风湿痛与软组织疼痛课件

第一节类风湿关节炎定义定义:类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA）是比）是比较常见的自身免疫系统疾病，好发年龄为较常见的自身免疫系统疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性多关岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性多关节炎，多数息者由于骨受到任蚀、软骨的破坏导节炎，多数息者由于骨受到任蚀、软骨的破坏导致关节损伤、功能障碍，增加了死亡率。类风湿致关节损伤、功能障碍，增加了死亡率。类风湿关节炎好发于女性，女性的患病率约是男性的关节炎好发于女性，女性的患病率约是男性的2-4倍。倍。2021/3/131第一第一节类风节类风湿关湿关节节炎定炎定义义:2021/3/131一、病因与病理生理一、病因与病理生理n本病病因不明。与发病有关的因素有：本病病因不明。与发病有关的因素有：n环境环境：n遗传遗传：目前认为：目前认为RA的遗传基础与的遗传基础与HLA-DR4相关。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反相关。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。应。n其他其他：疫球蛋白：疫球蛋白K感染、疫苗接种、情绪的感染、疫苗接种、情绪的波动被认为是易感因素波动被认为是易感因素.促肾上腺皮质激素释促肾上腺皮质激素释放激素、雌激素合成酶都和类风湿关节炎有关。放激素、雌激素合成酶都和类风湿关节炎有关。2021/3/132一、病因与病理生理本病病因不明。与一、病因与病理生理本病病因不明。与发发病有关的因素有：病有关的因素有：2021二、临床表现二、临床表现n类风湿关节炎分为急性和慢性起病，类风湿关节炎分为急性和慢性起病，55%-65%的患者为慢性起病的患者为慢性起病.疲劳、全身不适、手疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵为其水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵为其首发首发症症状，后期发生滑膜炎。此病关节是对称性受累，状，后期发生滑膜炎。此病关节是对称性受累，累累与与掌指关节、近端指间关节、手碗、肘部、掌指关节、近端指间关节、手碗、肘部、膝盖、趾的近端指间关节、颈椎及少量的远端膝盖、趾的近端指间关节、颈椎及少量的远端指间关节、髋骶部部关节。一般先累及小关节，指间关节、髋骶部部关节。一般先累及小关节，后累及大关节。后累及大关节。2021/3/133二、二、临临床表床表现类风现类风湿关湿关节节炎分炎分为为急性和慢性起病，急性和慢性起病，55%-65%的的2021/3/1342021/3/1342021/3/1352021/3/1351.关节表现n(1)手关节手关节:手掌近端指间关节对称性受累，掌手掌近端指间关节对称性受累，掌指主要累指主要累与与手掌中央和尺侧，掌指的滑膜炎削手掌中央和尺侧，掌指的滑膜炎削弱了掌背和桡骨的连接和韧带的连接，从而引弱了掌背和桡骨的连接和韧带的连接，从而引起关节的变形。起关节的变形。2021/3/1361.关关节节表表现现(1)手关手关节节:手掌近端指手掌近端指间间关关节对节对称性受累，掌指称性受累，掌指近端指间关节肿胀近端指间关节肿胀2021/3/137近端指近端指间间关关节肿胀节肿胀2021/3/1372021/3/1382021/3/138掌指关节向尺侧偏移畸形 2021/3/139掌指关掌指关节节向尺向尺侧侧偏移畸形偏移畸形2021/3/1392021/3/13102021/3/1310外观表现外观表现右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形X线表现线表现2021/3/1311外外观观表表现现右手右手“纽纽扣花扣花”畸形畸形X线线表表现现2021/3/1311梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形2021/3/1312梭形梭形肿胀肿胀天天鹅颈样鹅颈样畸形尺畸形尺侧侧偏斜峰谷畸形偏斜峰谷畸形2021/3/1312n(2)腕关节腕关节:会发生对称性的病变，腕关节不能会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示为侵袭性损伤，随着病情的进伸直暗示为侵袭性损伤，随着病情的进n展展.掌部和挠骨的尺侧也被侵袭掌部和挠骨的尺侧也被侵袭.手指和腕关节手指和腕关节很少受到严重的侵蚀转化成破坏性关节炎。很少受到严重的侵蚀转化成破坏性关节炎。n突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时伴有一阵剧痛，这种现象如同弹回复，同时伴有一阵剧痛，这种现象如同弹.n琴键，故称为琴键，故称为“琴键症琴键症”。2021/3/1313(2)腕关腕关节节:会会发发生生对对称性的病称性的病变变，腕关，腕关节节不能伸直暗示不能伸直暗示为为侵侵袭袭性性n(3)肘部肘部:肘部时常受累肘部时常受累.在关节鹰嘴部由于积液或滑膜在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节，鹰嘴滑膜炎也炎而隆起，此外还会出现类风湿结节，鹰嘴滑膜炎也常见。常见。n(4)肩部肩部:肩部疼痛并且活动受限肩部疼痛并且活动受限.孟肘关节的损伤导孟肘关节的损伤导致活动或静息时的疼痛致活动或静息时的疼痛与与典型的冻结肩。典型的冻结肩。n(5)颈椎颈椎:颈部常受累，尤其是颈部常受累，尤其是C1-C2滑膜炎破坏韧带滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动和反射的异常，如果寰枢关节发生半脱位，颈部的脊和反射的异常，如果寰枢关节发生半脱位，颈部的脊髓就有可能遭到破坏，任何急性颈部损伤都可以拐伤髓就有可能遭到破坏，任何急性颈部损伤都可以拐伤脊柱造成永久的神经功能缺损。滑膜炎也影响椎间关脊柱造成永久的神经功能缺损。滑膜炎也影响椎间关节节.因齿突向上移入枕骨大孔，压迫高位脊髓，亦可形因齿突向上移入枕骨大孔，压迫高位脊髓，亦可形响基底部血流，造成晕厥。响基底部血流，造成晕厥。