肾病综合症专业知识宣讲培训ppt课件

肾病病综合症合症专业知知识宣宣讲肾病综合症专业知识宣讲1肾病综合征v定义：由多种不同病理类型的肾小球病所引起。v原因：常分为原发性和继发性两类v原发性主要有：1，微小病变型肾病2，系膜增生性肾小球肾炎3，系膜毛细血管性肾炎4，局灶性节段性肾小球硬化5，膜性肾病2肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征定义：由多种不同病理类型的肾小球病所引起。2肾病综2肾病综合征v继发性肾小球病v1，过敏性紫癜v2，SLEv3，糖尿病肾病等3肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征继发性肾小球病3肾病综合症专业知识宣讲3肾病综合征v病理生理表现：v1，蛋白尿v2，水肿v3，白蛋白降低v4，高脂血症4肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征病理生理表现：4肾病综合症专业知识宣讲4肾病综合征v临床特征v微小病变型肾病：发病男女好发于儿童老年人有升高趋势v治疗：糖皮质激素和细胞毒药物+后期利尿对本病疗效好5肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征临床特征5肾病综合症专业知识宣讲5肾病综合征系膜增生性肾小球肾炎v临床特征：光镜下可见系膜细胞和基质弥漫增生，在我国发病率较高男女好发于青年v治疗：药物疗效与病理改变严重程度成反比6肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征系膜增生性肾小球肾炎6肾病综合症专业知识宣讲6肾病综合征系膜毛细血管性肾炎v临床特征v光镜下可见系膜细胞和基质弥漫重度增生，男女，好发于青壮年v治疗v疗效差，起病急，进展快7肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征系膜毛细血管性肾炎7肾病综合症专业知识宣讲7肾病综合征局灶性节段性肾小球硬化v临床特征：好发于青年男性起病隐匿患者有血尿.v治疗：v对糖皮质激素和细胞毒药物疗效不佳8肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征局灶性节段性肾小球硬化8肾病综合症专业知识宣讲8肾病综合征v膜性肾病v临床特征v男女好发于老年人起病隐匿病程进展慢.v早期疗效好晚期差9肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征膜性肾病9肾病综合症专业知识宣讲9肾病综合征v并发症1，感染2，血栓、栓塞并发症3，急性肾衰竭4，蛋白质和脂肪代谢紊乱。10肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征并发症10肾病综合症专业知识宣讲10肾病综合征v诊断和鉴别诊断v诊断：1，确诊肾病综合征诊断标准：尿蛋白3.5g/24h；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。2，确认病因3，判断有无并发症11肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征诊断和鉴别诊断11肾病综合症专业知识宣讲11肾病综合征v鉴别诊断：主要是和继发性肾病综合征进行鉴别12肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征鉴别诊断：12肾病综合症专业知识宣讲12肾病综合征v为什么出现感染？蛋白营养不良免疫功能紊乱糖皮质激素的治疗13肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征为什么出现感染？13肾病综合症专业知识宣讲13肾病综合征v为什么出现血栓、栓塞并发症？血液浓缩乳糜血蛋白丢失刺激肝脏蛋白合成增加导致机体止凝血系统和纤溶系统功能紊乱14肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征为什么出现血栓、栓塞并发症？14肾病综合症专业知识14肾病综合征v为什么水肿？v蛋白质丢失血浆胶体渗透压下降血液中的水分进入到组织液中15肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征为什么水肿？15肾病综合症专业知识宣讲15肾病综合征v为什么出现肾衰竭？v肾前性氮质血症+肾水肿16肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征为什么出现肾衰竭？16肾病综合症专业知识宣讲16肾病综合征v为什么出现蛋白质脂肪代谢紊乱？蛋白质-脂肪-糖17肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征为什么出现蛋白质脂肪代谢紊乱？17肾病综合症专业知17肾病综合征v肾小球功能实验室检查内生肌酐清除率：肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。是肾小球损害的敏感指标18肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征肾小球功能实验室检查18肾病综合症专业知识宣讲18肾病综合征尿素测定肌酐测定尿素/肌酐10or10肾前性和器质性（何为肾前性因素？何为器质性因素？）微量白蛋白测定19肾病综合症专业知识宣讲肾病综合征尿素测定19肾病综合症专业知识宣讲19MajorObjectivesv了解肾脏的基本结构v熟悉肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能、肾小管和集合管的排泄功能、肾功能调节。v掌握肾功能损伤的生物化学检验肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的生物化学实验室检查v重点肾功能损伤的生物化学检验肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的实验室检查。