食管癌护理查房ppt课件

食食管管癌癌食管癌1学习目标学习目标n掌握食管的解剖n掌握食管癌的临床表现n了解食管癌的治疗方式n掌握食管癌的术后护理方法学习目标掌握食管的解剖2一一一一食管的解剖食管的解剖食管的解剖食管的解剖一食管的解剖3食管癌护理查房ppt课件4 颈段：颈段：颈段：颈段：入口或环状软骨下缘入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面 胸段：胸段：胸段：胸段：分胸上、中、下三段分胸上、中、下三段 胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。胸胸中中段段：自自气气管管分分叉叉平平面面至至贲贲门门口口全全长长的的上上1 12 2。胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1 12 2食管的分段及长度食管的分段及长度颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面食管的分段及长度5食管癌护理查房ppt课件6食管癌的病因食管癌的病因（1 1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。亚硝胺）含量较高的食物。（2 2）生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成能促使亚硝胺及其前体形成 。（3 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等 （4 4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：Vit AVit A、B2B2、C C等。等。食管癌的病因7 （5 5）不良饮食习惯：烟）不良饮食习惯：烟、酒酒、热食热食 、热饮、热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（6 6）家族史等）家族史等 （7 7）癌前病变）癌前病变（5）不良饮食习惯：烟、酒、热食、热饮、8二二二二.临床表现临床表现临床表现临床表现二.临床表现9早期表现早期表现1.1.梗噎感梗噎感2.2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3.3.异物感异物感 症状时重时轻症状时重时轻早期表现1.梗噎感10进展期表现进展期表现1 1.进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2.2.常吐粘液样痰常吐粘液样痰3.3.逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）11晚期表现晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、HornerHorner综合征综合征3.3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳12免疫治疗免疫治疗放射线治疗放射线治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗 治疗治疗治疗治疗综合治疗综合治疗中医中药治疗中医中药治疗治疗方式治疗方式免疫治疗放射线治疗手术治疗化学药物治疗治疗综合治疗中医13 三、护理诊断三、护理诊断三、护理诊断14 护理诊断护理诊断1.营养失调营养失调：低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。2.焦虑与恐惧焦虑与恐惧：与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食管肿瘤导致15护理诊断护理诊断4.4.气体交换受损气体交换受损：与缺氧、呼吸困难5.5.体液不足体液不足 :与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。6.6.有感染的危险有感染的危险:与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关7.7.疼痛疼痛 :与手术致组织损伤有关8.8.潜在并发症潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。护理诊断4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难16术前护理术前护理1 1、心理护理心理护理 2.2.、营养营养33、保持口腔卫生、保持口腔卫生4 4、术前呼吸道的准备、术前呼吸道的准备5 5、胃肠道准备胃肠道准备6 6、皮肤准备皮肤准备术前护理1、心理护理17 1.1.心理护理心理护理 加强与病人及家属的沟通加强与病人及家属的沟通1.心理护理加强与病人及家属的沟通182 2.加强营养加强营养大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。n （1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。2.加强营养 大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养192.2.加强营养加强营养n(2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。n(3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。2.加强营养(2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状203 3、保持口腔卫生、保持口腔卫生n n 口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。3、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或214.4.胃肠道准备胃肠道准备n n食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。4.胃肠道准备食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周225 5、术前呼吸道的准备、术前呼吸道的准备n n指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。的。5、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰23（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体24腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法25u 呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在用口；一呼一吸掌握在1515秒左右，即深吸秒左右，即深吸气气3-53-5秒，屏息秒，屏息1 1秒，然后呼气秒，然后呼气3-53-5秒，屏秒，屏息息1 1秒；每次秒；每次5-155-15分钟。分钟。呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在26四、术后护理四、术后护理四、术后护理27 术后呼吸道的护理术后呼吸道的护理n na a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。取半卧位。术后呼吸道的护理a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，28n nb.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。常通知医生并协助处理。b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，29C.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1 1 1 1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、指导病人深呼吸，有效咳嗽、指导病人深呼吸，有效咳嗽、指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。咳痰。咳痰。咳痰。（2 2 2 2）患者痰液黏稠，给予雾化）患者痰液黏稠，给予雾化）患者痰液黏稠，给予雾化）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击吸入以及胸部叩击吸入以及胸部叩击吸入以及胸部叩击C.保持呼吸道通畅30胸部叩击：每1-2小时一次。定时给病人肺底部自下而上，由外向内自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁。胸部叩击：每1-2小时一次。定时给病人31食管癌护理查房ppt课件32叩击图片叩击图片33食管癌护理查房ppt课件34食管癌护理查房ppt课件35食管癌护理查房ppt课件36饮食护理饮食护理n n进食原则进食原则n少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。硬的药片可碾碎后服用。饮食护理进食原则37鼻饲阶段（术后第一天至第七天）流质饮食阶段（术后第八天至第十天）半流质饮食阶段（术后半月左右）普通饮食阶段（术后第三周左右）食管癌术后饮食食管癌术后饮食鼻饲阶段（术后第一天至第七天）食管癌术后饮食38术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；术后34日吻合口处于充血水肿期；禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充水、电解质和营养物质；术后45日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；39 营养管营养管n肠内营养肠内营养(Enteral Nutrition)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。n 妥善固定营养管，应防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而脱落，影响术后肠内营养的进行。营养管肠内营养(EnteralNutrition)是经胃40肠内营养肠内营养n为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的30ml/h，之后每日递增20ml/h，最大速度控制在100ml/h为宜。营养液温度控制在3840，使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温地输入胃肠道内。肠内营养41疼痛疼痛 n食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。疼痛 食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除42针对针对“疼痛疼痛”提出以下措施：提出以下措施：n n1、心理护理加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。n n2、安排舒适体位。针对“疼痛”提出以下措施：43n3 3、药物止痛药物止痛 按医嘱给予镇痛剂。按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。的有吗啡、度冷丁。