核安全文化培训课件

核安全文化培训核安全文化培训苏州核安全中心苏州核安全中心文化文化人类群体所共有的价值取向和行为方人类群体所共有的价值取向和行为方式式核安全核安全建立并维持一套有效的防护措施，建立并维持一套有效的防护措施，以保证人员、社会和环境免遭放射性危害。以保证人员、社会和环境免遭放射性危害。核安全文化核安全文化：安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。核电的巨大社会效益核电的巨大社会效益扩展了一次能源品种数量，有利于优化能源结扩展了一次能源品种数量，有利于优化能源结构，实现可持续发展构，实现可持续发展（世界能源供应形势）（世界能源供应形势）核电对环境保护有积极贡献核电对环境保护有积极贡献作为一项高技术，可以带动整个国民经济实力作为一项高技术，可以带动整个国民经济实力上升上升核电的巨大社会效益核电的巨大社会效益必须考虑的隐性成本因素必须考虑的隐性成本因素土地使用：综合考虑采矿、运输、储煤和堆灰，煤电厂用地土地使用：综合考虑采矿、运输、储煤和堆灰，煤电厂用地面积面积11-18倍于核电厂倍于核电厂环境影响：空气污染环境影响：空气污染 水污染（酸雨、冲渣水、灰渣流入河道）水污染（酸雨、冲渣水、灰渣流入河道）全球气候变化（温室效应）全球气候变化（温室效应）安全与健康成本每兆瓦年损失工作日的风险安全与健康成本每兆瓦年损失工作日的风险核电的巨大社会效益核电的巨大社会效益核电的安全性问题核电的安全性问题安全：人类的基本生存需要安全：人类的基本生存需要安全：人类的基本生存需要安全：人类的基本生存需要 从古至今，我们时时都在面对存在危险的环境，我们从古至今，我们时时都在面对存在危险的环境，我们的安全实实在在是一个值得关心的问题。的安全实实在在是一个值得关心的问题。为了更好地研究掌握人类所面临的各类危险或威胁，为了更好地研究掌握人类所面临的各类危险或威胁，找到恰当的处置办法，科技界给危险或威胁下了一个找到恰当的处置办法，科技界给危险或威胁下了一个定义，叫做风险。定义，叫做风险。风险，是指发生某一严重后果事件的可能性。风险，是指发生某一严重后果事件的可能性。这一研究工作就叫做风险分析，或者叫做安全评价。这一研究工作就叫做风险分析，或者叫做安全评价。核安全，不容忽视的问题核安全，不容忽视的问题 从居民来说，核电的风险表现为一定的放射性后果。从居民来说，核电的风险表现为一定的放射性后果。从核电的投资者来说，核电风险表现为经营的风险。从核电的投资者来说，核电风险表现为经营的风险。作为核电的建设者和运行者，必须高度重视核电的安作为核电的建设者和运行者，必须高度重视核电的安性问题。核电由于其运作的物理本质，决定了核安全性问题。核电由于其运作的物理本质，决定了核安全是一个不容忽视的问题。确保核安全，是从事核电的是一个不容忽视的问题。确保核安全，是从事核电的单位和人员必须承担的重大社会责任。单位和人员必须承担的重大社会责任。现代社会的风险接受三原则现代社会的风险接受三原则第一，活动必须是正当的，也就是说，如果我们把风第一，活动必须是正当的，也就是说，如果我们把风险看成是损失的话，工业活动的所得必须大于所失，险看成是损失的话，工业活动的所得必须大于所失，冒一点风险是值得的，也是必须的；冒一点风险是值得的，也是必须的；第二，风险必须是可接受的，也就是说，所失必须有第二，风险必须是可接受的，也就是说，所失必须有限的和暂时的，不允许对环境和社会产生不可逆转的限的和暂时的，不允许对环境和社会产生不可逆转的后果；后果；第三，由于人们对灾难性事故特别敏感，人们不能接第三，由于人们对灾难性事故特别敏感，人们不能接受恐怖性很高的事故。受恐怖性很高的事故。城门失火城门失火城门失火城门失火,殃及池鱼殃及池鱼殃及池鱼殃及池鱼-协和号寿终正协和号寿终正协和号寿终正协和号寿终正寝寝寝寝2000年年7月月25日，星期二，协和日，星期二，协和203号超音号超音速客机执行巴黎飞纽约航班。速客机执行巴黎飞纽约航班。起飞后起飞后60秒，因跑道上残留的轮胎碎片划秒，因跑道上残留的轮胎碎片划破燃油箱引发大火，坠毁于机场近郊。破燃油箱引发大火，坠毁于机场近郊。机上机上100名乘客和名乘客和9名机组乘务人员全部罹名机组乘务人员全部罹难。地面死亡难。地面死亡4人。人。绝对安全绝对安全是不存在的！是不存在的！核风险来源：核风险来源：核风险来源：核风险来源：放射性物质的不可控大量释放放射性物质的不可控大量释放放射性物质的不可控大量释放放射性物质的不可控大量释放核电厂产生辐射风险的重要物理过程：核电厂产生辐射风险的重要物理过程：堆芯损坏堆芯损坏(冷却能力不足冷却能力不足堆芯裸露堆芯裸露堆芯熔化堆芯熔化压力容器融穿压力容器融穿)安全壳损坏（高压破裂安全壳损坏（高压破裂底板融穿底板融穿安全壳旁路）安全壳旁路）居民受到照射（不利气象条件居民受到照射（不利气象条件应急措施不当）应急措施不当）核安全和核安全管理核安全和核安全管理 核安全就是我们所采取一切必要的技术和组织措施,用来防止核事故，在万一发生事故时限制其后果,使核电站工作人员及其外部公众避免接受过量的照射,并将其对环境的影响减少到公众可以接受的水平。核安全管理，就是对这些技术和组织措施的管理。