n2021/3/1314(3)肘部肘部:肘部肘部时时常受累常受累.在关在关节鹰节鹰嘴部由于嘴部由于积积液或滑膜炎而隆液或滑膜炎而隆n(6)髋部髋部:腹股沟、臀部，下背部腹股沟、臀部，下背部与与站立时膝盖部发生站立时膝盖部发生疼痛。疼痛。n(7)膝关节膝关节:膝关节受累，早期表现为隆起、疼痛和局膝关节受累，早期表现为隆起、疼痛和局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起的变形、肌肉萎活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起的变形、肌肉萎缩。缩。n(8)踝部踝部:髁下和附骨关节受累并不常见。髁下和附骨关节受累并不常见。n(9)足部足部:在疾病的早期就受果在疾病的早期就受果.第五趾骨最早受到侵蚀，第五趾骨最早受到侵蚀，可发生足部半脱位。可发生足部半脱位。n(10)环杓关节环杓关节:约约30%的患者环杓关节受累，症状包的患者环杓关节受累，症状包括声音嘶哑和吸气性喘鸣，可能需要行气管造口术。括声音嘶哑和吸气性喘鸣，可能需要行气管造口术。2021/3/1315(6)髋髋部部:腹股沟、臀部，下背部与站立腹股沟、臀部，下背部与站立时时膝盖部膝盖部发发生疼痛。生疼痛。20踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形2021/3/1316踝关踝关节肿胀变节肿胀变形形2021/3/1316n2.关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累疾病，除关节病变外，可累与与全身，如肌无力、全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、巩膜炎、脉管炎和心、肺皮肤红斑、角膜炎、巩膜炎、脉管炎和心、肺.，肾等器官的炎症和功能损害。，肾等器官的炎症和功能损害。2021/3/13172.关关节节外表外表现现：类风类风湿关湿关节节炎是一种全身性的疾病，除关炎是一种全身性的疾病，除关节节病病变变外外巩膜炎2021/3/1318巩膜炎巩膜炎2021/3/1318葡萄膜炎2021/3/1319葡萄膜炎葡萄膜炎2021/3/1319 结膜炎2021/3/1320结结膜炎膜炎2021/3/1320肺肺纤纤维维化化2021/3/1321肺肺纤维纤维化化2021/3/1321肺内类风湿结节2021/3/1322肺内肺内类风类风湿湿结节结节2021/3/1322 三、诊断与鉴别诊断（一（一)诊断诊断2021/3/1323三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断（一断（一)诊诊断断2021/3/1323(二)鉴别诊断n1.脊椎关节病脊椎关节病强直性脊柱炎、银屑病关节炎、赖特强直性脊柱炎、银屑病关节炎、赖特综合征等。综合征等。n2.感染性疾病感染性疾病急性风湿热、细菌性心内膜炎、淋急性风湿热、细菌性心内膜炎、淋病性关节炎、莱姆病、病毒感染等。病性关节炎、莱姆病、病毒感染等。n3.代谢性疾病代谢性疾病甲状腺疾病引起的关节炎、痛风、甲状腺疾病引起的关节炎、痛风、假性痛风等。假性痛风等。n4.结缔组织病结缔组织病急性复发性血清阴性对称性滑膜炎、急性复发性血清阴性对称性滑膜炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系统性红皮肌炎、风湿性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系统性红斑狼疮等。斑狼疮等。n5.其他其他淀粉样变性、血管免疫母细胞淋巴结病、淀粉样变性、血管免疫母细胞淋巴结病、口服避孕药引起的关节炎、结节病等。口服避孕药引起的关节炎、结节病等。2021/3/1324(二二)鉴别诊鉴别诊断断1.脊椎关脊椎关节节病病强强直性脊柱炎、直性脊柱炎、银银屑病关屑病关节节四、辅助检查n(一一)实验室检查实验室检查n 1.血常规血常规病史较长或病情较重者，红细胞和血红蛋白有轻度或病史较长或病情较重者，红细胞和血红蛋白有轻度或中度降低，贫血多数为正细胞色素型。中度降低，贫血多数为正细胞色素型。n2.血沉和血沉和C反应蛋白反应蛋白(C-RP)这两项检查是这两项检查是RA的非特异性指标，的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解的指标，活动期升高，缓解期可作为判断其活动程度和病情缓解的指标，活动期升高，缓解期降低。降低。n3.类风湿因子类风湿因子(RF)一种以一种以IgGFc片段为靶抗原的自身抗体，可分片段为靶抗原的自身抗体，可分为为IgG、IgA、IgM、IgD与与IgE五个亚型。目前常用的凝集法检测五个亚型。目前常用的凝集法检测的是的是IgM,RF1:1.6为阳性。为阳性。75%的患者中可检侧到的患者中可检侧到RF阳性，且阳性，且滴度在滴度在1:80以上。以上。n4.核抗原抗体核抗原抗体(抗抗RANA抗体抗体)近年来发现近年来发现RA协同核抗原抗体阳性协同核抗原抗体阳性是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。左右。2021/3/1325四、四、辅辅助助检查检查(一一)实验实验室室检查检查2021/3/1325n5.抗环瓜氮酸肚抗体抗环瓜氮酸肚抗体(Anti-CCP)抗环瓜氨酸抗环瓜氨酸肤抗体肤抗体(抗抗CCP)酶联免疫吸附侧定在早期关节酶联免疫吸附侧定在早期关节炎是一个很好的检测指标。目前认为炎是一个很好的检测指标。目前认为抗抗CCP抗抗体对体对RA诊断敏感性为诊断敏感性为50%-78%，特异性为特异性为96%，早期患者阳性率可达，早期患者阳性率可达80%。抗。抗CCP抗体抗体阳性患者比抗体阴性的患者易发展成为影像学阳性患者比抗体阴性的患者易发展成为影像学能检测到的骨关节损害。能检测到的骨关节损害。2021/3/13265.抗抗环环瓜氮酸肚抗体瓜氮酸肚抗体(Anti-CCP)抗抗环环瓜氨酸肤抗体瓜氨酸肤抗体（二）影像学检查 RA的早期表现为关节周围的软组织肿胀，关的早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、关节破坏、关节脱位或融合。关节破坏、关节脱位或融合。磁共振成像磁共振成像(MRI)是目前检测关节是目前检测关节与与软组织破坏程度的最好方法，软组织破坏程度的最好方法，可早期发现关节、软组织及软骨等的破坏。