20肾病综合症专业知识宣讲MajorObjectives了解肾脏的基本结构20肾病20BriefContentsv第一节肾功能概述 v第二节肾功能损伤的生物化学检验 v第三节常见肾脏疾病的实验室检查21肾病综合症专业知识宣讲BriefContents第一节肾功能概述21肾病综合21概述概述一、一、肾脏的基本结构肾脏的基本结构（一）肾脏解剖学结构（一）肾脏解剖学结构22肾病综合症专业知识宣讲概述一、肾脏的基本结构22肾病综合症专业知识宣讲22（二）肾脏组织学结构（二）肾脏组织学结构肾脏肾脏 肾实质肾实质肾盂肾盂：由肾大盏汇合成扁漏斗状由肾大盏汇合成扁漏斗状 ，肾盂出肾，肾盂出肾 门后门后皮质：由肾小球和近曲小管所构成皮质：由肾小球和近曲小管所构成髓质：主要包含髓袢、集合管和乳头管髓质：主要包含髓袢、集合管和乳头管 逐渐缩窄变细，移行为输尿管逐渐缩窄变细，移行为输尿管23肾病综合症专业知识宣讲（二）肾脏组织学结构肾脏肾实质肾盂：由肾大盏汇合成23肾小球肾小球肾小体肾小体(超超滤过）肾小囊肾小囊近曲小管近曲小管肾单位肾单位近端小管近端小管近直小管近直小管肾小管肾小管 （再吸收）（再吸收）髓袢髓袢 远直小管远直小管远端小管远端小管远曲小管远曲小管肾单位24肾病综合症专业知识宣讲24二、肾脏生理功能二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过是指血液经过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小是指血液经过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾小囊的囊腔而形成滤过液过程入肾小囊的囊腔而形成滤过液过程肾小球滤过率单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量25肾病综合症专业知识宣讲二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过是指血液经过肾小球毛细25（一）、泌尿功能决定肾小球滤过作用的因素决定肾小球滤过作用的因素滤过膜的通透性滤过膜的通透性有效滤过压有效滤过压肾血流量肾血流量 26肾病综合症专业知识宣讲（一）、泌尿功能决定肾小球滤过作用的因素滤过膜的通透性26（二）、肾脏的调节功能（二）、肾脏的调节功能1 1分泌或排泄的概念分泌或排泄的概念2 2肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用肾小管和集合管的上皮细胞将细胞产生的或血液中已存在的某些物质转运到管腔，这一过程称为分泌或排泄通过分泌H+、重吸收NaHCO3。通过增加或减少体液中的NaHCO3的浓度以调节H+的浓度。27肾病综合症专业知识宣讲（二）、肾脏的调节功能1分泌或排泄的概念2肾小管在调27（三）、内分泌功能（三）、内分泌功能1肾素-血管紧张素-醛固酮系统2 2激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素前列腺素3 3促红细胞生成素促红细胞生成素4 41 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D3D328肾病综合症专业知识宣讲（三）、内分泌功能1肾素-血管紧张素-醛固酮系统2激28三、肾功能的调节三、肾功能的调节肾小球的滤过功能调节自身调节自身调节 小管液中溶质的浓度球-管平衡管-球反馈神经调节神经调节肾小管和集合管功能的调节肾小管和集合管功能的调节神经和体液因素神经和体液因素血管紧张素对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节29肾病综合症专业知识宣讲三、肾功能的调节肾小球的滤过功能调节自身调节小管液中溶29第二节肾功能损伤的生物化学检验v一、肾小球功能检测（一）肾清除试验（二）肾小球滤过功能检查（三）屏障功能检查v二、肾小管功能检查（一）近端小管功能实验室检查（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查30肾病综合症专业知识宣讲第二节肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测30肾病30（一）肾清除试验 血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或经肾小管处理排出体外，这一过程称肾脏对血浆中物质的清除率或廓清。校正后的清除值C=UV/P1.73A U尿中测定物质的浓度（mmol/L），V每分钟尿量（ml/min），P血浆中测定物质的浓度（mmol/L）。C清除率（ml/min）31肾病综合症专业知识宣讲（一）肾清除试验血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾31（二）肾小球滤过功能检查（二）肾小球滤过功能检查肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 菊粉清除率测定菊粉清除率测定 内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定 蛋白负荷实验蛋白负荷实验32肾病综合症专业知识宣讲（二）肾小球滤过功能检查肾小球滤过率测定菊粉清除率测定32(1)(1)内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定 公式Ccr=UcrV/Pcr1.73A Ucr尿液肌酐的浓度（mmol/L），V每分钟的尿量（ml/min），Pcr血肌酐的浓度（mol/L），1.73-标准体表面积（m2）A-实际体表面积（m2）参考值范围 80120mlmin-1.1.73 m2 33肾病综合症专业知识宣讲(1)内生肌酐清除率测定公式Ccr=UcrV/Pcr1.3334肾病综合症专业知识宣讲34肾病综合症专业知识宣讲34（2 2）蛋白负荷实验）蛋白负荷实验 Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR（RestingorbaselineGFR），对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。正常人清晨顿服大量（0.8/gkg体重）鸡清蛋白后，可使 GRF升高20%-30%，该实验有助于肾功能减退的早期诊断。35肾病综合症专业知识宣讲（2）蛋白负荷实验35肾病综合症专业知识宣讲352.2.