肾上腺皮质激素 课件

第二十九章第二十九章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物Adrenocortical Hormone Agents肾上腺皮质激素(2)1 第二十九章肾上腺皮质激素类药物Adrenocortic激素：激素：为所有内分泌腺体所分泌的生物活性物质。为所有内分泌腺体所分泌的生物活性物质。具有作用强大、活性高、用量小，具有广泛的生理具有作用强大、活性高、用量小，具有广泛的生理调节作用。调节作用。调节机体的主要物机体的主要物质代代谢；调控机体器官的控机体器官的发育和功能；育和功能；参与机体的参与机体的应激反激反应，维持机体内持机体内环境平衡；境平衡；皮质激素皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。母核的生物活性物质的总称。肾上腺皮质激素(2)2激素：为所有内分泌腺体所分泌的生物活性物质。具有作用强大、There are two adrenal glands in your body,one on top of each kidney.Each consists of two parts:an outer layer,the cortex,and an inner area,the medulla.Both parts produce important hormones the body needs.The cortex produces hormones that control blood pressure,salt and potassium levels and the bodys use of fats,proteins and carbohydrates.The cortex also makes male sex hormones.The medulla produces adrenaline and other hormones that affect blood pressure,heart rate and sweating.肾上腺结构与功能示意图肾上腺结构与功能示意图肾上腺皮质激素(2)3There are two adrenal glands i肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 (Adrenocortical hormones)-甾体类化合甾体类化合物物盐皮质激素盐皮质激素球状带分泌球状带分泌 （醛固酮；去氧皮质酮等）（醛固酮；去氧皮质酮等）糖皮质激素糖皮质激素束状带分泌束状带分泌 （氢化可的松；可的松等）（氢化可的松；可的松等）性激素性激素网状带分泌网状带分泌 （雄激素；少量雌激素）（雄激素；少量雌激素）外外 内内肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质激素(2)4肾上腺皮质激素分类 (Adrenocortica球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素性激素 皮皮 质质 髓髓 质质 肾上腺皮质激素(2)5球状带 束状带 网状带 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 皮 化学结构及构效关系化学结构及构效关系 基本结构为甾核基本结构为甾核 C3的酮基的酮基 C4-5的双键的双键 C17的二碳侧链的二碳侧链肾上腺皮质激素基本结构及维持生理功能肾上腺皮质激素基本结构及维持生理功能必需基团必需基团肾上腺皮质激素(2)6化学结构及构效关系 基本结构为甾核肾上腺皮质激素基本结构及盐皮质激素化学结构盐皮质激素化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O或有或有O与与C18相联相联肾上腺皮质激素(2)7盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C1C17上有上有-OH，C11上有上有=O或或-OH；C1-2的的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱糖皮质激素化学结构糖皮质激素化学结构肾上腺皮质激素(2)8C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双C9引入引入-F，C16引入引入-CH3 或或 OH 则抗炎作用则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱；更强、水盐代谢作用更弱；C9引入引入-F，C6再再引入引入-F，C16和和 C17引入缩丙酮，成为氟轻松，引入缩丙酮，成为氟轻松，抗炎作用更强、水盐代谢作用亦很强。抗炎作用更强、水盐代谢作用亦很强。21位羟基酯化作用时间延长位羟基酯化作用时间延长肾上腺皮质激素(2)9C9引入-F，C16引入-CH3 或 OH 则抗炎作用孕烯醇酮孕烯醇酮 孕酮孕酮 胆固醇胆固醇 胆酸胆酸雌二醇雌二醇 醛固酮醛固酮 可的松可的松 睾酮睾酮 肾上腺皮质激素(2)10孕烯醇酮 孕酮 胆固醇 胆酸雌二醇 醛固酮 可的松 睾酮 肾第一节第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素类药糖皮质激素的分泌调节糖皮质激素的分泌调节Normally,the control of cortisol production involves the interaction of the hypothalamus,anterior pituitary gland and the adrenal cortex.