食管癌的科学预防及综合治疗-课件

食管癌科学预防与综合治疗商洛市中心医院肿瘤诊治中心1健康四大因素健康四大因素 影响健康的四大决定因素：一、内因：父母的遗传因素，占占15%15%；二、外界环境因素：占占17%17%，其中社会环境 10%10%，自然环境7%7%；三、医疗条件：占占8%8%四、个人生活方式：占占60%60%世界卫生组织研究资料显示健康四大因素影响健康的四大决定因素：2癌症的流行病学情况：目前全球每年约有700万人死于癌症平均每5秒死一人中国居民平均每分钟死亡一人每二百个家庭中，就有一个家庭因有癌症病人而遭受折磨。WHOWHO预测二十一世纪第一杀手预测二十一世纪第一杀手癌癌 症症癌症的流行病学情况：WHO预测二十一世纪第一杀手癌症3正常细胞癌细胞快速分裂形成肿瘤转移到其他器官最快最快5 5年，通常需年，通常需1010至至2020年，甚至更长年，甚至更长 癌症形成过程正常细胞癌细胞快速分裂形成肿瘤转移到其他器官最快54癌症只是慢性病慢性病，-与冠心病、糖尿病等一样癌症是生活方式疾病生活方式疾病-癌症80%与不良生活方式有关癌症是身心相关疾病身心相关疾病-抑郁、焦虑、挫折、压抑、长期疲劳等-2006年42届全美临床肿瘤年会癌症的新共识癌症的新共识癌症只是慢性病，-与冠心病、糖尿病等一样癌症的新共识5WHOWHO的三个的三个1/31/3战略战略1/31/3癌症是可以预防；1/31/3癌症是可以早期经治疗而痊愈；1/31/3癌症提高病人的生命质量，改善预后。WHO的三个1/3战略1/3癌症是可以预防；6减轻癌症危害，做好减轻癌症危害，做好“三级预防三级预防”肿瘤一级预防肿瘤一级预防病因预防病因预防肿瘤二级预防：肿瘤二级预防：三早三早 早期发现、早期诊断、早期治疗肿瘤三级预防：肿瘤三级预防：康复治疗康复治疗尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；注重康复、姑息和止痛治疗。减轻癌症危害，做好“三级预防”肿瘤一级预防7国外国外国外国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，两千多年前两千多年前我国已有记载，称之为噎隔噎隔。全世界每年约3030万万人死于食管癌地域性分布，存在种族差异；病率男多于女男多于女，发病率随年龄增长；年龄4040岁食管癌流行病学食管癌流行病学国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利食管癌8林林林林县县县县国内国内国内国内:河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最 陕西、湖北、河北陕西、湖北、河北陕西、湖北、河北陕西、湖北、河北 山西、江苏、福建、山西、江苏、福建、山西、江苏、福建、山西、江苏、福建、安徽、山东、广东安徽、山东、广东安徽、山东、广东安徽、山东、广东我国食管癌高发，多在贫困地区；每年病死约1515万万人家族聚集现象。发展一般经过上皮不典型增生上皮不典型增生原位癌、浸润癌等阶段，不典型增生是食管癌的癌前病变。林县国内:河南居全国之最我国食管癌高发，多在贫困地区；每年病9食管癌的病因1.化学病因（亚硝胺亚硝胺）高发区的膳食、饮水、酸菜膳食、饮水、酸菜中亚硝胺含量较高。过量过量摄取，又缺乏维生素维生素C C，才能对人体危害。熏腊食品与酒熏腊食品与酒共同摄入时，危害成倍增加。食管癌的病因1.化学病因（亚硝胺）102.生活习惯。生活习惯。长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿。癌症也是一种生活方式疾病癌症也是一种生活方式疾病“一方水土养一方人一方水土养一方人”,“,“一方文化养一方癌一方文化养一方癌”2.生活习惯。癌症也是一种生活方式疾病113.生物性病因真菌真菌，食物常被黄曲霉素黄曲霉素、圆弧青霉、白地霉等污染，黄曲霉毒素毒性比砒霜大比砒霜大6868倍。倍。病毒病毒人乳头瘤状病毒人乳头瘤状病毒和EBEB病毒病毒与食管癌的发病有相关性。3.生物性病因125.缺乏某些微量元素微量元素 钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。5.缺乏维生素维生素 缺乏维生素A、维生素B2、维生素C，动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。5.缺乏某些微量元素136.食管癌遗传易感遗传易感因素。7.精神因素和免疫因素精神因素和免疫因素：精神长期处于压抑状态增加患肿瘤的危险性。免疫缺陷者和长期服用免疫抑制剂者，癌症发生率远高于普通人。8.其他因素：食品添加剂，环境污染等6.食管癌遗传易感因素。141.细嚼慢咽、禁食过烫的食物。2.少吃腌制、烟熏食物3.禁食霉变食物,少吃或不吃隔夜剩饭菜4.禁食烧焦,少吃油炸食物。预防食管癌的12点建议1.细嚼慢咽、禁食过烫的食物。2.少吃腌制、烟熏食物3.禁食156.多吃粗粮，少吃精制糖，加工越少的食物越好。7.多食用富含微量元素、维生素的水果及蔬菜8.不挑食、偏食，注重食品安全。5.多食用抑制亚硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含维生素C的蔬菜水果。6.多吃粗粮，少吃精制糖，7.多食用富含微量元素、维生素的水169.不吸烟、不酗酒。10.坚持体育锻炼，控制体重。11.合理作息，积极、乐观地面对生活。12.注意个人卫生，尽早治疗食管炎等相关疾病。9.不吸烟、不酗酒。10.坚持体育锻炼，控制体重。11.合理1743%的癌症可以通过儿童时期养成健康的生活习惯预防43%的癌症可以通过儿童时期今天的儿童，明天的世界18食管的解剖分段：颈段:食管入口 至胸骨柄上沿。