肾功能不全降糖药的合理使用(培训ppt课件)

糖尿病合并肾功能不全糖尿病合并肾功能不全降糖药的合理使用降糖药的合理使用糖尿病合并肾功能不全降糖药的合理使用1主要内容主要内容慢性肾脏病的诊断和分期慢性肾脏病的诊断和分期慢 性 肾 脏 病 对 药 物 体 内 过 程 的 影 响慢 性 肾 脏 病 对 药 物 体 内 过 程 的 影 响糖 尿 病 合 并糖 尿 病 合 并 慢 性 肾 脏 病慢 性 肾 脏 病 患 者患 者 降 糖降 糖 药 选 择药 选 择123主要内容慢性肾脏病的诊断和分期慢性肾脏病对药物体内过程的影响201PART ONE慢性肾脏病的诊断和分期慢性肾脏病的诊断和分期01PART ONE慢性肾脏病的诊断和分期3慢性肾脏病的诊断：慢性肾脏病的诊断：慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，CKD是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，糖尿病伴CKD除了包括糖尿病肾脏病(DKD)外，也包括在糖尿病患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降是CKD的两个重要的临床表现，其诊断标准见表1。慢性肾脏病的诊断：慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构和4表表1 慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准注：GFR：肾小球滤过率；UAER：尿白蛋白排泄率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值以下任何一种表现持续时间超过以下任何一种表现持续时间超过3个月个月肾脏受损的标志（1个或更多）白蛋白尿UAER30mg/24h，UACR30mg/g(3mg/mmol)，尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR60mlmin-1(1.73m2)-1(GFR分期的3a5)表1 慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个5表表2 2 糖尿病肾病诊断标准糖尿病肾病诊断标准在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准(1)大量蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)大量蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿表2 糖尿病肾病诊断标准在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一6表表3 3 CKD CKD肾功能分期肾功能分期分期分期 eGFRml/(min1.73m2)平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度（mmol/L）1肾脏损伤；GFR正常或升高906.82.42肾脏损伤；GFR轻度降低60896.52.73（a）GFR轻度降低45590.463（b）GFR中重度降低30440.054GFR重度降低1529 5肾衰竭15或透析 表3 CKD肾功能分期分期eGFRml/(min1.7702PART TWO慢性肾脏病对药物体内过程的影响慢性肾脏病对药物体内过程的影响02PART TWO慢性肾脏病对药物体内过程的影响8静脉用药静脉用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺透析透析吸吸吸吸 收收收收分分分分 布布布布生物转化生物转化生物转化生物转化消消消消 除除除除主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄药物的体内过程药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药血液循环脂肪、细胞内外液有/无药9吸收肾功能不全时，胃肠功能紊乱，植物神经肾功能不全时，胃肠功能紊乱，植物神经及内分泌紊乱导致药物吸收减少。及内分泌紊乱导致药物吸收减少。分布影响药物的解离状态。影响药物的解离状态。影响药物与血浆蛋白的影响药物与血浆蛋白的结合，蛋白结合率下降。结合，蛋白结合率下降。影响药物在脂肪组织中影响药物在脂肪组织中的分布，可使药物以脂的分布，可使药物以脂溶性状态增加在脂肪组溶性状态增加在脂肪组织的分布。织的分布。排泄肾小球滤过减少、肾小肾小球滤过减少、肾小管分泌减少、肾小管重管分泌减少、肾小管重吸收增加及肾血流量减吸收增加及肾血流量减少，导致药物易在体内少，导致药物易在体内蓄积，致使药物的半衰蓄积，致使药物的半衰期延长。期延长。慢性肾脏病对药物体内过程的影响慢性肾脏病对药物体内过程的影响吸收肾功能不全时，胃肠功能紊乱，植物神经及内分泌紊乱导致药物10肌酐与肾功能评价肌酐与肾功能评价肌酐清除率：肌酐清除率：肾排泄功能的指标之一是肾小球滤过率，是指单位时间内肾小球滤过的血浆量。在临床药动学中，用于肾排泄功能测定的内源性化合物是肌酐（Cr）。肌酐在肾脏的排泄过程中能被肾小球自由滤过，但不被肾小管重吸收，肾小管的主动分泌也非常小，所以肌酐的肾小球滤过率就等于肌酐的肾清除率。肌酐清除率虽然只是表示肾小球滤过功能，但由于肾小管的分泌与重吸收常随着肾小球滤过率的改变而改变，所以，临床上仍以肌酐清除率来估计肾损害的程度，通过肌酐清除率的测定了解肾脏疾病对药物排泄的影响。肌酐与肾功能评价11肌酐清除率常用估算公式肌酐清除率常用估算公式Cockcroft公式（体重公式）：公式（体重公式）：Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl)或或Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)（女性（女性0.85）体重为实际体重）体重为实际体重 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比，随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少，其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肌酐清除率常用估算公式12肾功能不全时如何调整药物肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量减少每次剂量增加用药间隔增加用药间隔监测调整剂量肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的药物确13肾疾病时的临床用药肾疾病时的临床用药p根据肌酐清除率调整给药方案根据肌酐清除率调整给药方案负荷剂量的调整负荷剂量的调整：在肾衰竭的情况下，药物的表观分布容积并没有降低，所以对大多数药物来说，肾衰竭并不需要调节药物的负荷剂量。