肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件

肾病综合征中西医结合内科学肾病综合征中西医结合内科学1（优选）肾病综合征中西医结合内科学（优选）肾病综合征中西医结合内科学2 2概述一、定一、定一、定一、定义义由各种原因由各种原因由各种原因由各种原因导导致的致的致的致的临临床床床床综综合征侯群。合征侯群。合征侯群。合征侯群。临临床床床床特征特征特征特征“三高一低三高一低三高一低三高一低”大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿(Heave Proteinuria(Heave Proteinuria）(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)(30g/L)(Hypoalbuminemia)(3.高脂血症（Hyperlipidemia）肾病综合征的病理类型大量蛋白尿(Heave Proteinuria）(3.电子致密物沉积在系膜区和上皮下不良反应主要为 骨髓抑制1717肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件1818肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件1919肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件2020肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件2121肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件2222肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件2323肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件2424潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）保证足够的热量（3050Kcal/Kg.体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)(3.滲透性利尿药（低右、706代血浆）血尿(IgA100%,NoIgA70%)；病因任何引起肾小球滤过膜损伤的疾病都可导致NS（优选）肾病综合征中西医结合内科学发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。三 高 一 低4545临床特征(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；好发于青壮年，男性多于女性；3030的患者有前驱感染；的患者有前驱感染；约约505060%60%表现为表现为NSNS；约约30%30%表现为急性肾炎综合征；表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿蛋白尿；少数表现为无症状性血尿蛋白尿；100100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50507070病例的血清病例的血清 C3 C3持续降低；持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后发病后1010年约年约5050的病例进展至的病例进展至CRFCRF。临床特征(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多4646病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎)n n光光光光 镜镜镜镜n n 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBMGBMn n 和内皮细胞之间，形成和内皮细胞之间，形成和内皮细胞之间，形成和内皮细胞之间，形成“双轨征双轨征双轨征双轨征”(tramtracks)(tramtracks)。n n免疫荧光免疫荧光免疫荧光免疫荧光n n IgG/C3 IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁n n电电电电 镜镜镜镜n n 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积内皮下和系膜区可见电子致密物沉积内皮下和系膜区可见电子致密物沉积内皮下和系膜区可见电子致密物沉积n n 病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光 镜4747肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件4848肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件4949肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5050肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5151肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5252肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5353肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5454肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5555肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5656肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5757(指用药812周内缓解)100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；表现为典型的肾病综合征肾小球内没有明显的细胞增殖低盐饮食（3gd）；病机析要脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。100mg/d 分次口服或200mg隔日静注；ARB（氯沙坦、缬沙坦）系膜毛细血管性肾小球肾炎早期常无高血压和肾功损害；血浆胶体渗透压下降病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎)3050%激素治疗有效,但显效较慢;肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生非IgA NS(50%)/隐匿性/急性/慢性GN；临床特征(系膜增生性肾小球肾炎)提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）内皮下和系膜区可见电子致密物沉积约2035患者临床表现可自行缓解；约5060%表现为NS；(指用药812周内缓解)5858肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件5959肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件6060肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件6161NS临床表现及实验室检查一、临床表现一、临床表现一、临床表现一、临床表现症状水肿、乏力、纳差症状水肿、乏力、纳差症状水肿、乏力、纳差症状水肿、乏力、纳差.体征水肿、高血压、营养不良体征水肿、高血压、营养不良体征水肿、高血压、营养不良体征水肿、高血压、营养不良二、实验室检查二、实验室检查二、实验室检查二、实验室检查尿液检查蛋白尿、血尿尿液检查蛋白尿、血尿尿液检查蛋白尿、血尿尿液检查蛋白尿、血尿血液检查血血液检查血血液检查血血液检查血RTRT、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功能、免疫球蛋白、补体能、免疫球蛋白、补体能、免疫球蛋白、补体能、免疫球蛋白、补体C3C3B B超超超超肾图肾图肾图肾图肾穿刺活检肾穿刺活检肾穿刺活检肾穿刺活检三三 高高 一一 低低NS临床表现及实验室检查一、临床表现三 高 一 6262肾病综合征的并发症感染感染血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症急性肾衰竭急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征的并发症感染6363肾病综合症的诊断大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿(Heave(Heave ProteinuriaProteinuria）(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia)(30g/L)(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症（HyperlipidemiaHyperlipidemia）水肿水肿水肿水肿 （EdemaEdema）三高一低肾病综合症的诊断大量蛋白尿(Heave Proteinur6464肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）确认病因（除外诊断法）确定病理类型确定病理类型判定有无并发症判定有无并发症肾病综合症的诊断确诊肾病综合征6565鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)狼疮性肾炎(Lupus Nephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(Multiple Myeloma)鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura6666肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件6767肾病综合征中西医结合内科学培训课程课件6868高脂血症（Hyperlipidemia）系膜毛细血管性肾小球肾炎高脂血症（Hyperlipidemia）非IgA NS(50%)/隐匿性/急性/慢性GN；ACEI（卡托普利、贝那普利）起病隐匿，很少有前驱感染；NS(水肿)中医治疗辨证论治乙肝病毒相关性肾炎(指激素减到一定程度即复发)免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；电子致密物积在肾小球硬化区肾病综合征病因及分类肾小球内没有明显的细胞增殖电子致密物沉积在系膜区和上皮下肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。