血尿素浓度测定血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）脲酶法（直接法）尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（Fearom反应），在540nm比色，其颜色深度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰 脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色 36肾病综合症专业知识宣讲2.血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）36酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性环境中作用形成对-醌氯亚胺，亚硝基铁氰化钠催化此反应 纳氏试剂显色法：尿素经脲酶作用后生成氨，氨可与纳氏试剂（HgI2.2KI的强碱溶液）作用，生成棕黄色的碘化双汞铵酶偶联速率法：用脲酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量 电导法：将标本与脲酶试剂一起加入导电池中，非离子型尿素被分解生成铵离子，其电导的增加与氨离子浓度有关37肾病综合症专业知识宣讲酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性37参考值范围参考值范围临床意义临床意义血清尿素1.86.8 mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高 由于肾脏具有强大的代偿储备能力，因此在肾小球滤过率下降至正常的50%以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，不能作为早期肾功能损伤的指标。38肾病综合症专业知识宣讲参考值范围临床意义血清尿素1.86.8mmol/L。新生383.3.肌酐检测肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并从尿中排出体外。肌肉中每天大约有1%-2%的肌酸转化成肌酐。因为内源性肌酐产生量和肌肉质量成正比，所以肌酐生成量和年龄、性别相关39肾病综合症专业知识宣讲3.肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并39测定方法测定方法Jaffe反应法酶偶连速率法在碱性条件下苦味酸和肌酐发生反应，生成黄红色的苦味在碱性条件下苦味酸和肌酐发生反应，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物，在酸肌酐复合物，在510510nmnm比色分析比色分析 肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶连作用下，使酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶连作用下，使NADHNADH氧化成氧化成NAD+NAD+，在在340340nmnm处比色，可以测定肌酐的含量处比色，可以测定肌酐的含量40肾病综合症专业知识宣讲测定方法Jaffe反应法酶偶连速率法在碱性条件下苦味酸40方法学评价方法学评价临床意义临床意义JaffeJaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但的检测。但JaffeJaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰酐的干扰 肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化 。故测定血。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能41肾病综合症专业知识宣讲方法学评价临床意义Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适414.4.血清尿酸血清尿酸 尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。血浆内的尿酸由肾小球完全滤过,在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收,近端肾小管的远端分泌尿酸,远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄量大约为滤过量的6-12%。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。42肾病综合症专业知识宣讲4.血清尿酸尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产42测定方法测定方法磷钨酸还原法磷钨酸还原法尿酸酶法尿酸酶法紫外分光法紫外分光法 酶联比色法酶联比色法酶联酶联-紫外分光法紫外分光法 HPLCHPLC法法（高效液相色谱法）（高效液相色谱法）尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在钨蓝，可在650650至至700700nmnm波长处比色波长处比色 尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、COCO2 2和和H H2 2O O2 2。测定方法可分为三种类型：测定方法可分为三种类型：参考值范围参考值范围血尿酸：男性男性 148.7-416.4mol/L,女性女性 89.2-356.9mol/L 43肾病综合症专业知识宣讲测定方法磷钨酸还原法尿酸酶法紫外分光法酶联比色法43临床意义临床意义 血清尿酸浓度升高见于血清尿酸浓度升高见于肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用酐和尿素少用 体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等 长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等 44肾病综合症专业知识宣讲临床意义血清尿酸浓度升高见于肾功能减低：血清尿酸比血清44血清尿酸浓度降低见于血清尿酸浓度降低见于各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconis综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低 大剂量使用糖皮质激素、丙磺舒等药物后45肾病综合症专业知识宣讲血清尿酸浓度降低见于各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这455.5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C C测定测定生化与生理学特点生化与生理学特点测定方法测定方法：乳胶颗粒增强免疫浊度法乳胶颗粒增强免疫浊度法 参考值范围参考值范围：血浆血浆cysC(0.6-2.5mg/L)cysC(0.6-2.5mg/L)人体几乎所有有核细胞均可表达和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制剂，半胱氨酸蛋白酶抑制剂可分为A、B、C等几种。