核安全取决于(核安全的三大保障）：设计的安全性，设备的质量、可靠性，规程的应用等；人的动机和行为，包括专业技能，责任心，心理素质及核安全素养等。组织与管理的有效性，包括严密的责任分工和控制流程，有效的经验反馈体系以及必要的人力物力资源安排等。核安全管理：全方位核安全管理：全方位核安全高于一切核安全高于一切 核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟。以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟。常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的范围通常是几人，常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的范围通常是几人，几十人之内，带来的经济损失很少超过上亿元，在持续时间方面，几十人之内，带来的经济损失很少超过上亿元，在持续时间方面，包括善后处理在内，也不会超过几个月的范围。包括善后处理在内，也不会超过几个月的范围。而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，涉及上万人，甚而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，涉及上万人，甚至会跨越国界，造成国际影响，造成的经济损失数以亿计，直到上至会跨越国界，造成国际影响，造成的经济损失数以亿计，直到上百亿，上千亿。持续的时也相当久远，遗患长达几十、上百年。百亿，上千亿。持续的时也相当久远，遗患长达几十、上百年。正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界各正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界各国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于一切的位置。一切的位置。核电的安全性问题核电的安全性问题核电由于其运作的物理本质，决定了核安全是核电由于其运作的物理本质，决定了核安全是一个不容忽视的问题。一次核事故足以葬送一一个不容忽视的问题。一次核事故足以葬送一个国家的核能事业。个国家的核能事业。核安全问题是没有国界的，核安全管理必须与核安全问题是没有国界的，核安全管理必须与国际接轨，核电站运行业绩必须达到国际水平。国际接轨，核电站运行业绩必须达到国际水平。核电的安全性问题核电的安全性问题核电站风险来源核电站风险来源:放射性物质的不可控过量释放。放射性物质的不可控过量释放。根本原因：根本原因：功率失控功率失控不能及时停堆不能及时停堆生的热量超出了冷却能力。生的热量超出了冷却能力。冷却条件恶化，不能及时载出堆芯热量冷却条件恶化，不能及时载出堆芯热量 丧失冷却剂（失水事故）丧失冷却剂（失水事故）丧失冷却剂流动（失流事故）丧失冷却剂流动（失流事故）丧失热阱丧失热阱 局部流道堵塞局部流道堵塞严重的核事故严重的核事故l1979年美国三哩岛核电厂发生事故和1986年原苏联切尔诺贝利核电站事故l经验教训：核电厂发生的任何问题某种程度上都源于人为的错误；人的才智在查出和消除潜在问题方面是十分有效的，对安全有着正面的积极的作用；方向：“此消彼长”，“驱力避祸”。充分发挥人们的聪明才智、敬业精神，抑止消极方面，从而确保核电厂的安全。核安全文化的提出核安全文化的提出既然有关核电厂的法规、标准、规范已经相当齐全，核电厂的各项管理措施不可说不严格，为什么核安全事件、事故仍然不断出现，本应避免的事情却酿成极为严重的后果？核安全文化的提出核安全文化的提出反面的教训发人深醒，反面的经验令人感悟。人们认识到，核电厂的安全由设备、系统、部件、构筑物的质量来确保。硬件质量目标的实现要有良好的管理软件来控制、支持和保障。无论是硬件和软件的质量，质量是由人干出来的，都要有人来实现。人们的态度、思维习惯、敬业精神以及单位的工作作风、结构体制、团队精神等“上层建筑”，是企业文化、员工素养的最重要的特征，会影响甚至决定硬件的质量、软件的水平，对核电厂来说直接决定了核安全水平。核安全文化的提出核安全文化的提出存在决定意识，意识反过来对存在起到积极的促进作用。这也就是主观和客观的辩证关系。综上所述，参与核电厂安全重要工作的每个员工的态度、意识、思维习惯、行为举止，单位的政策、结构体制等内在隐含的东西的作用和影响已引起人们对之有足够的重视，核安全文化被正式提出来了。核安全文化的概念核安全文化的概念仅仅追求硬件和软件质量不足以确保电厂核安全水平。人们的质量安全意识、态度、敬业精神以及单位的作风虽是“虚件”，看似无形，但却是不断进取、持续改进的原动力和有力的保障。这里所所的“虚件”就是核安全文化或核安全素养。核安全与人的关系演变核安全与人的关系演变三道屏障三道屏障核安全与人的关系演变核安全与人的关系演变三里岛事故及其教训三里岛事故及其教训改进主控室人机接口开发新型事故处理规程加强操纵员培训加强经验反馈工作核安全与人的关系演变核安全与人的关系演变核安全文化的概念核安全文化的概念定义：安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。