肾功能不全患者的合理用药参考课件

肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 徐华娥徐华娥1肾肾功能不全患者的合理用功能不全患者的合理用药药南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院12 概概 述述肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1肾功能不全的分期肾功能不全的分期234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则2 概概 述述肾脏对药肾脏对药物体物体3 药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药口服用药口服用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏肾脏肾脏胆汁胆汁胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺透析透析透析透析生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度分布容积分布容积分布容积分布容积生物转化生物转化生物转化生物转化消除消除消除消除1主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄3 药药物的体内物的体内过过程静脉用程静脉用药药4 肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式1.肾小球滤过肾小球滤过2.肾小管主动分泌肾小管主动分泌14 肾脏肾脏排泄排泄药药物的方式物的方式15 肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化1.1.GFR GFR：经经肾肾小小球球滤滤过过的的药药物物如如地地高高辛辛、氨氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；2.2.肾肾小小管管分分泌泌功功能能改改变变：尿尿毒毒症症患患者者体体内内有有机机酸酸增增加加，与与弱弱酸酸性性药药物物竞竞争争转转运运，使使药药物物分分泌泌。这这类类药药物物包包括括头头孢孢菌菌素素、噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、速速尿尿、螺螺内内酯酯、磺磺胺胺药药、磺磺酰酰脲脲类类、非非甾体抗炎药、水杨酸盐等；甾体抗炎药、水杨酸盐等；15 肾脏肾脏疾病疾病时药时药物排泄的物排泄的变变6 病例分析病例分析p刘刘某某某某，男男，46岁岁。因因“发发现现慢慢性性肾肾功功能能不不全全1年年半半，间断意识障碍间断意识障碍3天天”入院。入院。p1年年半半前前诊诊为为“慢慢性性肾肾功功能能不不全全，尿尿毒毒症症期期”。予予维维持持血液透析，血液透析，3次次/周，周，4小时小时/次。次。p1周周前前咳咳嗽嗽、发发烧烧，外外院院予予青青霉霉素素 320万万U Bid共共3天天，咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。p3d前前出出现现神神志志模模糊糊，幻幻觉觉，语语无无伦伦次次，烦烦躁躁及及淡淡漠漠交交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p肾功能：肾功能：CCr BUN K+透析前透析前 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.916 病例分析刘某某，男，病例分析刘某某，男，47 病例分析病例分析p入入院院后后停停止止可可疑疑药药物物，继继续续血血透透5次次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由由于于肺肺部部感感染染未未愈愈，给给予予罗罗氏氏芬芬1.0/日日静静点点10天天，患患者者再再次次出出现现神神志志淡淡漠漠加加重重，间间断断意意识识模模糊糊，谵谵妄妄，应应答答不不切切题题，出出现现幻幻觉觉和和行行为为失失常常。神神经经科科检检查查无无局局限限性性神神经经系系统统定位体征。定位体征。p停停用用罗罗氏氏芬芬，增增加加血血透透频频率率到到3次次/W，同同时时给给予予冬冬眠眠合合剂剂治治疗疗，一一周周后后以以上上精精神神症症状状逐渐消失。逐渐消失。17 病例分析入院后停止可疑病例分析入院后停止可疑8 肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度8 肾肾功能不全功能不全导导致致药药物蓄物蓄积积9 肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度9 肾肾功能不全功能不全导导致致药药物蓄物蓄积积10 肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期分分 期期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不肾功能不全代偿期全代偿期80-51正正 常常9178-445肾衰竭期肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期尿毒症期28.6707210 肾肾功能不全分期分功能不全分期分11 p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升v尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常t t1/21/236h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰t t1/21/2120h35h316 具体具体药药物物调调整整举举例例药药 17 n相关的药物在相关的药物在200种以上种以上n包包括括：ACEI，NSAIDs，金金，汞汞，青青霉霉胺胺，抗抗菌菌药药物物（氨氨基基糖糖甙甙类类，头头孢孢菌菌素素类类、糖糖肽肽类类等等），抗抗病毒药，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等3p 由由于于药药物物容容易易损损伤伤肾肾脏脏，因因此此应应选选择择肾肾毒毒性性小小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物Step1Step1Step1Step1 确定药物确定药物确定药物确定药物 -1-1-1-117 相关的相关的药药物在物在200种种18 检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的3Step1Step1Step1Step1 确定药物确定药物确定药物确定药物 -2 2 2 218 检查检查正在使用的正在使用的药药物物319 Step2Step2Step2Step2 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp公式计算公式计算GFR3分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50-20肾衰竭期肾衰竭期 19-10尿毒症期尿毒症期1019 Step2 判断判断肾肾20 Step3 Step3 Step3 Step3 确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量p一一般般来来说说，肾肾功功能能不不全全病病人人的的药药物物负负荷荷剂剂量量和和正常人相同。