肾上腺皮质激素药课件

第三十五章1天使？魔鬼？天使？魔鬼？天使？魔鬼？2概念概念肾上腺皮上腺皮质激素激素（adrenocortical hormones）是是肾上腺皮上腺皮质所分泌所分泌的激素的的激素的总称，属甾体称，属甾体类化合物。化合物。概念肾上腺皮质激素（adrenocortical horm3肾上腺皮质激素药课件4肾上腺皮质激素药课件5化学化学结构构基本基本结构构为甾核甾核 C3酮基基,C20羰基基,C4-5双双键是保持是保持生理功能所必需生理功能所必需化学结构基本结构为甾核 C3酮基,C20羰基,C4-5双键是6 糖糖皮皮质激素：激素：C17-OH，C11=O或或-OH盐皮皮质激素：激素：C17无无-OH C11无无=O或有或有O与与C18相相连 糖皮质激素：C17-OH，C11=O或-OH盐皮质激素71948年，美国年，美国风湿病湿病专家家Hench在在风湿病关湿病关节炎治炎治疗中中发现可的松体内可的松体内转化化为氢化可的松才有效，并化可的松才有效，并获得得1950年年诺贝尔奖.可的松：可的松：C11=O 氢化化可的松：可的松：C11-OH1948年，美国风湿病专家Hench在风湿病关节炎治疗中发现8第一第一节 糖糖 皮皮 质 激激 素素 (Glucocorticoids,GCs)一、生理效一、生理效应（25mg）1.糖代糖代谢 增加肝糖原、肌糖原增加肝糖原、肌糖原，升高血糖。，升高血糖。机制：机制：(1)促促进糖原异生糖原异生 (2)减慢葡萄糖分解减慢葡萄糖分解为CO2 (3)减少机体减少机体对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用取和利用 (4)允允许作用作用 增增强胰高血糖素的血糖胰高血糖素的血糖 升高作用升高作用第一节 糖 皮 质 激 素 9 2.蛋白蛋白质代代谢 促促进蛋白蛋白质分解；抑制蛋白分解；抑制蛋白质合成；合成；“负氮平衡氮平衡”。3.脂肪代脂肪代谢 促促进脂肪分解，抑制合成，脂肪分解，抑制合成，向向“中心中心”转移；移；使血胆固醇含量增高。使血胆固醇含量增高。2.蛋白质代谢 促进蛋白质分解；抑制104.4.水水盐代代谢弱的弱的盐皮皮质激素激素样作用：作用：潴潴钠排排钾；利尿及引起低血利尿及引起低血钙。5.中枢中枢兴奋4.水盐代谢 弱的盐皮质激素样作用：5.中11二、二、药理作用理作用1.1.抗炎作用抗炎作用(1)抗炎特点抗炎特点:对抗各种原因引起的炎症，抗各种原因引起的炎症，对炎症的各个炎症的各个时期均有明期均有明显抑制作用。抑制作用。二、药理作用1.抗炎作用 12(2)抗炎机制抗炎机制 GCS与与糖皮糖皮质激素受体（激素受体（GR）相相结合，影响了参与炎症的合，影响了参与炎症的基因基因转录而抑制而抑制炎症炎症过程的某些程的某些环节。(2)抗炎机制 GCS与糖皮质激素受体（GR）相结合13肾上腺皮质激素药课件14 GR Hsp90（胞胞浆、无活性）、无活性）GCs Hsp90（可重新利用）可重新利用）GCsGR （活化型）活化型）进入胞核入胞核 与靶基因启与靶基因启动子（子（promoter）序列序列 的糖皮的糖皮质激素反激素反应成分（成分（GRE）结合，合，或与或与负性糖皮性糖皮质激素激素 反反应成分（成分（nGRE，-GRE）结合。合。mRNA 转录或或,影响介影响介质蛋白合成蛋白合成（细胞因子，炎症介胞因子，炎症介质及一氧化氮合及一氧化氮合酶）效应效应 GR Hsp90（胞浆、无活性）GC15GCSGCSHSP90HSP90GCSGCSTransciptTransciptionionActionGCSHSP90GCSTransciptionAction16肾上腺皮质激素药课件17（趋化作用）（趋化作用）（扩血管）（扩血管）LT PG花生四花生四烯酸酸膜磷脂膜磷脂PLA2GCsGCs:抑制抑制细胞因子、炎症介胞因子、炎症介质生成生成（趋化作用）（扩血管）LT PG花生四烯酸膜磷脂18肾上腺皮质激素药课件19(1)抑制抑制巨噬巨噬细胞吞噬和胞吞噬和处理抗原理抗原(2)减少减少参与免疫活参与免疫活动的淋巴的淋巴细胞胞(3)小小剂量量时抑制抑制细胞免疫胞免疫(4)大大剂量量时抑制抑制体液免疫体液免疫2.2.