肾性骨病与与血液净化治疗课件

肾性骨病与血液净化治疗肾性骨病与血液净化治疗l珠海丽珠医用生物材料有限公司珠海丽珠医用生物材料有限公司肾性骨病与血液净化治疗珠海丽珠医用生物材料有限公司内容提要内容提要l肾性骨病概述肾性骨病概述l尿毒症毒素与肾性骨病尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗2内容提要肾性骨病概述2肾性骨病的定义肾性骨病的定义l分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。3肾性骨病的定义分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是 肾性骨病的分类：肾性骨病的分类：l高转化性骨病高转化性骨病High tumover bone diseaseHigh tumover bone diseasel低转化性骨病：低转化性骨病：Low tumover bone disease Low tumover bone disease 1 1、非动力性骨病；、非动力性骨病；Adynamic bone diseaseAdynamic bone disease 2 2、骨软化症；、骨软化症；OsteomalaciaOsteomalacial混合型骨病混合型骨病 Mix renal osteodystrophyMix renal osteodystrophyl2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变2-microglobulin 2-microglobulin amyloidosisamyloidosis4 肾性骨病的分类：高转化性骨病High tumove肾性骨病的定义肾性骨病的定义l一、高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一、高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis Osteitis fibrosafibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。l二、低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质二、低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素形成降低，多与高钙血症，维生素D D过度抑制过度抑制PTHPTH分泌等有关。分泌等有关。l三、三、2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变2-2-微球蛋白在关节微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。处沉积引起疼痛和骨折。5肾性骨病的定义一、高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteiti发病机制发病机制l高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1 1、低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成、低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1 1，2525（OHOH）2D32D3和排磷能力降低和排磷能力降低,导致低钙血症，导致低钙血症，而低钙血症增加而低钙血症增加PTHPTH的分泌。的分泌。2 2、高磷血症，抑制、高磷血症，抑制1 1羟化酶的活性，增加骨骼羟化酶的活性，增加骨骼对对PTHPTH的抵抗，刺激的抵抗，刺激PTHPTH的分泌。的分泌。6发病机制高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）63 3 活性维生素活性维生素3 3的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 1羟化酶，羟化酶，使使1 1，2525（OHOH）2D32D3合成减少，合成减少，PTHPTH基因转录和表基因转录和表达增加。达增加。4 4 骨骼对骨骼对PTHPTH的抵抗。的抵抗。5 5 甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。发病机制发病机制73 活性维生素3的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含低转化性骨病低转化性骨病1 1、非动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、非动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制甲状旁腺切除抑制PTHPTH分泌有关。分泌有关。2 2、骨软化症；多与、骨软化症；多与1 1，2525（OHOH）2D32D3缺乏和铝中缺乏和铝中毒有关。毒有关。8低转化性骨病1、非动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状l2-2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-2-微球蛋白微球蛋白150-200150-200毫克，当肾功能衰竭时毫克，当肾功能衰竭时2-2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。