但是少数药物在肾衰竭时表观分布容积发生变化。如地高辛在肾衰竭时表观分布容积可能降低25%-50%，这时则应调节负荷剂量。维持剂量的调整维持剂量的调整：对于基本依靠肾脏排泄而清除的药物的剂量调整：对主要依靠肾脏排泄而消除的药物而言，可用调节剂量或给药间隔时间的两种方法来维持治疗所需的平均稳态血药浓度不变。肾疾病时的临床用药根据肌酐清除率调整给药方案14血液透析对药物的影响血液透析对药物的影响设计为保留血液成份如红细胞、设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧它们血小板和大蛋白在血液侧它们不能通过膜不能通过膜该半透膜有孔，它们大小为允许该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能小分子通过，而其它的分子不能通过通过水分子自由通过水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜血液透析对药物的影响设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋15血液透析去除药物的影响因素：血液透析去除药物的影响因素：水溶性蛋白结合分布容积分子量表观分布容积大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小由于透析是被动扩散过程，蛋白结合率90%难以透析清除。分子量小于500的药物才容易被透析。不溶或脂溶性的药物不能被透析。血液透析去除药物的影响因素：水溶性蛋白结合分布容积分子量表观1603PART THREE糖尿病合并糖尿病合并慢性肾脏病慢性肾脏病患者患者降糖降糖药选择药选择03PART THREE糖尿病合并慢性肾脏病患者降糖药选择17型糖尿病合并型糖尿病合并CKDCKD的流行病学的流行病学 中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加（2.05倍）。在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1-83.6。而在中国，糖尿病肾病也已经取代肾小球肾炎，占据了CKD住院患者的主导地位。一项横断面调查发现，上海型糖尿病患者中27.1%合并CKD，25.2%合并蛋白尿。住院糖尿 病患者合并 CKD的比例更高。回顾性研究表明，52.3%的住院糖尿病患者合并CKD。型糖尿病合并CKD的流行病学 中国成年人群血糖18图 根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖5.0mmol/L。需要在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。CKD 3b5期患者宜采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。若患者拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物。中国中国2型糖尿病合并型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择降糖药。患者宜根据肾功能情况个体化选择降糖药。选药原则选药原则图 根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药2型糖19血糖控制目标值血糖控制目标值 HbA1C升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素。降糖治疗应根据患者年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗，以避免发生低血糖。图 糖尿病合并CKD患者的HbA1C目标CKD：慢性肾脏病；危险因素为出现以下任意一条：(1)低血糖风险，(2)依从性不佳，(3)预期寿命较短，(4)合并心血管疾病，(5)已存在微血管并发症2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)HbA1c应用价值有限，由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估，结果判定时需考虑影响因素。在CKD 45期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平，同时监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。血糖控制目标值 HbA1C升高是中国糖尿病患者蛋白尿的20注：a：T2DM合并HF患者不推荐使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀；b：已经使用二甲双胍、GLP-1RA或SGLT2i者建议不停药（除非有禁忌证或不耐受）T2DM合并合并ASCVD、HF或或CKD患者的降糖药物治疗路径患者的降糖药物治疗路径中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识J.中华糖尿病杂志,2020,12(6):369-381.治疗路径治疗路径特别注意白蛋白特别注意白蛋白尿并非使用二甲尿并非使用二甲双胍的禁忌。双胍的禁忌。注：a：T2DM合并HF患者不推荐使用噻唑烷二酮类药物和沙格21基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)治疗路径治疗路径基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径2型糖尿病合并慢性肾脏22促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）抑制剂）非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、糖苷酶抑制剂、SGLT2）口服降糖药：口服降糖药：第第1 1代：动物胰岛素（补充外源性胰岛素代：动物胰岛素（补充外源性胰岛素 -控制血糖）控制血糖）第第2 2代：人胰岛素（改善了免疫原性代：人胰岛素（改善了免疫原性 -减少过敏反应）减少过敏反应）第第3 3代：胰岛素类似物（更好的模拟生理代：胰岛素类似物（更好的模拟生理 -更安全、更方便）更安全、更方便）胰岛素：胰岛素：GLP-1GLP-1受体激动剂，如人受体激动剂，如人GLP-1GLP-1类似物类似物GLP-1受体激动剂：受体激动剂：降糖治疗药物分类降糖治疗药物分类促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）口服降糖23药物不同，作用机制各异药物不同，作用机制各异药物不同，作用机制各异24口服降糖药 对于对于2 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制，口服降糖药不可或型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制，口服降糖药不可或缺。但慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力缺。但慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，会增加低血糖以及其它不良事件的风险。因此必须结合各种口服下降，会增加低血糖以及其它不良事件的风险。因此必须结合各种口服降糖药物的药代和药效动力学特点，患者肾功能情况进行个体化选择。降糖药物的药代和药效动力学特点，患者肾功能情况进行个体化选择。口服降糖药 对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控25双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。作用机理：作用机理：糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降1 11.51.5%，可使体重下降，可使体重下降可减少肥胖可减少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件的发生和死亡率型糖尿病患者心血管事件的发生和死亡率是是2 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基础用药型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基础用药降糖特点：盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）双胍类减少肝脏葡萄糖的输出作用机理：糖化血红蛋白下降11.26二甲双胍二甲双胍单独使用不会导致低血糖单独使用不会导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要副作用为胃肠道反应主要副作用为胃肠道反应罕见的严重副作用为诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用为诱发乳酸酸中毒禁用于肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者禁用于肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）二甲双胍单独使用不会导致低血糖安全性：中国2型糖尿病防治指南27二甲双胍二甲双胍：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 500-2000 mg/d500-2000 mg/d GFR60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR45，停用 能否用于透析：否GFR 单位：mL/min/1.73m2二甲双二甲双胍在胍在肾脏病患者的应用肾脏病患者的应用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)二甲双胍：常规治疗剂量为 500-2000 mg/d GF28磺脲类磺脲类属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。增加体内的胰岛素水平而降低血糖。作用机理：作用机理：糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降1 11.51.5%。是控制是控制2 2型糖尿病患者高血糖的主要用药。型糖尿病患者高血糖的主要用药。适用于尚有一定胰岛适用于尚有一定胰岛功能功能(30%)(30%)，经饮食、运动疗法仍控制不佳的，经饮食、运动疗法仍控制不佳的2 2型糖尿病病人。型糖尿病病人。降糖特点：降糖特点：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）磺脲类属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增29磺脲类磺脲类2 2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，使用不当可能导致低血糖发生使用不当可能导致低血糖发生可导致体重增加可导致体重增加安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）磺脲类2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，30磺脲类药物分类：数种制剂比较磺脲类药物分类：数种制剂比较磺脲类药物磺脲类药物降糖强度降糖强度甲磺丁脲甲磺丁脲+格列本脲格列本脲+格列齐特格列齐特+格列吡嗪格列吡嗪+格列喹酮格列喹酮+格列美脲格列美脲+第一代药物：第一代药物：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲（已基本被淘汰）第二代药物：第二代药物：格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特第三代药物：第三代药物：格列美脲磺脲类药物分类：数种制剂比较磺脲类药物降糖强度甲磺丁脲+格列31常用磺酰脲类降糖药的作用特点常用磺酰脲类降糖药的作用特点药名药名作用时间作用时间(h)每天剂量每天剂量(mg)特点特点格列苯脲格列苯脲16-242.5-20、（2.5mg/片）片）药效最强，药效最强，50%从肾脏排出，从肾脏排出，容易发生低血糖，容易发生低血糖，全部排出需全部排出需 5 天。天。格列吡嗪格列吡嗪8-122.5-30（5mg/片）片）药效仅次于优降糖，半衰期短，药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血较少发生低血糖糖，24小时内由肾脏排小时内由肾脏排 97%,餐前餐前30min。