可早期发现关节、软组织及软骨等的破坏。2021/3/1327（二）影像学（二）影像学检查检查RA的早期表的早期表现为现为关关节节周周围围的的软组织肿软组织肿关节影像X线ECT2021/3/1328关关节节影像影像X线线ECT2021/3/1328五、治疗五、治疗n目前尚无针对类风湿关节炎的特效治疗方法，目前尚无针对类风湿关节炎的特效治疗方法，治疗目的是保持关节结构和功能完整性，预防治疗目的是保持关节结构和功能完整性，预防关节外表现关节外表现.延缓病情进展，减少残疾发，提延缓病情进展，减少残疾发，提高患者的生活质量。高患者的生活质量。2021/3/1329五、治五、治疗疗目前尚无目前尚无针对类风针对类风湿关湿关节节炎的特效治炎的特效治疗疗方法，治方法，治疗疗目的是目的是（一）一般治疗n适当休息，加强营养。适当休息，加强营养。n加强锻炼，保持关节结构和功能的完整。过加强锻炼，保持关节结构和功能的完整。过度限制关节的活动可导致失用性退变，加强度限制关节的活动可导致失用性退变，加强关节强直，因此，在病情稳定后应逐渐增加关节强直，因此，在病情稳定后应逐渐增加活动，维持关节功能。活动，维持关节功能。2021/3/1330（一）一般治（一）一般治疗疗适当休息，加适当休息，加强强营营养。养。2021/3/1330（二）药物治疗（二）药物治疗n1.非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗治疗RA常见的常见的有布洛芬、双氯酚酸、塞来昔布、依托考昔等，有布洛芬、双氯酚酸、塞来昔布、依托考昔等，NSAIDs虽能减轻虽能减轻RA的症状，的症状，但不能改变病程但不能改变病程和预防关节破坏和预防关节破坏。需与。需与DMARDs联合应用。联合应用。2021/3/1331（二）（二）药药物治物治疗疗1.非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药（NSAIDs）治治疗疗RA常常n2.缓解病情抗风湿药（缓解病情抗风湿药（DMARDs）n该药教该药教NSAIDs发挥作用慢，临床症状的发挥作用慢，临床症状的明显改善约需明显改善约需16个月，固有称慢作用药，虽个月，固有称慢作用药，虽不具备即可止痛和抗炎作用，但有改善和延缓不具备即可止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展作用，一般首选甲氨喋呤（病情进展作用，一般首选甲氨喋呤（MTX）.用该药应定期检查血常规、肝功能、肾功能等。用该药应定期检查血常规、肝功能、肾功能等。常用的有常用的有:2021/3/13322.缓缓解病情抗解病情抗风风湿湿药药（DMARDs）2021/3/13药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危可能危与与生命）生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 2021/3/1333药药物起效物起效时间时间(个月个月)常用常用剂剂量量(mg)给药给药途径途径毒性反毒性反应应甲甲n3.3.糖皮质激素糖皮质激素 n 能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼和神经等器官受累的发作，或伴有心、肺、眼和神经等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依据病情重症患者，可给予短效激素，其剂量依据病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼每日泼尼松尼松10mg10mg或等效其他激素或等效其他激素)可缓解多数患者的可缓解多数患者的症状。关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症症状。关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状，但应严格掌握适应证和剂量。状，但应严格掌握适应证和剂量。2021/3/13343.糖皮糖皮质质激素激素2021/3/1334n4 4中药制剂中药制剂 雷公膝多苷雷公膝多苷30-60mg/d.30-60mg/d.分分3 3次次饭后服，主要不良反应是性腺抑制，导致精子饭后服，主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。白芍总苷每生成减少，男性不育和女性闭经。白芍总苷每次次600mg600mg，每日，每日2-32-3次次.不良反应少，可见大便不良反应少，可见大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。次数增多、轻度腹痛、纳差等。n5.5.生物制剂生物制剂 如抗肿瘤坏死因子如抗肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）。）。目前临床常用的有依那西普、英利目前临床常用的有依那西普、英利昔单抗、阿昔单抗、阿达木单抗、阿那白滞素。达木单抗、阿那白滞素。2021/3/13354中中药药制制剂剂雷公膝多苷雷公膝多苷30-60mg/d.分分3次次饭饭后后(三三)外科治疗外科治疗RA患者经内科积极正规治疗或药物治患者经内科积极正规治疗或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏、纠正崎疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏、纠正崎形、改善生活质量形、改善生活质量.可考虑手术治疗。可考虑手术治疗。(四四)心理和康复治疗心理和康复治疗由于长期疼痛，正常活动功能受到严重影响由于长期疼痛，正常活动功能受到严重影响.失去失去工作能力，经济损失，甚至生活不能自理等，给患工作能力，经济损失，甚至生活不能自理等，给患者带来很大的精神压力者带来很大的精神压力.因此在合理的药物治疗的因此在合理的药物治疗的同时，还应该注愈加强心理治疗。缓解期患者，应同时，还应该注愈加强心理治疗。缓解期患者，应多进行运动锻炼，恢复体力，并在康复科医师指导多进行运动锻炼，恢复体力，并在康复科医师指导下进行治疗。下进行治疗。