脱钙及腕管综合症。92-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-微球蛋白150-高转化性骨病的临床表现高转化性骨病的临床表现 肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状l骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。表现为深部剧痛。l自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。l骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。l关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。节炎的红、肿、痛。10高转化性骨病的临床表现 肌肉骨骼症状10l皮肤瘙痒，少见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致。皮肤瘙痒，少见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致。l皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等。趾，股和踝部等。l软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等。下和眼睛等。l内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化。化引起肺纤维化。11皮肤瘙痒，少见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致。11 慢性关节疼痛是慢性关节疼痛是2-MG2-MG淀粉样变主要症状，淀粉样变主要症状，疼痛于夜间或透析时加重。肩关节最早受累，疼痛于夜间或透析时加重。肩关节最早受累，可渐累及双侧髋、腕、肱骨头、股骨头、胫骨可渐累及双侧髋、腕、肱骨头、股骨头、胫骨平台、桡骨远端，严重时出现病理性骨折。平台、桡骨远端，严重时出现病理性骨折。淀粉样物质沉积致关节周围软组织、滑膜淀粉样物质沉积致关节周围软组织、滑膜囊肿胀、渗液带、黄韧带增厚合并机械刺激可囊肿胀、渗液带、黄韧带增厚合并机械刺激可压迫脊髓以致截瘫而造成恶劣后果。压迫脊髓以致截瘫而造成恶劣后果。12 慢性关节疼痛是2-MG淀粉样变主要症状，疼痛于夜间腕管综合征腕管综合征 正中神经与指浅屈正中神经与指浅屈肌及拇长屈肌腱一起通肌及拇长屈肌腱一起通过位于手腕部的腕管，过位于手腕部的腕管，肌肉、肌腱炎症或者腕肌肉、肌腱炎症或者腕部骨折可导致腕管间隙部骨折可导致腕管间隙狭窄，正中神经受压而狭窄，正中神经受压而导致相应临床症状。导致相应临床症状。13腕管综合征 正中神经与指浅屈肌及拇长屈肌腱一起通过位腕管综合征腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛，出现腕部烧灼痛，疼痛可放常、麻木、疼痛，出现腕部烧灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，症状于夜间及透析时加射至肘、肩部及手指，症状于夜间及透析时加重，典型患者可有重，典型患者可有TinelTinel征、征、PhalenPhalen征。征。屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩，亦称不可逆性手指挛缩，亦称“淀粉样手淀粉样手”。病变。病变可累及尺神经，出现其支配区域感觉异常、麻可累及尺神经，出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛，即木、疼痛，即CuyonCuyon征。征。14腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、腕管综合征腕管综合征 腕管综合征是腕管综合征是2-MG2-MG淀粉样变早期特征性淀粉样变早期特征性表现，透析表现，透析3 35 5年即可出现，随透析年数增多年即可出现，随透析年数增多其发生率增高，其发生率增高，1515年后可达年后可达100100。CTSCTS在透析在透析时间大于时间大于7 7年合并慢性关节疼痛时对年合并慢性关节疼痛时对2-MG2-MG淀淀粉样变的诊断意义更大。粉样变的诊断意义更大。15腕管综合征 腕管综合征是2-MG淀粉样变早期特征性不安腿综合症不安腿综合症 临床表现：患者小腿有难以形容的不适临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，不能安睡，活动或步行后症状可消失。不能安睡，活动或步行后症状可消失。机理：可能是尿毒症毒素干扰脑干网机理：可能是尿毒症毒素干扰脑干网状结构功能而引起的肌阵挛，也可能是体内状结构功能而引起的肌阵挛，也可能是体内中分子物质潴留所致。中分子物质潴留所致。