肾上腺皮质激素(2)11第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素的分泌调节Normally,Cortisol is an essential hormone produced by the adrenal gland.It is secreted and distributed in the body on a regular basis and is also released in response to stress.A healthy individual will produce cortisol throughout the day,following a diurnal pattern,with peaklevels once a day.糖皮质激素分泌的昼夜节律性糖皮质激素分泌的昼夜节律性肾上腺皮质激素(2)12Cortisol is an essential hormo下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质调节系肾上腺皮质调节系统统肾上腺皮质激素(2)13下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节系统肾上腺皮质激素(2)13HPA axis肾上腺皮质激素(2)14HPA axis肾上腺皮质激素(2)14肾上腺皮质激素(2)15肾上腺皮质激素(2)15吸收吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用全身作用.分布分布：90%与血浆蛋白结合（与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转与皮质激素转运球蛋白结合，运球蛋白结合，10%与白蛋白结合），与白蛋白结合），10%为游离型；肝、肾疾病时，游离型为游离型；肝、肾疾病时，游离型GC增加。增加。Why?代谢代谢：肝脏内还原代谢：肝脏内还原代谢;肝功不良时该代谢作用肝功不良时该代谢作用减慢。减慢。排泄：排泄：90%以上在以上在48小时内出现于尿中，尿中其小时内出现于尿中，尿中其代谢产物代谢产物17-羟皮质素、羟皮质素、17-羟酮皮质素可羟酮皮质素可反映肾上腺反映肾上腺-垂体功能。垂体功能。体内过程体内过程 肾上腺皮质激素(2)16吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用.体内过 可的松可的松 泼尼松泼尼松问题：肝功能不全时应使用何种激素？问题：肝功能不全时应使用何种激素？在肝脏转化为在肝脏转化为氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙（C环环C11）生物效应生物效应肾上腺皮质激素(2)17 可的松问题：肝功能不全时应使用何种激素？在肝脏转化为氢作用作用 生理时影响正常代谢，维持机体自身生理时影响正常代谢，维持机体自身稳定；稳定；超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。等药理作用。肾上腺皮质激素(2)18作用 生理时影响正常代谢，维持机体自身稳定；超生理剂量时1.糖代谢：血糖糖代谢：血糖 促进糖异生，促进糖异生，减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病 肝糖元肝糖元、肌糖原、肌糖原、2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 负氮平衡负氮平衡 皮肤变薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长皮肤变薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长 缓慢、伤口愈合慢缓慢、伤口愈合慢生理作用生理作用肾上腺皮质激素(2)191.糖代谢：血糖2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成3.3.脂肪代谢：脂肪代谢：短期对脂肪无明显影响短期对脂肪无明显影响 大剂量使脂肪重新分布向心性肥胖大剂量使脂肪重新分布向心性肥胖 糖皮质激素糖皮质激素允许作用允许作用脂酶脂酶促进脂肪促进脂肪 分解分解 四肢敏感、面背部不敏感四肢敏感、面背部不敏感 4.4.水盐代谢：水盐代谢：弱；弱；(1)(1)保钠排钾保钠排钾 (2)(2)排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少,骨质疏松骨质疏松肾上腺皮质激素(2)203.脂肪代谢：4.水盐代谢：肾上腺皮质激素(2)20药理作用药理作用 超生理剂量时超生理剂量时1.1.抗炎作用：抗炎作用：抗各种原因引起的炎症，增加机体耐受力，降抗各种原因引起的炎症，增加机体耐受力，降低炎症的血管反应性及细胞反应性。低炎症的血管反应性及细胞反应性。炎症各个阶段的反应炎症各个阶段的反应早期：红肿热痛早期：红肿热痛晚期：肉芽组织，疤痕晚期：肉芽组织，疤痕注意：在减轻症状的同时，也降低了防御功能，注意：在减轻症状的同时，也降低了防御功能，也使炎症后期组织的修复功能降低，易使病灶也使炎症后期组织的修复功能降低，易使病灶扩散，伤口愈合障碍。扩散，伤口愈合障碍。肾上腺皮质激素(2)21药理作用 超生理剂量时炎症各个阶段的反应早期：红肿抗炎作用机制抗炎作用机制：（1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响：）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响：蛋白脂皮质素的生成蛋白脂皮质素的生成，抑制抑制 PLA2 AA PG 抗炎；抗炎；NO合成酶和环氧化酶的表达合成酶和环氧化酶的表达 诱导血管紧张素转化酶生成，降解缓激肽诱导血管紧张素转化酶生成，降解缓激肽肾上腺皮质激素(2)22抗炎作用机制：肾上腺皮质激素(2)22脂皮质素脂皮质素肾上腺皮质激素(2)23脂皮质素肾上腺皮质激素(2)23抑制抑制 PLA2 AA PG 抗炎；抗炎；PLA2AA肾上腺皮质激素(2)24抑制 PLA2 AA PG 抗炎；PLA抑制诱导型抑制诱导型NO合成酶的基因转录，减少合成酶的基因转录，减少 NO的产生的产生NO合成酶合成酶精氨酸精氨酸胍氨酸胍氨酸肾上腺皮质激素(2)25抑制诱导型NO合成酶的基因转录，减少 