2021/3/1336(三三)外科治外科治疗疗RA患者患者经经内科内科积积极正极正规规治治疗疗或或药药物治物治疗疗，病，病病例分析n宋某、女性，宋某、女性，53岁，岁，RA病史十余年，因病史十余年，因“全身乏力，进食差全身乏力，进食差”，门诊检，门诊检查重度贫血收入院。患者非常痛苦，自诉贫血多年，只能靠输血维持，查重度贫血收入院。患者非常痛苦，自诉贫血多年，只能靠输血维持，RA从未正规治疗过，长期靠非甾体止痛药维持。查体：患者一般状况差，从未正规治疗过，长期靠非甾体止痛药维持。查体：患者一般状况差，重度贫血貌，全身多关节疼痛、僵硬，双手关节严重畸形，生活不能自重度贫血貌，全身多关节疼痛、僵硬，双手关节严重畸形，生活不能自理，不能行走，每天坐轮椅出入。辅助检查：血常规血色素理，不能行走，每天坐轮椅出入。辅助检查：血常规血色素42g/L，血小，血小板：板：365109/L，C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：）：48.01mg/L；胃镜提示：糜烂出；胃镜提示：糜烂出血性胃炎。综合病史、查体血性胃炎。综合病史、查体与与辅助检查诊断结果为：类风湿性关节炎辅助检查诊断结果为：类风湿性关节炎（RA）（活动期）、重度贫血、糜烂出血性胃炎。患者为中晚期）（活动期）、重度贫血、糜烂出血性胃炎。患者为中晚期RA，关，关节疼痛，僵硬突出，但肿胀不明显，关节活动明显受限，称为节疼痛，僵硬突出，但肿胀不明显，关节活动明显受限，称为“燃尽性燃尽性类风湿关节炎类风湿关节炎”，且由于，且由于RA活动造成贫血，长期服止疼药造成无痛性糜活动造成贫血，长期服止疼药造成无痛性糜烂出血性胃炎。烂出血性胃炎。n治疗过程：首先给予患者输血治疗过程：首先给予患者输血400mL，抑酸保护胃黏膜治疗，半个月后，抑酸保护胃黏膜治疗，半个月后胃黏膜病变好转，开始治疗胃黏膜病变好转，开始治疗RA。强的松。强的松10mg一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤20mg一天一天3次，来氟米特次，来氟米特10mg一天一次，严格检测药物的副作用，病情逐渐一天一次，严格检测药物的副作用，病情逐渐缓解。过半个月后复查时，患者一般状况改善，而且是自己走着来门诊缓解。过半个月后复查时，患者一般状况改善，而且是自己走着来门诊复查的，关节疼痛、僵硬明显缓解，生活能自理，抗复查的，关节疼痛、僵硬明显缓解，生活能自理，抗RA治疗后，血色素治疗后，血色素恢复正常，目前该患者仍在进一步巩固治疗中，定期门诊随访。恢复正常，目前该患者仍在进一步巩固治疗中，定期门诊随访。病例病例1：2021/3/1337病例分析宋某、女性，病例分析宋某、女性，53岁岁，RA病史十余年，因病史十余年，因“全身乏力，全身乏力，进进病例病例2：n韩某，女性，韩某，女性，58岁，有岁，有RA病史近十年，且有糖尿病、糖尿病肾病、病史近十年，且有糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高血压病史。因慢性肾功能不全、高血压病史。因“全身多关节肿痛伴发热，咳全身多关节肿痛伴发热，咳嗽，咳痰嗽，咳痰”入院。入院查体：一般状况尚可，右中下肺可闻入院。入院查体：一般状况尚可，右中下肺可闻与与湿湿性罗音，双手掌指关节、迁端指间关节、双腕、双膝、右踝多关性罗音，双手掌指关节、迁端指间关节、双腕、双膝、右踝多关节肿胀、压痛，局部皮温高，因疼痛严重生活不能自理，行动困节肿胀、压痛，局部皮温高，因疼痛严重生活不能自理，行动困难，大多数时间靠坐轮椅出入。辅助检查：血色素：难，大多数时间靠坐轮椅出入。辅助检查：血色素：64g/L，C反反应蛋白（应蛋白（CRP）：）：120.5mg/L，诊断为：右侧肺炎，类风湿关节，诊断为：右侧肺炎，类风湿关节炎（活动期），中度贫血，其他慢性病略。炎（活动期），中度贫血，其他慢性病略。n治疗过程：治疗过程：在抗感染，控制血压、血糖，保护肾功能同时，加用在抗感染，控制血压、血糖，保护肾功能同时，加用抗抗RA药物治疗，强的松药物治疗，强的松10mg一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤20mg一天一天3次，次，来氟米特来氟米特10mg一天一次。患者对大夫说：我只求关节不疼了，一天一次。患者对大夫说：我只求关节不疼了，老伴叫我吃饭时，我能自己走过去，并且能自己吃到嘴里，我就老伴叫我吃饭时，我能自己走过去，并且能自己吃到嘴里，我就很满意了。事实证明，我们做到了，而且比患者预期的更加理想。很满意了。事实证明，我们做到了，而且比患者预期的更加理想。2个月后患者多关节肿胀消失，疼痛明显缓解，生活能自理，能独个月后患者多关节肿胀消失，疼痛明显缓解，生活能自理，能独立行走，正准备学老年舞蹈健身呢。她的血色素也已恢复正常，立行走，正准备学老年舞蹈健身呢。她的血色素也已恢复正常，现在生活的很好，门诊随诊。现在生活的很好，门诊随诊。2021/3/1338病例病例2：韩韩某，女性，某，女性，58岁岁，有，有RA病史近十年，且有糖尿病、糖病史近十年，且有糖尿病、糖病例讨论病例讨论n经过上面两个事例介绍，让经过上面两个事例介绍，让RA患者看到了曙光和希望。我们简单患者看到了曙光和希望。我们简单总结一下，两例患者有两个共同点：总结一下，两例患者有两个共同点：1、病史长，多关节受累，病、病史长，多关节受累，病情重。情重。2、均有、均有RA关节外表现即重度贫血。关节外表现即重度贫血。n目前目前RA治疗仍主要是非甾体和免疫抑制剂治疗，当患者出现明显治疗仍主要是非甾体和免疫抑制剂治疗，当患者出现明显关节外表现：如血管炎，贫血等，或者非甾体应用有禁忌的，均关节外表现：如血管炎，贫血等，或者非甾体应用有禁忌的，均改为小剂量糖皮质激素治疗，关节受累多，病情重时需两种免疫改为小剂量糖皮质激素治疗，关节受累多，病情重时需两种免疫抑制剂联合治疗；如雷公藤抑制剂联合治疗；如雷公藤+甲氨蝶呤；雷公藤甲氨蝶呤；雷公藤+来氟米特；来氟来氟米特；来氟米特米特+羟氯喹等，均是目前应用较多的联合方案。羟氯喹等，均是目前应用较多的联合方案。n最后再提示三点：最后再提示三点：1、RA急性期治疗：非甾体或激素急性期治疗：非甾体或激素+免疫抑制剂，免疫抑制剂，非甾体或激素起桥梁作用，缓解关节肿痛，关节肿痛消失即可停非甾体或激素起桥梁作用，缓解关节肿痛，关节肿痛消失即可停用。用。