格列齐特格列齐特10-2080-320（80mg/片）片）（缓：（缓：30mg/片）片）作用缓和，低血糖少，代谢产物在作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄天内排泄98%，餐前餐前30min，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集。格列喹酮格列喹酮830-180（30mg/片）片）95%从胃肠道排出，故适用于从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全轻度肾功能不全者者，餐前餐前30min。格列美脲格列美脲241-8（1mg/片）片）刺激胰岛素分泌，刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素低抗，减轻胰岛素低抗，大部分从大部分从肾脏排泄。每日一次服药。肾脏排泄。每日一次服药。早餐前或餐中口服。早餐前或餐中口服。常用磺酰脲类降糖药的作用特点药名作用时间(h)每天剂量(mg32磺脲类药物在磺脲类药物在肾脏病患者的应用肾脏病患者的应用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)磺脲类药物在肾脏病患者的应用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服33磺脲类药物在磺脲类药物在肾脏病患者的应用肾脏病患者的应用格列本脲格列本脲GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量GFR60，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否格列美脲格列美脲GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量 GFR 45-59，减量，减量 GFR45，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否格列齐特格列齐特GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量 GFR 30-59，减量，减量 GFR30，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否格列吡嗪格列吡嗪GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量 GFR 30-59，减量，减量 GFR30，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否格列喹酮格列喹酮GFR30，无需调整剂量，无需调整剂量 GFR30，需谨慎用药，需谨慎用药，ERBP指南推荐无需减量指南推荐无需减量 能否用于透析：否能否用于透析：否GFR 单位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)磺脲类药物在肾脏病患者的应用格列本脲格列齐特格列喹酮GFR 34噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖作用机理：作用机理：糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降1 11.5%1.5%降糖特点：降糖特点：马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖作用35噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类单独使用时不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能增加发生低血糖的风险常见副作用是体重增加及水肿可能增加骨折和心衰发生的风险引起贫血和红细胞减少 安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）噻唑烷二酮类单独使用时不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分36糖尿病酮症酸中毒；l型糖尿病；3、4级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险；有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2.53倍者；严重骨折疏松和有骨折病史者；不推荐18岁以下患者服用本品；妊娠和哺乳妇女应避免服用。禁忌症禁忌症：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）糖尿病酮症酸中毒；禁忌症：中国2型糖尿病防治指南（201737噻唑烷二酮类在肾脏病患者的应用噻唑烷二酮类在肾脏病患者的应用吡格列酮吡格列酮：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 15-45 mg/d15-45 mg/d CKDCKD患者可以使用，无需调整剂量患者可以使用，无需调整剂量能否用于透析：证据有限，谨慎使用能否用于透析：证据有限，谨慎使用GFR 单位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)罗格列酮罗格列酮：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 15-45 mg/d15-45 mg/d CKDCKD患者可以使用，无需调整剂量患者可以使用，无需调整剂量能否用于透析：能能否用于透析：能噻唑烷二酮类在肾脏病患者的应用吡格列酮：常规治疗剂量为 138格列奈类格列奈类主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，其中那格列奈主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，其中那格列奈促胰岛素分泌作用依赖于葡萄糖水平。促胰岛素分泌作用依赖于葡萄糖水平。