16不安腿综合症 临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁高转化性骨病的诊断高转化性骨病的诊断l实验室检查实验室检查l低钙、高磷、高镁低钙、高磷、高镁l骨形成的生物学标记物，血清碱性磷酸酶（骨形成的生物学标记物，血清碱性磷酸酶（TABTAB）总活力下降总活力下降l骨吸收的生物学标记物，血清胶原分解产物的酸骨吸收的生物学标记物，血清胶原分解产物的酸性磷酸酶升高性磷酸酶升高l血清血清PTHPTH升高升高l血浆血浆1 1，2525（OHOH）2D32D3水平降低水平降低 17高转化性骨病的诊断实验室检查17lX X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化骨吸收、侵蚀和硬化l骨密度的测定骨密度的测定 是目前检测是目前检测RODROD可靠的理想的诊断可靠的理想的诊断方法方法18X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬l骨活检，是骨活检，是RODROD惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据,不仅可作出不仅可作出早期诊断早期诊断,而且能根据组织学分型进行有针对性的而且能根据组织学分型进行有针对性的治疗并观察疗效治疗并观察疗效.其特征是骨转化增快，成骨和破其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化lRODROD同位素同位素99m99m锝骨扫描为锝骨扫描为RODROD的诊断提供了一个有价值的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法的辅助检查方法66。19骨活检，是ROD惟一可靠的诊断依据,不仅可作出早期诊断,而且内容提要内容提要l肾性骨病概述肾性骨病概述l尿毒症毒素与肾性骨病尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗20内容提要肾性骨病概述20分子量约分子量约9000D9000D，存在四种不同形式，存在四种不同形式1 1、全段、全段PTH PTH（iPTHiPTH）2 2、氨基末端、氨基末端PTH PTH（N-PTHN-PTH）3 3、中间段、中间段PTH PTH（M-PTHM-PTH）4 4、羧基末端、羧基末端PTH PTH（C-PTHC-PTH）其中其中1 1、2 2两种形式为活性状态两种形式为活性状态甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）21分子量约9000D，存在四种不同形式甲状旁腺素（PTH）21（一）（一）PTHPTH破坏机体免疫防御功能：破坏机体免疫防御功能：1 1、增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放、增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放 2 2、抑制白细胞化学趋化现象、抑制白细胞化学趋化现象 3 3、抑制单核细胞吞噬过程、抑制单核细胞吞噬过程4 4、损伤淋巴细胞功能，加速细胞衰老、损伤淋巴细胞功能，加速细胞衰老 5 5、增加、增加ESRDESRD患者的感染率与死亡率患者的感染率与死亡率甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）22（一）PTH破坏机体免疫防御功能：甲状旁腺素（PTH）22（二）（二）PTHPTH致皮肤瘙痒：致皮肤瘙痒：1 1、引起高钙血症、皮肤转移性钙化、引起高钙血症、皮肤转移性钙化2 2、刺激皮肤肥大细胞释放组织胺、刺激皮肤肥大细胞释放组织胺 3 3、神经末梢能量代谢异常致脱髓鞘、神经末梢能量代谢异常致脱髓鞘4 4、细胞内外离子失衡、细胞内外离子失衡甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）23（二）PTH致皮肤瘙痒：甲状旁腺素（PTH）23（三）（三）PTHPTH诱导或恶化肾性贫血：诱导或恶化肾性贫血：1 1、抑制红细胞生成过程、抑制红细胞生成过程2 2、阻断促红细胞生成素的生物效应、阻断促红细胞生成素的生物效应3 3、增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命、增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）24（三）PTH诱导或恶化肾性贫血：甲状旁腺素（PTH）24 PTH PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收，骨钙使骨代谢活跃，促进骨吸收，骨钙下降。下降。1,251,25（OHOH）2D32D3合成减少，肠钙吸收合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性下降，又反馈性PTHPTH分泌上升。分泌上升。“C C细胞细胞”功能衰退，功能衰退，CTCT分泌减少，骨形成下降分泌减少，骨形成下降 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）25 PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收，骨钙下降。1,25（PTH清除清除减少减少高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症1,25（OH）2D3不足不足 肾功能肾功能衰竭衰竭合成合成过多过多生理状态下，生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤多种组织器官的功能紊乱与组织损伤软软组组织织钙钙化化 钙钙化化防防御御 心血心血管功管功能异能异常常 肾肾性性骨骨病病神经神经系统系统功能功能紊乱紊乱 胰岛胰岛素抵素抵抗和抗和高血高血糖症糖症 高甘高甘油三油三酯血酯血症症 免免疫疫功功能能受受损损 骨髓骨髓纤维纤维化和化和骨硬骨硬化症化症 皮皮肤肤瘙瘙痒痒 性性功功能能障障碍碍 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）26PTH清除减少高磷血症肾功能衰竭合成过多生理状态下，PTH可2 2-微球蛋白微球蛋白 透析相关性淀粉样变是长期血液透析患透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症，主要表现为者常见而严重的致残性并发症，主要表现为关节和关节周围骨组织的淀粉样物沉积。