免疫抑制作用免疫抑制作用(1)抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原(2)减少参与免疫活动的淋20n提高机体提高机体对内毒素耐受力，但不中和内毒素；内毒素耐受力，但不中和内毒素；n稳定溶定溶酶体膜，减少内源性致体膜，减少内源性致热源的源的释放，抑放，抑制下丘制下丘脑体温体温调节中枢中枢对致致热源的反源的反应。3.抗内毒素作用抗内毒素作用提高机体对内毒素耐受力，但不中和内毒素；3.抗内毒素作用21 机制：机制：(1)(1)与前述与前述“三抗三抗”有关有关(2)(2)舒舒张痉挛血管，血管，增增强心肌收心肌收缩力力(3)(3)降低降低血管血管对缩血管物血管物质敏感性，敏感性，改善改善微循微循环(4)(4)稳定定溶溶酶体，体，减少减少心肌抑制因子心肌抑制因子(MDF)形成形成 原原则：早期、大量、突早期、大量、突击使用使用4.抗休克作用抗休克作用 机制：(1)与前述“三抗”有关 (2)舒张痉挛22 5.其他其他(1)退退热作用：作用：严重的中毒性感染有效重的中毒性感染有效(2)血液与造血系血液与造血系统：“三高二低三高二低”(3)中枢神中枢神经系系统：兴奋性增加性增加(4)消化系消化系统:“利与弊利与弊”5.其他(1)退热作用：严重的中毒性感染有效23四、体内四、体内过程程n吸收：吸收：口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收n转运运：与与血血浆蛋白蛋白结合（合（90%以上）以上）与与皮皮质激素激素转运蛋白运蛋白(CBG）结合（合（77%）与与血血浆白蛋白白蛋白结合合转运（运（约15%）氢化可的松化可的松四、体内过程吸收：口服、注射均可吸收与血浆蛋白结合（90%以24分布：分布：全身分布，肝中全身分布，肝中较多多代代谢：肝代肝代谢为主，与葡萄糖主，与葡萄糖醛酸或硫酸酸或硫酸结合，合，与未与未结合部分一起由尿排出。合部分一起由尿排出。严重肝功能不全的病人重肝功能不全的病人选药？分布：全身分布，肝中较多代谢：肝代谢为主，与葡萄糖醛酸或硫25根据糖皮根据糖皮质激素激素t的的长短分短分为：短效：短效：t 90分分钟，如，如氢化可的松化可的松中效：中效：t 200200分分钟,泼尼松、尼松、泼尼松尼松龙长效：效：t 300300分分钟，地塞米松、倍他米松，地塞米松、倍他米松根据糖皮质激素t的长短分为：短效：t 90分钟26肾上腺皮质激素药课件27五、五、临床床应用用 1.1.替代替代疗法法(1)(1)慢性慢性肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全原原发性：性：肾上腺次全切除上腺次全切除术后及后及肾上腺感染性、上腺感染性、自身免疫性或出血自身免疫性或出血创伤等疾病之后。等疾病之后。继发性：多性：多为垂体病垂体病变引起。引起。(2)(2)急性急性肾上腺皮上腺皮质功能不全（功能不全（肾上腺危象）上腺危象）五、临床应用 1.替代疗法28 2.严重感染及炎症重感染及炎症 （1）严重急性感染重急性感染如：中毒性菌痢、爆如：中毒性菌痢、爆发性流性流脑、中毒性肺炎、重症、中毒性肺炎、重症伤寒、寒、败血症等。血症等。对严重感染治重感染治疗应遵循的用遵循的用药原原则：与足量与足量强效的抗感染病原的效的抗感染病原的药物合用。物合用。早期早期应用、足量、短用、足量、短疗程。程。病毒、真菌性炎症不用。病毒、真菌性炎症不用。（2）防止某些炎症后）防止某些炎症后遗症症 GCs 减少炎性渗出减少炎性渗出,防止防止组织过度破坏度破坏,抑制粘抑制粘连及瘢痕形成如：及瘢痕形成如：脑炎、炎、结核核性性脑膜炎、心包炎、膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，湿性心瓣膜炎，损伤性关性关节炎炎以及以及烧伤后疤痕后疤痕挛缩等。