肾性贫血的诊治ppt课件

肾性贫血缺铁的评估及治疗对策肾性贫血的诊治肾性贫血缺铁的评估及治疗对策肾性贫血的诊1引引 言言肾性贫血是肾性贫血是CKD患者常见的并发症患者常见的并发症EPO给肾性贫血的治疗开创了新纪元给肾性贫血的治疗开创了新纪元静脉补充铁剂，可增加静脉补充铁剂，可增加EPO的作用的作用正确评估正确评估“铁缺乏铁缺乏”，及时处理缺铁是肾，及时处理缺铁是肾性贫血治疗的关键问题之一性贫血治疗的关键问题之一肾性贫血的诊治引言肾性贫血是CKD患者常见的并发症肾性贫血的诊治2目前仍然需要关注的问题目前仍然需要关注的问题CKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要性已经得到认识；性已经得到认识；铁状态的评估指标铁状态的评估指标未在临床广泛应用，未在临床广泛应用，TSAT和和SF在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高度重视。规范静脉铁剂用药。度重视。规范静脉铁剂用药。肾性贫血的诊治目前仍然需要关注的问题CKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，3铁对机体的重要性铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含有铁有铁严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响。等都有不良影响。肾性贫血的诊治铁对机体的重要性肾性贫血的诊治4 细胞色素细胞色素C 细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶 还原酶还原酶 过氧化酶过氧化酶 琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶 黄嘌呤吡啶氧化酶黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶醛基辅酶A脱氢酶脱氢酶 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶含铁的酶、辅酶含铁的酶、辅酶：肾性贫血的诊治细胞色素C含铁的酶、辅酶：肾性贫血的诊治5正常铁的代谢与动力学正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量铁在各部位的含量健康成人体内含铁总量为健康成人体内含铁总量为34.5克克其中：其中：65%铁铁(约约23克克)组成血红蛋白组成血红蛋白5%铁铁(约约0.150.23克克)含在肌红蛋白和含在肌红蛋白和各种酶中各种酶中30%铁铁(约约11.5克克)为贮存铁，存在于为贮存铁，存在于骨髓与肝脏骨髓与肝脏肾性贫血的诊治正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量肾性贫血的诊治6铁的来源正常人体从食物中摄入铁约1mg/d外源性外源性：食物中瘦肉、蛋类、动物肝脏、豆类、海带、木耳、香菇等。奶类含铁量低。内源性内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供给人体再利用铁21mg。咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收，茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物，随粪便排出。肾性贫血的诊治铁的来源正常人体从食物中摄入铁约1mg/d肾性贫7铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段胃、十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位。是铁的最佳吸收部位。吸收的前提是可溶状态的吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成一种复铁与配体结合形成一种复合物，酸性环境尤佳。合物，酸性环境尤佳。肾性贫血的诊治铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段肾性贫血的诊治8铁参与红细胞的发育过程铁参与红细胞的发育过程JHBrocketal.IronMetabolisminHealthandDisesase.1stedition.London.England:W.B.SaundersCompanyLimnited;1994.红细胞成熟的天数红细胞成熟的天数骨髓骨髓循环系统循环系统干细胞成红细胞成红细胞前体前体网织网织红细胞红细胞红细胞红细胞BFU-ECFU-E015 19 21 25刺激红细胞生成素刺激红细胞生成素铁铁肾性贫血的诊治铁参与红细胞的发育过程JHBrocketal.Iro9CKD患者红细胞的产生至少需要三个条件：患者红细胞的产生至少需要三个条件：需要有足够的需要有足够的造血干细胞造血干细胞和刺激和刺激RBC产生的足够产生的足够的的EPO造血原料充分，尤其是造血原料充分，尤其是足够的铁的存储足够的铁的存储。