肾盂与输尿管癌ppt课件

肾盂与输尿管癌肾盂与输尿管癌Carcinoma of Renal Pelvis and Ureter惠周光惠周光医科院肿瘤医院放疗科医科院肿瘤医院放疗科肾盂与输尿管癌肾盂与输尿管癌Carcinoma of Renal Pel1解剖位置解剖位置n 肾脏在肾脏在11后肋与后肋与3腰椎横突之间腰椎横突之间n 左肾位置稍高于右肾左肾位置稍高于右肾n 肾脏在腹膜后垂直运动可达肾脏在腹膜后垂直运动可达4cm肾盂与输尿管癌解剖位置 肾脏在11后肋与3腰椎横突之间肾盂与输尿管癌2淋巴引流淋巴引流肾（盂）淋巴引流沿肾血管周围肾（盂）淋巴引流沿肾血管周围右肾（盂）淋巴引流：右肾（盂）淋巴引流：下腔静脉周围、腔静脉与主动脉间下腔静脉周围、腔静脉与主动脉间左肾（盂）淋巴引流：左肾（盂）淋巴引流：主动脉周围淋巴结主动脉周围淋巴结输尿管淋巴引流：输尿管淋巴引流：肾门、腹主动脉和腔静脉旁、髂血管旁肾门、腹主动脉和腔静脉旁、髂血管旁肾盂与输尿管癌淋巴引流肾盂与输尿管癌3肾盂和输尿管的解剖肾盂和输尿管的解剖肾盂与输尿管癌肾盂和输尿管的解剖肾盂与输尿管癌4流行病学流行病学l肾盂输尿管移形细胞癌占肾盂输尿管移形细胞癌占 肾肿瘤的肾肿瘤的7%，泌尿系肿瘤的，泌尿系肿瘤的5%l发病高峰发病高峰50-70岁岁l男女比例男女比例2-3:1l输尿管肿瘤多发生于远端输尿管肿瘤多发生于远端1/3肾盂与输尿管癌流行病学肾盂输尿管移形细胞癌占肾盂与输尿管癌5致病因素致病因素n吸烟吸烟n城市居民城市居民n氨基苯酚化合物氨基苯酚化合物n肾结石肾结石n滥用止痛药（非那西丁）滥用止痛药（非那西丁）n巴尔干慢性肾小管和间质性肾巴尔干慢性肾小管和间质性肾病（病（Balkan Nephropathy）肾盂与输尿管癌致病因素吸烟肾盂与输尿管癌6肾盂输尿管癌的多灶性肾盂输尿管癌的多灶性n病灶数目与肿瘤大小相关病灶数目与肿瘤大小相关n双侧上尿路肿瘤的比例双侧上尿路肿瘤的比例1.5%（同时）（同时）和和6-8%（非同时）（非同时）n上尿路肿瘤上尿路肿瘤30-50%出现膀胱癌出现膀胱癌n膀胱癌膀胱癌2-4%出现上尿路肿瘤出现上尿路肿瘤肾盂与输尿管癌肾盂输尿管癌的多灶性病灶数目与肿瘤大小相关肾盂与输尿管癌7肾盂输尿管癌的播散途径肾盂输尿管癌的播散途径n直接扩散直接扩散n血行转移血行转移n淋巴转移：与肿瘤的病理分级相关淋巴转移：与肿瘤的病理分级相关n肿瘤细胞种植（特别是受损部位）肿瘤细胞种植（特别是受损部位）肾盂与输尿管癌肾盂输尿管癌的播散途径肾盂与输尿管癌8临床表现临床表现n肉眼或镜下血尿：肉眼或镜下血尿：70-95%n疼痛：疼痛：8-40%n膀胱激惹症状：膀胱激惹症状：5-10%n其他症状：其他症状：5%n晚期：腹部肿块、疼痛和血尿晚期：腹部肿块、疼痛和血尿 三联症（三联症（90%n鳞癌：鳞癌：7-8%n腺癌、肉瘤等少见腺癌、肉瘤等少见n肾盂和输尿管鳞癌肾盂和输尿管鳞癌 多为局部晚期，局部复发率高多为局部晚期，局部复发率高肾盂与输尿管癌病理学分类移形细胞癌：90%肾盂与输尿管癌15预后因素预后因素n肿瘤分期（肿瘤分期（T、N、M）n肿瘤分级肿瘤分级n单灶或多灶性肿瘤单灶或多灶性肿瘤n二倍体或非二倍体肿瘤二倍体或非二倍体肿瘤肾盂与输尿管癌预后因素肿瘤分期（T、N、M）肾盂与输尿管癌16手术手术放疗放疗化疗化疗治疗原则治疗原则肾盂与输尿管癌手术治疗原则肾盂与输尿管癌17n术式：术式：首选肾和输尿管根治性切除术首选肾和输尿管根治性切除术n范围：范围：包括包括Gerota筋膜及其内容物、筋膜及其内容物、同侧输尿管和膀胱袖状切除同侧输尿管和膀胱袖状切除n根治术后无需常规放疗根治术后无需常规放疗外科治疗外科治疗肾盂与输尿管癌术式：首选肾和输尿管根治性切除术外科治疗肾盂与输尿管癌18保守性手术切除保守性手术切除n适应症：适应症：早期、低分级的实体瘤早期、低分级的实体瘤 肾功能差、孤立肾、严重合并症不肾功能差、孤立肾、严重合并症不 