肩周相关疾病的诊断与治疗课件

肩周炎的概念 狭义：冻结肩，中医的“漏肩风”、“五十肩”“肩凝”。广义：肩关节周围疼痛、活动受限。废纸篓。2021/3/131肩周炎的概念 狭义：冻结肩，中医的“漏肩风”、“五十肩”冻结肩的诊断 50岁以后的常见病 肩疼、夜间疼明显抬肩疼或困难ROM：主动被动（全面）：外旋、外展抗阻无力弱2021/3/132 冻结肩的诊断 50岁以后的常见病肩疼、夜间疼明显抬肩疼或肩袖损伤的诊断 肩袖的功能 冈上肌：协助三角肌外展肩关节冈下肌和小圆肌：外旋肩关节肩胛下肌：内旋肩关节2021/3/133肩袖损伤的诊断 肩袖的功能冈上肌：协助三角肌外展肩关节冈肩袖损伤的诊断 2021/3/134肩袖损伤的诊断 2021/3/134流行病学 据统计，在肩关节病变中肩袖病变占大约60%Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中，肩袖全层撕裂发生率低于6%，60岁以上群达到30%部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍2021/3/135流行病学 据统计，在肩关节病变中肩袖病变占大约60%Le损伤机制 外撞击外撞击外撞击外撞击 肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/31/3喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致剑锋下滑喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致剑锋下滑囊炎甚至肩袖撕裂。囊炎甚至肩袖撕裂。过度使用过度使用过度使用过度使用由于体育训练、职业等过度使用肩关节，不断重复肩上水平的动作，由于体育训练、职业等过度使用肩关节，不断重复肩上水平的动作，可造成肩袖撕裂。可造成肩袖撕裂。严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤可引起正常肩袖撕裂严重创伤可引起正常肩袖撕裂肩部着地；年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位；肩部着地；年轻人可引起大结节撕脱骨折伴肩关节脱位；6060岁以上岁以上老年人肩关节脱位，老年人肩关节脱位，60%60%的有肩袖撕裂。的有肩袖撕裂。轻微创伤轻微创伤轻微创伤轻微创伤反复用肩关节、老年人退变肩袖撕裂反复用肩关节、老年人退变肩袖撕裂用拐者肩袖撕裂（肩关节不是负重关节）用拐者肩袖撕裂（肩关节不是负重关节）内撞击内撞击内撞击内撞击肩关节外展肩关节外展9090度并极度外旋时，肩袖止点关节内侧与内上盂唇发生撞击，导致两者的外伤。度并极度外旋时，肩袖止点关节内侧与内上盂唇发生撞击，导致两者的外伤。2021/3/136损伤机制 外撞击肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3喙 疼痛疼痛弹响，甚至锁扣弹响，甚至锁扣肩上活动疼：间断肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼持续休息或夜间疼力弱：（运动员不明显，能抬起来）外展与外旋时明显力弱：（运动员不明显，能抬起来）外展与外旋时明显疼痛弧疼痛弧86.6%86.6%不稳不稳2021/3/137疼痛弹响，甚至锁扣肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼力弱：（肩袖损伤体征检查(1)ROM：主动受限，被动主动肌肉萎缩肌力：外展外旋2021/3/138肩袖损伤体征检查(1)ROM：主动受限，被动主动肌肉萎缩肌外旋抗阻实验 压疼压疼 大结节、喙肩韧带、肩峰前外缘、肩锁关节Neer撞击征（86.6%）0度位外展抗阻实验Lift-offBell-press2021/3/139外旋抗阻实验 压疼肩袖体征检查（3）肩峰下封闭97%（撞击试验）2021/3/1310肩袖体征检查（3）肩峰下封闭97%（撞击试验）2021/3MRI：显示肩袖有损伤X线：冈上肌出口位片 肩峰形态：骨刺、3型肩峰 大结节硬化与囊性变 肩峰下间隙（7-13MM）肩锁关节：骨刺形成 2021/3/1311MRI：显示肩袖有损伤X线：冈上肌出口位片 2021/3肩袖损伤与冻结肩的鉴别(1)1.1.