关节和关节周围骨组织的淀粉样物沉积。年龄和透析时间是其高危因素，有报道年龄和透析时间是其高危因素，有报道称透析超过称透析超过1010年的患者有年的患者有6565出现病理或放出现病理或放射学改变，射学改变，2020年以上者的发病率达年以上者的发病率达100100。272-微球蛋白 透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG2-MG是由是由100100个氨基酸组成的多肽链，个氨基酸组成的多肽链，相对分子质量为相对分子质量为11800D11800D，几乎表达于所有，几乎表达于所有有核细胞，有核细胞，2-MG2-MG淀粉样变的发病机制目淀粉样变的发病机制目前仍不甚明了，沉积纤维中主要包括前仍不甚明了，沉积纤维中主要包括2-2-MGMG、血清淀粉样、血清淀粉样P P成份、蛋白聚糖等。成份、蛋白聚糖等。28 2-微球蛋白 2-MG是由100个 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG 2-MG的的AGEsAGEs修饰被认为是修饰被认为是2-MG2-MG淀粉淀粉样变发病的重要因素，但所起的具体作用尚样变发病的重要因素，但所起的具体作用尚不清楚。不清楚。AGEs-2-MGAGEs-2-MG与其受体结合，可加与其受体结合，可加强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子促强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎起作用。而对淀粉样变的骨关节炎起作用。29 2-微球蛋白 2-MG的 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG 2-MG淀粉样变可发生在全身各部位，包淀粉样变可发生在全身各部位，包括骨关节、滑膜、肌肉、肌腱以及内脏等，引括骨关节、滑膜、肌肉、肌腱以及内脏等，引起相应症状。起相应症状。主要表现于骨骼、肌肉系统，内脏累及较主要表现于骨骼、肌肉系统，内脏累及较少，发生亦晚，可能与缺少足够的相应组织活少，发生亦晚，可能与缺少足够的相应组织活检病理有关。检病理有关。30 2-微球蛋白 2-MG淀粉样变可发 2 2-微球蛋白微球蛋白 早期早期2-MG2-MG沉淀于软骨表面，中期累及滑沉淀于软骨表面，中期累及滑漠和关节囊，后期漠和关节囊，后期2-MG2-MG沉淀周围出现巨噬沉淀周围出现巨噬单核细胞的积聚。前两期多无临床症状或骨破单核细胞的积聚。前两期多无临床症状或骨破坏征象，依赖于病理诊断；后期巨噬单核细坏征象，依赖于病理诊断；后期巨噬单核细胞聚集与胞聚集与AGEs-2-MGAGEs-2-MG密切联系，可造成炎症密切联系，可造成炎症反应，引起骨关节症状、骨关节破坏等反应，引起骨关节症状、骨关节破坏等。31 2-微球蛋白 早期2-MG沉淀于软 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG2-MG的的AGEsAGEs修饰被认为是修饰被认为是2-MG2-MG淀粉样淀粉样变发病的重要因素，但具体作用尚不清。体外变发病的重要因素，但具体作用尚不清。体外研究发现研究发现AGEs-2-MGAGEs-2-MG与其受体结合，可加强单与其受体结合，可加强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子(IL-1(IL-1、TNF-)TNF-)促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎起作用。骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎起作用。32 2-微球蛋白 2-MG的AGEs修 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG 2-MG淀粉样变时升高的基质金属蛋淀粉样变时升高的基质金属蛋白酶，尤其是白酶，尤其是MMP1MMP1、MMP9MMP9与骨、软骨破坏与骨、软骨破坏密切相关。研究提示密切相关。研究提示AGEs-2-MGAGEs-2-MG或或2-MG2-MG可直接影响滑膜细胞的伸展和黏附功能。可直接影响滑膜细胞的伸展和黏附功能。33 2-微球蛋白 2-MG淀粉样变时升内容提要内容提要l肾性骨病概述肾性骨病概述l尿毒症毒素与肾性骨病尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗34内容提要肾性骨病概述34高转化性骨病的治疗高转化性骨病的治疗l内科治疗内科治疗l减少磷的储留，可通过限制磷的食入，如低磷饮食限减少磷的储留，可通过限制磷的食入，如低磷饮食限制蛋白和乳类食品。给予磷结合剂和充分透析等方法。制蛋白和乳类食品。给予磷结合剂和充分透析等方法。血磷常控制在血磷常控制在1.451.451.95mmol/L(4.51.95mmol/L(4.56ng/dl)6ng/dl)水平。水平。常用的磷结合剂有氢氧化铝，碳酸钙和醋酸钙等。而常用的磷结合剂有氢氧化铝，碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最佳氢氧化铝以液体效果最佳,5,51010/次次,片剂片剂2 23 3片片/次次,每日每日3 3次次,为防止低磷导致软骨病为防止低磷导致软骨病,每每2 2个月查血磷个月查血磷1 1次。