食管癌术后吻合口瘘的早期诊断课件

食管癌术后吻合口瘘的早期诊断leh食管癌术后吻合口瘘的早期诊断leh1食管癌术后吻合口瘘的早期诊断课件201 化疗化疗03放疗放疗02无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术04EGFR、VEGF、COX-2 靶向治疗靶向治疗食管癌治疗食管癌治疗顺铂、5-FU/卡培他滨 术后放疗DT 5060Gy手术手术01化疗03放疗02无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、3食管癌手术难度大，常见术后并发症食管癌手术难度大，常见术后并发症呼吸衰竭呼吸衰竭肺炎肺炎声带损伤声带损伤胸胃排空障碍胸胃排空障碍吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口瘘吻合口瘘食管癌手术难度大，常见术后并发症呼吸衰竭肺炎声带损伤胸胃排空4 吻合口瘘吻合口瘘吻合口瘘5 吻合口瘘的定吻合口瘘的定义义食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或食管穿孔，也称为瘘。贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。缺乏一个准确的定义。吻合口6 The Surgical Infection Study GroupThe Surgical Infection Study Group推荐的定义推荐的定义LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNo clinical signsNo change in managementClinical minorLocal inflammation cervical wound X-ray contained leak(thoracic anastomosis)Fever,WBC,CRPDrain wound Delay oral intakeAntibioticsClinical majorSevere disruption on endoscopySepsisChange management:CT-guided drainage(Reintervention)Conduit necrosisEndoscopic confirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隐匿瘘隐匿瘘TheSurgicalInfectionStud7根据The Surgical Infection Study Group的定义临床表现隐匿的瘘（Clinical minor），依赖于造影检查。临床表现明显的瘘（Clinical major），需要来回搬动做内镜检查以证实。根据TheSurgicalInfectionStudy8临床表现隐匿的瘘（Clinical minor），依赖于造影检查。Q：一般术后常规第七天左右做造影检查，大多数病人在造影检查之前即已开始经胃管进食。那么对于一个术前条件并不那么好，做过辅助放化疗，术后没有临床表现的病人，过早进食能够放心吗？临床表现隐匿的瘘（Clinicalminor），依赖于造9造影检查造影检查（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘延误治疗ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:47683造影检查（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的10（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.围术期处理（6）不能忽视预防其他并发症的出现。AnnThoracSurg.手术方式ReinterventionAnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405术中游离距离过长，影响吻合口区血供TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.DelayoralintakeTsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.Q：什么叫做表现明显？LocalinflammationcervicalwoundDelayoralintake临床表现明显的瘘（Clinical major），需要来回搬动做内镜检查以证实。Q：什么叫做表现明显？A：sepsis-外科医生认为是肺炎Q：做内镜？A：敢吗？（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；临床表现11内镜检查内镜检查食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。危重患者病情复杂、凶险、变化快，为完善检查、明确诊断和治疗需要进行院内转运，但转运会增加重症病人的并发症，其死亡率比正常患者高9.6。评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻合口瘘的病死率具有重要临床意义。合口瘘的病死率具有重要临床意义。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficultiesJ.AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405内镜检查食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期12影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素13 （1）高龄器官功能代偿能力、免疫力降低；（2）营养不良食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（4）烟酒嗜好。患者一般情患者一般情况况（1）高龄器官功能代偿能力、免疫力降低；14 局部供血不局部供血不足足食管的血液供应呈节段食管的血液供应呈节段性，各动脉间吻合不丰性，各动脉间吻合不丰富；供应血管垂直进入富；供应血管垂直进入食管壁，进入食管后骤食管壁，进入食管后骤然变细。然变细。食管端食管端术中游离距离过长，术中游离距离过长，影响吻合口区血供影响吻合口区血供 胃端胃端胃的血液供应主要来自胃胃的血液供应主要来自胃左动脉和胃网膜右动脉。左动脉和胃网膜右动脉。在游离胃时，胃左动脉、在游离胃时，胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、偶尔胃右动脉被结扎，胃偶尔胃右动脉被结扎，胃的营养几乎全部依靠胃网的营养几乎全部依靠胃网膜右动脉。膜右动脉。术中损伤胃网膜右动术中损伤胃网膜右动脉；术中过度牵拉、脉；术中过度牵拉、捏揉胃壁；胃上提长捏揉胃壁；胃上提长度不足，吻合口存在度不足，吻合口存在张力。张力。血供特点血供特点手术要点手术要点局部供血不足15吻合技术吻合技术尽管器械吻合具有以下优点:吻合技术尽管器械吻合具有以下优点:16胃上提长度不足，吻合口存在张力。Surgery,1996,120:47683（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘延误治疗Endoscopicconfirmation（2）营养不良食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；（1）感染手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.尽管器械吻合具有以下优点:围术期处理2001,88(9):1157-68.（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术EndoscopicconfirmationFactorsaffectingcervicalanastomoticleakandstrictureformationfollowingesophagogastrectomyandgastrictubeinterposition.TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.胃上提长度不足，吻合口存在张力。17TIPS 手工吻合 器械吻合应遵循以下原则：应遵循以下原则：无无张力；张力；层次对合整齐，层次对合整齐，特别是粘膜对合整齐；特别是粘膜对合整齐；吻合口无残存缝隙；吻合口无残存缝隙；吻合边距不宜过小，吻合边距不宜过小，针距不宜密；针距不宜密；结扎线结扎线结力量适中，不可缝扎结力量适中，不可缝扎过紧。