作用机理：作用机理：糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降0.0.5 51.5%1.5%吸收快、起效快、作用时间短吸收快、起效快、作用时间短餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）降糖特点：降糖特点：瑞格列奈，那格列奈和米格列奈瑞格列奈，那格列奈和米格列奈代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）格列奈类主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，其中那39格列奈类格列奈类常见副作用是低血糖和体重增加，但常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻和程度较磺脲类药物轻安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）格列奈类常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程40瑞格列奈安全性、耐受性良好低血糖不良反应罕见低血糖不良反应罕见（药品书明书：低血糖发生率（药品书明书：低血糖发生率0.01-0.1%0.01-0.1%）肾脏安全性良好肾脏安全性良好（FDA/EMEA/SFDAFDA/EMEA/SFDA批准无任何肾脏禁忌症）批准无任何肾脏禁忌症）不增加体重不增加体重（低血糖相关进食（低血糖相关进食+不形成高胰岛素血症）不形成高胰岛素血症）胃肠道不良反应罕见胃肠道不良反应罕见（FDAFDA药品数据库：其发生率与安慰剂相当）药品数据库：其发生率与安慰剂相当）瑞格列奈安全性、耐受性良好低血糖不良反应罕见肾脏安全性良好不41格列奈类在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min/1.73m2瑞格列奈瑞格列奈：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 1-16 mg/d1-16 mg/d CKDCKD患者可以使用，无需调整剂量患者可以使用，无需调整剂量能否用于透析：能能否用于透析：能那格列奈那格列奈：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 120-360 mg/d120-360 mg/d CKDCKD患者可以使用，无需调整剂量患者可以使用，无需调整剂量 能否用于透析：否能否用于透析：否2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)格列奈类在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min/1.742-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖作用机理：作用机理：降糖特点：降糖特点：阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降0.50.50.8%0.8%，适用于以碳水化合物为主要食物成分，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者和餐后血糖升高的患者不会增加体重，且有使体重下降的趋势不会增加体重，且有使体重下降的趋势可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后43-糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等，服药时从小剂量开始，逐渐常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等，服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法加量是减少不良反应的有效方法单独服用本类药物通常不会发生低血糖单独服用本类药物通常不会发生低血糖合用合用-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差安全性：安全性：和第一口饭一同嚼碎后服用效果最佳和第一口饭一同嚼碎后服用效果最佳中国2型糖尿病防治指南（2017年版）-糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等，服44-糖苷酶抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min/1.73m2阿卡波糖：阿卡波糖：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 100-300mg/d100-300mg/d GFR30GFR30，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR3030，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否伏格列波糖：伏格列波糖：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 0.2-0.9mg/d0.2-0.9mg/d GFR30GFR30，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR3030，禁用，禁用 能否用于透析：否能否用于透析：否2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)-糖苷酶抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min45DPP-4抑制剂通过抑制通过抑制DPP-4DPP-4而减少而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水在体内的水平。平。GLP-1GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌素分泌作用机理：作用机理：降糖特点：降糖特点：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降0.4%-0.9%0.4%-0.9%。