肝肿瘤影像学诊断(精美)课件

肝肿瘤肝肿瘤肝肿瘤1肝肿瘤肝肿瘤n恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌n良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、（结节状增生）n肝内胆管细胞癌肝肿瘤恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌2原发性肝癌（原发性肝癌（）n原发性肝是我国最常见的恶性肿瘤之一原发性肝是我国最常见的恶性肿瘤之一 n发病比率逐年上升，目前居第三位发病比率逐年上升，目前居第三位n性别差异显著，高发地区男女比例为：，性别差异显著，高发地区男女比例为：，低发地区为：低发地区为：n以往主要发现手段：、以往主要发现手段：、原发性肝癌（）原发性肝是我国最常见的恶性肿瘤之一 3原发性肝分三种组织类型原发性肝分三种组织类型肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝，胆管）混合型肝癌（肝，胆管）其其中中肝肝细细胞胞性性肝肝，最最常常见见，占占以上以上 。原发性肝分三种组织类型4一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 （）n成人最常见的肝原发性恶性肿瘤成人最常见的肝原发性恶性肿瘤n与乙型肝炎关系密切，合并肝硬化，肝硬化并发与乙型肝炎关系密切，合并肝硬化，肝硬化并发肝肝n肝癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肝癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔、肝、门，形成瘤栓，肝脂肪变性。易侵犯下腔、肝、门，形成瘤栓，肝内转移内转移n肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸n肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺一、肝细胞性肝癌 5大体类型大体类型n巨块型：大于巨块型：大于n结节型：直径小于结节型：直径小于n弥漫型：细小癌灶，广泛分布弥漫型：细小癌灶，广泛分布n的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关与肿瘤大小呈正相关大体类型巨块型：大于6小肝癌（小肝癌（，），）n目前为研究重点目前为研究重点n我国手术切除率为，年生存率为我国手术切除率为，年生存率为n对于，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键对于，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键n病理诊断尚未统一，中国肝病理协作组标准：单病理诊断尚未统一，中国肝病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过，多个癌结节数目不超个癌结节最大直径不超过，多个癌结节数目不超过个，最大直径之和应小于过个，最大直径之和应小于小肝癌（，）目前为研究重点7临床表现及治疗临床表现及治疗n多样化，与大小、部位、生长速度、有无多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关转移有关n病灶小时，可无症状病灶小时，可无症状n进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块上腹部包块n以上病人以上病人升高。升高。n治疗手段治疗手段n单发病灶，外科切除单发病灶，外科切除n多发结节或弥漫型，介入栓塞多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化治疗，放化疗疗临床表现及治疗多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关8放射学表现放射学表现平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道曲张胃肠造影观察肝硬化，食道曲张情况。情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤供血血管扩张增多肿瘤供血血管扩张增多 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管管 血管有不规则侵犯和狭窄血管有不规则侵犯和狭窄 不均匀的肿瘤染色不均匀的肿瘤染色 动静脉短路：动脉相静脉显影动静脉短路：动脉相静脉显影 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影造影剂潴留，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝内瘤栓，静脉内平行门静脉或肝内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损的索条影，充盈后可见缺损放射学表现平片、胃肠造影9肝肿瘤影像学诊断(精美)课件10肝肿瘤影像学诊断(精美)课件11 平扫平扫n一般可发现以上病灶一般可发现以上病灶n表现为大小不等，数目不定的低密度灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶n低于正常肝脏低于正常肝脏n边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征征n带包膜者有清楚的界限带包膜者有清楚的界限n有的呈等密度灶有的呈等密度灶n伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶n伴有出血或钙化，中心可出现高密度影伴有出血或钙化，中心可出现高密度影 平扫一般可发现以上病灶12 增强（动脉期）增强（动脉期）n肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化现为周边强化n动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔未强化）主动脉一致（此时门脉、下腔未强化）n伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致n少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度低或等密度n小肝癌（上）呈均匀强化小肝癌（上）呈均匀强化 增强（动脉期）肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化13 增强（门脉期）增强（门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶值下降，正常肝实质上升此时门静脉与肝实质强化，此时病灶值下降，正常肝实质上升大部分病灶呈低密度大部分病灶呈低密度有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后分钟仍可持续强化，呈均动脉期强化明显，而且在门脉期或其后分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此种情况在中常见，在螺旋中相对少见匀或不均匀高密度。