核安全文化应确立这样一种观念，即核电厂的安全问题是高于一切的，要确保受到应有的重视。核安全核安全建立并维持一套有效的防护措施，以保证建立并维持一套有效的防护措施，以保证人员、社会和环境免遭放射性危害。人员、社会和环境免遭放射性危害。文化文化人类群体所共有的价值取向和行为方式。人类群体所共有的价值取向和行为方式。核安全文化的概念核安全文化的概念 法律法律+社会社会伦理道德理道德=良好的社会秩序良好的社会秩序 制度制度+行行为规范范=优秀核秀核电站站业绩 安全文化可以归结为严格的规章制度加上良好的个人行为规范。提倡核安全文化的作用提倡核安全文化的作用安全运行四要素安全运行四要素支持持续改进的安全管理体系与架构；支持持续改进的安全管理体系与架构；硬环境：设备管理；硬环境：设备管理；文化环境：电厂员工与团队；文化环境：电厂员工与团队；创新：热心运用成熟的新技术。创新：热心运用成熟的新技术。安全文化的内涵安全文化的内涵 各级组织和个人在所有活动中，对安全的重视体现在各级组织和个人在所有活动中，对安全的重视体现在以下方面：以下方面：个人意识个人意识，个人对安全重要性的认识；，个人对安全重要性的认识；知识和能力知识和能力，通过培训、教育及自学获得；，通过培训、教育及自学获得；承诺承诺，要求高级管理层用行动体现安全的高度优先地位并且要求安，要求高级管理层用行动体现安全的高度优先地位并且要求安全目标被个人所认同和接受；全目标被个人所认同和接受；激励激励，通过领导力、目标设置、奖惩机制，以及个人自发的态度提，通过领导力、目标设置、奖惩机制，以及个人自发的态度提升积极性；升积极性；监控监控，包括监查和评估活动，以及对个人质疑态度的及时响应；，包括监查和评估活动，以及对个人质疑态度的及时响应；责任责任，通过正式的工作委派、清晰的职责描述和个人的正确理解加，通过正式的工作委派、清晰的职责描述和个人的正确理解加以落实。以落实。决策层的承诺管理层的承诺个人的承诺安全文化安全政策声明管理机构人力、物力资源自我完善机制探索的态度监查、评估和比较奖励和惩罚资格鉴定和培训明确并控制安全实践要求明确责任分工交流谨慎的方法安全文化架构图安全文化架构图核安全文化的组成核安全文化的组成体制：单位内部必须要有一个体制（结构）个人的响应：各级各类人员响应该体制并可由此获益的态度安全文化建设安全文化建设安全文化既是一种管理体系，也是一种思想方法；安全文化的范畴：组织与个人制度与习惯承诺与实践过程与结果建设安全文化需要长期不懈的努力，永远不可言胜，永远不可自满。安全文化发展阶段安全文化发展阶段第一阶段：以规则和条例为基础的安全。在这一阶段中，安全是来自外部的要求，而没有意识到个人行为和态度对安全的影响，安全在很大程度上看作是一个技术问题，只要遵循规则和条例就认为是足够的。第二阶段：良好的安全绩效作为组织的一个目标。处在该阶段的组织自觉地认为安全是重要的组织目标。对行为表现逐步关注，安全管理包括技术和程序的范畴。开始自发地重视安全绩效，并开始寻找一些管理措施达到预期目标。第三阶段：安全总是能够改进的。在这一阶段，组织采用了持续改进的概念并应用到安全方面，强调交流、培训、管理模式以及提高效率与有效性。人们了解文化对安全的影响。培育安全文化六项关键要素培育安全文化六项关键要素安全文化对组织的要求安全文化对组织的要求组织行为学组织行为学:“安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和”；但安全文化但安全文化(体制个人响应）建设首先是一种组织行为，它体制个人响应）建设首先是一种组织行为，它不是通过个别人的超常努力就可以实现的。不是通过个别人的超常努力就可以实现的。所以，安全文化要素中的首要因素，就是组织的行为。所以，安全文化要素中的首要因素，就是组织的行为。好的组织行为：促进建立预防事件发生的价值观文化；促进建立预防事件发生的价值观文化；创造学习的气氛以鼓励持续不断的改进等。创造学习的气氛以鼓励持续不断的改进等。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求对于决策层、管理层和基层三个层次，每个层次的每个人都要真正树立“安全第一，质量第一”的观念，具有责任感、献身精神和主动精神。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求决策层任何一个单位，决策层推行的政策创造了工作的环境，支配着每个人的行动关键在于领导。对决策层的要求：公布核安全（质量）政策；建立管理体制；提供人力物力资源；不断自我完善；要当众宣布其承诺以表明在社会责任方面的立场和安全、质量方面的坦诚意愿。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求管理层，对管理层的要求：明确责任分工；负责安全、质量工作的安排和管理；对人员资格审查和安排培训；掌握奖励和惩罚；监察、审查和对比安全管理体系的工作状态；做出承诺：以自己的行动和要求促进职工们的安全素养，确保职工们能按确定的框框办事并从中获益。