其中C又称胱抑素，非糖基化碱性蛋白，由122氨基酸组成，分子量为13kD，因为控制其合成的基因为有核细胞的管家基因，所以机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且产率恒定，分子量小，等电点为9.0,可完全被肾小球滤过并被肾小管全部重吸收和分解，而肾小管上皮细胞不分泌。因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mg/L46肾病综合症专业知识宣讲5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定生化与生理学特点测定方46 临床意义临床意义 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C）都被认为是一种简单、准确和快速的肾小球滤过率（GFR）内源性标志物。其浓度与GRF呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐。有部分研究还支持GRF轻微变化时，其敏感性优于血肌酐。47肾病综合症专业知识宣讲临床意义血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认476.6.氨甲酰血红蛋白测定氨甲酰血红蛋白测定生化与生理特点生化与生理特点测定方法测定方法：高效液相色谱法(HPLC)法 临床意义临床意义 血液中的尿素进入红细胞内而被分解成氰酸盐，氨甲酰血红蛋白(carbamylated haemoglobin,CarHb)是指被异氰酸甲酰化的血红蛋白缬氨酸，其含量常以氨甲酰缬氨酸(carbamyl valine,CV)表示 血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4周左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和肾透析疗效的评价上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值48肾病综合症专业知识宣讲6.氨甲酰血红蛋白测定生化与生理特点测定方法：高效液相48（二）屏障功能检查（二）屏障功能检查一一)、尿蛋白的检查、尿蛋白的检查 尿蛋白的定性检查尿蛋白的定性检查尿蛋白的定量测定尿蛋白的定量测定3 3 尿液蛋白质电泳尿液蛋白质电泳 49肾病综合症专业知识宣讲（二）屏障功能检查一)、尿蛋白的检查尿蛋白的定性检查49临床意义临床意义生理性蛋白尿生理性蛋白尿功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不超过（超过（+），定量测定不超过），定量测定不超过0.5g/24h0.5g/24h体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称直立性蛋白尿直立性蛋白尿 50肾病综合症专业知识宣讲临床意义生理性蛋白尿功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温50病理性蛋白尿病理性蛋白尿肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过了肾小管的重吸收阈值，见于了肾小管的重吸收阈值，见于多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤所导致本周蛋白尿、所导致本周蛋白尿、溶血性疾病溶血性疾病所致的血红蛋白尿、所致的血红蛋白尿、大面积肌肉创伤或炎症大面积肌肉创伤或炎症所致的肌所致的肌红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等引起的蛋白尿等引起的蛋白尿 肾性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿51肾病综合症专业知识宣讲病理性蛋白尿肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋51二）肾小球性蛋白尿检查二）肾小球性蛋白尿检查 1 1尿蛋白选择性检测尿蛋白选择性检测（1）选择性指数测定方方法法 用用免免疫疫学学方方法法分分别别测测定定尿尿液液和和血血液液中中IgGIgG（分分子子量量150000150000）和和转转铁铁蛋蛋白白（transferrin,TRF,transferrin,TRF,分分子子量量7700077000）或或白白蛋蛋白白（albumin,Alb,albumin,Alb,分分子量子量6645866458）的含量，再计算）的含量，再计算SPISPI值。值。SPI=SPI=尿尿IgG/IgG/血清血清IgG IgG 或或 尿尿IgG/IgG/血清血清IgGIgG尿尿TRF/TRF/血清血清TRF TRF 尿尿Alb/Alb/血清血清AlbAlb参考值：参考值：SPI0.1SPI0.152肾病综合症专业知识宣讲二）肾小球性蛋白尿检查1尿蛋白选择性检测（1）选择性52临床意义蛋蛋白白尿尿选选择择性性可可反反映映肾肾小小球球滤滤过过膜膜的的通通透透性性，在在某某种种程程度度上上与与肾肾小小球球疾疾病病的的病病理理组组织织学学改改变变有有一一定定关关系系。可可预预测测治治疗疗和和估估计计预预后后，选择性高者预后好，反之预后好差。选择性高者预后好，反之预后好差。SPI0.1 SPI0.2 SPI0.2 非非选选择择性性蛋蛋白白尿尿，提提示示肾肾小小球球滤滤过过膜膜受受损损严严重重，见见于于急急进进性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、糖糖尿尿病病性性肾肾炎炎、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、膜膜增增生生性肾炎等。