有效的铁的利用及输送有效的铁的利用及输送(从储存部位释放，从储存部位释放，由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始RBC)因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，即使有了即使有了EPO还是不能造血，还是不能造血，贫血仍不能纠正。贫血仍不能纠正。铁缺乏肾性贫血的诊治CKD患者红细胞的产生至少需要三个条件：铁缺乏肾性贫血的诊治10在EPO治疗肾性贫血中铁存储减少，是说明机体铁存储减少，是说明机体绝对缺铁绝对缺铁。相对缺铁或功能性缺铁相对缺铁或功能性缺铁铁存储不少，铁存储不少，但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。接受接受EPO治疗，而未输血的血透患者，几乎都存治疗，而未输血的血透患者，几乎都存在铁的缺乏，需要补充铁剂。在铁的缺乏，需要补充铁剂。肾性贫血的诊治在EPO治疗肾性贫血中铁存储减少，是说明机体绝对缺铁。肾性贫11CKD患者缺铁的发生率患者缺铁的发生率根据瑞金医院、华山医院等根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计家医院的统计报告报告*：460例例CRF患者，患者，缺铁的发生率为缺铁的发生率为77.6%绝对缺铁绝对缺铁发生率为发生率为12.17%相对缺铁相对缺铁发生率为发生率为65.43%*中华内科杂志2000(39)6：380-383肾性贫血的诊治CKD患者缺铁的发生率根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计12CKD-HD患者缺铁的原因反复反复HD失血失血：透析器、管道的剩血，破膜，：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。长期长期HD，肝素肝素应用而致应用而致出血出血，胃肠道出血等，胃肠道出血等.饮饮食食中中铁铁摄摄入入不不足足，营营养养不不良良及及尿尿毒毒症症胃胃肠肠功功能能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。低下，铁的吸收减少，生物利用度低。代代谢谢性性酸酸中中毒毒，血血与与组组织织pH低低下下，铁铁的的转转运运减减少少，分离增多，铁的吸收减少。分离增多，铁的吸收减少。促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加。肾性贫血的诊治CKD-HD患者缺铁的原因反复HD失血：透析器、管道的剩血，13如何监测缺铁？如何监测缺铁？肾性贫血的诊治如何监测缺铁？肾性贫血的诊治14铁缺乏阶段铁缺乏铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。Hb水平正常。铁缺乏性红细胞生成铁缺乏性红细胞生成（第二阶段）：血红蛋白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生成速度减慢。Hb开始下降，血清铁、TSAT降低，总铁结合力升高，Hct基本正常。缺铁性贫血缺铁性贫血（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋白饱和度显著降低，铁储存耗竭。Hb水平下降。肾性贫血的诊治铁缺乏阶段铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。Hb15肾性贫血的诊治肾性贫血的诊治16常用的评估“缺铁”的几项化验血清铁血清铁(Serum iron SI)可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可供形成红细胞的可供形成红细胞的Hb，但是因为变化甚大，但是因为变化甚大，不能单独作为铁的评估指标。不能单独作为铁的评估指标。因因SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达可达2030%，受感染、风湿病、肿瘤、，受感染、风湿病、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。个体差异等影响，所以判断价值小。正常值正常值：10 30umol/L肾性贫血的诊治常用的评估“缺铁”的几项化验血清铁(Serumiro17血清铁蛋白serumferritinSF代表体内代表体内贮存铁贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判断铁缺乏或铁负荷过重断铁缺乏或铁负荷过重急性期反应蛋白，急性炎症时升高。急性期反应蛋白，急性炎症时升高。转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越高，病人铁缺乏的可能性越小越高，病人铁缺乏的可能性越小 正常值正常值：20 180ug/L（ng/ml）肾性贫血的诊治血清铁蛋白serumferritinSF18转铁蛋白Transferrin TF转铁蛋白转铁蛋白:铁与血浆中铁与血浆中11球蛋白结合而成，是表球蛋白结合而成，是表示铁的转运示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储存部位转移至红系祖细胞。