等。眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、网膜炎、视神神经炎等非特异性炎症。炎等非特异性炎症。2.严重感染及炎症（2）防止某些炎症后遗症 GCs 减29（1）自身免疫性疾病自身免疫性疾病风湿湿热、风湿性心肌炎、湿性心肌炎、风湿湿及及类风湿性关湿性关节炎、全身性炎、全身性红斑狼斑狼疮、自身免疫性、自身免疫性贫血和血和肾病病综合征。合征。（2）过敏性疾病敏性疾病荨麻疹、枯草麻疹、枯草热、血清病、血管神、血清病、血管神经性水性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，敏性鼻炎、支气管哮喘，GCs可作可作为辅助用助用药。（3）异体异体组织、器官移植、器官移植足量足量长期期应用后，抑制用后，抑制对移植移植组织器官的排斥反器官的排斥反应。3自身免疫性和自身免疫性和过敏性疾病敏性疾病（1）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿30 适用于各种病因引起的休克，在与适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病因的休克病因的治治疗措施措施联合合应用用时，能帮助病人度，能帮助病人度过危危险期。期。11）感染中毒性休克感染中毒性休克多多选用，在有效抗菌用，在有效抗菌药物治物治疗下，下，及早、短及早、短时间突突击使用大使用大剂量量GCs疗效好。效好。22）过敏性休克敏性休克次次选，可与首，可与首选药肾上腺素合用。上腺素合用。33）心源性、低血容量性休克心源性、低血容量性休克，一般，一般对因因对症治症治疗后，后，可用。可用。4.抗休克治抗休克治疗 适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病31 5.5.血液病血液病 可用于急性淋巴可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性胞性白血病、再生障碍性贫血、粒血、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性溶血性贫血血.6.6.局部局部应用用 接触性皮炎，湿疹、牛皮接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等，氟等，氟轻松（肤松（肤轻松），松），氢化可的松化可的松 霜霜剂，软膏，洗膏，洗剂等。等。5.血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、321.类肾上腺皮上腺皮质功能亢功能亢进综合症合症 A.满月月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常）及分布异常）B.皮肤皮肤变薄、肌肉萎薄、肌肉萎缩,骨骨质疏松疏松 C.痤痤疮、多毛、多毛,D.浮浮肿，低血，低血钾，高血，高血压等等,E.高血糖，糖尿。高血糖，糖尿。六、不良反六、不良反应(一亢一亢进一减退六一减退六诱发)处理理办法法停停药后可自行消退，必要后可自行消退，必要时对症症处理：理：降降压，降糖，降糖，补钾，低，低盐高蛋白等。高蛋白等。1.类肾上腺皮质功能亢进综合症六、不良反应(一亢进一减退六33糖皮糖皮质激素激素长期大量期大量应用所致不良反用所致不良反应糖皮质激素长期大量应用所致不良反应342 医源性医源性肾上腺皮上腺皮质功能不全：功能不全：长期期应用尤其是用尤其是连续给药的病人，减量的病人，减量过快或突然停快或突然停药，可引起，可引起肾上腺皮上腺皮质机能不全。机能不全。原因：原因：长期大期大剂量使用量使用GCS，反，反馈性地抑性地抑制制脑垂体前叶垂体前叶对ACTH的分泌，引起的分泌，引起肾上腺上腺皮皮质废用性萎用性萎缩。