性肾炎等。SPISPI介于介于0.10.20.10.2之间为中度选择性蛋白尿之间为中度选择性蛋白尿 （2 2）分子大小和电荷选择性测定）分子大小和电荷选择性测定53肾病综合症专业知识宣讲临床意义（2）分子大小和电荷选择性测定53肾病综合症专业知识532 2 尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有免疫分析法：临床常用的方法有放射免疫分析法、酶免疫分析法：临床常用的方法有放射免疫分析法、酶联免疫分析法、免疫散射比浊法和联免疫分析法、免疫散射比浊法和免疫透射比浊法免疫透射比浊法化学分析法：用溴甲酚绿等染料结合法测定化学分析法：用溴甲酚绿等染料结合法测定临床意义肾脏疾病的早期诊断：肾小球肾炎、糖尿病性肾病以及隐匿性肾脏疾病的早期诊断：肾小球肾炎、糖尿病性肾病以及隐匿性肾炎时，尿液中白蛋白含量升高，并且出现时间早于尿蛋白定性肾炎时，尿液中白蛋白含量升高，并且出现时间早于尿蛋白定性阳性出现之前，是肾脏疾病早期诊断的指标之一。阳性出现之前，是肾脏疾病早期诊断的指标之一。鉴别诊断肾小鉴别诊断肾小球性与肾小管性损伤：尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤，球性与肾小管性损伤：尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤，并且其升高程度与肾小球受损程度有关；而肾小管损伤是以尿中并且其升高程度与肾小球受损程度有关；而肾小管损伤是以尿中2-2-微球蛋白升高为主微球蛋白升高为主 54肾病综合症专业知识宣讲2尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有临床意义54肾病综54二二.肾小管功能检查肾小管功能检查（一）、近端小管功能检查（一）、近端小管功能检查1 1 近端小管重吸收功能检查近端小管重吸收功能检查1）尿钠与滤过钠排泄分数（FeNa）测定2）葡萄糖最大吸收实验滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数(fractionalexcretion of sodium,fractionalexcretion of sodium,FeNa)FeNa)是指肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾脏排是指肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾脏排出的百分率出的百分率 方法：分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式方法：分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算计算FeNa FeNa 55肾病综合症专业知识宣讲二.肾小管功能检查（一）、近端小管功能检查1近端小管重552 2、近端小管排泌功能检查、近端小管排泌功能检查（1）酚红排泄率原理：酚红是一种染料，血液中酚红通过肾脏约能清除酚红是一种染料，血液中酚红通过肾脏约能清除60%70%60%70%。正。正常约有常约有20%20%通过肝脏除去。约通过肝脏除去。约94%94%由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。所以，酚红排泄试验主要测量肾小管排泌功能液排出。所以，酚红排泄试验主要测量肾小管排泌功能 方法：PSPPSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。肌肉注射法准确性差，分为静脉注射法和肌肉注射法两种。肌肉注射法准确性差，故一般不采用。试验时静脉注射故一般不采用。试验时静脉注射6 6g/Lg/L的酚红的酚红1 1mlml，测定测定2 2h h内尿酚红量，内尿酚红量，计算酚红排泄率计算酚红排泄率 参考值：正常人静脉注射后的排除率：正常人静脉注射后的排除率：1515min25%min25%，120min55%120min55%临床意义：120120minmin排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；50%50%40%40%为轻度损害，为轻度损害，39%39%25%25%为中度损害，为中度损害，24%24%10%10%为重度损害，为重度损害，10%10%为为严重损害严重损害 56肾病综合症专业知识宣讲2、近端小管排泌功能检查（1）酚红排泄率原理：酚红是一种56（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾小管分泌排出体外的，最大排对氨基马尿酸主要经由肾小管分泌排出体外的，最大排泄率（泄率（TmPAHTmPAH），），可较好地代表肾小管排泌功能，对氨基马尿酸可较好地代表肾小管排泌功能，对氨基马尿酸主要由近端肾小管排泄主要由近端肾小管排泄 方法：静脉滴定静脉滴定PAHPAH，使血中浓度逐步达到使血中浓度逐步达到600600mg/Lmg/L，肾脏清除肾脏清除PAHPAH能力达到最大限度能力达到最大限度 计算：TmPAHTmPAH尿尿PAHPAH总量肾小球滤液总量肾小球滤液PAHPAH总量总量UPAHVUPAHVPPAHCin PPAHCin 参考值：成人成人60-9060-90mg/min mg/min 临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。但该法操作麻烦，反映有功能的肾小管的数量和质量。但该法操作麻烦，不适用于常规开展，仅用于研究性质的试验中不适用于常规开展，仅用于研究性质的试验中 57肾病综合症专业知识宣讲（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾57（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查1 1 远端肾小管（集合管）对水电解质调节功能检查远端肾小管（集合管）对水电解质调节功能检查（1）尿比重与尿渗量测定方法：目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。根据目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。