胸段:胸上段 胸中段 胸下段腹段 食管的解剖分段：颈段:食管入口19临床表现（早期）早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感哽噎感 2.食物通过停滞感停滞感 3.食管内异物感异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛临床表现（早期）早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛20临床表现（进展期）1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力临床表现（进展期）1.进行性吞咽困难（典型症状）21扩散及转移途径直接浸润直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭 临近器官。淋巴转移淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管区域淋巴结。淋巴结转移率高达45%75%血行转移血行转移：较晚，如发生肝转移，肺转移，骨转移。扩散及转移途径直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸22临床表现（局部晚期）1.局部外侵症状：侵犯食管外组织持续胸背痛持续胸背痛 侵犯、压迫喉返神经声音嘶哑声音嘶哑 压迫颈交感神经节HornerHorner综征综征 侵入主动脉大呕血大呕血 侵入气管食管气管瘘食管气管瘘2.食道完全梗阻引起脱水、电解质紊乱 营养不良。临床表现（局部晚期）1.局部外侵症状：231.恶病质:消瘦、贫血低蛋白、电解质紊乱2.全身广泛转移,肝功能异常、黄疸黄疸、腹水腹水、呼吸困难呼吸困难、咳嗽咳嗽、腰腰痛痛、头痛、昏迷等；临床表现（全身晚期）1.恶病质:消瘦、贫血低蛋白、电解质紊乱临床表现（全身晚期24线检查(钡餐)早期食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断皱襞紊乱、粗糙或中断 小的充盈缺损充盈缺损 局限性管壁僵硬管壁僵硬，蠕动中断 小龛影龛影 中晚期食管癌线表现:明显的不规则狭窄狭窄和充盈缺损。线检查(钡餐)早期食管癌线表现：25胃镜或超声胃镜检查，病理活检是金标准 特点：a.直观直观 b.可以活检可以活检 c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高胃镜或超声胃镜检查，病理活检是金标准特点：26病理类型鳞状上皮癌：95%95%腺癌：源于食管腺体 或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌 鳞癌（多见）腺癌（少见）鳞癌（多见）腺癌（少见）病理类型鳞状上皮癌：95%鳞癌（多见）腺癌（少见）27检查了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义 检查了解食管癌浸润层次、向外扩展深度28超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。磁共振和PET-CT：均不作为常规应用均不作为常规应用.MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。磁29食管癌高风险人群（防癌体检）（1）高危年龄组：45-6545-65岁岁的中老年人（2）长期喜爱热饮、热食、快食热饮、热食、快食及食物过于粗糙、坚硬。（3）长期接触致癌物接触致癌物的人群。（4）患有食管癌前期病变癌前期病变和癌前疾患癌前疾患的人群。（5）烟酒烟酒越多危险性越大。（6）高发区，明显家族聚集。（7）蔬菜、水果摄入少的人。食管癌高风险人群（防癌体检）（1）高危年龄组：45-65岁的30食道癌的最佳治疗时机是什么时候?确诊后，及时、早期治疗，不要延误最佳治疗时机。都有哪些治疗手段？外科手术手术治疗放射放射治疗化学化学治疗综合综合治疗 食道癌的最佳治疗时机是什么时候?确诊后，及时、早期治31治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：1.T分期标准原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层 或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌322.N分期标准区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 M分期标准远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。下胸部肿瘤 M1a腹腔淋巴结转移，M1b其他远处转移中胸段肿瘤 M1a不适用，M1b非区域淋巴结和（或）其他远处转移上胸段肿瘤 M1a颈淋巴结转移，M1b其他远处转移G分期标准肿瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。