为防止铝中毒次。为防止铝中毒,在血磷正常后可改用碳酸钙在血磷正常后可改用碳酸钙l补充钙剂补充钙剂 最理想的是碳酸钙。有效剂量为最理想的是碳酸钙。有效剂量为4 412g/d,12g/d,分分3 34 4次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平,以防钙磷乘积过高以防钙磷乘积过高,引起软组织及其他器官的转移性钙引起软组织及其他器官的转移性钙化化35高转化性骨病的治疗内科治疗35l补充维生素补充维生素D D，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢甲旁亢iPTHiPTH（PG/MLPG/ML）正常值上限的倍数正常值上限的倍数治疗选择治疗选择 极轻度极轻度小于小于400400 2-32-3倍倍不用不用轻轻-中度中度400-600400-6003-53-5倍倍 常规口服疗法常规口服疗法（0.25-0.5 0.25-0.5 ug,Qdug,Qd）中中-重度重度600-1200600-12006-106-10倍倍口服冲击口服冲击(2-4(2-4 ug,Biw)ug,Biw)或静脉注或静脉注射射 极重度极重度 大于大于12001200大于大于1010倍倍局部注射或手术切除局部注射或手术切除36补充维生素D，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢外科治疗外科治疗l甲状旁腺切除的指征：甲状旁腺切除的指征：l1 1、有显著症状的持续性高钙血症、有显著症状的持续性高钙血症l2 2、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效l3 3、进行性骨外钙化、进行性骨外钙化l4 4、严重和进行性骨痛和骨折、严重和进行性骨痛和骨折l5 5、缺血性软组织溃疡和坏死、缺血性软组织溃疡和坏死37外科治疗甲状旁腺切除的指征：37l方法：方法：l1 1、次全切除、次全切除l2 2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂l3 3、全部切除、全部切除38方法：38 纤维性骨炎与骨软化症状临床表现的区别纤维性骨炎与骨软化症状临床表现的区别表现表现纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化症骨软化症骨折骨折可发生可发生常见常见近端肌肉无力近端肌肉无力可发生可发生常见常见关节周围炎关节周围炎常发生常发生少见少见肌腱撕裂肌腱撕裂常发生常发生少见少见骨外钙化骨外钙化常见常见可发生可发生血钙血钙可低可高常可低可高常2.5mmol/l2.5mmol/l可低可高，常可低可高，常2.5 mmol/l2.5 mmol/l血磷血磷常常2.1 mmol/l2.1 mmol/l常常1.8 mmol/l3-43-4倍的正常值倍的正常值15-2015-20倍的正常值倍的正常值4-54-5倍的正常值倍的正常值40-6040-60倍的正常值倍的正常值血铝血铝常常3.3 umol/l5.umol/l5.umol/l多数高，常多数高，常3.7 umol/l3.7 umol/l注射去铁胺注射去铁胺(DFO)(DFO)后血铝增高后血铝增高多数多数3.7 umol/l13 umol/l13 umol/l多数多数6.7 umol/l6.7 umol/l罕有罕有3.umol/l3.umol/l小细胞性贫血小细胞性贫血罕见罕见流行性者多见，散发者少见流行性者多见，散发者少见39 纤维性骨炎与骨软化症状临床表现的区别表现纤维性骨炎骨软骨软化的防治骨软化的防治l减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3 3克以克以及净化透析用水及净化透析用水l清除组织中铝，常用去铁胺清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)(DFO)，按，按3030毫克毫克/公斤体重溶于公斤体重溶于5%5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液250250毫升，在透毫升，在透析结束前析结束前3030分钟静脉滴注，每周分钟静脉滴注，每周1 1次，疗程次，疗程6-6-1212个月个月40骨软化的防治减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化 血液净化与尿毒症血液净化与尿毒症 随着入对尿毒症毒素认识的不断提高随着入对尿毒症毒素认识的不断提高和血液净化技术的不断发展，透析的充分和血液净化技术的不断发展，透析的充分性得到越来越多的重视，从普通透析高性得到越来越多的重视，从普通透析高通量透析通量透析HDFHDF高通量高通量HFHF血液吸附技血液吸附技术的广泛应用，尿毒症患者的救治及其生术的广泛应用，尿毒症患者的救治及其生活质量得到了明显提升。活质量得到了明显提升。41 血液净化与尿毒症 随着入对尿毒症毒素认识的不断提血液透析（血液透析（HDHD）42血液透析（HD）421 1、清除范围：一般小于、清除范围：一般小于500D500D的小分子水溶性的小分子水溶性2 2、不能有效清除、不能有效清除iPTHiPTH、2-MG2-MG。血液透析（血液透析（HDHD）431、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性血液透析（HD）血液滤过血液滤过有关原理：有关原理：对流对流对流对流需要大量的置换液需要大量的置换液44血液滤过有关原理：对流441 1、可以通过半透膜的分子量范围：一般小于、可以通过半透膜的分子量范围：一般小于50KD50KD。