根据1 1渗量的溶渗量的溶质颗粒可使质颗粒可使1 1kgkg水的冰点下降水的冰点下降11的原理测定的原理测定 计算：渗量（渗量（Osm/kg H2OOsm/kg H2O）=测得溶液冰点下降度（测得溶液冰点下降度（）/1.858/1.858 参考值：尿渗量为尿渗量为60060010001000mOsm/kg H2OmOsm/kg H2O；尿渗量与血浆渗量之尿渗量与血浆渗量之比值为比值为3:13:14:1 4:1 临床意义尿渗量与血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗量时，表示尿渗量与血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗量时，表示尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗量表示已稀释，称为低渗尿；若尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗量表示已稀释，称为低渗尿；若与血浆渗量相等为等渗尿，反映肾脏浓缩功能严重损害与血浆渗量相等为等渗尿，反映肾脏浓缩功能严重损害58肾病综合症专业知识宣讲（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查1远端肾小管（集58（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。在日肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。在日常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集合管功能的指标合管功能的指标 概念：渗量（透）清除率（渗量（透）清除率（CosmCosm）表示单位时间内肾脏能够将多少血表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。浆中的渗透性溶质清除出去。CosmCosm实际上就是等渗尿量。自由水（纯实际上就是等渗尿量。自由水（纯水）清除值（水）清除值（CH2OCH2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。任何尿或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分，即液可视为等渗尿和纯水两个部分，即V=Cosm+CH2OV=Cosm+CH2O。浓缩尿量等浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿量加上血浆于等渗透尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿量加上血浆中清除的纯水量中清除的纯水量 59肾病综合症专业知识宣讲（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓59计算：Cosm=(Uosm/Posm)V;CH2O=1-(Uosm/Posm)V Cosm=(Uosm/Posm)V;CH2O=1-(Uosm/Posm)V 参考值：Cosm5ml/min Cosm5ml/min；CH2OCH2O为为2525100100ml/h ml/h 临床意义：CosmCosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（压在狭窄范围内波动（280280300 300 mOsm/Kg H2OmOsm/Kg H2O）的能力。正常情况的能力。正常情况下，尿液中溶质量（下，尿液中溶质量（UosmVUosmV）相当稳定，故相当稳定，故CosmPCosmP也相当稳定。也相当稳定。稀释浓缩功能受损时，稀释浓缩功能受损时，Cosm5ml/min Cosm5ml/min 60肾病综合症专业知识宣讲计算：Cosm=(Uosm/Posm)V;CH2O602 2 远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查（1）H+总排泄量测定 肾小管排酸方式 直接排直接排H H+：这部分可用这部分可用pHpH计进行测定计进行测定 H+H+和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如H H+HPO43-HPO43-H2PO42-,pH4.5H2PO42-,pH4.5时，尿中磷酸盐几乎全部以时，尿中磷酸盐几乎全部以H2PO42-H2PO42-存在，这部分酸加上游离存在，这部分酸加上游离H H+。可通过酸碱滴定来测定，可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度（称为尿可滴定酸度（UTAUTA）以以NH4NH4+形式排出：形式排出：NH3NH3在肾小管腔中与在肾小管腔中与H+H+结合为结合为NH4NH4+排出体外排出体外 计算：尿尿H H+总排泄量（总排泄量（UHUH）：）：UH=UTA+U NH4UH=UTA+U NH4+UHCO3UHCO3-参考值：尿尿 H H+为为126126316316mol/L(pH5.0mol/L(pH5.07.0);UH7.0);UH为为40408080mmol/24hmmol/24h；可滴定酸可滴定酸14143535mol/minmol/min或或20205050mol/24hmol/24h；NH4NH4+为为21213535mol/minmol/min或或30305050mol/24h mol/24h 61肾病综合症专业知识宣讲2远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查（1）H+61临床意义尿液尿液PHPH值变化范围大，易受食物、药物、运动状态等影响。一般情况值变化范围大，易受食物、药物、运动状态等影响。一般情况下，尿液下，尿液PHPH值反映了机体细胞外液的值反映了机体细胞外液的PHPH值。尿值。尿PHPH值降低见于肾炎、糖值降低见于肾炎、糖尿病、酸中毒、高热、痛风及剧烈运动后体内蛋白质分解代谢旺盛时。尿病、酸中毒、高热、痛风及剧烈运动后体内蛋白质分解代谢旺盛时。尿尿PHPH值升高见于肾盂肾炎、尿路感染、剧烈呕吐以及食用大量蔬菜、值升高见于肾盂肾炎、尿路感染、剧烈呕吐以及食用大量蔬菜、水果时，或尿液放置过久，细菌分解尿素，使酸性尿液变成碱性尿。