少数病人遇到少数病人遇到严重重应激情况如感染，激情况如感染，创伤，手手术时，可，可发生生肾上腺危象上腺危象缓解解办法法隔日隔日给药（间质疗法）。法）。2 医源性肾上腺皮质功能不全：长期应用尤其是连续给药的35 停用停用GCs后，垂体分泌后，垂体分泌ACTH的功的功能需能需经3-53-5月恢复，月恢复，肾上腺皮上腺皮质对ACTH起反起反应功能的恢复功能的恢复约需需6-96-9月月或更久，因此或更久，因此不可不可骤然停然停药。停用GCs后，垂体分泌ACTH的功能需经3-5月恢36肾上腺皮质激素药课件37下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺肾上腺 外周作用CRF(促皮质素释放激素促皮质素释放激素)ACTH（促皮质素）（促皮质素）GCS（糖皮质激素）（糖皮质激素）长负反馈长负反馈短短负反馈负反馈下丘脑垂体前叶肾上腺 外周作用CRF(促皮质素释放激素)A383 六个六个“诱发”(1)诱发或加重或加重感染：感染：GCs 抑制机体防御功能抑制机体防御功能,或使潜在病灶或使潜在病灶扩散散,尤其在机体抵抗力下降尤其在机体抵抗力下降时。(2)诱发或加重或加重胃胃溃疡：胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶分泌分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵粘膜的抵抗力抗力(3)诱发或加重或加重高血高血压：钠、水、水储留和高血脂留和高血脂引引发高血高血压和和动脉粥脉粥样硬化。硬化。3 六个“诱发”(1)诱发或加重感染：GCs 抑制机体防御39(4)诱发或加重或加重骨骨质疏松：疏松：促蛋白促蛋白质分解、抑制分解、抑制其合成，增加其合成，增加钙、磷排泄。、磷排泄。严重重导致自致自发性骨性骨折。折。(5)诱发或加重或加重糖尿病：糖尿病：促促进糖原异生，降低糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制葡萄糖的利用，抑制肾小管小管对葡萄糖的重葡萄糖的重吸收，引起糖代吸收，引起糖代谢紊乱。紊乱。(6)诱发或加重或加重精神病：精神病：癫痫或精神病史者禁用或精神病史者禁用或慎用。或慎用。(4)诱发或加重骨质疏松：促蛋白质分解、抑制其合成，增加钙、40 4 停停药反跳反跳现象象 因病人因病人对激素激素产生了依生了依赖性或性或病情尚未完全控制，突然停病情尚未完全控制，突然停药或减或减量量过快而致原病复快而致原病复发或或恶化。化。4 停药反跳现象41 七、禁忌七、禁忌证n精神病和精神病和癫痫 n活活动性消化性性消化性溃疡，新近胃，新近胃肠吻合吻合术n骨折，骨折，创伤修复期修复期 n严重高血重高血压，糖尿病，孕，糖尿病，孕妇n抗菌抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌不能控制的感染如水痘、霉菌 感染等。感染等。适适应证与禁忌与禁忌证同同时并存并存时，应全面分析，全面分析，权衡利弊，衡利弊，慎重决定。病情危急的适慎重决定。病情危急的适应证，虽有禁忌有禁忌证存在，仍不存在，仍不得不用，待危急情况得不用，待危急情况过去后，尽早停去后，尽早停药或减量。或减量。七、禁忌证精神病和癫痫 42八、用法及八、用法及疗程程 1.小小剂量替代量替代疗法法 是是针对病因的一种治病因的一种治疗,须长期期应用。用用。用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮上腺皮质次全切除次全切除术后。后。一般一般维持量，可的松持量，可的松12.5-2512.5-25mg/日，日，氢化可化可的松的松10-2010-20mg/日。日。八、用法及疗程 1.小剂量替代疗法432.2.大大剂量突量突击疗法法 用于用于严重中毒性感染及各种休克。重中毒性感染及各种休克。氢化可的松化可的松 iv 一日量可一日量可 1g，疗程不程不3天天。3.3.