此种情况在中常见，在螺旋中相对少见此期可显示血管受侵情况此期可显示血管受侵情况门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断断 增强（门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶值下14 增强（平衡期）增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡隙达到平衡肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度比减小，病灶呈低密度或等密度此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断的强化表现，有助于定性诊断特别是不典型和肝血管瘤作鉴别，此时大多特别是不典型和肝血管瘤作鉴别，此时大多数为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝数为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。大多数为高密度，极少为等密度。增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间15肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌16肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌17肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌18 ()利用具有较高密利用具有较高密度分辨率的特点，度分辨率的特点，正确显示病变的正确显示病变的血流动力学改变，血流动力学改变，以达到提高诊断以达到提高诊断率的目的率的目的由于造影剂用量由于造影剂用量少，可以对此验少，可以对此验证证（)肠系膜上动脉（脾动肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至室，脉）插管后，至室，一边经导管注入造一边经导管注入造影剂，一边行扫描影剂，一边行扫描得到的门脉影像，利得到的门脉影像，利用肝脏血供的特点，用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病增大正常肝脏与病变的密度差变的密度差动脉造影动脉造影 ()（)动脉造影19经肠系膜上动脉门脉造影经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉造影可见明经肝动脉造影可见明 显肿瘤染色；显肿瘤染色；经肠系膜上动脉门脉造影 20 门静脉造影 门静脉造影 21肝肿瘤影像学诊断(精美)课件22肝肿瘤影像学诊断(精美)课件23肝肿瘤影像学诊断(精美)课件24巨块肝癌巨块肝癌巨块肝癌25肝癌肝癌平扫等平扫等密度密度肝癌26 肝癌肝癌(增强扫描增强扫描)肝癌(增强扫描)27肝癌、肝硬化（平扫及增强）肝癌、肝硬化（平扫及增强）肝癌、肝硬化（平扫及增强）28肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌29肝肝癌癌肝癌30肝硬化、弥漫结节性肝癌肝硬化、弥漫结节性肝癌肝硬化、弥漫结节性肝癌31门脉受累改变门脉受累改变门脉受累改变32 平扫平扫：稍低信号：稍低信号：稍高信号：稍高信号大于，形态可不规则大于，形态可不规则信信号号不不均均匀匀，边边界界清清楚或不清楚楚或不清楚 平扫33n因细胞中水分含量增加，在表现为低信号因细胞中水分含量增加，在表现为低信号n大多数肿瘤因中心出血坏死表现为混杂信号大多数肿瘤因中心出血坏死表现为混杂信号n低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。n脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在高场强脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在高场强,脂肪为高信脂肪为高信号号n小肝癌、单结节中脂肪变性最常见。虽然在病灶信号的小肝癌、单结节中脂肪变性最常见。虽然在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在呈高信号更常改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在呈高信号更常见（高信号，低信号，等信号）。高信号除了脂肪变性，见（高信号，低信号，等信号）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。因细胞中水分含量增加，在表现为低信号34包膜包膜n乙肝肝硬化发生的，包膜出现，与生长方式和肿瘤大小有乙肝肝硬化发生的，包膜出现，与生长方式和肿瘤大小有关。关。n包膜有两层结构包膜有两层结构n内层为纤维组织成分内层为纤维组织成分n外层为受压的血管和新生胆管外层为受压的血管和新生胆管n为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的低为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的低信号带，厚度不一，之间。包膜出现时，高度提示。对包信号带，厚度不一，之间。包膜出现时，高度提示。对包膜显示率较低膜显示率较低n肝内占位除了肝腺瘤、可见包膜外。血管瘤、转移癌，一肝内占位除了肝腺瘤、可见包膜外。血管瘤、转移癌，一般无包膜形成般无包膜形成包膜乙肝肝硬化发生的，包膜出现，与生长方式和肿瘤大小有关35n 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号其中可见更高信号或低信号n病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦内扩张的血窦n低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化n研究表明：低信号或等信号的肿瘤分化程度高。研究表明：低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信36肝肿瘤影像学诊断(精美)课件37肝右叶（巨块肝右叶（巨块型）肝癌型）肝癌肝右叶（巨块型）肝癌38小肝癌小肝癌小肝癌39小肝癌小肝癌小肝癌40小肝癌小肝癌小肝癌41小肝癌小肝癌小肝癌42肝肝癌癌门门脉脉癌癌栓栓肝癌门脉癌栓43影像学方法比较影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于的病灶，各种技术差异不大。几乎都为进一步提高。对大于的病灶，各种技术差异不大。