2.N分期标准区域淋巴结M分期标准远处转移33 食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位A期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位B期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位A期 T2-3 N0 M0 G1,X 任何部位 T2-3 N0 M0 G2-3 任何部位B期 T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位A期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位 T3 N1 M0 任何级别 任何部位 T4a N0 M0 任何级别 任何部位B期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位C期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位A期 任何级别 任何级别 M1a 任何级别 任何部位B期 任何级别 任何级别 M1b 任何级别 任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位食管癌的国际TNM分期（AJCC2009）34 吞咽不顺吞咽不顺 吞咽疼痛吞咽疼痛普普通通光光学学纤纤维维食管镜食管镜上消化道造影上消化道造影胸、腹部胸、腹部CTCT颈部颈部B B超或超或颈部颈部CTCT骨扫描骨扫描脑核磁脑核磁 密切观察密切观察 定期复查定期复查正正常常或或轻轻中中度度不典型增生不典型增生中晚期癌中晚期癌食食 管管 超超 声声 内内 镜镜（EUSEUS）食管镜食管镜内内镜镜下下粘粘膜切除膜切除食食管管大大部部分分切切除除+食食管管胃胃吻吻合合术术或或结结肠肠代代食食管管吻吻合术合术T1T1未未侵侵及及粘粘膜下层膜下层T1/T2/T3T1/T2/T3或或T4aT4a（侵侵及及心心包包/膈膈肌肌/胸膜）胸膜）N1/N2,M0N1/N2,M0早早期期食食管管癌癌或或重重度不典型增生度不典型增生心心肺肺肝肝脑脑肾肾功能允许功能允许放疗、化疗放疗、化疗综合治疗综合治疗食管癌的诊疗流程心肺肝脑肾心肺肝脑肾功能不允许功能不允许远处转移，局部粘连严重吞咽不顺普通光学纤维食管镜上消化道造影胸、腹部CT正常或35治疗原则 根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。部位部位病病 期期、AABB颈段段单纯放放疗或手或手术手手术或同期放化或同期放化疗同期放化同期放化疗姑息放化姑息放化疗胸上段胸上段手手术或或单纯放放疗手手术或同期放化或同期放化疗诱导放化放化疗手手术oror同期放化同期放化疗姑息放化姑息放化疗胸中段胸中段手手术手手术诱导放化放化疗手手术oror同期放化同期放化疗姑息放化姑息放化疗胸下段胸下段手手术手手术诱导放化放化疗手手术oror同期放化同期放化疗姑息放化姑息放化疗治疗原则根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病36手术疗法 首选首选 颈段3cm，胸上段5cm，胸下段7cm，手术切除机会较大 食管切除范围距癌瘤距癌瘤5-8cm5-8cm以上以上。颈段食管癌颈段食管癌,首选同期放化疗。首选同期放化疗。首先，颈段周围有很多重 要的器官和大血管。肿瘤分期，应最少切除最少切除15 15 个淋巴结个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫三野淋巴结清扫 手术疗法首选37手术适应证1.、期和部分期食管癌。2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。手术禁忌证2.诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能 耐受手术者。1.病变侵犯范围大，有穿孔征象手术适应证1.、期和部分期食管癌。手术禁忌证2.诊38放疗适应症1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步 或单纯放疗化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。4.手术失败、姑息性手术后、术后高危者5.术后局部复发者放疗适应症1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化39放疗的方式体外放疗按目的:根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 肿瘤急症放疗 复发后再程放疗按方式:常规放疗 3DCRT IMRT近距离后装放疗:腔内照射放疗的方式体外放疗40放疗前的准备工作1.医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查食管内超声检查、PET/CT2.病人及家属的思想准备，签署知情同意书。3.制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做放疗前定位、靶区勾画及放疗详细计划4.做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病放疗前的准备工作1.医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊41放疗剂量、靶区及器官保护放疗剂量：术前放疗：DT40-50Gy 术后放疗：DT50-60Gy 根治性放疗：DT60-66Gy放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓 肺 心脏放疗剂量、靶区及器官保护放疗剂量：42 为什么要化疗？化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。全全化疗的禁忌症1.全身营养状态差，有恶性质或生存时间估计少于2个月的患者2.外周血白细胞低于4109/L，血小板低于80109/L。3.有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者严重4.肝肾功能障碍者为什么要化疗？