2、RA缓解期治疗：关节肿痛消失，炎性指标（血沉、缓解期治疗：关节肿痛消失，炎性指标（血沉、C反应反应蛋白）正常时，达到完全缓解，将免疫抑制剂减到维持量，继续蛋白）正常时，达到完全缓解，将免疫抑制剂减到维持量，继续用药半年到一年。用药半年到一年。3、RA治疗疗程长，至少需治疗疗程长，至少需12个月后才能评个月后才能评价疗效。价疗效。：2021/3/1339病例病例讨论经过讨论经过上面两个事例介上面两个事例介绍绍，让让RA患者看到了曙光和希望。我患者看到了曙光和希望。我纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征Fibromyagia Syndrome2021/3/1340纤维纤维肌痛肌痛综综合征合征FibromyagiaSyndrome20病例病例1女性，女性，39岁，文员，岁，文员，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月”。q患者长期伏案工作，两年前无明显诱因开始出现患者长期伏案工作，两年前无明显诱因开始出现颈部酸痛颈部酸痛，通过，通过颈部自主活动来缓解酸痛。颈部自主活动来缓解酸痛。2一年前在自主活动颈部时突然出现明显一年前在自主活动颈部时突然出现明显颈痛颈痛并伴有并伴有头痛头痛，疼痛疼痛影响睡眠影响睡眠，遂至骨科门诊：，遂至骨科门诊：q查体示颈部肌紧张和活动受限，左侧颈后部散在压痛点，按压向查体示颈部肌紧张和活动受限，左侧颈后部散在压痛点，按压向左侧肩背部（向下）和头后部（向上）局部区域放射，经左侧肩背部（向下）和头后部（向上）局部区域放射，经X-ray检查示检查示“颈椎曲度变直颈椎曲度变直”。q予诊断予诊断“颈部扭伤，颈椎病颈部扭伤，颈椎病”，予，予NSAID类药物类药物“扶他林扶他林”口服。口服。扶他林口服一周后自觉症状改善，自行停药。扶他林口服一周后自觉症状改善，自行停药。q此后长期全身酸痛不适，不定期至小区附近此后长期全身酸痛不适，不定期至小区附近“盲人推拿盲人推拿”门店接门店接受推拿，或口服扶他林等药物。受推拿，或口服扶他林等药物。3近三月来症状明显加重。近三月来症状明显加重。q全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；q失眠，口服舒乐安定效果不佳；失眠，口服舒乐安定效果不佳；q常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服“培菲康培菲康”。2021/3/1341病例女性，病例女性，39岁岁，文，文员员，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月”。20n患者早期的颈部酸痛可能为患者早期的颈部酸痛可能为职业性肌肉痛职业性肌肉痛。q其特征为长时间伏案工作导致。其特征为长时间伏案工作导致。q此时已经具备了激活肌筋膜痛扳机点（此时已经具备了激活肌筋膜痛扳机点（TrP）的两大条件）的两大条件之一：之一：肌肉的重复性过度劳累肌肉的重复性过度劳累。q由于患者并未就诊，因此并未发现典型的由于患者并未就诊，因此并未发现典型的TrP，或者说在，或者说在此阶段患者可能已经出现了不经临床检查不易发现的潜在此阶段患者可能已经出现了不经临床检查不易发现的潜在TrP，但是并没有转变为急性活动性，但是并没有转变为急性活动性TrP。q在此阶段，患者以自主活动颈部的方式伸展颈部肌肉，从在此阶段，患者以自主活动颈部的方式伸展颈部肌肉，从而缓解症状。而缓解症状。病程分析一病程分析一2021/3/1342患者早期的患者早期的颈颈部酸痛可能部酸痛可能为职业为职业性肌肉痛。病程分析一性肌肉痛。病程分析一2021/3n患者发生颈扭伤后，表现出患者发生颈扭伤后，表现出肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征qMPS，myofascialpainsyndrom；q以急性活动性以急性活动性TrP为特征；为特征；q此时已经具备了激活此时已经具备了激活TrP的另一大条件：的另一大条件：肌肉的急性过载肌肉的急性过载；q并且在就诊过程中发现了颈后部的明确的并且在就诊过程中发现了颈后部的明确的TrP（TrP特征）。特征）。n在颈部扭伤后就诊过程中并未能仔细检查和消除斜方肌部位在颈部扭伤后就诊过程中并未能仔细检查和消除斜方肌部位的扳机点。的扳机点。q通常存在一块主要的肌肉，其扳机点可以诱发另外一些肌肉上的卫通常存在一块主要的肌肉，其扳机点可以诱发另外一些肌肉上的卫星扳机点。星扳机点。q需要做的是寻找和去除主要肌肉上的扳机点，从而使卫星扳机点自需要做的是寻找和去除主要肌肉上的扳机点，从而使卫星扳机点自行消失。行消失。q最常见头颈区扳机点位于胸锁乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、颈椎最常见头颈区扳机点位于胸锁乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、颈椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。n大部分有扳机点的病人可以诱发头痛，患者的头痛也可以通大部分有扳机点的病人可以诱发头痛，患者的头痛也可以通过扳机点的治疗来缓解。过扳机点的治疗来缓解。病程分析二病程分析二2021/3/1343患者患者发发生生颈颈扭扭伤伤后，表后，表现现出肌筋膜痛出肌筋膜痛综综合征病程分析二合征病程分析二2021/3n患者三大表现提示患者三大表现提示纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征：q疼痛（持续性、弥漫性、深在性，休息时出现，活动后加重）；疼痛（持续性、弥漫性、深在性，休息时出现，活动后加重）；q疲劳（难以用休息完全缓解）；疲劳（难以用休息完全缓解）；q睡眠障碍（安定、舒乐安定效睡眠障碍（安定、舒乐安定效果不佳果不佳）n颈部扭伤特别容易发展为纤维肌痛综合征颈部扭伤特别容易发展为纤维肌痛综合征q以色列研究：汽车追尾导致颈部急性扭伤后，以色列研究：汽车追尾导致颈部急性扭伤后，18个月内纤个月内纤维肌痛综合征的发生率为维肌痛综合征的发生率为22%。q颈椎管腔狭小是颈部急性扭伤后纤维肌痛综合征的重要影颈椎管腔狭小是颈部急性扭伤后纤维肌痛综合征的重要影响因素。响因素。q要随访颈部急性扭伤的患者，尤其要关注要随访颈部急性扭伤的患者，尤其要关注颈椎管腔狭小的颈椎管腔狭小的患者。