2 2、从原理上看，、从原理上看，HFHF均能清除均能清除iPTHiPTH、2-MG2-MG；从技术上看，其主要通过半透膜的的膜孔来从技术上看，其主要通过半透膜的的膜孔来实现清除作用，清除较为被动。实现清除作用，清除较为被动。因此，因此，HFHF对对iPTHiPTH、2-MG2-MG清除的能力仍然比较局限清除的能力仍然比较局限。血液滤过（血液滤过（HFHF）451、可以通过半透膜的分子量范围：一般小于50KD。血液 血 液 灌 流 也称血液吸附，分为全血和血浆吸附也称血液吸附，分为全血和血浆吸附 将血液借助体外循环，引入装有固态将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。疗方法。血液灌流（血液灌流（HPHP）46 血 液 灌 流 也称血液吸附，分为全血和血 血液灌流（血液灌流（HPHP）1 1、清除范围：、清除范围：500500到十几万到十几万D D2 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的 清除作用清除作用3 3、需要具备良好的生物相容性、需要具备良好的生物相容性47 血液灌流（HP）1、清除范围：500到十几万D47 树脂吸附原理树脂吸附原理48 树脂吸附原理48溶液扩散溶液扩散膜扩散膜扩散粒扩散粒扩散 树脂吸附原理树脂吸附原理49溶液扩散膜扩散粒扩散 树脂吸附原理49 “组合型人工肾组合型人工肾”概念的提出概念的提出 20042004年年1010月月2626日，加拿大麦吉尔日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的会议厅作的“世界血液灌流的现世界血液灌流的现状和新技术状和新技术”学术报告中提出：学术报告中提出：组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)50 “组合型人工肾”概念的提出 2004年10月26日，组合型人工肾组合型人工肾 血液透析联合血液灌血液透析联合血液灌流，优势互补，全面流，优势互补，全面清除终末期肾病的代清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电因子以及调节水、电解质平衡，从而达到解质平衡，从而达到内环境的平衡。内环境的平衡。51组合型人工肾 血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末陈陈香美香美香美香美 初初初初启启启启江江江江 不同血液不同血液不同血液不同血液净净化方式化方式化方式化方式对对蛋白蛋白蛋白蛋白结结合毒素的合毒素的合毒素的合毒素的清清清清除作除作除作除作用用用用中中中中国国国国血液血液血液血液净净化化化化2005200520052005年年年年11111111月第月第月第月第4 4 4 4卷第卷第卷第卷第11111111期期期期清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高尿毒症毒素的清除效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较52陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 王王质刚，血液血液净化化学学（第二版）（第二版）20032003年年9 9月月 P360-361P360-3611 1、HDHDHPHP联合治疗可缩短患者总的治疗时联合治疗可缩短患者总的治疗时 间，提高其生活质量及生存率；间，提高其生活质量及生存率；2 2、长期、长期HDHDHPHP联合治疗能改善神经传导速联合治疗能改善神经传导速 度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗 周围神经病变，改善高凝状态；周围神经病变，改善高凝状态；3 3、HD+HPHD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间，减少透析次数；包炎的恢复时间，减少透析次数；组合型人工合型人工肾的的临床意床意义53 王质刚，血液净化学（第二版）2003年9月 P临床研究报道临床研究报道临床研究报道血液灌流组治疗后血液灌流组治疗后 IL-8IL-8、TNF-TNF-及及PTHPTH变化变化周红卫周红卫 谢恺庆谢恺庆 伍民生等伍民生等 细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系广西医科大学学报广西医科大学学报20072007年年Aug:24(4)Aug:24(4)55血液灌流组治疗后 IL-8、TNF-及PTH变化周红卫 血液灌流治疗前后血液灌流治疗前后 血磷、血磷、PTHPTH变化变化孙淑清孙淑清 洪佳平洪佳平 陈今等陈今等 血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用实用医学杂志实用医学杂志20082008年第年第2424卷第卷第8 8期期56血液灌流治疗前后 血磷、PTH变化孙淑清 洪佳平 陈今等两种治疗方式治疗前后两种治疗方式治疗前后iPTHiPTH浓度变化浓度变化孙亦兵孙亦兵孙亦兵孙亦兵 组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响河北北方学院学报河北北方学院学报河北北方学院学报河北北方学院学报2007200720072007年年年年8 8 