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求基层，即对所有与核安全有关的基层个人响应的要求：探索的工作态度，严谨的工作方法，互相交流的工作习惯。三者之间互为联系，缺一不可。每个人在开始任何一项与安全有关的工作前，出于他/她的探索态度，应提出如下一些问题：我了解这项工作任务吗？我的责任是什么？它们和安全的关系如何？我具备完成任务的必要技能吗？其他人的责任是什么？有什么异常情况？对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求我是否需要帮助？会出什么错？出现失误会造成什么结果？应该怎么防止失误？万一出现故障，我该怎么办？对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求每个人都要采取一种严谨的工作方法，其中包括：弄懂工作程序；按程序办事；对意外情况保持警惕；出现问题停下来思考；必要时，请求帮助；追求纪律性、时间性和条理性；谨慎小心地工作；切忌贪图省事。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求人人要明白，相互交流地工作方法对安全至关重要，其中包括：从他人处获取有用的信息；向他人传递信息汇报工作结果并做书面记录，无论是正常状态还是异常情况；提出新的安全建议。对各阶层人员的要求对各阶层人员的要求探索的工作态度、严谨的工作方法以及必要的相互交流是个人卓有成效的安全文化的全部内容，其结果是可以得到高安全水平，在完成专业性的重要任务时也会取得个人荣誉。培育安全文化活动的本质培育安全文化活动的本质 安全文化建设的本质是教育人、培养人、改造安全文化建设的本质是教育人、培养人、改造人，使全体工作人员形成正确的人，使全体工作人员形成正确的思维习惯思维习惯和正和正确的工作作风。确的工作作风。安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯“有罪推定有罪推定”还是还是“无罪推定无罪推定”？无罪推定：只要不能证明是不安全的，我们就认为是安全的；无罪推定：只要不能证明是不安全的，我们就认为是安全的；有罪推定：除非证明是安全的，否则我们就认为是不安全的。有罪推定：除非证明是安全的，否则我们就认为是不安全的。在潜在的核安全风险问题上，宁可信其有，不在潜在的核安全风险问题上，宁可信其有，不可信其无。可信其无。即使牧童作了一百次恶作剧，在他第即使牧童作了一百次恶作剧，在他第101次高次高叫叫“狼来了狼来了”的时候，我们还是应当派人去看的时候，我们还是应当派人去看看事实真相。看事实真相。核安全管理十戒律核安全管理十戒律核安全十戒律核安全十戒律就是一种就是一种思维习惯思维习惯的要求，包括：的要求，包括：留有余量留有余量坚守规则坚守规则确保纵深设防有效确保纵深设防有效重大活动要有验证重大活动要有验证技术路线要经得起推敲技术路线要经得起推敲一有疑问，立即停工一有疑问，立即停工理解所发生的变化理解所发生的变化问题不过夜问题不过夜找到并解决问题背后的原因找到并解决问题背后的原因尽可能简单尽可能简单 安全管理十戒律安全管理十戒律 安全管理十戒律安全管理十戒律坚守规则：坚守规则：安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律安全管理十戒律哥伦比亚号航天飞机事故哥伦比亚号航天飞机事故哥伦比亚航天飞机事故的教训哥伦比亚航天飞机事故的教训 我们认定，从哥伦比亚号计划中所看到的管理我们认定，从哥伦比亚号计划中所看到的管理实践在事故中所起的作用，与泡沫块击打航天实践在事故中所起的作用，与泡沫块击打航天飞机右翼，性质同样严重。飞机右翼，性质同样严重。细节决定成败，管理主宰一切细节决定成败，管理主宰一切19991999，JCOJCO燃料精炼厂临界事故燃料精炼厂临界事故死亡二人！死亡二人！事故原因：不遵照规则，走捷径事故原因：不遵照规则，走捷径JCO事故的教训事故的教训不能因为没有后果就轻易地修改规则。不能因为没有后果就轻易地修改规则。侥幸成功而未经严格论证的做法，不能作为良好实践，侥幸成功而未经严格论证的做法，不能作为良好实践，走捷径不能被合法化。走捷径不能被合法化。走捷径合法化、估计没有多大危险就走捷径合法化、估计没有多大危险就“闯红灯闯红灯”，都，都是领导人错误思维方式的反应。是领导人错误思维方式的反应。问题在管理。问题在管理。日本有关方面总结的“教训”“必须保持技术实力，人员教育培训最重要”支持单位的安全文化要求支持单位的安全文化要求支持单位，包括那些负责设计、制造、建造和研究的单位，对核电厂的安全有巨大的影响。他们主要承担产品质量的责任，不论是设计或制造的部件，安装的设备，安全报告或软件开发，或某些安全重要的其他类输出。支持单位的安全文化要求支持单位的安全文化要求 支持单位与核电运营单位一样，都对核电的安全负有一份责任，前述对核电运营单位的安全文化要求，对支持单位和监督部门是同样适用的。而由于其工作性质的不同，支持单位的核核安全文化安全文化更多地表现为一种质量文化质量文化。