肾上腺皮质激素类药物演示ppt课件

Chapter 35泸州医学院泸州医学院 药理教研室药理教研室 刘明华刘明华Dept of Pharmacology,Luzhou Medical College 1肾上腺皮质激素类药物Adrenocorticosteroi一一一一.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素二二二二.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 生物学作用生物学作用生物学作用生物学作用(生理作用生理作用生理作用生理作用)药理作用药理作用药理作用药理作用 临床应用临床应用临床应用临床应用 不良反应不良反应不良反应不良反应 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 用法与疗程用法与疗程用法与疗程用法与疗程教学内容教学内容掌握掌握 2一.肾上腺皮质激素教学内容掌握 2球状带球状带分泌盐皮质激素分泌盐皮质激素 （醛固酮；去氧皮质酮等）（醛固酮；去氧皮质酮等）束状带束状带分泌糖皮质激素分泌糖皮质激素 （氢化可的松；可的松等）（氢化可的松；可的松等）网状带网状带分泌性激素分泌性激素 （雄激素；少量雌激素）（雄激素；少量雌激素）肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类(adrenocortical hormones)-甾体类化合物甾体类化合物3球状带分泌盐皮质激素肾上腺皮质激素分类3肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构C3C3的酮基，的酮基，C20C20的羰基，的羰基，C4-5C4-5的双键的双键化化学学结结构构及及构构效效关关系系4肾上腺皮质激素基本结构化学结构及构效关系4盐皮质激素化学结构盐皮质激素化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O或有或有O与与C18相联相联5盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C1糖糖皮皮质质激激素素化化学学结结构构C17上有上有-OH，C11上有上有=O或或-OH；C1-2的为的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱6糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OHC9引入引入-F，C16引入引入-CH3或或-OH则抗炎作用更则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱强、水盐代谢作用更弱7C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐一、体内过程 口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收短效制剂口服短效制剂口服1-2小时起效，作用持续小时起效，作用持续8-12小时小时 90%以上与血浆蛋白结合以上与血浆蛋白结合80%与皮质激素转运蛋白与皮质激素转运蛋白（CBG）结合结合10%与白蛋白结合与白蛋白结合糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoids)(Glucocorticoids)8一、体内过程 口服、注射均可吸收糖皮质激素(Glucoco影响CBG合成的因素雌激素促进雌激素促进CBG在肝中合成在肝中合成 妊娠、雌激素治疗时妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游离氢化可增高，游离氢化可的松减少的松减少肝、肾疾病时肝、肾疾病时CBG合成减少合成减少游离型皮质激素增多游离型皮质激素增多9影响CBG合成的因素雌激素促进CBG在肝中合成9肝代谢，肾排泄肝代谢，肾排泄可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效松与泼尼松龙而生效严重肝功能不全者严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼须给予氢化可的松与泼尼松龙松龙与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量10肝代谢，肾排泄10根据半衰期长短可以分四类：根据半衰期长短可以分四类：11根据半衰期长短可以分四类：11二、药理作用二、药理作用t