几乎都为创伤性检查中如术中超声、碘油的敏感性都为以上，但均有严格指创伤性检查中如术中超声、碘油的敏感性都为以上，但均有严格指征征 术中对小肝癌检出率为，但仅限于手术病例术中对小肝癌检出率为，但仅限于手术病例 虽然敏感性最高，可达，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强或虽然敏感性最高，可达，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强或 碘油与血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血碘油与血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手44影像学方法比较影像学方法比较非创伤性检查方法非创伤性检查方法 操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差示差 常规扫描速度慢，增强造影不能动态观察常规扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响响 螺旋双期动态增强扫描，使小肝癌的检出螺旋双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高敏感性和特异性明显增高影像学方法比较非创伤性检查方法45 螺旋双期动态增强扫描和高场强的快速动态扫描应用，螺旋双期动态增强扫描和高场强的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。略优于略优于组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死坏死 对包膜显示优于对包膜显示优于,尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立立可显示血管结构可显示血管结构增强方法的采样不同增强方法的采样不同增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较影像学方法比较 和和 螺旋双期动态增强扫描和高场强的快速动态扫描应46纤维板层样肝细胞癌纤维板层样肝细胞癌（，），）n 一个罕见的特殊类型一个罕见的特殊类型n 左叶多见左叶多见.膨胀性生长，包膜光滑完整，有膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见心纤维瘢痕较常见n 好发于年轻人，不伴有肝硬化好发于年轻人，不伴有肝硬化n 手术切除率高，预后较好。手术切除率高，预后较好。纤维板层样肝细胞癌（，）47纤维板层状肝癌纤维板层状肝癌男岁男岁,无乙肝病史无乙肝病史纤维板层状肝癌男岁,无乙肝病史48二、胆管细胞癌（二、胆管细胞癌（）n 发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤血管肿瘤n 临床无性别差异临床无性别差异n 发生末梢胆管，早期无症状发生末梢胆管，早期无症状n 发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸n 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重重n 预后差，多无手术切除机会预后差，多无手术切除机会二、胆管细胞癌（）发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少49线表现线表现n平片：无帮助平片：无帮助n血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，不见血管扩少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，不见血管扩张，迂曲，无肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损张，迂曲，无肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影影n低密度灶，增强后，无明显增强效应低密度灶，增强后，无明显增强效应n发生在较大胆管者发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张近端胆管局限性扩张n侵及肝外胆管侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛肝内胆管扩张更广泛n 稍低，稍高信号，无特异性稍低，稍高信号，无特异性线表现平片：无帮助50胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶51胆管癌胆管癌胆管癌52胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌53三、肝转移癌（三、肝转移癌（）n最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌n临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等n多为绝大多数阴性多为绝大多数阴性n对于消化道转移肿瘤：可升高对于消化道转移肿瘤：可升高三、肝转移癌（）最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，54转移性肝癌分类转移性肝癌分类分类基础：血供丰富与否分类基础：血供丰富与否血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌腺癌，肠癌血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原瘤，黑色素瘤原瘤，黑色素瘤血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移性肝癌分类分类基础：血供丰富与否55影像学表现影像学表现n平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶高，腹水等表现，有时可发现原发灶n血管造影：按血管多少表现不同血管造影：按血管多少表现不同n供血多者：表现相类似供血多者：表现相类似n少血管者：可见血管受压，伸展少血管者：可见血管受压，伸展n较大肿瘤因占位效应可见较大肿瘤因占位效应可见“手握球征手握球征”n有的如多发性肝囊肿有的如多发性肝囊肿n实质期：多发或单发缺损影实质期：多发或单发缺损影影像学表现平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，56肝肿瘤影像学诊断(精美)课件57肝肿瘤影像学诊断(精美)课件58肝肿瘤影像学诊断(精美)课件59肝转移瘤肝转移瘤肝转移瘤60n以上转移瘤可以发现以上转移瘤可以发现n平扫：表现为多发或单发的圆形低密度，平扫：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。值之间病灶边缘清晰，密度均匀。