就这些单位而言，其安全文化的根本是制定有指导作用的政策，制定实施的方法，以能实现以能实现质量质量，从而使未来运行者能实现安全目标。质量 核安全的保障支持单位质量文化的建立实现质量的方法实现质量的方法质量战略质量战略质量保证系统质量保证系统质量质量监督监督系统系统风险风险 分析分析系统系统经验经验 反馈反馈系统系统纠正纠正 跟踪跟踪系统系统自我自我 评估评估监查监查质量指标质量指标我们首要的任务我们首要的任务建立以绩效为基础的质量保证体系建立以绩效为基础的质量保证体系建立以绩效为基础的质量保证体系建立以绩效为基础的质量保证体系从放眼全局的角度，为建立、完善这个体系从放眼全局的角度，为建立、完善这个体系从放眼全局的角度，为建立、完善这个体系从放眼全局的角度，为建立、完善这个体系而进行必要的投入（管理、资源）而进行必要的投入（管理、资源）而进行必要的投入（管理、资源）而进行必要的投入（管理、资源）IAEA-50-C-Q 96强调：管理者、工作从事者和工作评定者对确保强调：管理者、工作从事者和工作评定者对确保质量和实现安全都有贡献。这种以绩效为基础的质量保证方式，质量和实现安全都有贡献。这种以绩效为基础的质量保证方式，有助于纠正一种普遍的误解有助于纠正一种普遍的误解质量保证只包括形式主义的要求质量保证只包括形式主义的要求。引自引自IAEA-50-C-Q IAEA-50-C-Q 正文引言正文引言103103以绩效为基础的质量保证系统以绩效为基础的质量保证系统 一个单位质保大纲的成功取决于管理者的支持和行动，所以关键一个单位质保大纲的成功取决于管理者的支持和行动，所以关键一个单位质保大纲的成功取决于管理者的支持和行动，所以关键一个单位质保大纲的成功取决于管理者的支持和行动，所以关键是单位管理者要用签发政策声明来表达他们对质量和安全的承诺、是单位管理者要用签发政策声明来表达他们对质量和安全的承诺、是单位管理者要用签发政策声明来表达他们对质量和安全的承诺、是单位管理者要用签发政策声明来表达他们对质量和安全的承诺、对履行质保大纲作为实现业绩方法的承诺。应定期审查质量政策，对履行质保大纲作为实现业绩方法的承诺。应定期审查质量政策，对履行质保大纲作为实现业绩方法的承诺。应定期审查质量政策，对履行质保大纲作为实现业绩方法的承诺。应定期审查质量政策，确保政策准确体现单位当前的目的和重点。确保政策准确体现单位当前的目的和重点。确保政策准确体现单位当前的目的和重点。确保政策准确体现单位当前的目的和重点。管理者应通过其行动示证对质量政策的承诺，管理者应通过其行动示证对质量政策的承诺，管理者应通过其行动示证对质量政策的承诺，管理者应通过其行动示证对质量政策的承诺，并为政策的执行提并为政策的执行提并为政策的执行提并为政策的执行提供坚定和不含糊的支持。这种行动应促进所有人员对高水平绩效供坚定和不含糊的支持。这种行动应促进所有人员对高水平绩效供坚定和不含糊的支持。这种行动应促进所有人员对高水平绩效供坚定和不含糊的支持。这种行动应促进所有人员对高水平绩效的相应承诺，转而应期望他们示证对政策的承诺。的相应承诺，转而应期望他们示证对政策的承诺。的相应承诺，转而应期望他们示证对政策的承诺。的相应承诺，转而应期望他们示证对政策的承诺。质保大纲的履行，要求管理者、工作从事者和工作评定者的协同质保大纲的履行，要求管理者、工作从事者和工作评定者的协同质保大纲的履行，要求管理者、工作从事者和工作评定者的协同质保大纲的履行，要求管理者、工作从事者和工作评定者的协同努力。努力。努力。努力。质保大纲在促成持续质量改善方面的成功，取决于它在单位内部质保大纲在促成持续质量改善方面的成功，取决于它在单位内部质保大纲在促成持续质量改善方面的成功，取决于它在单位内部质保大纲在促成持续质量改善方面的成功，取决于它在单位内部得到普遍的接受。得到普遍的接受。得到普遍的接受。得到普遍的接受。引自引自IAEA-50-C-Q1 IAEA-50-C-Q1 导则导则以绩效为基础的质量保证系统以绩效为基础的质量保证系统现实情况中实现安全与质量的难度现实情况中实现安全与质量的难度“质量第一质量第一 安全第一安全第一”是我们永远的追求的目标是我们永远的追求的目标但是但是现实情况中现实情况中质量安全和生产效益发生质量安全和生产效益发生剧烈的矛盾冲突时剧烈的矛盾冲突时:我们是否能我们是否能保证质量和安全受到持续关注？保证质量和安全受到持续关注？生产生产生产生产 效益效益效益效益 安全安全安全安全 质量质量质量质量 结果可度量结果可度量结果可度量结果可度量 结果不明确结果不明确结果不明确结果不明确 诱因清晰诱因清晰诱因清晰诱因清晰 诱因不清晰诱因不清晰诱因不清晰诱因不清晰 短期获益短期获益短期获益短期获益 长期获益长期获益长期获益长期获益 矛盾矛盾屏障是怎样被打破的屏障是怎样被打破的案例案例 齐齐哈尔第二制药厂假药事件齐齐哈尔第二制药厂假药事件据中央电视台据中央电视台2006.5.222006.5.22日报道，涉嫌制造假药的齐齐哈尔第二制药日报道，涉嫌制造假药的齐齐哈尔第二制药厂在本次的厂在本次的“造假造假”事件中一共被查出有事件中一共被查出有5 5个品种、个品种、7 7个规格、个规格、1616个批个批次的假药流向了全国次的假药流向了全国8 8个省份。