过紧。吻合器的选择吻合器的选择,取决于取决于食管腔口径的大小食管腔口径的大小,原原则上尽可能使用口径较则上尽可能使用口径较大的吻合器大的吻合器,弓上或胸弓上或胸膜顶吻合宜使用膜顶吻合宜使用2626号或号或2828号吻合器号吻合器,弓下吻合弓下吻合一般选用一般选用3131号吻合器号吻合器,个别食管腔明显扩张、个别食管腔明显扩张、食管肥厚的病例食管肥厚的病例,可用可用3434号吻合器。号吻合器。TIPS手工吻合器械吻合应遵循以下原则：无张18 手术方式手术方式（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损害吻合区的血供；在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，可能增加吻合口张力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.手术方式（1）颈部吻合降低了不可控19 手术方式手术方式（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.手术方式（2）颈部吻合时，食管20 手术方式手术方式（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。手术方式（3）一般认为，三野淋巴21食管癌术后吻合口瘘的早期诊断课件22食管癌术后吻合口瘘的早期诊断课件23 围术期处理围术期处理（1）感染手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；（2）胃肠减压不畅，胃内容物重力牵拉吻合口易导致吻合口瘘发生；（3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良；（4）术中和术后的低血压；（5）术前接受放化疗；（6）不能忽视预防其他并发症的出现。例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。围术期处理（1）感染手术切口及吻合口242001,88(9):1157-68.AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405吻合口瘘Conduitnecrosis无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术SunY,DingB,ZhouN.TheSurgicalInfectionStudyGroup推荐的定义影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素Conduitnecrosis例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。DewarL,GelfandG,FinleyRJ,etal.（1）隐匿瘘无临床表现。术中损伤胃网膜右动脉；例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。Endoscopicconfirmation顺铂、5-FU/卡培他滨（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘延误治疗（3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良；Fever,WBC,CRP无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素食管癌术后吻合口瘘的临床表现食管癌术后吻合口瘘的临床表现（1）隐匿瘘无临床表现。（2）胸内吻合口瘘发生以后，细菌、消化液以及胃内容物通过瘘口进入纵膈、胸腔，引起纵膈、胸腔感染，导致一系列并发症和全身性反应，例如发热、低血压、心率增快、胸闷胸痛、呼吸困难等，严重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）颈部吻合口瘘如果未漏入纵隔或胸腔，临床表现主要为颈部切口红肿、皮下感染，伴引流出胃内褐色引流液、唾液或所进食物等。2001,88(9):1157-68.食管癌术后吻合口瘘的临25性别、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生的显著影响因子。TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.AnnThoracSurg.1992Jun;53(6):1052-6.吻合口瘘的发生和术前血清白蛋白降低、吻合技术、术中失血多、术后胃排空延迟的发生显著相关。DewarL,GelfandG,FinleyRJ,etal.Factorsaffectingcervicalanastomoticleakandstrictureformationfollowingesophagogastrectomyandgastrictubeinterposition.AmJSurg.1992May;163(5):484-9.性别、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生的显著影响因子。T26食管癌术后吻合口瘘的早期诊断课件27（2）营养不良食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关Factorsaffectingcervicalanastomoticleakandstrictureformationfollowingesophagogastrectomyandgastrictubeinterposition.Delayoralintake食管的血液供应呈节段性，各动脉间吻合不丰富；吻合边距不宜过小，针距不宜密；术中损伤胃网膜右动脉；手术方式食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（1）隐匿瘘无临床表现。（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。LocalinflammationcervicalwoundAnnThoracSurg.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405手术方式Q：什么叫做表现明显？例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。吻合口瘘术中游离距离过长，影响吻合口区血供（1）有缺陷60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。Delayoralintake例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。局部供血不足（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘延误治疗（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘延误治疗Nochangeinmanagement那么对于一个术前条件并不那么好，做过辅助放化疗，术后没有临床表现的病人，过早进食能够放心吗？吻合边距不宜过小，针距不宜密；无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，可能增加吻合口张力。Reintervention1992Jun;53(6):1052-6.（3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良；吻合口瘘TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.1992Jun;53(6):1052-6.吻合口瘘临床表现隐匿的瘘（Clinicalminor），依赖于造影检查。吻合边距不宜过小，针距不宜密；AnnThoracSurg.Q：什么叫做表现明显？Delayoralintake（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关Trastek,etal.AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405患者一般情况谢谢观看！谢谢观看！（2）营养不良食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；评价患者28