疼痛弧疼痛弧2.2.转肩有响声转肩有响声3.3.能抬起来能抬起来4.4.活动度基本正常活动度基本正常5.5.偶上举外旋受限偶上举外旋受限6.6.抗阻多有力弱抗阻多有力弱1.1.终末疼终末疼2.2.多不响多不响3.3.抬不起来抬不起来4.4.全面下降全面下降5.5.尤其外展外旋尤其外展外旋6.6.抗阻多无力弱抗阻多无力弱2021/3/1312肩袖损伤与冻结肩的鉴别(1)1.疼痛弧2.转肩有响声3.能抬肩袖损伤与冻结肩的鉴别（2）7.7.大结节压疼，有碎响大结节压疼，有碎响8.8.肩峰下封闭试验肩峰下封闭试验（+）9.X9.X线肩峰硬化，大结线肩峰硬化，大结节硬化、增生、囊变节硬化、增生、囊变10.10.出口位片：弧形或出口位片：弧形或勾型肩峰勾型肩峰11.MRI11.MRI：肌腱内高信号：肌腱内高信号或缺失或缺失7.7.大结节光滑大结节光滑8.8.肩峰下封闭试验（肩峰下封闭试验（-）9.X9.X线片阴性线片阴性10.10.肩峰形状无特殊肩峰形状无特殊11.MRI:11.MRI:前下关节囊增前下关节囊增厚厚2021/3/1313肩袖损伤与冻结肩的鉴别（2）7.大结节压疼，有碎响7.大结节 50岁以后常见病肩疼，夜间疼明显抬肩疼或困难二者可以同时存在2021/3/131450岁以后常见病2021/3/1314 缓慢起病缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛、夜间疼肩关节三角肌止点周围的疼痛、夜间疼肩关节各个方向主动被动活动均受限肩关节各个方向主动被动活动均受限X X线阴性线阴性除外其他原因的肩疼、如除外其他原因的肩疼、如RA-ESRRA-ESR2021/3/1315缓慢起病2021/3/1315 疼痛、尤其夜间疼痛剧烈疼痛、尤其夜间疼痛剧烈活动范围受限：全面活动范围受限：全面主动与被动均受限，以外旋外展明显主动与被动均受限，以外旋外展明显2021/3/1316疼痛、尤其夜间疼痛剧烈2021/3/1316 特发性冻结肩糖尿病性冻结肩（是普通人群的5-8倍）外伤性冻结肩或术后粘连（有些专家是创伤性关节粘连）2021/3/1317特发性冻结肩2021/3/1317冻结肩与神经源性肩疼的鉴别 三角肌麻痹三角肌麻痹冈上肌麻痹冈上肌麻痹斜方肌麻痹斜方肌麻痹颈椎病颈椎病C5C5神经根卡压或损伤神经根卡压或损伤它们共同点是主动抬肩困难、被动活动度正常它们共同点是主动抬肩困难、被动活动度正常2021/3/1318冻结肩与神经源性肩疼的鉴别三角肌麻痹2021/3/1318C5神经根卡压或损伤的表现 肩部轻度萎缩肩部轻度萎缩ROMROM：主动无力，被动正常：主动无力，被动正常三角肌区域痛觉迟钝面积三角肌区域痛觉迟钝面积5*75*7平方厘米平方厘米压疼点：肩胛骨内上角、四边孔、喙突、压疼点：肩胛骨内上角、四边孔、喙突、C5 C5横突压迫可诱发右肩部疼痛横突压迫可诱发右肩部疼痛2021/3/1319C5神经根卡压或损伤的表现肩部轻度萎缩2021/3/1319冻结肩需与肿瘤相鉴别 乳腺癌乳腺癌肺癌肺癌纵膈肿瘤的远处表现纵膈肿瘤的远处表现其他其他2021/3/1320冻结肩需与肿瘤相鉴别乳腺癌2021/3/1320冻结肩的正确诊断 一看外旋一看外旋二看外形二看外形三看压疼三看压疼四看年龄四看年龄五看化验五看化验外旋正常不是冻结肩外旋正常不是冻结肩外形正常不是冻结肩外形正常不是冻结肩异常压疼不是冻结肩异常压疼不是冻结肩年龄太小不是冻结肩年龄太小不是冻结肩血沉增快不是冻结肩血沉增快不是冻结肩2021/3/1321冻结肩的正确诊断一看外旋外旋正常不是冻结肩2021/3/13冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤 病程很长病程很长2 2年年无力感无力感大结节压疼大结节压疼0 0度外展抗阻疼度外展抗阻疼外展抗阻无力外展抗阻无力X X线片有撞击表现、尤其囊性变线片有撞击表现、尤其囊性变2021/3/1322冻结肩中哪些病人怀疑合并有肩袖损伤病程很长2年2021/钙化性肌腱炎（1）肩关节疼痛的常见原因肩关节疼痛的常见原因在在40-5040-50岁时发病最多岁时发病最多发生率：发生率：2.7%-28%2.7%-28%。