其中，亮菌甲素注射液在广东省中山个省份。其中，亮菌甲素注射液在广东省中山大学附属第三医院被使用后已造成了大学附属第三医院被使用后已造成了1111人死亡的严重后果。人死亡的严重后果。据监察部公布的案件调查结果和处理情况汇报，认为据监察部公布的案件调查结果和处理情况汇报，认为“这是一起不法这是一起不法商人销售假冒药用辅料商人销售假冒药用辅料、齐齐哈尔第二制药有限公司采购和质量检验齐齐哈尔第二制药有限公司采购和质量检验人员严重违规操作使假冒药用辅料制成假药投放市场导致人员严重违规操作使假冒药用辅料制成假药投放市场导致1111人死亡的人死亡的恶性案件恶性案件”。齐二药厂生产假药的原材料来源齐二药厂生产假药的原材料来源齐二药厂生产假药的原材料来源齐二药厂生产假药的原材料来源不法商人王桂平不法商人王桂平注册江苏美奇精细注册江苏美奇精细化工有限公司化工有限公司 伪造药品伪造药品注册证注册证以工业用以工业用“丙二丙二醇醇”代替药用代替药用“丙二醇丙二醇”出售出售以中国地质矿业以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂总公司泰兴化工总厂 名义出售原料名义出售原料伪造泰兴化工伪造泰兴化工总厂的营业执照总厂的营业执照和产品标志和产品标志租用泰兴化工总租用泰兴化工总厂的户头开具发票厂的户头开具发票泰兴化工总厂明泰兴化工总厂明知本厂不具有销知本厂不具有销售售药药“丙二醇丙二醇”却却未加管制未加管制亮亮菌菌甲甲素素的的生生产产原原材材料料销销售售给给齐齐二二药药厂厂做做为为药药品品齐二药厂假药出炉过程齐二药厂假药出炉过程齐二药厂假药出炉过程齐二药厂假药出炉过程无无人人把把关关纽纽忠忠仁仁一一人人采采购购验验证证质质量量体体系系报报告告没没有有出出具具实实地地考考察察采购关采购关无无培培训训人人员员无无资资格格认认证证人人员员不不会会使使用用检检验验设设备备形形同同虚虚设设入厂入厂检验关检验关复复审审形形同同虚虚设设审审核核人人员员无无资资质质检验检验复审关复审关形形式式大大于于实实质质通通过过G GM MP P认认证证内部监管内部监管体系失效体系失效外部监管外部监管失效失效长长期期纵纵容容管管理理漏漏洞洞疏疏于于监监管管1111人生命人生命被夺被夺假药假药出炉出炉多重屏障被打破多重屏障被打破全面的组全面的组织性失效织性失效复审关复审关内部管理内部管理体系体系第三方评审第三方评审外部独立监管外部独立监管检验关检验关假的制药原材料假的制药原材料假的制药原材料假的制药原材料假药假药事故绝非偶然事故绝非偶然1.1.早在早在20042004年，齐二药就曾使用非法原料。当年年，齐二药就曾使用非法原料。当年3 3月，湖南一药业月，湖南一药业公司向国家药监局举报齐二药生产假药一事。公司向国家药监局举报齐二药生产假药一事。2.2.另据多名职工透露，从另据多名职工透露，从20012001年到年到20032003年底，齐二药在通过年底，齐二药在通过GMPGMP认认证前后，专门成立了一支特殊的队伍：擦药班。职工称，擦药班证前后，专门成立了一支特殊的队伍：擦药班。职工称，擦药班共有共有7 7人，主要任务是人，主要任务是“用酒精擦玻璃瓶上的生产日期用酒精擦玻璃瓶上的生产日期”。这些药。这些药大部分在有效期内，大部分在有效期内，“也有过期的，不过较少也有过期的，不过较少”。3.20053.2005年年8 8月，湖南省新化县药监局经调查取证，查处一起以药物月，湖南省新化县药监局经调查取证，查处一起以药物化学名冒药品通用名的劣药案，药品的生产单位就是齐二药。齐化学名冒药品通用名的劣药案，药品的生产单位就是齐二药。齐二药擅以二药擅以“盐酸吡哆辛盐酸吡哆辛”名替代维生素名替代维生素B6B6注射液，医院出售时售注射液，医院出售时售价高达价高达45.845.8元元/支，为维生素支，为维生素B6B6价格价格0.240.24元元/支的支的190190多倍。多倍。齐二药厂劣迹斑斑齐二药厂劣迹斑斑天网恢恢天网恢恢6月月30日，黑龙江省食品药品监管局对齐二药共处罚没款日，黑龙江省食品药品监管局对齐二药共处罚没款1920万元。万元。与此同时，食品药品监管部门还吊销齐二药的与此同时，食品药品监管部门还吊销齐二药的药品生药品生产许可证产许可证，撤销其获得的，撤销其获得的129个药品批准文号，并收回个药品批准文号，并收回其其GMP认证证书。认证证书。7 7月月1919日国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，严日国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，严肃处理了齐齐哈尔第二制药有限公司制售假药案有关责任肃处理了齐齐哈尔第二制药有限公司制售假药案有关责任人。相关药品监管及工商行政管理部门监管不力、工作严人。相关药品监管及工商行政管理部门监管不力、工作严重失职，为严肃法纪政纪，对群众身体健康和生命安全负重失职，为严肃法纪政纪，对群众身体健康和生命安全负责，会议同意对责，会议同意对2121名有关责任人员作出处理，其中移交司名有关责任人员作出处理，其中移交司法机关处理法机关处理1010人，给予党纪政纪处分人，给予党纪政纪处分1111人。