一般一般剂量量长期期疗法法 一般用于慢性疾病，目的在于一般用于慢性疾病，目的在于较长时期内控期内控制病症状，防止疾病急性制病症状，防止疾病急性发作或加重。作或加重。用于用于结缔组织病、病、肾病病综合征、合征、顽固性支气固性支气管哮喘，中心性管哮喘，中心性视网膜炎、各种网膜炎、各种恶性淋巴瘤性淋巴瘤和淋巴和淋巴细胞性白血病等。胞性白血病等。泼尼松尼松po 10-20mg，3次次/日，日，渐减至最小减至最小维持量，持持量，持续数月。数月。2.大剂量突击疗法 3.一般剂量长期疗法 一般用于慢44 GCs分泌受下丘分泌受下丘脑(CRH)-垂体垂体(ACTH)-肾上上腺皮腺皮质(GCs)轴激素水平激素水平调节,每日上午每日上午8-108-10点是皮点是皮质激素分泌高峰期。激素分泌高峰期。为符合生理分泌的符合生理分泌的节律性，减少律性，减少对肾上上腺皮腺皮质功能的影响，将两日功能的影响，将两日(或一日或一日)总量于量于隔日早晨一次隔日早晨一次给予，称隔日予，称隔日疗法，此法适用法，此法适用于需于需长期服期服药的某些慢性病。的某些慢性病。4.4.隔日隔日疗法法 GCs分泌受下丘脑(CRH)-垂体(ACTH)-肾45肾上腺皮质激素药课件46眼科、皮肤科等疾病除可全身用眼科、皮肤科等疾病除可全身用药外，也可局部用外，也可局部用药，内科疾病也可局部使用，内科疾病也可局部使用GCs类药治治疗，如：，如：支气管哮喘吸入支气管哮喘吸入GCs类药的气的气雾剂，丙酸倍，丙酸倍氯美松美松气气雾剂；局限性的骨关；局限性的骨关节炎可用炎可用GCs类药作关作关节内内注射，如醋酸注射，如醋酸氢化可的松混旋液。化可的松混旋液。目的：目的：让患病部位直接接触患病部位直接接触药物，减少物，减少药物用量及物用量及吸收，减少全身作用和不良反吸收，减少全身作用和不良反应。5.5.局部用局部用药眼科、皮肤科等疾病除可全身用药外，也可局部用药，内科疾病也47九、常用九、常用药物物氢化可的松化可的松：天然激素，已可人工合成，短效天然激素，已可人工合成，短效类，可，可口服，静脉注射，也可制成口服，静脉注射，也可制成软膏、霜膏、霜剂、滴眼液等。、滴眼液等。泼尼松（尼松（强的松）：的松）：人工合成，中效人工合成，中效类，有片，有片剂、注、注射射剂泼尼松尼松龙（强的松的松龙）：）：人工合成，中效人工合成，中效类，口服易，口服易吸收，可静脉注射和滴注。吸收，可静脉注射和滴注。地塞米松：地塞米松：人工合成，人工合成，长效效类，口服易吸收，静脉，口服易吸收，静脉给药多用于危重病人。多用于危重病人。丙酸倍丙酸倍氯美松：美松：气气雾剂，吸入，用于支气管哮喘，吸入，用于支气管哮喘，过敏性鼻炎。敏性鼻炎。氟氟轻松（肤松（肤轻松）：松）：软膏膏剂，霜，霜剂，洗，洗剂九、常用药物氢化可的松：天然激素，已可人工合成，短效类，可口48第二第二节 盐 皮皮 质 激激 素素 (mineralocorticoids)醛固固酮：作用于作用于肾脏远曲小管，抑制曲小管，抑制肾小管小管对钠离子的重吸收，保离子的重吸收，保钠排排钾；去氧皮去氧皮质酮：储钠作用只有作用只有醛固固酮的的1%3%，但比，但比氢化可的松大。与化可的松大。与氢可可联用治用治疗慢性慢性肾上腺皮上腺皮质功能减退。功能减退。第二节 盐 皮 质 激 素 49第三第三节 促皮促皮质素及皮素及皮质激素抑制激素抑制药一、促皮一、促皮质素（素（ACTH）用于用于维持机体持机体肾上腺正常形上腺正常形态和功能。和功能。口服后被胃蛋白口服后被胃蛋白酶破坏，只能破坏，只能注射注射给药。二、皮二、皮质激素抑制激素抑制药抗抗醛固固酮类：螺内螺内酯皮皮质激素抑制激素抑制剂：米托坦、美替拉米托坦、美替拉酮第三节 促皮质素及皮质激素抑制药一、促皮质素（ACTH）用50课后思考后思考n糖皮糖皮质激素的激素的药理作用及用途有哪些？理作用及用途有哪些？n糖皮糖皮质激素的不良反激素的不良反应有哪些？有哪些？n简述糖皮述糖皮质激素的作用机制激素的作用机制课后思考糖皮质激素的药理作用及用途有哪些？51The End!The End!52