失活肽失活肽BPAT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血管收缩血管收缩ACEIATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP心室心室/主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮肾素抑肾素抑制药制药肾上腺皮质激素(2)26失活肽BPAT1受体ACEAng原AngAng 肾素血（2）细胞因子和黏附因子的影响）细胞因子和黏附因子的影响 抑制相关基因的转录和表达；抑制相关基因的转录和表达；影响细胞因子及黏附分子的生物效应的发挥影响细胞因子及黏附分子的生物效应的发挥 增加多种抗炎物质的表达增加多种抗炎物质的表达（3）对炎症细胞凋亡的影响）对炎症细胞凋亡的影响肾上腺皮质激素(2)27（2）细胞因子和黏附因子的影响肾上腺皮质激素(2)27肾上腺皮质激素(2)28肾上腺皮质激素(2)28抑制细胞黏附因子和相关细胞因子基因的转录，抑制抑制细胞黏附因子和相关细胞因子基因的转录，抑制中性粒细胞和巨噬细胞渗出血管向炎症部位的募集。中性粒细胞和巨噬细胞渗出血管向炎症部位的募集。肾上腺皮质激素(2)29抑制细胞黏附因子和相关细胞因子基因的转录，抑制中性粒细胞和巨肾上腺皮质激素(2)30肾上腺皮质激素(2)30 2.免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制巨噬细胞吞噬和对抗原加工；抑制巨噬细胞吞噬和对抗原加工；阻碍淋巴母细胞的转化，破坏淋巴细胞；阻碍淋巴母细胞的转化，破坏淋巴细胞；干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖，干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖，抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；小剂量主要抑制细胞免疫；小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；肾上腺皮质激素(2)31 2.免疫抑制作用 肾上腺皮质激素(2)33.抗休克作用抗休克作用 超大剂量治疗心源性和过敏性休克超大剂量治疗心源性和过敏性休克稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜增加心肌收缩力，扩张痉挛血管增加心肌收缩力，扩张痉挛血管缓和机体对内毒素的反应缓和机体对内毒素的反应肾上腺皮质激素(2)323.抗休克作用 稳定溶酶体膜肾上腺皮质激素(2)324.允许作用允许作用(permissive action)有的激素本身并不能直接对某些器官、组织或细有的激素本身并不能直接对某些器官、组织或细胞产生生理效应，然而在它存在的条件下，可使胞产生生理效应，然而在它存在的条件下，可使另一种激素的另一种激素的作用作用明显增强，即对另一种激素有明显增强，即对另一种激素有调节起支持调节起支持作用作用。这种现象称。这种现象称允许作用允许作用。糖皮质激素糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。其他激素作用的发挥创造有利条件。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用增强胰高血糖素的升血糖作用肾上腺皮质激素(2)334.允许作用(permissive action)肾上腺5.血液、造血系统血液、造血系统 刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 *增高：红细胞、血小板、多核白细胞增多；增高：红细胞、血小板、多核白细胞增多；增加血红蛋白、纤维蛋白原，凝血时间缩短。增加血红蛋白、纤维蛋白原，凝血时间缩短。*降低：外周淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱降低：外周淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱 粒细胞。粒细胞。红多白少（中性粒细胞除外）红多白少（中性粒细胞除外）6.中枢神经中枢神经 7.兴奋性提高，兴奋性提高，可诱发精神失常，儿童致惊厥。可诱发精神失常，儿童致惊厥。肾上腺皮质激素(2)345.血液、造血系统 刺激骨髓造血机能中枢神经 8.其他作用其他作用 增加胃酸与胃蛋白酶分泌，增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化；提高食欲，促进消化；大剂量诱发或加重溃疡。大剂量诱发或加重溃疡。7.骨骼和骨骼肌骨骼和骨骼肌 8.允许浓度的糖皮质激素对维持肌肉正常功能允许浓度的糖皮质激素对维持肌肉正常功能是必须的。缺乏时表现为软弱、疲劳等。是必须的。缺乏时表现为软弱、疲劳等。肾上腺皮质激素(2)358.其他作用 增加胃酸与胃蛋白酶分泌，骨骼和骨Mechanisms controlling intracellular glucocorticoids作用机制作用机制肾上腺皮质激素(2)36作用机制肾上腺皮质激素(2)36肾上腺皮质激素(2)37肾上腺皮质激素(2)37 应用应用 1.替代疗法替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（症（Addisons病）病）、脑垂体前叶功能减退、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。症及肾上腺次全切除术后。2.急性严重感染急性严重感染 主要用于中毒性感染或伴有休主要用于中毒性感染或伴有休克者，一般感染不用。克者，一般感染不用。目的为消除对机体有害目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过危险期。重要器官的损害，利于病人度过危险期。肾上腺皮质激素(2)38 应用 2.