人。质量管理是个系统风险评估系统工作准备系统工作程序工作设施风险分析个人行为按程序工作置疑的态度良好沟通监督系统QC检查QA监督技术标准工作步骤工作记录反馈系统记录缺陷分析事故拟定措施纠正跟踪系统执行纠正检查落实质量保证体系我们面临的是：我们面临的是：经济性与安全性要求经济性与安全性要求并重，并重，高的安全与市场竞争高的安全与市场竞争是完全相容的。是完全相容的。在巨大的经营压力下，在巨大的经营压力下，牺牲安全质量投入看起来是牺牲安全质量投入看起来是见效最快的手段，从长远来见效最快的手段，从长远来说，却是最可怕的决定。说，却是最可怕的决定。n安全与质量成本：不得不花费的代价。安全与质量成本：不得不花费的代价。n安全与质量成本：物有所值的投资。安全与质量成本：物有所值的投资。经济性和安全性是并重的，两者也是相容的。经济性和安全性是并重的，两者也是相容的。正确处理好两者的关系，对企业的长远发展来正确处理好两者的关系，对企业的长远发展来说，至关重要。说，至关重要。做到两者兼顾，首先要做好成本的控制。做到两者兼顾，首先要做好成本的控制。成本控制的意义成本控制的意义控制成本的最佳途径：第一次就把正确的事情做正确！一次不把事情做对的一次不把事情做对的质量成本质量成本对于意外事件的调查对于意外事件的调查处置：处置：返修返修返工返工报废报废工期工期原材料购买原材料购买工程图的修改工程图的修改重复实验和证明（如重复实验和证明（如工艺评定）工艺评定）消费者的投诉和索赔消费者的投诉和索赔其他纠正行为其他纠正行为直接经济损失直接经济损失间接经济间接经济顾客损失顾客损失破产危机破产危机信誉损失信誉损失市场损失市场损失国家损失国家损失怎样才能保证一次把事情做对？怎样才能保证一次把事情做对？下一道工序就是用户 100%保证严格地按照严格地按照程序办事是程序办事是实现实现“零缺零缺陷陷”的必备的必备手段手段怎样才能保证程序有效地执行？怎样才能保证程序有效地执行？程序的适用性和可操作性是基础程序的适用性和可操作性是基础 为什么不使用程序？为什么不使用程序？程序没有用？程序没有用？使用程序降低效率？使用程序降低效率？管理者对程管理者对程序认识不足序认识不足认为使用程序认为使用程序对绩效无帮助对绩效无帮助程序被看作是程序被看作是监管者的要求监管者的要求管理层对程序管理层对程序几乎没有投入几乎没有投入程序质量很差程序质量很差几乎难以执行几乎难以执行使用程序降低效率使用程序降低效率员工开始走捷径员工开始走捷径根本原因不使用程序不使用程序成为普遍现象成为普遍现象事故屏障模式：奶酪（漏洞）模型组织屏障程序屏障诱发事件诱发事件诱发事件诱发事件重大事故重大事故重大事故重大事故人因失误人因失误-技能不足/经验不足管理屏障个人屏障组织管理弱化组织管理弱化 :质量较差的程序,不合理的工作状态/环境 无效的管理“Defense in Depth Model”Dr.James Reason,Managing the Risks of Organizational Accidents,1997.(工作环境)(工作流程)事故往往是一系列意外事件的偶然叠加，但这种偶然叠加却有其必然性。要堵住质量环节中的漏洞要堵住质量环节中的漏洞要要发现质量环节中的薄发现质量环节中的薄弱的根本原因，而不应弱的根本原因，而不应该简单的提倡该简单的提倡“救火救火”。要利用程序、文件以及要利用程序、文件以及管理流程事先防止可能管理流程事先防止可能发生的后果主动预防发生的后果主动预防。要要倡导组织的开放性和透明性倡导组织的开放性和透明性 开放性和透明性开放性和透明性经验表明，对公众、专业团体、经验表明，对公众、专业团体、监管人员以及内部高度开放的组监管人员以及内部高度开放的组织更容易获得公众的信任，而且织更容易获得公众的信任，而且对安全管理的改进都比较成功。对安全管理的改进都比较成功。如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向被发现，要恢复信心和信任需要被发现，要恢复信心和信任需要相当长的时间。相当长的时间。开放是经验共享的一项基本要求。开放是经验共享的一项基本要求。随着时间的推移，经验共享为组随着时间的推移，经验共享为组织不断提高学习和改进的能力奠织不断提高学习和改进的能力奠定基础。定基础。限制开限制开放性放性不不愿意暴光本组织弱点愿意暴光本组织弱点不不愿意与其它企业共享经验愿意与其它企业共享经验因因利益不承认坏消息利益不承认坏消息安全管理水安全管理水平下降平下降所有员工都可以贡献一些所有员工都可以贡献一些所有员工都可以贡献一些所有员工都可以贡献一些伙计，这几天伙计，这几天你干活了嘛？！你干活了嘛？！我也不太清楚，我也不太清楚，可是地球不照可是地球不照样在转嘛？样在转嘛？责任心责任心责任心责任心每个人都可以每个人都可以贡献贡献 做好本职工作做好本职工作 勇于发现和提出问题勇于发现和提出问题质量是企业的生命，每个人都对质量有贡献：质量是企业的生命，每个人都对质量有贡献：每个人都应把质量作为最优先考虑的问题每个人都应把质量作为最优先考虑的问题把质量作为最优先考虑的问题的实现方把质量作为最优先考虑的问题的实现方把质量作为最优先考虑的问题的实现方把质量作为最优先考虑的问题的实现方式：式：式：式：你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？