患者。病程分析三病程分析三2021/3/1344患者三大表患者三大表现现提示提示纤维纤维肌痛肌痛综综合征：病程分析三合征：病程分析三2021/3/13纤维肌痛综合征定义纤维肌痛综合征定义(fibromyalgiasyndrome.FMS)定义定义:纤维肌痛综合征是关节外风湿病的一种临床表现，是一种广纤维肌痛综合征是关节外风湿病的一种临床表现，是一种广泛的慢性疼痛泛的慢性疼痛.多重症状的疾病，包括疲劳、失眠、认知障碍、抑多重症状的疾病，包括疲劳、失眠、认知障碍、抑郁发作等。郁发作等。n不是：不是：q肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征MPS，局部扳机点，局部扳机点q复杂性区域性疼痛综合征复杂性区域性疼痛综合征CRPSI型（反射性交感神经营养不良症）：疼痛、感觉改变（痛觉过敏）型（反射性交感神经营养不良症）：疼痛、感觉改变（痛觉过敏）、温度异常、催汗活动异常、水肿和皮肤颜色异常、局部组织营养障碍和运动温度异常、催汗活动异常、水肿和皮肤颜色异常、局部组织营养障碍和运动障碍。障碍。CRPSII型（灼性神经痛）：以上特点型（灼性神经痛）：以上特点+明确外周神经损伤病史。明确外周神经损伤病史。q慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征CFS，疲劳、低热、咽痛或颈部小于，疲劳、低热、咽痛或颈部小于2cm的淋巴结肿大的淋巴结肿大q类风湿性关节炎类风湿性关节炎RA，滑膜炎关节受累，炎症性、进行性、对称性、破坏性。，滑膜炎关节受累，炎症性、进行性、对称性、破坏性。2021/3/1345纤维纤维肌痛肌痛综综合征定合征定义义(fibromyalgiasyndrom为什么要关注为什么要关注FMS？n人数人数q总人群（美国数据）总人群（美国数据）n40%有疼痛；有疼痛；n10%为慢性弥漫性疼痛（可能包括为慢性弥漫性疼痛（可能包括FMS）；）；n2%符合符合FMS的分类标准。的分类标准。n躯体功能障碍与类风湿性关节炎相比达中等，总人数是类风关两倍；躯体功能障碍与类风湿性关节炎相比达中等，总人数是类风关两倍；n中国报告为中国报告为0.05%，有可能低估。，有可能低估。q每每710个患者中就有一个可能是个患者中就有一个可能是FMSn候诊室中患者的候诊室中患者的6%10%；n风湿科患者的风湿科患者的15%；n康复科和疼痛门诊接诊患者比例与风湿科接近。康复科和疼痛门诊接诊患者比例与风湿科接近。n经济经济q对美国的直接经济损失每年超过对美国的直接经济损失每年超过160亿美元。亿美元。n对医生对医生q与许多疾病伴发，容易漏诊，导致医生深受诊断的困扰；与许多疾病伴发，容易漏诊，导致医生深受诊断的困扰；q由于没有治愈由于没有治愈FMS的方法，很少有患者经联合治疗后症状完全缓解，使医的方法，很少有患者经联合治疗后症状完全缓解，使医生面临疗效的压力。生面临疗效的压力。2021/3/1346为为什么要关注什么要关注FMS？人数？人数2021/3/1346纤维肌痛研究史纤维肌痛研究史n1904：GowersS.E.提出术语提出术语“纤维织炎纤维织炎”。n1977：Smythe和和Moldofsky:q提出术语提出术语“压痛点压痛点”（tenderpoint，TP）；）；q发现一组患者：全身痛伴明显持续性软组织压痛点。发现一组患者：全身痛伴明显持续性软组织压痛点。n1981：Yunus提出术语提出术语“纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征”：q将肌筋膜痛综合征和纤维肌痛综合征从原有的将肌筋膜痛综合征和纤维肌痛综合征从原有的“纤维织炎纤维织炎”的模糊术语中分离出来。的模糊术语中分离出来。n1982：Moldofsky，慢波睡眠中断与，慢波睡眠中断与TP的关系。的关系。n1990：Wolfe等组成的美国风湿病学会（等组成的美国风湿病学会（ACR）专）专家组提出纤维肌痛的家组提出纤维肌痛的“分类标准分类标准”，“纤维织炎纤维织炎”术语遭淘汰。术语遭淘汰。2021/3/1347纤维纤维肌痛研究史肌痛研究史1904：GowersS.E.提出提出术语术语“纤纤一、病因与病理生理一、病因与病理生理 纤维肌痛综合征的病因纤维肌痛综合征的病因与与发病机制目前尚不完全发病机制目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关清楚，可能与以下因素有关:n(一一)精神压力精神压力压力反应主要由促肾上腺皮质激素系统调节。应压力反应主要由促肾上腺皮质激素系统调节。应激和环境压力可以影响压力反应。长时间的脑力劳动激和环境压力可以影响压力反应。长时间的脑力劳动或体力劳动、繁重的工作任务、沉重的家庭负担可能或体力劳动、繁重的工作任务、沉重的家庭负担可能导致疼痛或其他躯体症状。长期暴露在多压力源环境导致疼痛或其他躯体症状。长期暴露在多压力源环境中，会导致后续的躯体症状或生理心理后遗症。中，会导致后续的躯体症状或生理心理后遗症。n(二二)神经一内分泌异常神经一内分泌异常有研究发现部分纤维肌痛综合征患者的下丘脑一垂有研究发现部分纤维肌痛综合征患者的下丘脑一垂体体-肾上腺肾上腺(HPA)轴和交感神经系统发生改变，且在心轴和交感神经系统发生改变，且在心率变异性失常患者更易患纤维肌痛综合症。率变异性失常患者更易患纤维肌痛综合症。2021/3/1348一、病因与病理生理一、病因与病理生理纤维纤维肌痛肌痛综综合征的病因与合征的病因与n(三三)免疫功能异常免疫功能异常部分患者具有外周炎症过程和免疫功能的部分患者具有外周炎症过程和免疫功能的失调，主要表现在自然杀伤细胞活性下降、失调，主要表现在自然杀伤细胞活性下降、T辅助细胞数增加、辅助细胞数增加、T抑制细胞数正常，对患者抑制细胞数正常，对患者皮肤免疫反应物沉积的检查中发现，皮肤免疫反应物沉积的检查中发现，12%-100%的患者表皮的患者表皮与与真皮连接处发现真皮连接处发现IgG、1gM沉积。沉积。n(四四)行为与心理因紊行为与心理因紊2021/3/1349(三三)免疫功能异常免疫功能异常2021/3/1349二、临床表现二、临床表现n(一一)共同表现共同表现FMS患者常有焦虑、抑郁、感觉异常、主观患者常有焦虑、抑郁、感觉异常、主观肿胀、肠道刺激症状、雷诺现象、精神变化等。肿胀、肠道刺激症状、雷诺现象、精神变化等。5%以上的患者会有上述症状中的任何一项，以上的患者会有上述症状中的任何一项，以感觉异常、主观肿胀为最常见。