肾病综合征(中西医结合内科学)课件

肾病病综合征合征(中西医中西医结合内科学合内科学)肾病综合征(中西医结合内科学)肾病综合征(中西医结合内科学)肾脏病简介肾脏病简介肾脏病简介肾脏病简介2 2肾脏病简介2概述一、定一、定一、定一、定义义：由各种原因：由各种原因：由各种原因：由各种原因导导致的致的致的致的临临床床床床综综合征侯群。合征侯群。合征侯群。合征侯群。临临床特征床特征床特征床特征“三高一低三高一低三高一低三高一低”：大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿(Heave Proteinuria(Heave Proteinuria）(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia)(30g/L)(Hypoalbuminemia)(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia)(30g/L)(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症（HyperlipidemiaHyperlipidemia）水肿水肿水肿水肿 （EdemaEdema）三高一低6464肾病综合症的诊断大量蛋白尿(Heave Proteinur肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）确认病因（除外诊断法）确定病理类型确定病理类型判定有无并发症判定有无并发症6565肾病综合症的诊断确诊肾病综合征65鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)狼疮性肾炎(Lupus Nephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(Multiple Myeloma)6666鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura676767686868696969NS的中医病因病机一、概念一、概念一、概念一、概念水肿水肿水肿水肿 体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因二、病因烦劳过度、禀赋不足烦劳过度、禀赋不足感受外邪：风邪、水湿、疮毒感受外邪：风邪、水湿、疮毒三、病机：三、病机：基本病机为基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利化不利。病位在病位在肺、脾、肾，关键在肾肺、脾、肾，关键在肾。病理性质：病理性质：病理性质：病理性质：有阴水、阳水之分。有阴水、阳水之分。7070NS的中医病因病机一、概念水肿70一般治疗休息优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。7171一般治疗休息71对症治疗n n利尿消肿利尿消肿利尿消肿利尿消肿 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、滲透性利尿药（低右、706706代血浆）代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）n n减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿 ACEIACEI（卡托普利、贝那普利）（卡托普利、贝那普利）ARBARB（氯沙坦、缬沙坦）（氯沙坦、缬沙坦）CCBCCB（氨氯地平、硝苯地平）（氨氯地平、硝苯地平）7272对症治疗利尿消肿 72主要治疗抑制免疫及炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）起始足量起始足量 (1.0mg/Kg/d(1.0mg/Kg/d，8 812w)12w)缓慢减量缓慢减量 (每每1 12 2周减原剂量的周减原剂量的10%)10%)长期维持长期维持 (以最小有效剂量以最小有效剂量10mg/d10mg/d维持半年以上）维持半年以上）7373主要治疗抑制免疫及炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）7激素疗效的评价激素敏感型激素敏感型 (指用药812周内缓解)激素依赖型激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效)7474激素疗效的评价激素敏感型74长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死7575长期应用激素的副作用感染75主要治疗抑制免疫及炎症反应免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂细胞毒药物（细胞毒药物（细胞毒药物（细胞毒药物（CTXCTX、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）、盐酸氮芥）环孢素环孢素环孢素环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）麦考酚吗乙酯（骁悉）7676主要治疗抑制免疫及炎症反应免疫抑制剂76细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药一般不作为首选或单独用药100mg/d 100mg/d 分次口服或分次口服或200mg200mg隔日静注；隔日静注；累积剂量为累积剂量为6 68g8g；不良反应主要为：不良反应主要为：骨髓抑制骨髓抑制 中毒性肝损伤中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性）性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎出血性膀胱炎 胃肠道反应胃肠道反应 脱发脱发7777细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型 77肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g20gL L 即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。