t对代谢的作用对代谢的作用t t允许作用允许作用t t抗炎作用抗炎作用t t免疫抑制及抗过免疫抑制及抗过敏敏t t抗休克作用抗休克作用t t其它其它 (影响血液系统影响血液系统影响血液系统影响血液系统)三、临床应用三、临床应用uu替代治疗替代治疗uu 严重感染严重感染 局部外用局部外用uu自免、过敏、移植自免、过敏、移植uu抗休克抗休克uu血液病血液病生理效应生理效应药理效应药理效应12二、药理作用 三、临床应用生理效应药理效应12 对代谢的作用对代谢的作用生理作用生理作用 1 1、糖代：、糖代：糖原异生糖原异生 GSGS分解但分解但 GSGS的再合成的再合成 机体组织对机体组织对 GS GS利用利用 2 2、蛋代：、蛋代：促进蛋白质分解促进蛋白质分解 抑制抑制蛋白质蛋白质合成合成 影响生长发育、伤口愈合，胸影响生长发育、伤口愈合，胸腺萎缩，皮肤变薄腺萎缩，皮肤变薄血糖，肝及血糖，肝及肌糖原肌糖原过量时过量时加重或诱发糖尿病。加重或诱发糖尿病。负氮平衡，负氮平衡，过量时过量时13 对代谢的作用生理作用影响生长发育、伤口愈合，胸腺萎3 3、脂代：、脂代：大剂量大剂量促进脂肪分解促进脂肪分解增加胆固醇含量增加胆固醇含量脂肪重新分布脂肪重新分布（“满月脸和水牛背满月脸和水牛背”）。143、脂代：145 5、水、盐代谢：、水、盐代谢：水钠潴留水钠潴留拮抗拮抗ADH,ADH,有利尿作用有利尿作用钙的钙的吸收，吸收，尿钙排泄尿钙排泄 低钙、低磷、脱钙。低钙、低磷、脱钙。4 4、核酸代谢核酸代谢 诱导特殊诱导特殊mRNAmRNA合成合成-影响各种物质代谢影响各种物质代谢155、水、盐代谢：4、核酸代谢返 回15允许作用允许作用(permissive action)permissive action)糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件可给其他激素作用的发挥创造有利条件n增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强儿茶酚胺的血管收缩作用；n增强胰高血糖素的升血糖作用增强胰高血糖素的升血糖作用16返 回允许作用(permissive action)1.1.抗炎作用抗炎作用 特点特点 注意注意 机制机制 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 炎症的各个时期均有效炎症的各个时期均有效 强大强大 抗炎不抗菌抗炎不抗菌炎炎症症反反应应是是机机体体的的一一种种防防御御反反 应应，炎炎症症后后期期更更是是组组织织修修复复的的重重要要过过程程，若若使使用用不不当当时时可可致致感感染染扩扩散散或或创创面面愈合延迟愈合延迟基因效应基因效应非基因效应非基因效应（快速效应）（快速效应）171.抗炎作用 非特异性抗炎作用炎症反应是机体的一种防御1818G+GR(胞浆胞浆)G-GR与与GRE或或nGRE结合结合 基因转录增基因转录增加或减少加或减少 介质相关介质相关蛋白增加蛋白增加或减少或减少 入核入核炎症抑制蛋白炎症抑制蛋白（脂皮素（脂皮素1）抑制抑制PLA2细胞因子细胞因子（TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）粘附分子粘附分子（ICAM1-1、E-选择素）选择素）抗炎作用抗炎作用 诱导炎性诱导炎性细胞凋亡细胞凋亡+生物效应生物效应抑制抑制iNOS和和COX-2 NOPGE2PGI2诱导诱导ACE缓激肽降解缓激肽降解炎性介质炎性介质 （PGE2、PGI2、LTA4、LTB4、LTC4、LTD4等）等）19G+GR(胞浆)G-GR与GRE或nGRE结合 基因转录非经典作用原理快速效应 非基因受体介导效应非基因受体介导效应 快速、短暂（如大剂量抗过敏）快速、短暂（如大剂量抗过敏）与与细胞膜细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体类固醇受体有关，不通过胞浆受体 非基因生化效应非基因生化效应 改变离子通透性，氧化磷酸化耦联解离改变离子通透性，氧化磷酸化耦联解离 抑制阳离子循环（不减少胞内抑制阳离子循环（不减少胞内ATPATP产生）产生）20非经典作用原理快速效应 非基因受体介导效应返 回20l免疫抑制作用（降低机体抵抗力，免疫抑制作用（降低机体抵抗力，抗免疫抗免疫）对免疫过程的许多环节都有抑制作用对免疫过程的许多环节都有抑制作用与动物的种属有关（人的敏感性较差）与动物的种属有关（人的敏感性较差）2.