以感觉异常、主观肿胀为最常见。2021/3/1350二、二、临临床表床表现现2021/3/1350n(二二)广泛性疼痛和压痛广泛性疼痛和压痛全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征患者全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征患者均具有的临床症状。主要位于中轴骨均具有的临床症状。主要位于中轴骨(颈、前颈、前胸、背胸、背与与腰部腰部)及肩胛部等处。其次为膝、头、及肩胛部等处。其次为膝、头、肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。广泛性压肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。广泛性压痛点为患者具有的另一临床症状，这些压痛点痛点为患者具有的另一临床症状，这些压痛点存在于肌肉、肌艘及其他组织中，一般对称性存在于肌肉、肌艘及其他组织中，一般对称性分布。分布。2021/3/1351(二二)广泛性疼痛和广泛性疼痛和压压痛痛2021/3/1351(三三)特异性表现特异性表现大部分患者存在特异性表现，主要有以下大部分患者存在特异性表现，主要有以下几方面几方面:n1睡眠异常睡眠异常90%的患者伴有睡眠障碍，表的患者伴有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、醒后疲劳现为失眠、易醒、多梦、醒后疲劳与与精神差。精神差。n2.疲劳疲劳55%100%的患者有该症状，甚至的患者有该症状，甚至感到感到“疲劳的不想做事疲劳的不想做事”。n3.晨僵晨僵有有76%-91%的患者出现晨僵现象，的患者出现晨僵现象，与睡眠及疾病的活动性有关。与睡眠及疾病的活动性有关。2021/3/1352(三三)特异性表特异性表现现2021/3/1352n 三、辅助检查三、辅助检查n一般实验室检查没有异常。也有报道纤维肌痛一般实验室检查没有异常。也有报道纤维肌痛综合征患者综合征患者IL-2增高，也有发现增高，也有发现5-羟色胺含量羟色胺含量减少。减少。2021/3/1353三、三、辅辅助助检查检查2021/3/1353四、诊断与鉴别诊断2021/3/1354四、四、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断2021/3/13541.1.病史病史慢性、全身弥漫性、疼痛慢性、全身弥漫性、疼痛慢性：慢性：3 3个月个月；全身弥漫性：全身弥漫性：3 3个象限个象限。疼痛疼痛2.2.查体查体TP4kg4kg按按压；1818个位点中个位点中 1111个个TPTP。1990年FMS的ACR分类标准2021/3/1355病史病史慢性、全身弥漫性、疼痛慢性、全身弥漫性、疼痛1990年年FMS的的ACR分分类标类标四个象限划界四个象限划界n疼痛必须累疼痛必须累与与以下区域：以下区域：q身体的左右侧身体的左右侧 肩部、臀部计作身体两侧肩部、臀部计作身体两侧q中轴骨骼中轴骨骼 颈椎或前胸或胸椎或下背部颈椎或前胸或胸椎或下背部。q腰部上下腰部上下腰背区计作下段；腰背区计作下段；2021/3/1356四个象限划界疼痛必四个象限划界疼痛必须须累与以下区域：累与以下区域：2021/3/1356九对九对18个检查点个检查点n(1)(1)枕骨下肌肉附着处枕骨下肌肉附着处:n (2)(2)斜方肌上缘中点斜方肌上缘中点;n (3)(3)第第5-75-7颈椎横突间隙的颈椎横突间隙的前面前面:n (4)(4)冈上肌起始部，肩胛棘冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘上方近内侧缘:n (5)(5)肱骨外上雌远端肱骨外上雌远端2cm2cm处处:n (6)(6)第第2 2肋骨与软骨交界处，肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘恰在交界处外侧上缘:n (7)(7)臀上象限，臀前皱襞处臀上象限，臀前皱襞处:n (8)(8)大粗隆后方大粗隆后方:n (9)(9)膝内侧脂肪垫关节折皱膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。线的近侧。n 同时具有上述同时具有上述2 2项条件者，项条件者，可诊断为纤维肌痛综合征。可诊断为纤维肌痛综合征。一、枕骨下肌：枕骨隆突附着处；二、胸锁乳突肌：跨越第57颈椎外侧横突处；三、斜方肌：上缘中点；四、冈上肌：近冈上肌起点，肩胛棘上方；五、胸肌：第二胸肋结合处，近外侧的上缘；六、伸腕肌：肱骨外上髁远端2厘米伸肌处；七、臀肌1：臀部外上象限，臀肌前皱褶处；八、臀肌2：股骨大转子后方。九、股直肌：股直肌内侧，膝关节中间脂肪垫部位，股骨内髁和关节皱褶线的近侧。另外：还可以增加菱形肌，位于双肩胛骨内侧缘。2021/3/1357九九对对18个个检查检查点点(1)枕骨下肌肉附着枕骨下肌肉附着处处:一、枕骨下肌：枕骨隆一、枕骨下肌：枕骨隆压痛点分布区域压痛点分布区域2021/3/1358压压痛点分布区域痛点分布区域2021/3/1358以下情况要高度警惕纤维肌痛综合征以下情况要高度警惕纤维肌痛综合征1.中年女性（男女比例中年女性（男女比例1：6）、看似非常疲劳或易激惹；）、看似非常疲劳或易激惹；2.主诉疲乏、伴有长期睡眠障碍；主诉疲乏、伴有长期睡眠障碍；3.不能定位的不能定位的“全身疼痛全身疼痛”主诉；主诉；4.不能通过热疗不能通过热疗/轻微活动来缓解的僵硬（非真正晨僵）；轻微活动来缓解的僵硬（非真正晨僵）；5.疼痛休息时出现，活动后加重；疼痛休息时出现，活动后加重；6.手手/脚麻木或刺痛感，无法定位皮区分布范围；脚麻木或刺痛感，无法定位皮区分布范围；7.腹泻和便秘交替，肠易激；腹泻和便秘交替，肠易激；8.排尿困难，反复检查尿液正常；排尿困难，反复检查尿液正常；9.服多种止痛药史，多方求医史，效果均不稳定；服多种止痛药史，多方求医史，效果均不稳定；10.应激事件：应激事件：q住院手术等致强迫制动；住院手术等致强迫制动；q严重睡眠节律紊乱（照顾生病亲属、夜班）；严重睡眠节律紊乱（照顾生病亲属、夜班）；q导致剧烈疼痛的创伤（车祸等）；导致剧烈疼痛的创伤（车祸等）；q精神压力与肌紧张（诉讼等）。精神压力与肌紧张（诉讼等）。