存部位转移至红系祖细胞。反映体内转运铁的数量、骨髓反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁可利用铁的数量的数量正常值正常值：2.52 2.52 4.29g/L4.29g/L肾性贫血的诊治转铁蛋白TransferrinTF转铁蛋19总铁结合力总铁结合力(TIBC)：Total iron-binding capacity正常值：正常值：5070umol/L能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。转铁蛋白只有转铁蛋白只有1/3被铁饱和被铁饱和,尚有尚有2/3的转铁蛋白未的转铁蛋白未与铁结合。与铁结合。当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结合力。合力。它代表铁的总量与转移的铁。它代表铁的总量与转移的铁。肾性贫血的诊治总铁结合力(TIBC)：Totaliron-binding20转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSAT)Transferrin Saturation 20%血清铁血清铁 100总铁结合力总铁结合力转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁 是代表铁的利用是代表铁的利用 它反映了可用于红细胞生成的铁它反映了可用于红细胞生成的铁 是判断是判断功能性缺铁功能性缺铁的重要指标的重要指标肾性贫血的诊治转铁蛋白饱和度(TSAT)TransferrinSatur21低色素性红细胞的百分比“低色素性红细胞低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋是指红细胞内血红蛋白的含量低于白的含量低于28g/L的红细胞。的红细胞。它与整个红细胞数之比，是与红细胞内它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的含量有关，是缺铁的重要指标。铁的含量有关，是缺铁的重要指标。正常人或未接受正常人或未接受EPO治疗的患者，此百治疗的患者，此百分比小于分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分。当低色素性红细胞百分比大于比大于5-10%时说明有缺铁。时说明有缺铁。肾性贫血的诊治低色素性红细胞的百分比“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋22肾性贫血的诊治肾性贫血的诊治23肾性贫血的诊治肾性贫血的诊治24铁缺乏诊断标准功能性铁缺乏功能性铁缺乏：铁储备所释放的铁不能满足骨髓红细胞生成的巨大需要时。血红蛋白对EPO应答不充分低色素红细胞百分比（HRC）510%，早期、敏感指标转铁蛋白饱和度(TSAT)20%网织红细胞血红蛋白容量（CHr）29pg/细胞MCV和MCHC降低对静脉铁剂治疗有反应绝对铁缺乏绝对铁缺乏：铁蛋白200ng/ml;和和TSAT20%，或或CHr（网织红细胞血（网织红细胞血红蛋白量）红蛋白量）29pg/cell。2 2ND-CKD和和PD-CKD患者患者：SF100ng/ml;和和TSAT20%。铁剂治疗的目标：铁剂治疗的目标：肾性贫血的诊治铁剂的使用1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-C28缺铁的治疗纠正缺铁的原因纠正缺铁的原因选择口服铁剂，简便，患者依从性较好选择口服铁剂，简便，患者依从性较好但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差，但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差，CRF中难以达到理想的中难以达到理想的Hb效果效果大部分患者需要静脉补铁，才能满足大部分患者需要静脉补铁，才能满足 EPO治疗治疗的需要的需要因此美国肾脏病基金会透析指南因此美国肾脏病基金会透析指南(DOQI)认为只有采认为只有采用静脉补铁才符合要求。用静脉补铁才符合要求。肾性贫血的诊治缺铁的治疗纠正缺铁的原因肾性贫血的诊治29口服铁剂如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。维生素C不能提高亚铁离子的吸收。病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药等。口服铁剂在儿童的标准剂量为元素铁23mg/(kg.d)。口服液体剂型的铁剂对于小儿病人比固体剂型更易接受 肾性贫血的诊治口服铁剂如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。