免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用与抗过敏作用正常人：正常人：不能溶解淋巴细胞，也不使不能溶解淋巴细胞，也不使IG和补体生和补体生成减少；更不能抑制特异性抗体的生成。成减少；更不能抑制特异性抗体的生成。干扰淋巴组织在干扰淋巴组织在AgAg刺激所致淋巴细胞分裂和增殖刺激所致淋巴细胞分裂和增殖阻断阻断致敏致敏T T淋巴细胞诱导淋巴细胞诱导单核细胞和巨噬细胞的聚集单核细胞和巨噬细胞的聚集抑制移植后的抑制移植后的排异反应和皮肤迟发型过敏反应排异反应和皮肤迟发型过敏反应对对自身免疫性疾病自身免疫性疾病有一定的近期有一定的近期疗效疗效。21免疫抑制作用（降低机体抵抗力，抗免疫）2.免疫抑制作用与（2 2）抗过敏作用）抗过敏作用：G G能能抑制抑制抗原抗体结抗原抗体结合后合后肥大细胞脱颗粒反应肥大细胞脱颗粒反应，从而，从而 减少减少过敏介质的释放。过敏介质的释放。22（2）抗过敏作用：G能抑制抗原抗体结合后肥大细胞脱颗粒反应，抑制炎性因子产生，减轻炎症反应，使微循环抑制炎性因子产生，减轻炎症反应，使微循环血流动力学恢复正常血流动力学恢复正常;扩张痉挛收缩的血管和增加心肌收缩力扩张痉挛收缩的血管和增加心肌收缩力;稳定溶酶体膜，减少稳定溶酶体膜，减少MDFMDF的形成（的形成（MDFMDF可使心肌可使心肌收缩力下降，收缩力下降，COCO减少，内脏血管收缩）减少，内脏血管收缩）提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。（抗毒作用）（抗毒作用）抗休克作用抗休克作用(掌握掌握)不能中和内毒素不能中和内毒素23抑制炎性因子产生，减轻炎症反应，使微循环血流动力学恢复正常;其他作用其他作用 退热作用退热作用（不可滥用）（不可滥用）抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放减少内源性致热原的释放血液与造血系统血液与造血系统 红细胞、血红蛋白增加；红细胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度；提高中性白细胞数量，但其功能下降；提高中性白细胞数量，但其功能下降；LCLC、嗜酸性粒细胞数量减少、嗜酸性粒细胞数量减少24 其他作用24中枢神经系统中枢神经系统减少脑中减少脑中 氨基丁酸氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性的浓度，提高中枢兴奋性 欣快、激动、癫痫欣快、激动、癫痫等，偶见精神失常等，偶见精神失常消化系统消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌增多胃酸、胃蛋白酶分泌增多,可可诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡骨骼骨骼骨质脱钙，骨质疏松：骨质脱钙，骨质疏松：抑制成骨细胞活力，减少胶原抑制成骨细胞活力，减少胶原的合成，促进胶原与骨基质的分解。的合成，促进胶原与骨基质的分解。心血管系统心血管系统高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化25中枢神经系统返 回25 替代疗法：替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减急慢性肾上腺皮质机能减 退症退症（肾上腺危象）（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症脑垂体前叶机能减退症 肾上腺次全切除肾上腺次全切除 用法：小剂量，糖皮质激素和盐皮质激素交替用用法：小剂量，糖皮质激素和盐皮质激素交替用26 替代疗法：返 回用法：小剂量，糖皮质激素和盐皮质激素交替严重感染或炎症严重感染或炎症（1 1 1 1）严重急性感染伴毒血症严重急性感染伴毒血症以有效足量抗菌药物为前提以有效足量抗菌药物为前提辅助辅助治疗治疗：消除对机体有害的炎消除对机体有害的炎症反应，迅速缓解症状。症反应，迅速缓解症状。对结核病渗出期疗效好，对结核病渗出期疗效好，宜小剂宜小剂量量,合用有效抗结核病药合用有效抗结核病药病毒感染一般不用病毒感染一般不用27严重感染或炎症（1）严重急性感染伴毒血症27防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症目的：目的：减少炎性渗出；防止粘连及疤痕形成。