女男（。女男（6 6：1 1）,右左右左形成期形成期吸收期吸收期急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染急性期突发疼痛，剧烈，不敢活动，酷似急性感染2021/3/1323钙化性肌腱炎（1）肩关节疼痛的常见原因2021/3/1323钙化性肌腱炎（2）发热，体温有时可达发热，体温有时可达3838度以上度以上WBC12*109WBC12*109，分类中性，分类中性75%75%血沉增快血沉增快X X线肌腱钙化线肌腱钙化2021/3/1324钙化性肌腱炎（2）发热，体温有时可达38度以上2021/3/钙化性肌腱炎治疗 间歇性冰敷间歇性冰敷针刺和灌洗针刺和灌洗药物药物手术手术2021/3/1325钙化性肌腱炎治疗间歇性冰敷2021/3/1325肩峰下撞击的诊断（1）疼痛疼痛疼痛弧疼痛弧86.6%86.6%肩上活动疼：间断肩上活动疼：间断/持续休息或夜间疼持续休息或夜间疼力弱力弱弹响弹响不稳不稳2021/3/1326肩峰下撞击的诊断（1）疼痛2021/3/1326 压疼：大结节、喙肩韧带压疼：大结节、喙肩韧带（94.7%94.7%）NeerNeer撞击征（撞击征（94.7%94.7%）HawkinsHawkins撞击征（撞击征（86.8%86.8%）封闭后疼痛消失封闭后疼痛消失2021/3/1327压疼：大结节、喙肩韧带（94.7%）2021/3/1327肩峰下撞击的诊断（3）X X线：肩峰的形态（线：肩峰的形态（型肩峰多见），骨刺型肩峰多见），骨刺 大结节硬化、囊性变，大结节硬化、囊性变，肩峰下间隙（肩峰下间隙（7-13MM7-13MM）肩锁关节增生。肩锁关节增生。MRIMRI：排除肌腱损伤：排除肌腱损伤2021/3/1328肩峰下撞击的诊断（3）X线：肩峰的形态（型肩峰多见），骨刺肩袖损伤的治疗 保守治疗保守治疗手术治疗：手术治疗：切开手术切开手术关节镜辅助小切口关节镜辅助小切口全关节镜手术全关节镜手术2021/3/1329肩袖损伤的治疗保守治疗2021/3/1329肩袖损伤的保守治疗 急性损伤急性损伤老年患者老年患者活动量小的患者活动量小的患者慢性损伤慢性损伤所有怀疑肩袖损伤的患者所有怀疑肩袖损伤的患者2021/3/1330肩袖损伤的保守治疗急性损伤2021/3/1330 活动方式的改变：避免重复损伤活动方式的改变：避免重复损伤 0-60 0-60度体侧外旋度体侧外旋 不做过头运动不做过头运动拉伸恢复柔韧性拉伸恢复柔韧性力量的练习（代偿作用）力量的练习（代偿作用）理疗冰敷与抗炎药理疗冰敷与抗炎药中医中药中医中药2021/3/1331肩袖损伤保守治疗的方法活动方式的改变：避免重复损伤2021/肩袖损伤保守治疗的目的 缓解疼痛缓解疼痛改善活动度改善活动度加强肌力加强肌力2021/3/1332肩袖损伤保守治疗的目的缓解疼痛2021/3/1332肩袖损伤保守治疗的结果 时间时间3-63-6月，月，9 9月月症状缓解率不尽相同症状缓解率不尽相同后期发展盂肱关节炎后期发展盂肱关节炎2021/3/1333肩袖损伤保守治疗的结果时间3-6月，9月2021/3/133肩袖损伤的手术治疗 早期肩袖重建早期肩袖重建后期肩关节置换后期肩关节置换2021/3/1334肩袖损伤的手术治疗早期肩袖重建2021/3/1334 劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症，以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患肩部外侧渐进性疼痛，上臂外展60一120时肩部疼痛剧烈。肱骨大结节或肩峰下压痛。肱骨大结节或肩峰下压痛。部分病人部分病人X X片显示冈上肌腱钙化。