水果时，或尿液放置过久，细菌分解尿素，使酸性尿液变成碱性尿。正常饮食情况下，每天代谢产生正常饮食情况下，每天代谢产生50-10050-100mlml非挥发性酸，并从尿液中排非挥发性酸，并从尿液中排出，主要经过肾小管分泌。若这么多酸都以游离的出，主要经过肾小管分泌。若这么多酸都以游离的H+H+排除，则尿液的排除，则尿液的pHpH应小于应小于2 2，但实际上正常尿液的，但实际上正常尿液的pHpH在在5-65-6之间，因此大部分之间，因此大部分H+H+是被缓是被缓冲后排出的冲后排出的 （2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵服用氯化铵2 2h h后，尿后，尿pH5.5 pH5.5 62肾病综合症专业知识宣讲临床意义（2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵2h后，尿pH562（3）碱负荷实验临床意义:用来诊断用来诊断DRTADRTA。每公斤体重需要服用每公斤体重需要服用0.10.1gNH4CLgNH4CL，正常人服用正常人服用NH4CLNH4CL后后2-82-8小时尿小时尿PH 5.2PH 5.2，血血HCO3-HCO3-浓度稳定。浓度稳定。I I型肾小管酸中型肾小管酸中毒患者尿毒患者尿PHPH5.55.5，通常能达到通常能达到6 6。碳酸氢盐负荷后，可观测到。碳酸氢盐负荷后，可观测到尿柠檬酸盐排泄下降（尿柠檬酸盐排泄下降（200200mg/dmg/d）或者尿或者尿/血血pCOpCO2 2降低降低参考值：正常人正常人1%1%，几乎接近，几乎接近“0”“0”临床意义：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒15%15%；型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒5%5%63肾病综合症专业知识宣讲（3）碱负荷实验临床意义:参考值：正常人1%，几乎接近“0633 3 肾小管性蛋白尿检查肾小管性蛋白尿检查（1）2-微球蛋白（2m）测定测定方法目前主要采用酶联免疫抑制试验测定，目前主要采用酶联免疫抑制试验测定，我科用我科用免疫透射比浊法测定免疫透射比浊法测定参考范围尿尿2-m2-m为为0.03-0.140.03-0.14mg/Lmg/L；C2-m C2-m 为为23-6223-62ml/minml/min；C2-m/CALBC2-m/CALB为为100-300100-300；血；血2-m1.28-1.95mg/L 2-m1.28-1.95mg/L 临床意义鉴别诊断肾小球和肾小管疾病鉴别诊断肾小球和肾小管疾病：尿：尿2-m2-m水平较灵敏地反映了水平较灵敏地反映了肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、FanconiFanconi综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿2-m2-m水平增高。水平增高。鉴别上、下尿路感染鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿：上尿路感染时尿2-m2-m含量明显增高，而下尿路含量明显增高，而下尿路感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。尿中尿中2-m2-m增加也见于肾移植后的增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期急性排斥反应早期 64肾病综合症专业知识宣讲3肾小管性蛋白尿检查（1）2-微球蛋白（2m）测定测定64肾病综合症专业知识宣讲培训ppt课件65（3）视黄醇结合蛋白方法：采用免疫学方法定量测定采用免疫学方法定量测定参考范围0.110.110.07mg/L0.07mg/L临床意义尿液中尿液中RBPRBP量能敏感地反映肾小管损伤程度，各种能量能敏感地反映肾小管损伤程度，各种能引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾毒性等都能使尿中毒性等都能使尿中RBPRBP浓度明显增高，且能作为病情监测、指浓度明显增高，且能作为病情监测、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标66肾病综合症专业知识宣讲（3）视黄醇结合蛋白方法：采用免疫学方法定量测定参考范围66（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定参考范围2424小时尿小时尿29.7843.9429.7843.94mg/24hmg Crmg/24hmg Cr（ELISAELISA法）法）随意尿（晨尿）随意尿（晨尿）7.428.747.428.74mg/mg Crmg/mg Cr临床意义尿尿THPTHP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，炎等导致肾单位大量减少，GFRGFR显著降低时；单纯下尿路炎症时尿显著降低时；单纯下尿路炎症时尿THPTHP水水平无变化。尿液平无变化。尿液THPTHP含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病情相一致。尿情相一致。尿THPTHP含量还用于尿道结石病人体外震波碎石治疗效果的判含量还用于尿道结石病人体外震波碎石治疗效果的判断：碎石成功则尿断：碎石成功则尿THPTHP含量逐渐升高，至第二天达峰值，之后逐渐下降；含量逐渐升高，至第二天达峰值，之后逐渐下降；若碎石失败则尿若碎石失败则尿THPTHP含量无变化含量无变化 67肾病综合症专业知识宣讲（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法目前67（5）尿蛋白-1（6）纤维蛋白降解产物由呼吸道的细胞分泌的，分子量为由呼吸道的细胞分泌的，分子量为16 16 kDkD的蛋白，血清浓度相对的蛋白，血清浓度相对较低且较恒定，该蛋白经肾小球滤过而在近端小管几乎全部被重较低且较恒定，该蛋白经肾小球滤过而在近端小管几乎全部被重吸收并降解。可作为近端小管早期和轻微损害的最敏感指标吸收并降解。可作为近端小管早期和轻微损害的最敏感指标 方法采用酶免疫法或放射免疫分析法测定采用酶免疫法或放射免疫分析法测定 参考范围1010g/mlg/ml临床意义鉴别诊断肾炎和肾病：约鉴别诊断肾炎和肾病：约80%80%肾病病人尿肾病病人尿FDPFDP含量正常，而含量正常，而肾炎病人尿肾炎病人尿FDPFDP含量升高，且往往与尿蛋白含量成正比。