有效排痰减缓伤口疼痛有效排痰减缓伤口疼痛3、药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后44疼痛脸谱疼痛脸谱疼痛脸谱45针对针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管有关式引流管、腹腔引流管、导尿管有关”提出提出以下措施：以下措施：n1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法,及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。n2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。n3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛n4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）理）理）针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、46胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流47胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的1.排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。2.防止术后胸膜腔的感染。3.引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。胸腔闭式引流的目的1.排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔48胃肠减压胃肠减压胃肠减压49胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理n（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药50胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理n（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱51n（3）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（3）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化52n（4）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（4）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励53要注意以下几点要注意以下几点n1、心理护理理护理在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合n2、卧位卧位滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空要注意以下几点1、心理护理在肠内营养实施前，应向患者及54n3、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。3、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显55n5、保持营养管通畅空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。n6、病情观察滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。食管癌护理查房ppt课件56 腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理n1.做好引流管标记n2.分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生n3.保持引流管通畅、防止打折或脱出腹腔引流管的护理57导尿管的护理导尿管的护理n1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。n2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。忌尿液逆流。导尿管的护理1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。58n1.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。n n2.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。食管癌护理查房ppt课件59并发症的护理并发症的护理n吻合口瘘n乳糜胸n肺部感染n脓胸膈下脓肿膈下脓肿膈疝膈疝喉返神经麻痹喉返神经麻痹并发症的护理吻合口瘘60吻合口瘘吻合口瘘多发生在术后多发生在术后510天天原因：1、食道解剖特点；2、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口张力太大；4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等吻合口瘘多发生在术后510天原因：1、食道解剖特点；61临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC甚至休克甚至休克 吻合口瘘吻合口瘘临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒62吻合口瘘吻合口瘘立即禁食禁饮立即禁食禁饮行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持严密观察病情，必要时做好术前准备严密观察病情，必要时做好术前准备吻合口瘘立即禁食禁饮行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素63乳糜胸乳糜胸多发生在术后多发生在术后210日日临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至BP 乳糜胸多发生在术后210日临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至64乳糜胸乳糜胸 严密观察病情严密观察病情行胸腔闭式引流肠行胸腔闭式引流肠外营养支持胸导管外营养支持胸导管结扎术结扎术.乳糜胸严密观察病情行胸腔闭式引流肠外营养支持胸导65肺部感染肺部感染 术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。肺部感染术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气66出院指导出院指导心理指导心理指导 饮食指导饮食指导 体位与活动指导体位与活动指导 自我观察自我观察 随访随访出院指导心理指导67总总 结结总结68谢谢！69护理查房护理查房70目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意71基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的72“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问73护理查房目的护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方74护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。751 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料76护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房主题性护理行政查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房对比性护理查房评价性护理查房评价性护理查房个案护理查房个案护理查房以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房77查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类查房的分类组织形78按性质和按性质和作用分类作用分类护理教学查房护理教学查房护理业务查房护理业务查房护理行政查房护理行政查房按性质和护理教学查房护理业务79护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的80护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房81护理业务查房护理业务查房n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房82制定查房计划制定查房计划查房前资料的收集查房前资料的收集查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限物品准备物品准备查房人员站位查房人员站位查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准83查房前资料的收集查房前资料的收集 n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护84制定查房计划制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划85物品准备物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌86查房人员组成查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生87查房人员站位查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；88查房时限查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在289查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及90病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容91评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任92评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解93查房总结查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段94英语护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查95中文护理教学查房中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas96中文护理教学查房中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为97中文护理教学查房中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。