治法清热解毒，利水化湿。FSGS激素长疗程+免疫抑制剂病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎)乙肝病毒相关性肾炎高脂血症（Hyperlipidemia）6969NS的中医病因病机一、概念一、概念一、概念一、概念水肿水肿水肿水肿 体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因二、病因二、病因二、病因烦劳过度、禀赋不足烦劳过度、禀赋不足烦劳过度、禀赋不足烦劳过度、禀赋不足感受外邪风邪、水湿、疮毒感受外邪风邪、水湿、疮毒感受外邪风邪、水湿、疮毒感受外邪风邪、水湿、疮毒三、病机三、病机三、病机三、病机基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。不利。不利。不利。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病理性质有阴水、阳水之分。病理性质有阴水、阳水之分。病理性质有阴水、阳水之分。病理性质有阴水、阳水之分。NS的中医病因病机一、概念水肿7070一般治疗休息优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。一般治疗休息7171对症治疗n n利尿消肿利尿消肿利尿消肿利尿消肿 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、滲透性利尿药（低右、706706代血浆）代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）n n减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿 ACEI ACEI（卡托普利、贝那普利）（卡托普利、贝那普利）ARB ARB（氯沙坦、缬沙坦）（氯沙坦、缬沙坦）CCB CCB（氨氯地平、硝苯地平）（氨氯地平、硝苯地平）对症治疗利尿消肿 7272主要治疗抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）起始足量起始足量 (1.0mg/Kg/d (1.0mg/Kg/d，8 812w)12w)缓慢减量缓慢减量 (每每1 12 2周减原剂量的周减原剂量的10%)10%)长期维持长期维持 (以最小有效剂量以最小有效剂量10mg/d10mg/d维持半年以上）维持半年以上）主要治疗抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）7373激素疗效的评价激素敏感型激素敏感型 (指用药812周内缓解)激素依赖型激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效)激素疗效的评价激素敏感型7474长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死长期应用激素的副作用感染7575主要治疗抑制免疫与炎症反应免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂细胞毒药物（细胞毒药物（细胞毒药物（细胞毒药物（CTXCTX、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）环孢素环孢素环孢素环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）主要治疗抑制免疫与炎症反应免疫抑制剂7676细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药一般不作为首选或单独用药100mg/d 100mg/d 分次口服或分次口服或200mg200mg隔日静注；隔日静注；累积剂量为累积剂量为6 68g8g；不良反应主要为不良反应主要为 骨髓抑制骨髓抑制 中毒性肝损伤中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性）性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎出血性膀胱炎 胃肠道反应胃肠道反应 脱发脱发细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型 7777肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g20gL L 即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治7878肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病激素微小病变病激素微小病变病激素微小病变病激素(+CTX)(+CTX)膜性肾病激素膜性肾病激素膜性肾病激素膜性肾病激素+CTX+CTX+抗凝抗凝抗凝抗凝FSGSFSGS激素长疗程激素长疗程激素长疗程激素长疗程+免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂系膜毛细血管性肾炎激素系膜毛细血管性肾炎激素系膜毛细血管性肾炎激素系膜毛细血管性肾炎激素(+CTX)+(+CTX)+抗凝抗凝抗凝抗凝肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病激素(+CTX)7979NS(水肿)中医治疗一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点辨病性辨病性辨病性辨病性辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨兼夹证辨兼夹证辨兼夹证辨兼夹证辨病势辨病势辨病势辨病势NS(水肿)中医治疗一、辨证要点8080NS(水肿)中医治疗二、治则治法二、治则治法二、治则治法二、治则治法基本原则开鬼门、洁净府、去菀陈莝基本原则开鬼门、洁净府、去菀陈莝基本原则开鬼门、洁净府、去菀陈莝基本原则开鬼门、洁净府、去菀陈莝阳水阳水阳水阳水 祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。阴水阴水阴水阴水 扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。或攻补兼施。或攻补兼施。或攻补兼施。NS(水肿)中医治疗二、治则治法8181NS(水肿)中医治疗辨证论治阳虚水泛证阳虚水泛证 主症身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸主症身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳减便溏，面色不华，舌质淡，肢冷，纳减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。苔白腻或白滑，脉沉细。病机析要脾肾阳虚，气不化水，水液输布病机析要脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。失。治法健脾温肾，化气行水。治法健脾温肾，化气行水。主方真武汤合五皮饮。主方真武汤合五皮饮。NS(水肿)中医治疗辨证论治阳虚水泛证 8282NS(水肿)中医治疗辨证论治气虚湿盛证气虚湿盛证 主症身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳主症身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无减腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。力。病机析要脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。病机析要脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。治法益气健脾，利水化湿。治法益气健脾，利水化湿。主方补中益气汤。主方补中益气汤。NS(水肿)中医治疗辨证论治气虚湿盛证 8383NS(水肿)中医治疗辨证论治湿热内蕴证湿热内蕴证 主症全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽主症全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮肤感染化脓；舌红苔黄腻，脉干；或皮肤感染化脓；舌红苔黄腻，脉滑数。滑数。病机析要湿热内蕴，扰乱气机，水液输布病机析要湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。失常。治法清热解毒，利水化湿。治法清热解毒，利水化湿。主方猪苓汤。主方猪苓汤。NS(水肿)中医治疗辨证论治湿热内蕴证 8484NS(水肿)中医治疗辨证论治血瘀阻滞证血瘀阻滞证 主症尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，主症尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉疼痛固定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。弦或涩。病机析要久病入络，瘀血内停。病机析要久病入络，瘀血内停。治法活血化瘀利水。治法活血化瘀利水。主方桂枝茯苓丸。主方桂枝茯苓丸。NS(水肿)中医治疗辨证论治血瘀阻滞证 8585