肾性贫血的诊30口服铁剂的缺点含铁率低，生物利用度低，疗效差含铁率低，生物利用度低，疗效差硫酸亚铁硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁，葡萄糖酸铁11.5%，速立菲速立菲34%，力蜚能力蜚能46%，消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大剂量。剂量。肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用200mg 元素铁，仍不能满足元素铁，仍不能满足EPO治疗时铁的需要。治疗时铁的需要。口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、染、心血管并发症等。心血管并发症等。肾性贫血的诊治口服铁剂的缺点含铁率低，生物利用度低，疗效差肾性贫血的诊治31剂量与方法根据美国K/DOQI，2000推荐至少每至少每3个月复查铁代谢情况个月复查铁代谢情况血清铁蛋白血清铁蛋白SF100ug/LTSAT 20%静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗是是是是否否肾性贫血的诊治剂量与方法根据美国K/DOQI，2000推荐至少32静脉用铁剂方案绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐铁或葡萄糖酸铁治疗方案为，每次透析时静脉注射100mg或125mg，分别10或8次 对于维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的治疗及预防，推荐方案为每周静脉注射右旋糖酐铁25100mg共10周，或每周31.25125mg葡萄糖酸铁共8周 儿童应用静脉铁剂的剂量应根据体重调整（儿童血液透析病人推荐使用右旋糖酐铁剂量：十次为一个疗程）肾性贫血的诊治静脉用铁剂方案绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐33静脉铁剂的应用 对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁进行比较的随机、对照、多中心研究来看，静脉注射右旋糖酐铁可以有效地纠正维持性血液透析患者的铁缺乏，显著改善rHuEPO的治疗效果，明显提高Hb和Hct的水平 静脉注射右旋糖酐铁引起的不良反应包括与剂量相关的关节痛、肌痛以及与剂量无关的特异性反应(过敏反应及低血压)。指南建议对血液透析病人以及对于口服铁剂效果不佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可选择应用静脉注射铁剂。肾性贫血的诊治静脉铁剂的应用对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁34同组同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较患者口服与静脉补铁的疗效比较*:p0.05*p:0.001#p0.05:Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70-74肾性贫血的诊治同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较*:p0.05肾性贫35静脉铁剂纠正贫血的益处减少住院天数，降低死亡率减少住院天数，降低死亡率1,2减少透析费用减少透析费用3改善心功能参数改善心功能参数(LVH、心脏输出指数心脏输出指数)3-5提高生活质量提高生活质量6身体机能和生命活力的提高身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能提高了大脑的认知功能7减少功能性铁缺乏阻碍减少功能性铁缺乏阻碍EPO的效能的效能85、Powe NR et al.J Am Soc Nephrol.1994 Jan;4(7):1455-65.6、Cannella G et al.Nephrol Dial Transplant.1991;6(1):31-7.7、Evans RW et al.JAMA.1990 Feb 9;263(6):825-30.8、Henry DH.Oncologist.1998;3(4):275-278.1、Churchill DN et al.Clin Nephrol.1995 Mar;43(3):184-8.2、Carletti P et al.Kidney Int Suppl.1993 Jun;41:S70-1.3、Sikole A et al.Artif Organs.1993 Dec;17(12):977-84.4、Pickett JL et al.Am J Kidney Dis.1999 Jun;33(6):1122-30.肾性贫血的诊治静脉铁剂纠正贫血的益处减少住院天数，降低死亡率1,25、Po36铁的最佳状态serumferritin200500mg/lhypochromicredcells2.5%TSAT3040%,CHr35pg/cell.