正常人相同。p由由于于肾肾功功能能不不全全病病人人细细胞胞外外液液增增多多，常常用用理理想想体重估计其负荷剂量体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100320 Step3 确定确定负负21 Step 4Step 4Step 4Step 4 确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量p根据根据CCr估计估计p根据根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期根据半衰期p根据教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐321 Step 4 确定确定22 肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例1.1.计算计算CCrCCr：假设计算得出患者：假设计算得出患者CCrCCr =26.5ml/min=26.5ml/min2.2.查找头孢他啶的药品说明书：查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCrCCr（ml/minml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3.3.确定该患者维持剂量：确定该患者维持剂量：0.5g Q24h3药物：头孢他啶药物：头孢他啶22 肾肾功能不全患者功能不全患者维维持持剂剂23 维持剂量的给法维持剂量的给法维持剂量的给法维持剂量的给法 每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量323 维维持持剂剂量的量的给给法法 v肾功能不全时给药方案调整：肾功能不全时给药方案调整：1.1.改变给药间隔时间改变给药间隔时间:2.2.改变给药剂量改变给药剂量:v 正常人给药间隔正常人给药间隔v r 肾功能减退病人给药间隔肾功能减退病人给药间隔v Xo 正常人用药剂量正常人用药剂量v Xr 肾功能减退病人用药剂量肾功能减退病人用药剂量v K 正常人消除速率常数（可由文献查到）正常人消除速率常数（可由文献查到）v Kr 肾功能减退病人消除速率常数肾功能减退病人消除速率常数 242024/7/2肾肾功能不全功能不全时给药时给药方案方案调调整：整：242023/8/12vK Kr r值可通过测定病人的肌酐清除率值可通过测定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下，按下式间接推算出：式间接推算出：vCCrCCr肌酐清除率肌酐清除率v 比例常数比例常数(查表获得查表获得)vK K 肾外途径清除速率常数肾外途径清除速率常数(查表获得查表获得)v为计算方便可将公式转换为：为计算方便可将公式转换为：252024/7/2Kr值值可通可通过测过测定病人的肌定病人的肌酐酐清除率清除率CCr，按下式，按下式间间接推算出：接推算出：2例：正常人卡那霉素常用量为例：正常人卡那霉素常用量为500 mg500 mg，每，每12h12h给药一次，现给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min38 ml/min。问：（问：（1 1）若剂量不变，用药间隔如何调整？）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2 2）若仍按）若仍按12h12h给药一次，应给多大剂量？给药一次，应给多大剂量？解：已知解：已知 X X0 0=500 mg=500 mg，=12h=12h，CCr=38 ml/minCCr=38 ml/min 由书由书P81P81表表4-54-5中查得中查得 K K0.25/h;0.25/h;100100=0.24=0.24，100 K=1.0/h100 K=1.0/h，代入公式代入公式 K Kr r =0.101/h0.101/h 262024/7/2例：正常人卡那霉素常用量例：正常人卡那霉素常用量为为500 mg，每，每12h给药给药一次，一次，现现 （1 1）=12=12 0.25/0.101=29.64h0.25/0.101=29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到剂量不变时，用药间隔应延长到30h30h。（2 2）若若12h12h给药一次，给药一次，=500=500 0.101/0.25=202 mg0.101/0.25=202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg200 mg。272024/7/2 （1）=12 0.25/28 药物剂量调整总结药物剂量调整总结药物剂量调整总结药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物病史、体检、评价肾功能、选择药物病史、体检、评价肾功能、选择药物病史、体检、评价肾功能、选择药物明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维持剂量减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量3oror28 药药物物剂剂量量调调整整总结总结病史病史29 1.选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；2.2.避免使用半衰期长的药物；避免使用半衰期长的药物；3.禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重重金金属属盐盐 氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌药药 万万古古霉霉素素 两两性性霉霉素素B B 顺铂顺铂 NSAIDNSAID 造影剂造影剂 环孢素环孢素 5.5.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；能监测；6.6.按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量整用药剂量肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则429 选选用在用在较较低低浓浓度即可生度即可生30Thank You!30