2021/3/1359以下情况要高度警惕以下情况要高度警惕纤维纤维肌痛肌痛综综合征中年女性（男女比例合征中年女性（男女比例1：6）、）、注意注意n是是“分类标准分类标准”而不是而不是“诊断标准诊断标准”q分类标准：一组小范围内认定的疼痛患者进入临床、生物、分类标准：一组小范围内认定的疼痛患者进入临床、生物、流行病和治疗特性研究的流行病和治疗特性研究的最低标准最低标准。q全球临床医师将全球临床医师将“分类标准分类标准”作为临床诊断指南。作为临床诊断指南。q敏感性：敏感性：88.4%；q特异性：特异性：81.4%。n压痛点数量未达分类标准并不意味着排除诊断。压痛点数量未达分类标准并不意味着排除诊断。2021/3/1360注意是注意是“分分类标类标准准”而不是而不是“诊诊断断标标准准”2021/3/1360n(二二)鉴别诊断鉴别诊断纤维肌痛综合征应与精神性风湿痛、慢性纤维肌痛综合征应与精神性风湿痛、慢性疲劳综合征、风湿性多肌痛、类风湿关节炎。疲劳综合征、风湿性多肌痛、类风湿关节炎。2021/3/1361(二二)鉴别诊鉴别诊断断2021/3/1361局灶性局灶性区域性区域性全身性全身性卡压综合征卡压综合征肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征腱鞘炎腱鞘炎咀嚼肌筋膜痛综合征咀嚼肌筋膜痛综合征慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征滑囊炎滑囊炎复杂性区域性疼痛综合征复杂性区域性疼痛综合征运动过度综合征运动过度综合征肌腱止点病肌腱止点病反射性内脏痛反射性内脏痛风湿性多肌病风湿性多肌病疾病分类鉴别：软组织痛可能与纤维肌痛综合征合并存在但又需要与纤维肌痛综合征鉴别2021/3/1362局灶性区域性全身性卡局灶性区域性全身性卡压综压综合征肌筋膜痛合征肌筋膜痛综综合征合征纤维纤维肌痛肌痛综综合征腱鞘合征腱鞘五、治疗（一）患者教育（一）患者教育（二）体育锻炼（二）体育锻炼（三）药物治疗（三）药物治疗n1.抗抑郁药物抗抑郁药物n2.抗惊厥药物抗惊厥药物n3.中枢性骨骼肌肉松弛剂中枢性骨骼肌肉松弛剂n4.2肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂n5.镇痛药镇痛药与与非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n6.镇静催眠药镇静催眠药（四）其他治疗（四）其他治疗2021/3/1363五、治五、治疗疗（一）患者教育（一）患者教育2021/3/1363继续病例分析n回顾：回顾：女性，女性，39岁，文员，岁，文员，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月”。一年。一年前在自主活动颈部时突然出现明显前在自主活动颈部时突然出现明显颈痛颈痛并伴有并伴有头痛头痛，疼痛，疼痛影影响睡眠响睡眠，遂至骨科门诊予诊断，遂至骨科门诊予诊断“颈部扭伤，颈椎病颈部扭伤，颈椎病”，予，予NSAID类药物类药物“扶他林扶他林”口服。此后长期全身酸痛不适，口服。此后长期全身酸痛不适，不定期至小区附近不定期至小区附近“盲人推拿盲人推拿”门店接受推拿，或口服扶他门店接受推拿，或口服扶他林等药物。近三月来症状明显加重。林等药物。近三月来症状明显加重。q全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；全身明显疼痛、无法用休息缓解的疲劳感；q失眠，口服舒乐安定效果不佳；失眠，口服舒乐安定效果不佳；q常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服常有腹痛和腹泻，消化科就诊予口服“培菲康培菲康”。n诊断纤维肌痛综合征，予佳乐定口服三周改善睡眠，诊断纤维肌痛综合征，予佳乐定口服三周改善睡眠，予指导每日热水浴，进行平板有氧运动训练，并予予指导每日热水浴，进行平板有氧运动训练，并予肩背部痛点部位的针灸和拔罐治疗。肩背部痛点部位的针灸和拔罐治疗。2021/3/1364继续继续病例分析回病例分析回顾顾：2021/3/1364第三节肌筋膜疼痛综合征n肌筋膜疼痛综合征肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome,MPS)是一种常见的与软组织损伤或发育不良有关是一种常见的与软组织损伤或发育不良有关的局部慢性疼痛综合征。其特征是在机体不同部的局部慢性疼痛综合征。其特征是在机体不同部位的肌肉和筋膜内出现多个位的肌肉和筋膜内出现多个扳机点扳机点(triggerpoints.TP)和肌肉紧张，且扳机点对刺激敏感和肌肉紧张，且扳机点对刺激敏感.容容易出现局部疼痛和牵涉痛。易出现局部疼痛和牵涉痛。nMPS可见于任何年龄段，以中年人居多可见于任何年龄段，以中年人居多.其发病率其发病率可达可达30%-93%.患者持续疼痛，随着年龄的增加患者持续疼痛，随着年龄的增加.躯体活动范围减小。此外，躯体活动范围减小。此外，MPS和和TP还可引起慢还可引起慢性头痛，颈项、肩膀和背部疼痛。性头痛，颈项、肩膀和背部疼痛。2021/3/1365第三第三节节肌筋膜疼痛肌筋膜疼痛综综合征肌筋膜疼痛合征肌筋膜疼痛综综合征合征(myofascial“肌筋膜痛肌筋膜痛”的术语辨析的术语辨析广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛。痛。不推荐在广义上使用该术语不推荐在广义上使用该术语，如有需要可使用如有需要可使用“软组织痛软组织痛”这一名词。这一名词。*另一个在汉语语境中被广泛使用的另一个在汉语语境中被广泛使用的“肌筋膜炎肌筋膜炎”术语也需要谨慎使用，术语也需要谨慎使用，其可能伴有肌筋膜痛，但作为一个诊断，其可能伴有肌筋膜痛，但作为一个诊断，“肌筋膜炎肌筋膜炎”实质上是指肌组织实质上是指肌组织的感染或炎症，并不能替代的感染或炎症，并不能替代“肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征”。狭义：狭义：q特指由扳机点（特指由扳机点（TriggerPoint,TrP）引起的疼痛。）引起的疼痛。q推荐在狭义上使用该术语，推荐在狭义上使用该术语，或者干脆使用或者干脆使用“肌筋膜肌筋膜TrP”表示由表示由TrP引起的肌筋膜痛综合征引起的肌筋膜痛综合征。q目前研究认为：肌筋膜痛实际上的病变部位