片显示冈上肌腱钙化。针灸推拿治疗针灸推拿治疗消炎镇痛类药物消炎镇痛类药物2021/3/1335冈上肌肌腱炎劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，最先累与肩胛下肌最先累与肩胛下肌结节间沟疼痛结节间沟疼痛后期后关节囊压疼非常明显后期后关节囊压疼非常明显自限性疾病，病程半年自限性疾病，病程半年-一年半一年半早期封闭可能缩短病程早期封闭可能缩短病程针灸推拿治疗针灸推拿治疗消炎镇痛类药物消炎镇痛类药物2021/3/1336最先累与肩胛下肌2021/3/1336肩腱袖断裂创伤是青少年肩袖断裂的肩关节突然外展上举或扭伤而引起，血供不足引起肩袖组织退行性变。40岁以上体力劳动者较易发生与肩部慢性撞击性损伤而发生退变有关。急性期肩部有肿胀与痕斑，陈旧者由于滑囊积液，三角肌可较膨隆，并们与肿大滑囊。完全性撕裂病人，向后牵拉两肘时，肪骨大结节外形两侧不对称，患肩肪骨大结节近端可出现沟状凹陷。X线平片检查常无明显异常。肩关节造影可见关节腔与肩峰下滑囊相通，提示腱袖撕裂。非手术治疗对新鲜部份断裂者，大多不需手术，可用肩人字石膏或外展架将关节固定在外展、前屈、外旋位4-8周，拆石膏后配合理疗和功能练习。手术治疗2021/3/1337肩腱袖断裂创伤是青少年肩袖断裂的肩关节突然外展上举或扭伤而引肱二头肌长头肌腱断裂中老年多见，青壮年亦可见。多有剧烈活动病史。多在穿出关节囊部：固定和活动交界处。多有急性损伤的症状：疼痛、肿胀瘀斑，功能受限、受伤时可听见撕裂声，曲肘无力。2021/3/1338肱二头肌长头肌腱断裂中老年多见，青壮年亦可见。2021/3/2021/3/13392021/3/1339肱二头肌长头肌腱滑脱多由于先天性肱骨小结节发育不良，结节间沟变浅，或长头腱本身与周围肌腱、韧带松弛、变性，当肩关节过度外展外旋时，致肩横韧带断裂，肱二头肌长头腱移位于结节间沟前方或小结节内侧。伤后局部疼痛、肿胀，上臂呈内旋位，肘关节屈曲。病人多用健手托扶伤肢前臂，保持肘关节屈曲位以使痛肩。伸肘外旋前臂，肩部疼痛加重，若移位的长头腱发生交锁，则肩关节各个方向的活动功能均丧失。将上臂外展外旋位时，可触与该肌腱偏离结节间沟，压痛明显；上臂由前屈位至外展外旋位时，可触摸到长头腱在小结节上滑动，或闻弹响声，肩部疼痛亦加重。肩关节各个方向的被动活动时，均可使症状加重。推拿按摩，整复移位，舒筋止痛2021/3/1340肱二头肌长头肌腱滑脱多由于先天性肱骨小结节发育不良，结节间沟2021/3/13412021/3/1341肩峰下滑囊炎疼痛、运动受限和局限性压痛，。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时。疼痛一般位于肩部深处，涉与三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。X线摄片可发现冈上肌的钙盐沉着。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外，要强调不增加疼痛的康复治疗，主要恢复肩关节在三个轴上的运动功能。对经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。2021/3/1342肩峰下滑囊炎疼痛、运动受限和局限性压痛，。疼痛为逐渐加重，夜肩部扭挫伤肩部上方或外侧方，并以闭合伤为其特点。可分为新伤、陈伤两类。受伤后微细脉管破裂，血溢脉外，停于皮下，相继出现一系列经筋功能紊乱的症状。有明显的外伤史，肩部肿胀、疼痛逐渐加重。损伤范围较广者，有组织纤维的断裂，局部瘀肿，皮下常出现青紫，关节功能暂时性受限。扭伤的压痛点多在肌腱、韧带的起止点，而挫伤则多在损伤部位。推拿理筋，固定方法，药物治疗。2021/3/1343肩部扭挫伤肩部上方或外侧方，并以闭合伤为其特点。可分为新伤、2021/3/13442021/3/13442021/3/13452021/3/13452021/3/13462021/3/1346THANK YOU!2021/3/1347THANK YOU!2021/3/1347