肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略课件

四川大学华西医院 李为民肺磨玻璃结节的四川大学华西医院 李为民LUNGNODULE病例病例患者女患者女性性，7171岁。反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10+10+年，年，发现左肺左肺结节3+3+年年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？断？处理？理？.2病例患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3LUNGNODULE内内 容容u磨玻璃磨玻璃结节相关概念相关概念u磨玻璃磨玻璃结节的影像学特征的影像学特征u磨玻璃磨玻璃结节的病理的病理类型型u磨玻璃磨玻璃结节的的处理策略理策略.3内 容磨玻璃结节相关概念.3LUNGNODULE.4磨玻璃结节的相关概念.4LUNGNODULE定定 义v磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。v磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。.5定 义磨玻璃影（ground-glass opacity,LUNGNODULE孤立性肺孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）.SPN：孤立性肺结节（solitary pulmona6LUNGNODULE磨玻璃磨玻璃结节分分类v成分（是否含成分（是否含实性成分）：性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全内完全无无实性性组织成分。成分。混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有内含有实性性组织成分成分分布：分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性.7磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：.7LUNGNODULE（1）单纯性与混合性性与混合性GGNvpGGN：无实性成分.8（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分.8LUNGNODULEvmGGN：灶性实性成分.9mGGN：灶性实性成分.9LUNGNODULE（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGNv弥漫性弥漫性 主要见于：v肺炎：肺炎：过敏性、病毒性、放射性敏性、病毒性、放射性肺水肺水肿肺出血肺出血肺泡蛋白沉肺泡蛋白沉积症症结缔组织疾病合并疾病合并间质性肺病等性肺病等.10（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性.10LUNGNODULE.11.11LUNGNODULEv局限性局限性GGN：单发多发.12局限性GGN：.12LUNGNODULE（3）一）一过性与持性与持续性性GGN 一一过性性GGN：u一一过性性GGNGGN主要主要见于：于：炎性疾病炎性疾病灶性出血灶性出血灶性水灶性水uGGNGGN在肺癌在肺癌筛查中的中的检出率出率约为19%19%，其中，其中37%-70%37%-70%为一一过性。性。Felix L,et al.Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM,et al.Radiology 2010;255:242-51.13（3）一过性与持续性GGN 一过性GGN：.13LUNGNODULEv一过性GGN：.14一过性GGN：.14LUNGNODULE持持续性性GGN：良性：局灶性肺纤维化.15持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化.15LUNGNODULEv持持续性性GGN：局灶性肺纤维化9 9 例局灶性肺例局灶性肺纤维化的影像学特征：化的影像学特征：性性质：8 8例（例（88.9%88.9%）为pGGNpGGN；大小：大小：11.5 mm11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm4.8 mm 25.5 mm）；）；形状：形状：55.6%55.6%（5 5例）例）圆形，形，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)为多多边形；形；边缘：55.6%55.6%（5 5例）例）光滑，光滑，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)有毛刺；有毛刺；复复查：无：无变化。化。ParkCM,et al.Eur Radiol2007;17:2325-31.持续性GGN：局灶性肺纤维化.16LUNGNODULE持持续性性GGN：肺腺癌v原位癌相对少见表现：mGGN。.17持续性GGN：肺腺癌原位癌相对少见表现：mGGN。.17LUNGNODULE.18磨玻璃结节与肺癌的关系.18LUNGNODULE磨玻璃磨玻璃结节与肺癌与肺癌研究者研究者例数例数肺癌肺癌恶性率性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%2002.磨玻璃结节与肺癌研究者例数肺癌恶性率时间Kin HY494019LUNGNODULE磨玻璃磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系的影像学特征与肺癌关系影像学特征影像学特征单纯性性GGN恶性性良性良性混合性混合性GGN恶性性良性良性直径直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征毛刺征18.2%4%55.6%50%#.磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系影像学特征单纯性GGN混合性20LUNGNODULE恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点大小大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径10mm的GGN恶性明显多于良性。内部内部结构构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形形态与与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近近结构构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分恶性GGN的CT表现特点大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越LUNGNODULE.22LUNGNODULE魔玻璃魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径8mm空泡征分叶征OdaS,et al.Eur Radiol2009;19:552-60.HenschkeCI,et al.Am J Roentgenol2002;178:1053-7.KimHY,et al.Radiology2007;245:267-75.23魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高Oda S,LUNGNODULE.24GGN的CT表现与病理诊断的关系.24LUNGNODULECT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系v研究研究显示，示，GGN的的CT表表现与与组织病理病理诊断具有良好的相关断具有良好的相关性；性；v2011肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERS国国际多学科分多学科分类：v浸浸润前病前病变v不典型腺瘤样增生（AAH）v原位腺癌（AIS）v微浸微浸润性腺癌（性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3cm，浸润5mmv浸浸润性腺癌性腺癌 v贴壁生长为主v腺泡状为主v乳头状为主v微乳头状为主v实性为主v变异型浸异型浸润性腺癌性腺癌TravisWD,et al.J Thorac Oncol2011;6:244-85.25CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理LUNGNODULE不典型腺瘤样增生（AAH）vAAHAAH的典型的典型HRCTHRCT表表现：vpGGNpGGN；直径一般直径一般5 mm5 mm（少数可达（少数可达10 mm-20 mm10 mm-20 mm）；）；形形态规则。vAAHAAH的的预后：后：AAHAAH进展展缓慢，慢，预后很好，后很好，5 5年生存率年生存率100%100%，甚至有，甚至有报道道认为可不可不临床干床干预。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.ParkCM,et al.Korean J Radiol 2006;7:80-6.26不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：MyrnLUNGNODULE AAH：vpGGN；v10mm；v但仍为pGGN，且形态规则。v注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。.28 AAH的相对少见表现：直径10 mm；.28LUNGNODULE原位腺癌（AIS）v原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：vpGGN，密度，密度较AAH略高；略高；直径一般直径一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。vAIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.TravisWD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.YangZG,et al.Am J Roentgenol2001;175:1399-1407.29原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上LUNGNODULE.30LUNGNODULE微浸润性腺癌（MIA）v微浸润性腺癌（MIA）：直径3cm，浸润5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：vpGGN或以磨玻璃影或以磨玻璃影为主的主的mGGN，实性成分位于病性成分位于病变中央，中央，5 mm；直径一般直径一般 10 mm。vMIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.TravisWD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.31微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cmLUNGNODULE.32LUNGNODULEv以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；v因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。.以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性33LUNGNODULEv以上三种病变存在于同一61岁女性患者：v均表现为pGGN；v直径、密度逐渐增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm.34以上三种病变存在于同一61岁女性患者：pGGN,5 mmpLUNGNODULE浸润性腺癌：贴壁生长为主v贴壁生壁生长为主的浸主的浸润性腺癌：性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分部分实性（性（mGGN）或）或实性性结节，很少为pGGN。v预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.35浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿LUNGNODULE.36.36LUNGNODULEv贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。.37贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。.37LUNGNODULE其它类型浸润性腺癌v腺泡状为主v乳头状为主v微乳头状为主v实性为主vHRCT表现：实性或以性或以实性性为主的主的结节/肿块。v预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。.38其它类型浸润性腺癌腺泡状为主HRCT表现：.38LUNGNODULE实性性结节或或肿块.39实性结节或肿块.39LUNGNODULE.40GGN的临床处理策略.40LUNGNODULEGGN的的临床床处理策略理策略v双肺多发性GGN的特点与处理v肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理vPET/CT对GGN的价值vGGN的随访原则与方案vGGN的外科手术治疗.41GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理.41LUNGNODULEv多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。.42多发性GGN的特点1：非浸润性病变。.42LUNGNODULEv多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据.43多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移.43LUNGNODULEv多多发性性GGNGGN的特点的特点2 2：多中心起源，非肺内多中心起源，非肺内转移移 -基因基因证据据检测2424例多例多发性性GGNGGN患者患者结节中的中的EGFREGFR或或KRASKRAS基因突基因突变位位点：点：结果：同一患者不同病灶，果：同一患者不同病灶，EGFREGFR或或KRASKRAS突突变位点各异；位点各异；提示：病灶提示：病灶间彼此独立，而非肺内彼此独立，而非肺内转移。移。ChungJH,et al.J Thorac Oncol2009;4:1490-5.44多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移Chung JHLUNGNODULE双肺多发性GGNv多多发性性GGN的特点：的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。v临床启示与床启示与处理：理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。.45双肺多发性GGN多发性GGN的特点：.45LUNGNODULE肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节.46.46LUNGNODULE肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节v特点：特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。v临床启示与床启示与处理：理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。ParkCM,et al.Chest2008;133:1402-9.47肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：Park CM,et al.LUNGNODULEPET/CTPET/CT对GGN的价值病理病理类型型GGD比例比例PET阳性率阳性率支气管肺泡癌902024%腺癌631969%不典型腺瘤样增生10005%不同病理类型肺癌PET阳性率.PET/CT对GGN的价值病理类型GGD比例PET阳性率支气48LUNGNODULEvPET/CT对pGGN敏感性差。.49PET/CT对pGGN敏感性差。.49LUNGNODULEvPET/CT主要用于实性部分的诊断。.50PET/CT主要用于实性部分的诊断。.50LUNGNODULEPET/CT对GGN的价值vPET/CT对GGN的价的价值低低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。vPET/CT主要用于主要用于实性或部分性或部分实性性结节（mGGN，且且实性部分性部分10 mm）的的诊断和分期。断和分期。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.51PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。MyLUNGNODULEGGN的随访原则与方案vPET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。v如何随如何随如何随如何随访访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系.52GGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的LUNGNODULE VDT：v肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）dv结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.TakashimaS,et al.Am J Roentgenol2003;180:1255-63.53 VDT：Myrna CB,et al.J TLUNGNODULEvGGN生长缓慢.54GGN生长缓慢.54LUNGNODULE GGN形形态与与恶性程度的关系：性程度的关系：vGGN恶性概率性概率高于高于实性性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。vmGGN的的恶性程度性程度高于高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%结节形形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增新增实变21.1%2.3%0.005.磨玻璃结节影像特征与增长的关系影像学特征结节长大结节无变化P56LUNGNODULEvpGGN直径增加.57pGGN直径增加.57LUNGNODULEvGGN出现新的实性部分.58GGN出现新的实性部分.58LUNGNODULEvGGN体积增大，同时出现新的实性部分.59GGN体积增大，同时出现新的实性部分.59LUNGNODULEGGN生物学特性小生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访.GGN生物学特性小结：.60LUNGNODULE 随随访原原则：3Cv重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；v持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；v仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。.61 随访原则：3C.61LUNGNODULE.62.62LUNGNODULEGGN的外科手术治疗v外科手外科手术在在GGN的治的治疗和和诊断中具有重要作断中具有重要作用，原因：用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。.63GGN的外科手术治疗外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作LUNGNODULE小小 结v肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；vGGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；vGGN一般为非转移性病灶；vGGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。.64小 结肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略课件