急性严重感染 主要用于中毒性感必须指出：必须指出：GC无抗菌作用，且降低机体的防御无抗菌作用，且降低机体的防御功能必须使用足量的抗生素；功能必须使用足量的抗生素；*病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染 易扩散；易扩散；防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能。防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能。肾上腺皮质激素(2)39必须指出：GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能必须使用足量的（1）自身免疫性疾病：风湿病、红斑狼疮、肾）自身免疫性疾病：风湿病、红斑狼疮、肾 病综合征等；病综合征等；（2）过敏性疾病；）过敏性疾病；（3）抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应；）抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应；（4）支气管哮喘；）支气管哮喘；3.自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏性疾病肾上腺皮质激素(2)40（1）自身免疫性疾病：风湿病、红斑狼疮、肾 3.自身免疫系统性红斑狼疮肾上腺皮质激素(2)41系统性红斑狼疮肾上腺皮质激素(2)414.解除炎症症状及抑制疤痕的形成解除炎症症状及抑制疤痕的形成5.血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减少，急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减少，血小板减少症等。血小板减少症等。6.皮肤病皮肤病 7.眼部疾病眼部疾病 8.脑水肿脑水肿9.急性脊髓损伤急性脊髓损伤肾上腺皮质激素(2)424.解除炎症症状及抑制疤痕的形成5.血液病 6.皮肤 不良反应不良反应（一）长期大量应用引起：（一）长期大量应用引起：1.医源性肾上腺皮质功能亢进症医源性肾上腺皮质功能亢进症2.诱发或加重感染诱发或加重感染3.水钠潴留、血脂升高水钠潴留、血脂升高4.诱发或加重溃疡、穿孔诱发或加重溃疡、穿孔 少数患者出现胰腺炎或脂肪肝少数患者出现胰腺炎或脂肪肝5.致畸胎致畸胎6.白内障白内障7.精神失常、癫痫精神失常、癫痫肾上腺皮质激素(2)43 不良反应肾上腺皮质激素(2)43Increase in abdomen size Rounded face Increased fat on upper back Thinning and weakness of the muscles of the upper arms and upper legs Thinning of the skin Easy bruising and pink or purple stretch marks Increased acne Scalp hair loss in women Excess facial hair in women.Severe fatigue Weak muscles High blood pressure Irritability,anxiety and depression are common.Symptoms of Too Much Cortisol肾上腺皮质激素(2)44Increase in abdomen size Sympt肾上腺皮质激素(2)45肾上腺皮质激素(2)45（二）（二）停药后停药后1.医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全*长期应用长期应用GCs 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系肾上腺皮质系统抑制统抑制ACTH 分泌分泌 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能；*此时停药：外源性减少、内源性不足此时停药：外源性减少、内源性不足医源性医源性肾上腺皮质功能不全；恶心、呕吐、肌无力、肾上腺皮质功能不全；恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压等。低血糖、低血压等。*注意：注意：不要突然停药，不要突然停药，尽量降低每日维持尽量降低每日维持量或采用隔日给药，量或采用隔日给药，停药数月后遇应激情况停药数月后遇应激情况要给予足量的要给予足量的GC。肾上腺皮质激素(2)46（二）停药后*长期应用GCs 下丘脑-垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质激素(2)47肾上腺皮质激素(2)47 2.反跳现象及停药症状反跳现象及停药症状 “反跳现象反跳现象”，长期用药因减量太快或是突然停药，长期用药因减量太快或是突然停药 所致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情所致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未控制。尚未控制。停药时，出现肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。停药时，出现肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。肾上腺皮质激素(2)48 2.反跳现象及停药症状 肾上腺皮质激素(2)48肾上腺皮质激素(2)49肾上腺皮质激素(2)49疗程与用法疗程与用法1.小剂量替代疗法小剂量替代疗法2.大剂量突击疗法：危重病人的抢救；大剂量突击疗法：危重病人的抢救；3.一般剂量长程疗法：一般剂量长程疗法：每日晨给药法：每日晨给药法：隔晨给药法：隔晨给药法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。两日的总药量在隔日早晨一次给予。肾上腺皮质激素(2)50疗程与用法1.小剂量替代疗法肾上腺皮质激素(2)50