减少炎性渗出；防止粘连及疤痕形成。适应证适应证u重要器官的炎症（心、脑）。重要器官的炎症（心、脑）。u非特异性眼炎（虹、角膜炎、视神经、视网膜炎）非特异性眼炎（虹、角膜炎、视神经、视网膜炎）u损伤性关节炎、睾丸炎及烧伤后的疤痕挛缩。损伤性关节炎、睾丸炎及烧伤后的疤痕挛缩。注意：用药早；角膜溃疡者禁用。注意：用药早；角膜溃疡者禁用。28防止某些炎症的后遗症返 回28局部应用局部应用皮肤病：接触性皮皮肤病：接触性皮炎、湿疹、肛门瘙炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等痒和牛皮癣等选用外用制剂选用外用制剂韧带和关节劳损韧带和关节劳损激素依赖性皮炎激素依赖性皮炎29局部应用返 回激素依赖性皮炎29自身免疫性疾病、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应器官移植排斥反应及过敏及过敏性疾病：性疾病：自身免疫性疾病自身免疫性疾病 适应证适应证 风湿、类风湿性关节炎风湿、类风湿性关节炎 肾病综合征、肾病综合征、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮注意注意一般仅作为辅助用药一般仅作为辅助用药，而对多发性皮肌炎，而对多发性皮肌炎，首选首选糖皮糖皮 质激素。质激素。只能缓解症状，不能根治，易复发。只能缓解症状，不能根治，易复发。不宜单用不宜单用,一般采用综合疗法。一般采用综合疗法。30自身免疫性疾病、器官移植排斥反应及过敏性疾病：注意30对过敏性疾病对过敏性疾病 适应症：适应症：荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘、过敏性休克过敏性休克 目目 的：的：抑制抗原抗体反应所引起的组织损伤和炎抑制抗原抗体反应所引起的组织损伤和炎 症过程。症过程。注注 意：意：只能缓解症状，不能根治，停药后易复只能缓解症状，不能根治，停药后易复 发。发。仅为次选或辅助治疗。仅为次选或辅助治疗。异体器官移植后的排斥反应异体器官移植后的排斥反应 术前术前12天开始：泼尼松口服。天开始：泼尼松口服。已发生排斥反应者：大剂量氢化可的松静脉滴注。已发生排斥反应者：大剂量氢化可的松静脉滴注。31对过敏性疾病 返 回31感染中毒性休克感染中毒性休克 注意注意:（1）合用足量抗菌药为前提）合用足量抗菌药为前提（抗菌药使用之后使用，停用（抗菌药使用之后使用，停用之前停用）；（之前停用）；（2）采用及早、短时、大剂量突击治疗；）采用及早、短时、大剂量突击治疗；(3)加加用氢氧化铝凝胶防止上消化道出血用氢氧化铝凝胶防止上消化道出血.过敏性休克过敏性休克 次选药，次选药，可与首选药肾上腺素合用；可与首选药肾上腺素合用；心源性休克心源性休克 须结合病因治疗；须结合病因治疗；低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素抗休克治疗抗休克治疗药理学基础药理学基础:抗休克作用机制抗休克作用机制32感染中毒性休克返 回抗休克治疗药理学基础:抗休克作用机制32血液病血液病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 与抗肿瘤药联合与抗肿瘤药联合（疗效好）（疗效好）再生障碍性贫血再生障碍性贫血粒细胞减少症粒细胞减少症血小板减少症血小板减少症过敏性紫癜过敏性紫癜33返 回血液病33四、不良反应四、不良反应 长期大量应用引起长期大量应用引起 类肾上腺皮质功能亢进类肾上腺皮质功能亢进；诱发或加重感染；诱发或加重感染；消化系统并发症；消化系统并发症；心血管系统并发症心血管系统并发症；骨质疏松，肌肉萎缩，伤骨质疏松，肌肉萎缩，伤 口愈合延迟；口愈合延迟；其它：精神失常。其它：精神失常。停药反应停药反应 医源性肾上腺皮医源性肾上腺皮 质功能不全或萎缩质功能不全或萎缩反跳现象反跳现象 34四、不良反应 长期大量应用引起 停药反应34医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进原因原因 物质代谢紊乱及水盐代谢紊乱所致物质代谢紊乱及水盐代谢紊乱所致 表现表现 糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：高血糖高血糖 脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱：高血脂、高胆固醇血症。