98举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列99按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类个案查房个案查房重危急救查房重危急救查房整体护理查房整体护理查房护理管理查房护理管理查房护理科研查房护理科研查房健康教育查房健康教育查房护理技术查房护理技术查房典型病例查房典型病例查房按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查100健康教育查房健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在101护理技术查房护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，102护理技术查房护理技术查房n由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本103举例：持续性膀胱冲洗的操举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增104科内查房科内查房全院查房全院查房全市查房全市查房医护联合查房医护联合查房按组织形式分类按组织形式分类科内查房全院查房按组织形式分类105科内查房科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。106查房注意事项查房注意事项重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性自身理自身理论知识论知识的储备的储备科学创科学创新思维新思维语言交语言交流能力流能力了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学107护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！ThankYou!www.themegallery.co109三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理查房示例查房示例三级护理查房及内科护理查房示例110 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房111三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.112三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.113三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.114 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士115 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，116 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者117 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者118 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护119三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织查房前.物品准备：120 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的121 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织查房.查：三级查房的组织122 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织123 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织124 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织125食管癌护理查房ppt课件126脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和、脑血栓和脑栓塞脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。食管癌护理查房ppt课件127n脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）128n基本资料n患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料129主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉130n现病史n患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。n入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n生命体征稳定于21日改内护级。n22日神志转清，但是反应迟钝。现病史131n既往史n患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n既往有先锋铋过敏史。既往史132n功能性健康型态n健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。n营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态133n功能性健康型态n活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。n自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态134n功能性健康型态n角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。n应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。n价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态135n家属健康史n父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史136n心理社会史n家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史137n客观资料n头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料138n客观资料n电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。n电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。n血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料139n主要的护理诊断n调节颅内压能力下降n低效型呼吸型态n营养失调：低于机体需要量n排尿异常-留置导尿n皮肤完整性受损的危险n便秘n躯体移动障碍主要的护理诊断140n调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现n1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。n2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。n3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。n4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。n5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。n现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征141n低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善n1）保持病室空气清新，温湿度适宜。n2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。n3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。n4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。n5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。n现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善142n营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态n1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。n2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。n3）保证每日的输液量。n4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病143n排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。n1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。n2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。n3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。n4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。n5）每周做好尿培养。n6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。n患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：144n皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损n1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。n2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。n3）进高蛋白高维生素富热量食物。n4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。n5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。n患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破145n便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次n1）行顺时针腹部按摩。n2）定时鼻饲温开水。n3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。n4）鼓励病人养成定时排便习惯。n现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-146n躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强n1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。n2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。n3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。n4）意识恢复后鼓励进行主动运动。n现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯147谢谢！谢谢！148