肾性贫血的诊治铁的最佳状态serumferritin2005037个体化治疗总铁剂量总铁剂量=体重（体重（kg）(目标血红蛋白目标血红蛋白-实际血实际血红蛋白红蛋白)(g/l)0.24+体内储备铁体内储备铁(mg)血液体积：血液体积：70ml/kg体重体重7%体重，体重，血红蛋白中铁含量：血红蛋白中铁含量：0.34%，常数常数0.24=0.00340.071000mg体内储备铁：体内储备铁：500mg (15mg/kg体重体重)例：例：70kg (110-70)0.24+500=1172mg铁铁肾性贫血的诊治个体化治疗总铁剂量=体重（kg）(目标血红蛋白-382004年欧洲关于CKD患者贫血的治疗最佳指南铁剂治疗建议CKD 患者合并慢性贫血，患者合并慢性贫血，Hb如下时，应如下时，应考虑进行有关贫血诊断的检查。考虑进行有关贫血诊断的检查。成年女性成年女性11.5g/dl成年男性成年男性70岁的男性岁的男性11.0g/dl，或者在治疗开始或者在治疗开始4个月内达到这个目标。个月内达到这个目标。EBPG肾性贫血的诊治2004年欧洲关于CKD患者贫血的治疗最佳指南铁剂治疗建39铁剂治疗建议在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前，应对下列指标进行评价：Hb贫血程度MCVMCH贫血类型网状红细胞绝对数红细胞生成活性铁蛋白铁储存评价HRCTSATCHr功能性铁缺乏评价CRP炎症评价对透析患者还应对透析频率、充分性、EPO剂量进行评价。EBPG肾性贫血的诊治铁剂治疗建议在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者40贫血的铁剂治疗建议建议：CKD患者如合并肾性贫血并接患者如合并肾性贫血并接受红细胞生成刺激剂（受红细胞生成刺激剂（ESA）治疗。无治疗。无论是何种透析状态，均应补充铁剂以维论是何种透析状态，均应补充铁剂以维持或达到指南中提到的靶目标。持或达到指南中提到的靶目标。HD患者患者一般比非血透者需要的补铁量要大。一般比非血透者需要的补铁量要大。（B级证据）级证据）建议建议：因尿毒症病人口服铁剂吸收差，：因尿毒症病人口服铁剂吸收差，故静脉注射是故静脉注射是CKD患者的最佳补铁途径。患者的最佳补铁途径。（A级证据）级证据）EBPG肾性贫血的诊治贫血的铁剂治疗建议：CKD患者如合并肾性贫血并接受红细胞生41贫血的铁剂治疗建议建议：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药频率能被推荐。（频率能被推荐。（C级证据）级证据）每周、或每月一次，每周、或每月一次，100-200mg/次次每次透析后每次透析后20-60mg 建议建议：在：在ESA治疗的最初治疗的最初6个月里，理想的静脉个月里，理想的静脉铁剂注射量是铁剂注射量是25-150mg/W。（。（B级证据）级证据）一个随机研究，在两周内给予一个随机研究，在两周内给予400-600mg的负荷量，的负荷量，之后再给之后再给25-150mg/W，疗效优于没有负荷剂量的相疗效优于没有负荷剂量的相同方案。同方案。透析前患者每周一次透析前患者每周一次200mg，共五次。共五次。EBPG肾性贫血的诊治贫血的铁剂治疗建议：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药频42肾性贫血的诊治肾性贫血的诊治43理想铁剂治疗的标准理想铁剂治疗的标准高生物活性、高含铁量高生物活性、高含铁量毒性最低毒性最低大剂量治疗的可能性大剂量治疗的可能性病人顺应性高病人顺应性高最经济最经济可医保报销可医保报销肾性贫血的诊治理想铁剂治疗的标准高生物活性、高含铁量肾性贫血的诊治44注射铁剂的发展历史注射铁剂的发展历史1950年代早期年代早期:大分子右旋糖酐铁上市大分子右旋糖酐铁上市.(目前在欧美已没有销售目前在欧美已没有销售)1950年代年代:葡萄糖酸铁在欧洲上市葡萄糖酸铁在欧洲上市.(商品名是商品名是:Ferrlecit)1990年代年代:蔗糖铁上市蔗糖铁上市.(商品名商品名:Venofer维乐福维乐福)1992：低分子右旋糖酐铁面世低分子右旋糖酐铁面世-Infed 在美国上市在美国上市.2001：低分子右旋糖酐铁低分子右旋糖酐铁-Cosmofer在欧洲上市在欧洲上市.全球已有全球已有50多个国家上市多个国家上市Cosmofer2003年年:科莫非在中国上市科莫非在中国上市肾性贫血的诊治注射铁剂的发展历史1950年代早期:大分子右旋糖酐铁上市.肾45静脉铁剂种类右旋糖酐铁右旋糖酐铁，葡聚糖铁，葡聚糖铁，科莫非科莫非CosmoFer 低分子右旋糖酐氢低分子右旋糖酐氢氧化铁复合物注射液氧化铁复合物注射液100mg/支，支，2ml，分子量分子量150,000道尔道尔顿，顿，大分子右旋糖酐铁，分子量大分子右旋糖酐铁，分子量265,000-400,000道尔顿。副作用道尔顿。副作用1/8，节省，节省EPO 35-46%肾性贫血的诊治静脉铁剂种类右旋糖酐铁，葡聚糖铁，46静脉铁剂种类葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁Ferrlecit 62.5mg/5ml蔗糖铁蔗糖铁Venofer 维乐福维乐福（瑞士生产，诺（瑞士生产，诺华公司代理销售）华公司代理销售）100mg/5ml,氢氧化三铁氢氧化三铁蔗糖复合物蔗糖复合物肾性贫血的诊治静脉铁剂种类葡萄糖酸铁Ferrlecit62.5m47右旋糖酐铁右旋糖酐铁蔗糖铁蔗糖铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁化合物的稳定性化合物的稳定性高高中中低低化合物的稳定性化合物的稳定性化合物的稳定性化合物的稳定性毒性低毒性低毒性低毒性低毒性高毒性高-肝脏内无坏死肝脏内无坏死肝脏内有坏死肝脏内有坏死-无游离铁释放无游离铁释放有游离铁释放有游离铁释放DIAR过敏反应过敏反应无无DIAR或类过敏反应或类过敏反应-DIAR：右旋糖酐过敏反应右旋糖酐过敏反应静脉铁制剂Geisser et al.