高层管理者-“公司买不到高质量的方法，这一过程必须通过高级管理层达到”我（们）是否发布了我（们）对质量的期望？当我问员工：我们对质量的期望是什么时，他们会回答我什么？我如何知道中层管理者确实信奉这样一个观点：“质量第一”的企业也是运作良好的企业？我们上次的管理会议讨论的首要问题是不是质量？上周，我做了什么来证明我对质量的承诺？我是否一贯赞扬好的做法，反对差的做法？上次落后于进度，我有没有允许走捷径？我是否知道企业真正的质量问题是什么？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？高层管理者（续）是不是所有的员工都完全懂得他们工作过失的质量后果？我有没有系统地注意过别的企业，哪些是值得我们学习的？我有没有鼓励我的员工群策群力，考虑如何来改进质量？我是否真的知道：我们的程序都得到了很好地遵守，各项管理工作很好地开展着？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？中层管理者上次会议讨论的首要问题是不是质量？上周，我做了什么来证明我对质量的承诺？我是否一贯赞扬好的做法，反对差的做法？上次落后于进度，我有没有允许走捷径？我们的程序是不是很容易理解，很容易照着做？我的员工是否知道：如果不按程序做企业会出什么事情？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？中层管理者（续）当对质量有怀疑时，我的员工是否寻求指导和帮助？上次我的员工因质量原因而停止工作时，我有没有很明显地支持他们？我怎么知道我的员工理解我对质量的期望？我是否迅速处理了上次向我报告的不利于质量的行为？我是否向他/她表示了谢意和反馈？我的员工完全懂得他们工作过失的质量后果吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？工作执行者每一项任务前，我是否都明白这项任务？我知道我的责任吗？我知道如果我不适当地做工作会出什么事情吗？做这项工作我有必需的技能吗？我知道一起负责这项工作的每一个人吗？这项工作会不会出现非常的情况？做这项工作我是否需要帮助？我知道从哪里得到这些帮助吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗？工作执行者（续）如果出了事，我知道该怎么做吗？我理解这项工作的程序吗？我知道要按程序做的原因吗？如果工作的程序是由我制定的，那么程序中的指令容易理解吗？容易照着做吗？我还能对程序作哪些改进？我是否按程序做了？当工作中出现了问题，我停下来思考了吗？你考虑过这些问题吗？做到了吗你考虑过这些问题吗？做到了吗你考虑过这些问题吗？做到了吗你考虑过这些问题吗？做到了吗？工作执行者（续）我有没有走捷径？我报告了我上次看到的问题了吗？看到别人在做不利于质量的事情的时候，我向他们指出来了吗？当他们做的很好的时候，我有没有说“做得好”？“质量无须惊人之举”W.Edwards Deming 加强团队合作提高品质意识加强团队合作提高品质意识团队合作团队合作鼓励员工之间的团队合作。鼓励员工之间的团队合作。受培训员工以团队方式工作。受培训员工以团队方式工作。卓越的团队合作对组织的所卓越的团队合作对组织的所有方面均是有益的，尤其是有方面均是有益的，尤其是对安全有益，它通常取决于对安全有益，它通常取决于团队之间或个人之间的有效团队之间或个人之间的有效关系。关系。当由多个团队来完成某些特当由多个团队来完成某些特定任务时，重要的是要确保定任务时，重要的是要确保责任不被弱化以及每个层次责任不被弱化以及每个层次的责任界定明确事事有人的责任界定明确事事有人负责，不遗漏、不重叠。负责，不遗漏、不重叠。质量文化精髓质量文化精髓对于所有质量有关的活动：对于所有质量有关的活动：凡事有章可循（没有规矩，不成方凡事有章可循（没有规矩，不成方圆）圆）凡事有人负责（谁都负责凡事有人负责（谁都负责=谁都不谁都不负责，一事一个负责人、一个指挥）负责，一事一个负责人、一个指挥）凡事有人监督（监督是屏障、是支凡事有人监督（监督是屏障、是支持，不是不信任）持，不是不信任）凡事有据可查（空口无凭，原因可凡事有据可查（空口无凭，原因可查找，责任可追溯）。查找，责任可追溯）。应牢记：核电工程：核电工程：”安全第一、质量第一安全第一、质量第一“。核电无小事核电无小事核电站一旦出大的事故，核电站没有重新尝试核电站一旦出大的事故，核电站没有重新尝试和再来的机会，其社会影响和经济损失不是常规电站所能想象和再来的机会，其社会影响和经济损失不是常规电站所能想象和承担的。和承担的。从事核安全相关工作要小心、再小心，绝不能麻痹大意。从事核安全相关工作要小心、再小心，绝不能麻痹大意。与核安全相关的一切工作都应严格按照工作程序和规定开展工与核安全相关的一切工作都应严格按照工作程序和规定开展工作，第一次就把事情做对，提高工作的一次合格率。作，第一次就把事情做对，提高工作的一次合格率。谢谢！谢谢！