连续监测尿含量升高，且往往与尿蛋白含量成正比。连续监测尿FDPFDP含量，可以判断肾移植效果：若肾移植后尿含量，可以判断肾移植效果：若肾移植后尿FDPFDP持续升高，往往持续升高，往往提示将出现排斥反应提示将出现排斥反应 68肾病综合症专业知识宣讲（5）尿蛋白-1（6）纤维蛋白降解产物由呼吸道的细胞分泌的，68三、肾血管和肾单位功能实验室检查三、肾血管和肾单位功能实验室检查 1肾血流量测定计算：肾血浆流量肾血浆流量 RPF=RPF=（UPAHVUPAHV）/PPAH/PPAH；肾全血流量肾全血流量 RBF=RPF/RBF=RPF/（1-RBC1-RBC比积）比积）参考值：RPF 600RPF 600800ml/min 800ml/min；RBF 1200RBF 12001400ml/min1400ml/min临床意义：RPFRPF降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗死、心功能不全、休克等。不全、急性心肌梗死、心功能不全、休克等。RPFRPF升高则见于甲亢、升高则见于甲亢、妊娠等妊娠等 69肾病综合症专业知识宣讲三、肾血管和肾单位功能实验室检查1肾血流量测定计算：肾血692尿酶的检测常用于临床诊断的尿酶种类尿液酶来源于血浆血浆肾小管上皮细胞的分泌肾小管上皮细胞的分泌 溶酶体酶溶酶体酶乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP）亮氨酸氨基肽酶（亮氨酸氨基肽酶（LAPLAP）N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）丙氨酸氨基肽酶（丙氨酸氨基肽酶（AAPAAP）-谷谷氨酰转肽酶（氨酰转肽酶（-GT-GT）溶菌酶（溶菌酶（LYSLYS）70肾病综合症专业知识宣讲2尿酶的检测常用于临床诊断的尿酶种类尿液酶来源于血浆肾70四、肾功能实验方法的选择四、肾功能实验方法的选择 肾脏具有强大的储备能力。在肾脏疾病早期或切除一侧肾脏，仍能维持机体的正常功能，极少有临床症状和体征出现。因此，肾脏疾病的早期诊断很大程度上需要实验室检查作为依据。肾功能实验的灵敏度和特异性不同，所以要根据患者具体情况选用检查方法。选择的原则是：根据临床需要选择的项目或项目组合，作为临床诊断、病情监测及疗效观察的依据。结合临床症状和体征以及其它检查项目作综合分析，得出客观结论。71肾病综合症专业知识宣讲四、肾功能实验方法的选择肾脏具有强大的储备能力。在71（二）、实验室检查（二）、实验室检查1.1.尿常规检查尿常规检查2.2.电解质、血浆蛋白和脂质测定电解质、血浆蛋白和脂质测定3.3.肾功能检查肾功能检查 4.4.免疫学和其他检查免疫学和其他检查72肾病综合症专业知识宣讲（二）、实验室检查1.尿常规检查2.电解质、血浆蛋白和脂质72案例分析案例分析v病史病史女性，女性，85岁，充血性心力衰竭。一年岁，充血性心力衰竭。一年多来，病人体力活动时出现呼吸困难。夜尿多来，病人体力活动时出现呼吸困难。夜尿显著增多。近几个月发现踝关节明显水肿。显著增多。近几个月发现踝关节明显水肿。v体检体检同病史。病人出现房颤。入院后及时使同病史。病人出现房颤。入院后及时使用地高辛和利尿剂治疗。入院后四日内连续用地高辛和利尿剂治疗。入院后四日内连续观察肾功能和电解质。观察肾功能和电解质。73肾病综合症专业知识宣讲案例分析病史女性，85岁，充血性心力衰竭。一年多来，病人73实验室检查实验室检查检查项目检查项目 第一天第一天 第二天第二天 第四天第四天 正常范围正常范围 Cr 115 133 236 55-110 Urea 9.4 15.7 24.3 2.5-7.0 Na+129 128 121 135-145 K+4.4 4.8 6.2 3.5-4.874肾病综合症专业知识宣讲实验室检查检查项目第一天第二天第四天74讨论题讨论题v病人的肾功能是否正常病人的肾功能是否正常?何故何故?v该病人有无电解质代谢紊乱该病人有无电解质代谢紊乱?是什么原因引起是什么原因引起的的?75肾病综合症专业知识宣讲讨论题病人的肾功能是否正常?何故?75肾病综合症专业知识宣讲75解释和讨论解释和讨论（1）v病人入院四天生化结果可见肌酐和尿素有升病人入院四天生化结果可见肌酐和尿素有升高的趋势，说明肾功能有损害。电解质也有高的趋势，说明肾功能有损害。电解质也有明显的变化。血浆钠从明显的变化。血浆钠从129下降到下降到121mmol/L，钾从，钾从4.4上升到上升到6.2，应从以下，应从以下几方面考虑诊断：几方面考虑诊断：76肾病综合症专业知识宣讲解释和讨论（1）病人入院四天生化结果可见肌酐和尿素有升高的趋76解释和讨论（解释和讨论（2）v血容量减低伴肾前性尿毒症血容量减低伴肾前性尿毒症 这是由于过度利尿所致的血容量下降，继而这是由于过度利尿所致的血容量下降，继而引起肾小球滤过率减低，患者肌酐和尿素浓引起肾小球滤过率减低，患者肌酐和尿素浓度升高。血容量下降还刺激抗利尿激素分泌，度升高。血容量下降还刺激抗利尿激素分泌，在这种情况下，肾对水的重吸收增加，出现在这种情况下，肾对水的重吸收增加，出现稀释性低钠。稀释性低钠。血钾高达血钾高达6.2可能与肾小球滤过率减低或者使可能与肾小球滤过率减低或者使用保钾利尿剂有关。用保钾利尿剂有关。77肾病综合症专业知识宣讲解释和讨论（2）血容量减低伴肾前性尿毒症77肾病综合症专业知77解释与讨论（解释与讨论（3）v急性肾上腺皮质机能减退？急性肾上腺皮质机能减退？肌肉注射合成肾上腺皮质素肌肉注射合成肾上腺皮质素250mg，注射时，注射时和注射后和注射后30分钟的肾上腺皮质素浓度比较，分钟的肾上腺皮质素浓度比较，升高升高200-550mmol/l正常。正常。该病人相差该病人相差436mmol/l ，属正常。，属正常。78肾病综合症专业知识宣讲解释与讨论（3）急性肾上腺皮质机能减退？78肾病综合症专业知78解释和讨论（解释和讨论（4）v调整治疗方案，仅用速尿，观察肾功能和电调整治疗方案，仅用速尿，观察肾功能和电解质变化。解质变化。v五天后，水肿明显消退，血浆肌酐和尿素浓五天后，水肿明显消退，血浆肌酐和尿素浓度恢复正常，血钾也恢复到正常范围度恢复正常，血钾也恢复到正常范围79肾病综合症专业知识宣讲解释和讨论（4）调整治疗方案，仅用速尿，观察肾功能和电解质变79诊断诊断v肾前性尿毒症伴低钠血症。肾前性尿毒症伴低钠血症。80肾病综合症专业知识宣讲诊断肾前性尿毒症伴低钠血症。80肾病综合症专业知识宣讲80