支支架架可可使使其其降至降至1520%1520%。有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、3333l l并并发症症l l近期穿刺部位出血，近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，脉撕裂，肾动脉脉血栓形成，造影血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇病以及胆固醇结晶栓晶栓塞等。塞等。l l远期再狭窄。期再狭窄。并发症3434支架置入支架置入术的禁忌症的禁忌症l l对不不锈钢过敏者；敏者；l l有有出出血血性性疾疾病病或或出出血血倾向向而而不不适适合合抗抗凝者；凝者；l l对各种抗血小板各种抗血小板药物物过敏者；敏者；l l有有严重重钙化且未充分化且未充分扩张的病的病变；l l大量血栓。大量血栓。支架置入术的禁忌症对不锈钢过敏者；3535l l肾动脉脉所所置置放放支支架架的的患患者者，术后后降降压有有效效率率以以FMDFMD疗效效最最佳佳(90(90一一100100)，动脉脉粥粥样硬硬化化肾动脉脉狭狭窄窄次次之之(约60608080)，大大动脉炎最差。脉炎最差。l l目目前前公公认的的是是,如如果果患患者者一一侧肾动脉脉狭狭窄窄,且且肾功功能能正正常常,降降压药物物效效果果好好,可可密密切切观察而不察而不进行介入治行介入治疗。肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(903636介入治介入治疗有可能有可能获益益l l顽固性高血固性高血压即即应用用3 3种降种降压药物足量仍不物足量仍不能控制的高血能控制的高血压。l l应用用ACEIACEI或或ARBARB后出后出现的急性的急性肾衰竭。衰竭。l l进展性的展性的肾功能功能恶化。化。l l反复反复发生的肺水生的肺水肿且不能用心功能不全来且不能用心功能不全来解解释。介入治疗有可能获益顽固性高血压即应用3种降压药物足量仍不能控3737磁共振血管成像（MRA）FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。(王海燕肾脏病学第三版)静脉肾盂造影（IVP）一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.16冠心病患者伴有ARAS。3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。对各种抗血小板药物过敏者；50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。适应症急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192和7298.静脉肾盂造影（IVP）性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。对各种抗血小板药物过敏者；磁共振血管成像（MRA）螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）缺点对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于30ml/min。抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50)。抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50)。(王海燕肾脏病学第三版)静脉肾盂造影（IVP）16冠心病患者伴有ARAS。卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192和7298.在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。常见病因对各种抗血小板药物过敏者；动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；16冠心病患者伴有ARAS。3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。优点无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。对各种抗血小板药物过敏者；缺点所需的对比剂剂量较大，为130150ml，扫描时要求注射时间达2030S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.基本概念适应症急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义，70会引起肾血管性高血压。缺点准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。优点无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等)，特别在大量吸烟者中。合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.以 下 情 况 需 警惕FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女肾血管性高血压的诊断与治疗静脉肾盂造影（IVP）缺点有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。患侧肾脏GFR10ml/min。介入治介入治疗可能无益可能无益l l肾脏已已经明明显萎萎缩，肾脏长径径78cm0.80.8。l l患患侧肾脏GFR10ml/minGFR10ml/min。l l明确的造影明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。敏或胆固醇栓塞病史。磁共振血管成像（MRA）抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在3838