8 8月第月第月第月第24242424卷第卷第卷第卷第4 4 4 4期期期期57两种治疗方式治疗前后iPTH浓度变化孙亦兵 组合型人工肾对慢组合型人工肾治疗对骨痛的影响组合型人工肾治疗对骨痛的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响冯曦，刘同强，汤京华，张芹芳冯曦，刘同强，汤京华，张芹芳实用临床医药杂志实用临床医药杂志20082008年第年第1212卷第卷第4 4治疗组：治疗组：HD+HP HD+HP 对照组：对照组：HDHD58组合型人工肾治疗对骨痛的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山李荣山 甄国华甄国华 程丽娟等程丽娟等中国血液净化中国血液净化2005 2005 年年5 5 月第月第4 4 卷第卷第5 5 期期血液灌流串联血液透析前后血液灌流串联血液透析前后CaCa、P P、iPTHiPTH的变化的变化59血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 血液灌流串联血液透两种治疗方式治疗前后两种治疗方式治疗前后2-MG2-MG浓度变化浓度变化周淑华周淑华周淑华周淑华 血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及2-MG2-MG2-MG2-MG变化的临床研究变化的临床研究变化的临床研究变化的临床研究现代医药卫生现代医药卫生现代医药卫生现代医药卫生2006200620062006年年年年8 8 8 8月第月第月第月第2 2 2 2卷第卷第卷第卷第13131313期期期期60两种治疗方式治疗前后2-MG浓度变化周淑华 血液吸附联合吴洁如吴洁如吴洁如吴洁如 刘立刘立刘立刘立 周华周华周华周华 血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高2-MG2-MG2-MG2-MG 、高甲状旁腺素的临床观察、高甲状旁腺素的临床观察、高甲状旁腺素的临床观察、高甲状旁腺素的临床观察华夏医学华夏医学华夏医学华夏医学2007200720072007年年年年8 8 8 8月第月第月第月第20202020卷第卷第卷第卷第4 4 4 4期期期期61吴洁如 刘立 周华 血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高临床研究结论临床研究结论l由以上大量的临床研究证实，由以上大量的临床研究证实，HAHA树脂血液灌流能树脂血液灌流能有效清除有效清除P P、iPTHiPTH 、2-MG2-MG2-MG2-MG，从而有效地防治肾，从而有效地防治肾，从而有效地防治肾，从而有效地防治肾性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。62临床研究结论由以上大量的临床研究证实，HA树脂血液灌流能有效组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案 治疗原则：预防为主治疗原则：预防为主 治疗为辅治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在遍在3 35 5年左右发生，故对尿毒症相关的中年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。以延缓并发症的发生、改善预后。63组合型人工肾的治疗方案 治疗原则：预防为主 治常规治疗方案常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次使用的第一个月每周治疗一次,持续一持续一 个月后每两个星期治疗一次，待病情得个月后每两个星期治疗一次，待病情得 到完全控制后可改为维持治疗方案到完全控制后可改为维持治疗方案适应症适应症 透析年数较长透析年数较长,出现并发症出现并发症(皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、周围神经病变等周围神经病变等)的患者的患者组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案64常规治疗方案组合型人工肾的治疗方案64维持治疗方案维持治疗方案 每两到四个星期治疗一次每两到四个星期治疗一次 适应症适应症 1 1、透析年数比较短、透析年数比较短,并发症比较轻微。并发症比较轻微。2 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄 积的治疗积的治疗 3 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定 的维持性治疗。的维持性治疗。组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案65维持治疗方案组合型人工肾的治疗方案65 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用素的首选，应用HA130HA130型树脂血液灌流器型树脂血液灌流器能更加有效清除能更加有效清除iPTHiPTH、2-MG2-MG等尿毒症毒等尿毒症毒素，从而有效预防肾性骨病的发生，提高素，从而有效预防肾性骨病的发生，提高ESRDESRD患者长期存活率和生活质量具有积极患者长期存活率和生活质量具有积极的意义！的意义！结结 语语66 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用HThinks!Thinks!67Thinks!67