(1992)Drug Research,42:1439-1452,Charytan et al.,AJKD(2001)37,300-7肾性贫血的诊治右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁化合物的稳定性高中低化合物的稳定性48静脉用铁的制剂静脉用铁的制剂肾性贫血的诊治静脉用铁的制剂肾性贫血的诊治49肾性贫血治疗指南2000年，Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)KDOQI guidelines in 2003 2004,European Best Practice Guidelines(EBPG)2006年，National Kidney FoundationKidney Disease Outcome Quality Initiative(NKF-KDOQI)guidelines 2008年，to change the name EBPG to European Renal Best Practice(ERBP),it is difficult to generate real guidelines because of the lack of sufficient evidence.肾性贫血的诊治肾性贫血治疗指南2000年，KidneyDisease50Targets for iron therapyIn2004,EBPGrecommendedlowerlimitsofferritinandTSATof,respectively,100ng/mland20%,withtargetrangesofrespectively200500ng/mland3050%.In2006,KDOQIdefinedthelowerferritinlimitonthebasisofCKDstatus100ng/ml(innon-HD-CKD)200ng/ml(inHD-CKD);ifserumferritinlevelsare500ng/ml,ironadministrationshouldbediscouraged.Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;肾性贫血的诊治TargetsforirontherapyIn20051血红蛋白靶目标值EBPG2004KDOQI 2006/2007ERBP:anaemiagroupposition,2008DefinitionofanaemiaHb11.5inwomen13.5inmen70year70yearHb11.5inwomen13.5inmalesHb12infemalesHb11g/dl;Hb14g/dlnotdesirable(12g/dlinCVD)GenerallyHb1112g/dl,targetHbshouldnotbe13g/dlGenerallyHb1112g/dltargetHbshouldnotbe13g/dlNephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;肾性贫血的诊治血红蛋白靶目标值EBPG2004KDOQI52临床研究CREATETwolarge-scalerandomizedtrialsstudyingtheeffectofcompleteanaemiacorrectiononmortalityinpatientsnotondialysiswerepublishedinNovember2006.IntheCREATEstudy,603patientswithstage3and4CKDandmildmoderateanaemiawererandomlyassignedtoatargetHbrangeof1315g/dl(normalrange)10.511.5g/dl(subnormalrange).Duringthe3yearsofthestudy,thenumberofcardiovascular eventswasnotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups(58versus47)andtherewasnodifferenceinthefrequency of deathfromanycauseorcardiovascularcauses,norintheincidence of hospitalization.However,patientsrandomizedtocompleteanaemiacorrectionhadashortertimeinneedofdialysis.