化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放43化学适应症：1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于B期、期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的、期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。食管癌化疗临床路径（2012年版）化学适应症：1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T44化疗前准备 1.判断化疗的适应症禁忌。2.进行体力状况评分。3.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。4.患者或家属签署相关同意书及心理准备。化疗前准备1.判断化疗的适应症禁忌。45药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂60-80mg IV 1 q21d 5-Fu600-1000mg IV infusion over 24hs1-4 q21d 药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期紫杉醇135mg-175mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV2 q21d2.TP方案。食管鳞癌化疗方案：1.DF方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂60-80m46药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康 65mg IV 1,8 q21d顺铂30mg IV1,8 q21d方案2伊立替康120mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV1 q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期多西他赛60-75mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV1 q21d3.IP方案。4.DP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康47药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期吉西他滨800-1000mg IV 1,8 q21d顺铂60-75mg IV1,8 q21d5GP方案6.年龄大于70岁，或KPS评分小于70分。卡培他滨：每日2.5 g/m2，2次/日于饭后半小时，连用2周，休息1周。替吉奥：40mg或60mg,2次/日,早晚餐后口服，连续给药147天，休息7天，7.其他方案中顺铂不能耐受时，改用奥沙利铂8.其他方案中5-氟尿嘧啶不能耐受时，改用替加氟或氟苷。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期吉西他滨800-48可以选择的穿刺部位1.首选PICC。2.手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直、表浅）3.手背静脉。4.上腔静脉压迫症，选择下肢静脉。可以选择的穿刺部位1.首选PICC。49化疗过程中的饮食指导1.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。2.增加食欲，防治呕吐：可采取更换食谱，增加食物的色、香、味；少量多餐，在饮食中可加入一些生姜止呕；也可用山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等药膳开胃健脾，3.为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等。4.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。化疗过程中的饮食指导1.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多50综合治疗新技术1.热疗，配合放化疗2.食管内支架治疗3.局部介入治疗4.生物免疫治疗5.中医治疗综合治疗新技术1.热疗，配合放化疗51随诊：1.新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定 期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。2.无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2-3年每6 个 月1次，此后每年1次；3.接受内镜下粘膜切除（EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1 次；随诊：1.新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后52内容小结1.食管癌是一种生活方式疾病，是慢性病，离我们并不遥远，并 不可怕，可防可治。2.食管癌高风险人群定期体检，可以发现早期食道癌。3.食管癌不传染，也不遗传，仅有家族相性。4.食管癌的早期症状为三感一痛。5.食管癌检查的方法很多，病理是金标准。6.确诊后到正规医院肿瘤专科就诊，治疗首选手术、放疗。7.适度的放化疗利于病情，副反应可控。治疗结束，要按时复诊。8.食管癌治疗很规范，我院与省级大医院治疗手段及疗效相同。不要追求“高富帅”，要“经济适用男”。内容小结1.食管癌是一种生活方式疾病，是慢性病，离我们并不遥53