7878肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病：激素微小病变病：激素微小病变病：激素微小病变病：激素(+CTX)(+CTX)膜性肾病：激素膜性肾病：激素膜性肾病：激素膜性肾病：激素+CTX+CTX+抗凝抗凝抗凝抗凝FSGSFSGS：激素长疗程：激素长疗程：激素长疗程：激素长疗程+免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂系膜毛细血管性肾炎：激素系膜毛细血管性肾炎：激素系膜毛细血管性肾炎：激素系膜毛细血管性肾炎：激素(+CTX)+(+CTX)+抗凝抗凝抗凝抗凝7979肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病：激素(+CTX)79NS(水肿)中医治疗一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点辨病性辨病性辨病性辨病性辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨阴水、阳水辨兼夹证辨兼夹证辨兼夹证辨兼夹证辨病势辨病势辨病势辨病势8080NS(水肿)中医治疗一、辨证要点80NS(水肿)中医治疗二、二、二、二、治则治法治则治法治则治法治则治法基本原则：基本原则：基本原则：基本原则：开鬼门、洁净府、去菀陈莝开鬼门、洁净府、去菀陈莝阳水阳水 祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。阴水阴水 扶正为主。扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养当温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。补，或攻补兼施。8181NS(水肿)中医治疗二、治则治法81NS(水肿)中医治疗辨证论治阳虚水泛证阳虚水泛证 主症：身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳主症：身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。病机析要：脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。病机析要：脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。治法：健脾温肾，化气行水。治法：健脾温肾，化气行水。主方：真武汤合五皮饮。主方：真武汤合五皮饮。8282NS(水肿)中医治疗辨证论治阳虚水泛证 82NS(水肿)中医治疗辨证论治气虚湿盛证气虚湿盛证 主症：身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便主症：身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。病机析要：脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。病机析要：脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。治法：益气健脾，利水化湿。治法：益气健脾，利水化湿。主方：补中益气汤。主方：补中益气汤。8383NS(水肿)中医治疗辨证论治气虚湿盛证 83NS(水肿)中医治疗辨证论治湿热内蕴证湿热内蕴证 主症：全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮主症：全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮肤感染化脓；肤感染化脓；舌红苔黄腻，脉滑数舌红苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。病机析要：湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。治法：清热解毒，利水化湿。治法：清热解毒，利水化湿。主方：猪苓汤。主方：猪苓汤。8484NS(水肿)中医治疗辨证论治湿热内蕴证 84NS(水肿)中医治疗辨证论治血瘀阻滞证血瘀阻滞证 主症：尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固主症：尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。病机析要：久病入络，瘀血内停。病机析要：久病入络，瘀血内停。治法：活血化瘀利水。治法：活血化瘀利水。主方：桂枝茯苓丸。主方：桂枝茯苓丸。8585NS(水肿)中医治疗辨证论治血瘀阻滞证 85NS(水肿)中医治疗辨证论治中成药中成药 黄葵胶囊黄葵胶囊雷公藤多甙、火把花根片、正清风痛宁雷公藤多甙、火把花根片、正清风痛宁百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊复方丹参注射液复方丹参注射液黄芪注射液黄芪注射液8686NS(水肿)中医治疗辨证论治中成药 86肾病综合征的预后 预后取决于以下因素:病理类型 临床症状 并发症的存在8787肾病综合征的预后 预后取决于以下因素:87NS(水肿)复习思考题复习思考题肾病综合征的诊断标准如何？肾病综合征的诊断标准如何？原发性肾病综合征常见病理类型有哪些？原发性肾病综合征常见病理类型有哪些？肾病综合征常见并发症有哪些？肾病综合征常见并发症有哪些？简述原发性肾病综合征的西医治疗方案。简述原发性肾病综合征的西医治疗方案。简述肾病综合征的中医辨证论治。简述肾病综合征的中医辨证论治。8888NS(水肿)复习思考题88NS(水肿)病例讨论女，女，女，女，3030岁。岁。岁。岁。主诉：主诉：面部和两下肢浮肿二月。面部和两下肢浮肿二月。面部和两下肢浮肿二月。面部和两下肢浮肿二月。入院症见：面部和两下肢浮肿，两下肢浮肿为甚，劳累时常加重。伴有入院症见：面部和两下肢浮肿，两下肢浮肿为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、肢冷，纳呆、恶心，尿少。舌淡，苔白，脉沉。腰膝酸软、肢冷，纳呆、恶心，尿少。舌淡，苔白，脉沉。查体：一般情况可，无明显贫血貌，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心、肺查体：一般情况可，无明显贫血貌，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心、肺正常，腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音正常，腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音(+)(+)。双下。双下肢中度凹陷性水肿，肢中度凹陷性水肿，辅助检查：尿常规：蛋白定性辅助检查：尿常规：蛋白定性+。血浆总蛋白。血浆总蛋白55g/L55g/L，白蛋白，白蛋白28g/L,ALT28U28g/L,ALT28U。1.1.本病最可能的诊断（西医）是什么？本病最可能的诊断（西医）是什么？2.2.还应完善哪些检查？还应完善哪些检查？3.3.本病（该患者）主要应及哪些疾病相鉴别？本病（该患者）主要应及哪些疾病相鉴别？4.4.拟定初步治疗方案（西医）拟定初步治疗方案（西医）5.5.中医诊断、辨证分型、治法方药中医诊断、辨证分型、治法方药8989NS(水肿)病例讨论女，30岁。1.本病最可能的诊断（西医谢谢9090谢谢90谢谢！谢谢！谢谢！