肾性贫血的诊治临床研究CREATETwolarge-scaler53临床研究CHOIRTheCHOIRstudywasanopen-labeltrialinwhich1432CKDpatientswererandomlyassignedtoachieveanHblevelof14.3g/dlor11.3g/dl.Themediandurationofthefollow-upwas16months,butthetrialwasstoppedearlyforsafetyandfutilitybecauseithadbecomeunlikelythatthegrouprandomizedtothehigherHbtargetwouldobtainanybenefitandwasassociatedwithanincreasedriskofreachingtheprimarycompositeend-point(death,myocardialinfarctionorhospitalizationbecauseofcongestiveheartfailureorstroke).in the higher Hb target group were at significantly greater risk of all-cause mortality and arterio-venous access thrombosis.肾性贫血的诊治临床研究CHOIRTheCHOIRstudywas54AnEvidenceReviewTeamanalysedalldatafromrandomizedcontrolledtrialsofanaemiamanagementinCKD,includingCREATE,CHOIRandfouradditionalstudiesnotincludedinthepreviousupdate.Combiningmortalityoutcomesfromeightstudiesinvolving3038subjectswithnon-dialyzedCKDrevealednodifferencebetweenthehigherandlowerHbtarget,butcombiningadversecardiovasculareventsfromsixstudiesinvolving2850subjectsshowedanincreased riskamongthepatientsassignedtothehigherHbtargets(aRRof1.24,95%CI1.021.51)肾性贫血的诊治AnEvidenceReviewTeam55New ESAsThe2004revisionofEBPGandthe2006KDOQIguidelinesmaderecommendationsconcerningtheuseofthethreeESAsavailableatthattime:epoetinalpha,epoetinbetaanddarbepoetinalpha.Sincethen,twootherESAshavebeenintroduced:epoetindeltaandcontinuouserythropoiesisreceptoractivator(CERA).Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):348-354;肾性贫血的诊治NewESAsThe2004revisionofE56Amongdialysispatients,combiningmortality(fourstudies,2391subjects)orcardiovascularoutcomes(threestudies,1975subjects)showednostatisticallysignificantdifferencebetweenthehigherandlowerHblevel.肾性贫血的诊治Amongdialysispatients,肾性贫血的诊57NKF-KDOQIworkinggroupitsrecommendationsbystatingthattheHbtargetinpatientsreceivingESAsshouldgenerallybe1112g/dlandnot13g/dlbecausethepossibilityofcausingharmweighsmoreheavilythanthepotentialofimp-rovingthequalityoflifeanddecreasingtransfusions肾性贫血的诊治NKF-KDOQIworkinggroupitsrec58小结肾性贫血导致慢性肾衰病人的心血管疾病的独立危险因素肾性贫血增加了ESRD病人的住院率和死亡率肾性贫血增加了ESRD病人的中风危险因素静脉铁剂EPO是治疗肾性贫血的重要方法合理选择和应用静脉铁剂，使病人获得最大利益。应注意监测铁状态，防止出现铁超负荷。应注意监测铁状态，防止出现铁超负荷。