高血脂、高胆固醇血症。蛋白代谢紊乱：蛋白代谢紊乱：皮肤变薄、肌肉萎缩、伤皮肤变薄、肌肉萎缩、伤 口愈合延迟、骨质疏松等。口愈合延迟、骨质疏松等。水盐代谢紊乱：水盐代谢紊乱：潴钠排钾潴钠排钾水肿、低血钾、高血压水肿、低血钾、高血压 雄激素样作用：雄激素样作用：多毛、痤疮。多毛、痤疮。处理处理 抗高血压药、降糖药、补钾，采用低盐、低糖、高蛋白饮食抗高血压药、降糖药、补钾，采用低盐、低糖、高蛋白饮食35医源性肾上腺皮质功能亢进 表现处理35诱发或加重感染诱发或加重感染 原因：抑制机体免疫功能原因：抑制机体免疫功能防御力防御力消化系统并发症消化系统并发症 原因：胃酸、胃蛋白酶分泌原因：胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌，胃液分泌骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等 原因：蛋白分解原因：蛋白分解、合成、合成+钙、磷排泄钙、磷排泄心血管系统心血管系统 原因：水钠潴留原因：水钠潴留+血脂升高血脂升高高血压、动脉粥样硬化。高血压、动脉粥样硬化。其它其它 ：诱发癫痫或精神病，小儿惊厥等。：诱发癫痫或精神病，小儿惊厥等。36诱发或加重感染骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等 原因医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全条件：条件：长期用药突然停药长期用药突然停药+停药后应激情况停药后应激情况原因：原因：反馈性抑制垂体致反馈性抑制垂体致ACTHACTH分泌减少。分泌减少。防治：防治：缓慢停药。缓慢停药。停药后连续用停药后连续用ACTHACTH一周。一周。停药停药1 1年内若有应激情况，应给予足年内若有应激情况，应给予足 量糖皮质激素。量糖皮质激素。反跳现象反跳现象 长期用药后，患者对长期用药后，患者对G G形成依赖性形成依赖性或症状未完全控制时，或症状未完全控制时，突然停药或减量过快，致突然停药或减量过快，致原病复发或加重，原病复发或加重，此此称为反跳现象。称为反跳现象。37医源性肾上腺皮质功能不全条件：长期用药突然停药+停药后五、禁忌症 严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，孕妇；严重高血压，糖尿病，孕妇；抗菌药不能控制的感染等抗菌药不能控制的感染等。38五、禁忌症 严重精神病和癫痫；38六、用法与疗程六、用法与疗程 大剂量突击疗法大剂量突击疗法严重中毒性感染、休克严重中毒性感染、休克 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 自免病、淋巴瘤、急淋、肾病综合症等自免病、淋巴瘤、急淋、肾病综合症等 小剂量替代疗法小剂量替代疗法 皮质功能不全、垂体前叶功能减退等皮质功能不全、垂体前叶功能减退等 39六、用法与疗程 大剂量突击疗法39 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 给药方法给药方法每日晨给法：每日晨给法：短效类短效类(可的松可的松)隔日晨给法隔日晨给法：中效类：中效类(强的松强的松)依据：依据：根据根据G分泌的昼夜节律性，于分泌的昼夜节律性，于G分泌高峰分泌高峰 期给药期给药优点：优点：对肾上腺皮质的抑制功能最小。对肾上腺皮质的抑制功能最小。40 一般剂量长期疗法依据：根据G分泌的昼夜节律性，于G分泌高Key points掌握内容：掌握内容：糖皮质激素类药物的药理作用、应用糖皮质激素类药物的药理作用、应用（包括（包括在感染性疾病时应用糖皮质激素类药物应注意的问题及在感染性疾病时应用糖皮质激素类药物应注意的问题及其利弊分析）、其利弊分析）、主要不良反应和用法与疗程。主要不良反应和用法与疗程。熟悉内容：熟悉内容：反馈性调节与本类药物的不良反应及用药的反馈性调节与本类药物的不良反应及用药的密切关系。肾上腺皮质激素类药物的概念、分类、各类密切关系。肾上腺皮质激素类药物的概念、分类、各类所包括的药物及其药名。所包括的药物及其药名。了解内容：了解内容：肾上腺皮质激素类药构效关系。肾上腺皮质激素类药构效关系。41Key points掌握内容：糖皮质激素类药物的药理作用、应Thanks42Thanks42个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！