不增加体重不增加体重代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失46DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险单独使用不增加低血糖发生的风险在有肾功能不全的患者中使用时应注意遵医嘱减少药物的在有肾功能不全的患者中使用时应注意遵医嘱减少药物的剂量剂量安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险安全性：中国247DPP-4抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)DPP-4抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min48DPP-4抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min/1.73m2西格列汀：西格列汀：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 100mg/d100mg/d GFRGFR4545，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR4545，减量，减量 能否用于透析：能能否用于透析：能沙格列汀：沙格列汀：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 5mg/d5mg/d GFR45GFR45，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR4545，减量，减量 能否用于透析：否能否用于透析：否维格列汀：维格列汀：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 100mg/d100mg/d GFRGFR4545，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR4545，减量，减量 能否用于透析：能能否用于透析：能利利格列汀：格列汀：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 5mg/d5mg/d CKDCKD患者可以使用，无需调整剂量患者可以使用，无需调整剂量能否用于透析：能能否用于透析：能阿阿格列汀：格列汀：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 25mg/d25mg/d GFR45GFR45，无需调整剂量，无需调整剂量GFRGFR4545，减量，减量 能否用于透析：证据有能否用于透析：证据有限，谨慎使用限，谨慎使用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)DPP-4抑制剂在肾脏病患者的应用GFR 单位：mL/min49SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2SGLT-2降降低肾糖阔，促进尿葡萄糖排泄，达到降低血液循环中葡萄糖水低肾糖阔，促进尿葡萄糖排泄，达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。平的作用。作用机理：作用机理：达格列净、恩格列净、卡格列净达格列净、恩格列净、卡格列净代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖50SGLT2抑制剂生殖泌尿道感染，多不严重，抗感染治疗有效。罕见的不良反应包括酮症酸生殖泌尿道感染，多不严重，抗感染治疗有效。罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在中毒（主要发生在1 1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和和足趾截肢（见于卡格列净）。见）、骨折风险（罕见）和和足趾截肢（见于卡格列净）。安全性：安全性：降糖特点：降糖特点：SGLT2SGLT2抑制剂降低抑制剂降低HbA1cHbA1c幅度大约为幅度大约为0.5%0.5%1.0%1.0%；SGLT2SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。SGLT2SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。药物时，可增加低血糖发生风险。减轻体重减轻体重1.51.53.5 kg3.5 kg，降低收缩压，降低收缩压3 35 mmHg5 mmHg。中国2型糖尿病防治指南（2017年版）SGLT2抑制剂生殖泌尿道感染，多不严重，抗感染治疗有效。罕51SGLT2抑制剂在肾脏病患者的应用达达格列净：格列净：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 10mg/d10mg/d GFRGFR6060，无需调整剂量，无需调整剂量GFR 45-59GFR 45-59，需减量使用，需减量使用GFRGFR4545，禁用，禁用能否用于透析：否能否用于透析：否恩格列净：恩格列净：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 10-25mg/d 10-25mg/dGFR60GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量GFR 45-59GFR 45-59，需减量使用，需减量使用GFRGFR4545，禁用，禁用能否用于透析：否能否用于透析：否卡格列净：卡格列净：常规治疗剂量为常规治疗剂量为 100-300mg/d 100-300mg/d GFR60GFR60，无需调整剂量，无需调整剂量GFR 45-59GFR 45-59，需减量使用，需减量使用GFRGFR4545，禁用，禁用能否用于透析：否能否用于透析：否GFR 单位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)SGLT2抑制剂在肾脏病患者的应用达格列净：恩格列净：卡格522型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2053GLP-1受体激动剂通过激动通过激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血糖的作用受体而发挥降低血糖的作用以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。