肾性贫血的诊治小结肾性贫血导致慢性肾衰病人的心血管疾病的独立危险因素肾性贫59谢谢大家谢谢大家肾性贫血的诊治谢谢大家肾性贫血的诊治60总人口和透析病人总人口和透析病人心血管疾病死亡率的比较心血管疾病死亡率的比较Foleyetal.AmJKidneyDis1998.年死亡率年龄普通男性普通女性普通黑人普通白人透析男性透析女性透析黑人透析白人25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 850.0010.010.1110100肾性贫血的诊治总人口和透析病人心血管疾病死亡率的比较Foleyeta61最佳补铁目标值最佳补铁目标值SF：200 500ug/LTSAT:30 50%低色素性红细胞低色素性红细胞%：小于：小于2.5%警戒补铁水平：警戒补铁水平：为了避免铁剂的毒副作用，为了避免铁剂的毒副作用，SF不应大于不应大于800ug/L,TSAT不应大于不应大于50%肾性贫血的诊治最佳补铁目标值SF：200500ug/L肾性贫血的诊62铁剂与副作用铁与感染铁与心血管并发症铁与氧化应激肾性贫血的诊治铁剂与副作用铁与感染肾性贫血的诊治64贫血和心血管疾病：互为因果MetivierF,etal,NephrolDialTransplant,2000;15(suppl3):14-18血红蛋白降低组织缺氧心脏做功增强左心室肥厚缺血性心脏病最终的结果：充血性心衰心绞痛急性心梗肾性贫血的诊治贫血和心血管疾病：互为因果MetivierF,etal65贫血是导致心衰的独立危险因素危险因素危险因素心衰的心衰的危险因素危险因素P血红蛋白每下降血红蛋白每下降1g/dl1.49601.01.01.045-591.21.41.130-441.82.01.515-293.22.82.1155.93.43.1Goetal,NEJM351(13):1296-1305,2004肾性贫血的诊治CKD、ESRD患者GFR的研究GFR(ml/min/1.770炎症反应和氧化应激反应SPACE的结果健康人CKD病人PCRP(mg/L)1.8(0-28.6)3.9(0.6-28.4)0.02IL-6(pg/ml)2.1(1.5-12.5)6.4(1.5-95.4)0.001硫醇氧化物(uM)415(262-497)303(193-435)0.001羰基蛋白(nmol/mg)0.029(0-0.154)0.061(0.020-0.134)0.001F2前列腺素(ng/ml)0.036(0.019-0.179)0.046(0.025-0.156)0.02Obergetal,KI65(3):1009-1016,2004肾性贫血的诊治炎症反应和氧化应激反应SPACE的结果健康人CKD病人P71影响EPO疗效的因素缺铁缺铁EPO剂量、疗程剂量、疗程叶酸、叶酸、B12等造血原料不足等造血原料不足营养不良营养不良感染及炎症感染及炎症慢性出血慢性出血铝中毒铝中毒严重的继发性甲旁亢、纤维严重的继发性甲旁亢、纤维性骨炎性骨炎多发性骨髓瘤与其他恶性多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤肿瘤血红蛋白病血红蛋白病(地中海贫血、地中海贫血、镰状细胞贫血镰状细胞贫血)溶血溶血ACEI的应用的应用与血透相关的因素与血透相关的因素透析不充分、膜的生物不透析不充分、膜的生物不相溶性、相溶性、透析用水质量透析用水质量产生产生EPO抗体、纯红细胞抗体、纯红细胞性再障性再障肾性贫血的诊治影响EPO疗效的因素缺铁多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤肾性贫血的72EPO抗体：纯红细胞性再障抗体：纯红细胞性再障铁储备充足时铁储备充足时(缺铁纠正后缺铁纠正后)，用了足够剂量的，用了足够剂量的EPO(3000IU/kg/周皮下，周皮下，4500IU/kg/周静脉周静脉)足够疗程足够疗程(46月月)后，仍不能达到后，仍不能达到Hb/HCT目标目标值值(Hb1112g/dl Hct3336%)网织红细胞计数减少网织红细胞计数减少骨髓检查提示仅有红系造血障碍的，骨髓检查提示仅有红系造血障碍的，白细胞、血小板系统正常白细胞、血小板系统正常患者血清中能检出抗患者血清中能检出抗EPO抗体抗体肾性贫血的诊治EPO抗体：纯红细胞性再障铁储备充足时(缺铁纠正后)，用了足73Rh-EPO抗体1995年年Peces等报告了等报告了HD患者开始使用患者开始使用EPO剂量剂量为为20u/kg,每周每周3次有良好反应。治疗次有良好反应。治疗12个月后，个月后，尽管剂量增加到尽管剂量增加到35-50u/kg,每周每周3次，也无缺铁等次，也无缺铁等其他因素，其他因素，Hb、Hct仍无提高仍无提高用酶联免疫法测定，发现该患者血清中存在抗用酶联免疫法测定，发现该患者血清中存在抗rh-EPOIgG抗体，用强的松抗体，用强的松30mg/d治疗后，抗体浓治疗后，抗体浓度降低，且贫血改善度降低，且贫血改善现已有现已有Rh-EPO抗体测定方法抗体测定方法但但Rh-EPO治疗后，能否一定诱导机体产生治疗后，能否一定诱导机体产生IgG抗抗体，产生体，产生EPO抵抗有待研究抵抗有待研究肾性贫血的诊治Rh-EPO抗体1995年Peces等报告了HD患者开始使74透析用水质量对贫血的影响肾性贫血的诊治透析用水质量对贫血的影响肾性贫血的诊治75