能耐受根治术或双侧肾盂癌能耐受根治术或双侧肾盂癌n手术方式：手术方式：腹腔镜下肾和输尿管切除、肾和腹腔镜下肾和输尿管切除、肾和部分输尿管切除、内镜切除和电灼术部分输尿管切除、内镜切除和电灼术n非根治术后局部区域复发率可达到非根治术后局部区域复发率可达到30%n保守性术后应进行放疗保守性术后应进行放疗肾盂与输尿管癌保守性手术切除适应症：早期、低分级的实体瘤肾盂与输尿管癌19输尿管癌的手术治疗输尿管癌的手术治疗n输尿管远端切除移植术：输尿管远端切除移植术：输尿管远端输尿管远端13、低分期、低分级、低分期、低分级n肾输尿管切除术：肾输尿管切除术：输尿管近端输尿管近端23、高分期、高分级、高分期、高分级肾盂与输尿管癌输尿管癌的手术治疗输尿管远端切除移植术：肾盂与输尿管癌20淋巴结清扫淋巴结清扫n 价值尚不确定价值尚不确定n LNM者的远地转移率较高者的远地转移率较高肾盂与输尿管癌淋巴结清扫 价值尚不确定肾盂与输尿管癌21肾盂和输尿管癌术后局部复发率肾盂和输尿管癌术后局部复发率肾盂与输尿管癌肾盂和输尿管癌术后局部复发率肾盂与输尿管癌22术后复发与肿瘤分级、分期的关系术后复发与肿瘤分级、分期的关系5年局部复发率年局部复发率P值值分级分级1-2级级90.00033-4级级50分期分期-期期140.01-期期36From University of Kansas肾盂与输尿管癌术后复发与肿瘤分级、分期的关系5年局部复发率P值分级1-2级23肾盂输尿管癌的手术治疗肾盂输尿管癌的手术治疗n高分期、高分级者术后复发率高高分期、高分级者术后复发率高n中位复发时间中位复发时间18个月（个月（2-52月）月）n约约50%的局部复发不伴有远地转移的局部复发不伴有远地转移肾盂与输尿管癌肾盂输尿管癌的手术治疗高分期、高分级者术后复发率高肾盂与输尿24化疗化疗n化疗方案与治疗膀胱癌相同化疗方案与治疗膀胱癌相同nMVAC（MSKCC肿瘤中心）：肿瘤中心）：MTX，VCR，ADM，DDPn有效率有效率70%n姑息性化疗适用于远地转移患者姑息性化疗适用于远地转移患者n辅助性化疗的地位尚不确定辅助性化疗的地位尚不确定肾盂与输尿管癌化疗化疗方案与治疗膀胱癌相同肾盂与输尿管癌25放射治疗放射治疗n不常规推荐辅助性放疗不常规推荐辅助性放疗n适应症：高分期（适应症：高分期（T3、T4）和淋巴结转移）和淋巴结转移n回顾性分析：术后放疗降低局部复发率回顾性分析：术后放疗降低局部复发率n多因素分析：术后放疗、肿瘤分级多因素分析：术后放疗、肿瘤分级 与肿瘤局部复发有关与肿瘤局部复发有关肾盂与输尿管癌放射治疗不常规推荐辅助性放疗肾盂与输尿管癌26放射治疗技术放射治疗技术nCTV：肾窝、输尿管全程及其同侧膀胱三：肾窝、输尿管全程及其同侧膀胱三角开口处，淋巴结高危转移者包括腔静脉角开口处，淋巴结高危转移者包括腔静脉和腹主动脉旁淋巴结和腹主动脉旁淋巴结n剂量：剂量：1.8-2Gyf，总，总Dt45-50Gyn病变广泛或切缘阳性者局部补量病变广泛或切缘阳性者局部补量5-10Gyn肿瘤大体残留或未切除者剂量应更高肿瘤大体残留或未切除者剂量应更高n联合化疗可降低放疗剂量（联合化疗可降低放疗剂量（45-50Gy）肾盂与输尿管癌放射治疗技术CTV：肾窝、输尿管全程及其同侧膀胱三角开口处，27n常规多野照射技术常规多野照射技术n应用增强影像应用增强影像nCT模拟模拟n3DCRTIMRT放射治疗技术放射治疗技术肾盂与输尿管癌常规多野照射技术放射治疗技术肾盂与输尿管癌28放射治疗技术放射治疗技术肾盂与输尿管癌放射治疗技术肾盂与输尿管癌29放疗结果放疗结果作者作者例数例数剂量剂量Gy复发率复发率%生存率生存率Brookland S+R:940-601127%S:114617%Babaian840-6012.5CozadS+R:261011月S244月MaulardS+R:264619相等S:540肾盂与输尿管癌放疗结果作者例数剂量Gy复发率%生存率BrooklandS+30放疗并发症放疗并发症n恶心恶心n呕吐呕吐n腹泻腹泻n腹部绞痛腹部绞痛n肝功能损害（右侧）肝功能损害（右侧）肾盂与输尿管癌放疗并发症恶心肾盂与输尿管癌31放疗并发症放疗并发症n放疗并发症相关因素放疗并发症相关因素 总剂量总剂量 分次剂量分次剂量 放疗技术放疗技术nCT模拟以及模拟以及3DCRT能降低并发症能降低并发症 并发症概率并发症概率0-5%普通技术并发症可高达普通技术并发症可高达44%肾盂与输尿管癌放疗并发症放疗并发症相关因素肾盂与输尿管癌32