作用机理：作用机理：利拉鲁肽和艾塞那肽利拉鲁肽和艾塞那肽代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作54GLP-1受体激动剂单独使用不明显增加低血糖发生的风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应如恶心，多为轻到中度，主要见于初始治疗常见胃肠道不良反应如恶心，多为轻到中度，主要见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减轻时，随治疗时间延长逐渐减轻有胰腺炎病史的患者禁用有胰腺炎病史的患者禁用安全性：安全性：降糖特点：降糖特点：利拉鲁肽可使糖化血红蛋白下降利拉鲁肽可使糖化血红蛋白下降1 12%2%，艾塞那肽使糖化血红蛋白下降，艾塞那肽使糖化血红蛋白下降0.8%0.8%可单独使用或与其他口服降糖药联合使用可单独使用或与其他口服降糖药联合使用有显著降低体重和收缩压的作用有显著降低体重和收缩压的作用中国2型糖尿病防治指南（2017年版）GLP-1受体激动剂单独使用不明显增加低血糖发生的风险安全性55GLP-1GLP-1受体激动剂在肾脏病患者的应用受体激动剂在肾脏病患者的应用pGLP-1受体激动剂：受体激动剂：这类药物均可应用于CKD 13期患者，ESRD患者不建议使用。艾塞那肽：常规剂量艾塞那肽：常规剂量0.01-0.02 mg/d0.01-0.02 mg/d。GFR 30-50GFR 30-50，开始治疗时以及将常规剂，开始治疗时以及将常规剂量从量从5 g5 g增至增至10 g10 g后需监测血清肌后需监测血清肌酐水平。酐水平。GFRGFR3030，禁用，禁用不推荐本品用于终末期肾脏疾病。不推荐本品用于终末期肾脏疾病。GFR 单位：mL/min/1.73m2GFR 单位：单位：mL/min/1.73m2利拉鲁肽：常规剂量利拉鲁肽：常规剂量0.6-1.8 mg/d0.6-1.8 mg/d。轻度、中度或重度肾功能受损的患者轻度、中度或重度肾功能受损的患者不需要进行剂量调整。不需要进行剂量调整。在终末期肾病患者中无治疗经验，目在终末期肾病患者中无治疗经验，目前不推荐本品用于此类患者。前不推荐本品用于此类患者。GLP-1受体激动剂在肾脏病患者的应用GLP-1受体激动剂：56由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推荐方案。在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。对于CKD 35期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。目前，我国治疗T2DM仍以预混胰岛素方案为主。对部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。对血液透析患者，基础餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量；对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。胰岛素胰岛素中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南.中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推57时间时间19211921猪猪 /牛胰岛素牛胰岛素速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物-地特胰岛素地特胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素30301990s1990s2000s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1980s1980s动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理-更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫原性改善了免疫原性-减少过敏反应减少过敏反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素-控制血糖控制血糖第第1 1代胰岛素代胰岛素第第2 2代胰岛素代胰岛素第第3 3代胰岛素代胰岛素胰岛素是降糖好武器！胰岛素是降糖好武器！时间1921猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物-长效胰岛素类似物58序号序号专家建议专家建议1随着肾功能下降，口服降糖药应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素随着肾功能下降，口服降糖药应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素2胰胰岛岛素素方方案案高高度度个个体体化化，胰胰岛岛素素类类似似物物更更适适用用于于需需要要灵灵活活调调整整胰胰岛岛素素注注射射时时间间和和剂量的患者剂量的患者3肾肾功功能能受受损损的的患患者者宜宜小小剂剂量量起起始始胰胰岛岛素素，调调整整剂剂量量时时宜宜小小剂剂量量上上调调，以以避避免免低低血血糖发生糖发生4使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素5使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量胰岛素应用专家建议胰岛素应用专家建议序号专家建议1随着肾功能下降，口服降糖药应用受限导致血糖控制59特殊人群的治疗特殊人群的治疗心血管疾病患者心血管疾病患者由于噻唑烷二酮类(TZD)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰发生风险，因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中使用。儿童和青少年患者儿童和青少年患者对未成年人，世界上大部分地区仅批准二甲双胍应用于1018岁的儿童和青少年。儿童和青少年糖尿病患者HbA1C目标应7.5%。老年糖尿病患者老年糖尿病患者避免低血糖，适当放宽降糖目标。降糖药从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。合并13a期CKD者HbA1C目标宜7.5%；3b期及以上宜8.0%；不合并其他终末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5%。妊娠糖尿病患者娠糖尿病患者建议需要接受降糖治疗的妊娠糖尿病患者使用胰岛素，但须尽量减少低血糖。碘造影剂造影剂(特殊用特殊用药方案药方案)接受二甲双胍治疗，eGFR60 mlmin-1(1.73m2)-1的，使用碘造影剂检查前或检查时必须停药；对于eGFR在4560 mlmin-1(1.73m2)-1的患者，使用碘造影剂前48h必须停药在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)特殊人群的治疗心血管疾病患者由于噻唑烷二酮类(TZD)、沙格60谢谢聆听谢谢聆听61