值之间n增强：使病灶边缘更清楚增强：使病灶边缘更清楚以上转移瘤可以发现61n 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化n 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变n 直肠癌：单发巨大肿块 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产62肝肝转转移移瘤瘤肝转移瘤63黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移64贲贲门门癌癌肝肝转转移移贲门癌肝转移65胰头癌肝转移胰头癌肝转移胰头癌肝转移66肝肿瘤影像学诊断(精美)课件67转移瘤转移瘤转移瘤68睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血69 n多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块n：稍低信号：稍低信号 n：稍高信号：稍高信号n典型表现为典型表现为“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”左右左右n靶征（牛眼征）：在上病灶中心可见到更高靶征（牛眼征）：在上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在中心较周围更低一些的改变血等情况。而在中心较周围更低一些的改变n这个征象在良性肿瘤尚未见到，在中偶有可这个征象在良性肿瘤尚未见到，在中偶有可见。见。多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块70光环征（左右可出现）光环征（左右可出现）指指在在：图图像像上上在在肿肿块块周周围围出出现现的的一一个个略略高高信信号号环环（由由于于瘤瘤周周水水肿肿和和血血供供丰丰富富），以以上上为为瘤瘤周周“光光环环征征”。还还有有瘤瘤内内“光光环环征征”，有有时时病病灶灶中中心心也也可可发发生生凝凝固固性性坏坏死死，其其周周边边存存活活的的高高信信号号肿肿瘤瘤组组织织包包绕绕低低信信号号的的凝凝团团性性坏坏死死物物质质也也可可形形成成“光环征光环征”。光环征（左右可出现）71 恶性黑色素瘤转移肝脏恶性黑色素瘤转移肝脏可表现为高信号，低信号（含有顺磁性物质，导可表现为高信号，低信号（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）致这种不常见信号特征）高信号高信号转移灶内有新出血转移灶内有新出血肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移包膜下的种植转移表现为沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发表现为沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现现多伴有腹水或膈下积液多伴有腹水或膈下积液 恶性黑色素瘤转移肝脏7272肺肺癌癌肝肝转转移移癌癌肺癌肝转移癌73肝肿瘤影像学诊断(精美)课件74肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移75肝转移癌肝转移癌肝转移癌76直肠癌肝转移直肠癌肝转移直肠癌肝转移77肝转移瘤肝转移瘤（胰腺癌）（胰腺癌）肝转移瘤（胰腺癌）78鉴别诊断鉴别诊断n常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史，正常，可以升高，无正常，可以升高，无肝硬化病史肝硬化病史n病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无无门脉癌栓形成，也无“包膜征包膜征”，邻近脏器，邻近脏器也可有转移灶也可有转移灶n单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床需结合临床鉴别诊断常有原发肿瘤病史，正常，可以升高，无肝硬化病史79鉴别诊断鉴别诊断n边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿 n肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化脓肿内分隔，间隔也可强化n转移性肝癌在为稍高信号，但信号强度转移性肝癌在为稍高信号，但信号强度低于血管瘤，增强时表现环行强化，但低于血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大保持高信号或高信号区扩大鉴别诊断边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿 80鉴别诊断鉴别诊断n囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿n囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节n增强后囊壁和壁结节强化增强后囊壁和壁结节强化n肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现n不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润脂肪浸润n前者可见肝硬化的表现，病灶为高密度前者可见肝硬化的表现，病灶为高密度n后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变无明显改变鉴别诊断囊性转移灶与肝囊肿81 肝硬化结节（增强似转移瘤）肝硬化结节（增强似转移瘤）肝硬化结节（增强似转移瘤）82n为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系n为诊断的重要方法，螺旋的应用使其敏感性和特异性进为诊断的重要方法，螺旋的应用使其敏感性和特异性进一步提高。最敏感，特异性需其他手段弥补一步提高。最敏感，特异性需其他手段弥补n 常规序列尤其是对的敏感性高于常规、螺旋常规序列尤其是对的敏感性高于常规、螺旋,特别是肝特别是肝脏特异性对比剂的开发和应用，使其对的诊断准确性进脏特异性对比剂的开发和应用，使其对的诊断准确性进一步提高一步提高n目前，仍是首选方法，发现病灶可进一步检查，如检查目前，仍是首选方法，发现病灶可进一步检查，如检查确诊有困难，再行检查确诊有困难，再行检查影像学方法比较影像学方法比较为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，83n首先由报道，是胚胎性肿瘤首先由报道，是胚胎性肿瘤n多见于岁小儿，有报道例肝母细胞瘤，半数多见于岁小儿，有报道例肝母细胞瘤，半数发生于个月，例发生于发生于个月，例发生于 周以下，（例为新生周以下，（例为新生儿）儿）n男：女：，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有男：女：，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义重要意义肝母细胞瘤肝母细胞瘤首先由报道，是胚胎性肿瘤肝母细胞瘤84n单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面占据整个肝叶，膨出于肝表面n圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化及纤维化n：稍低信号，出血坏死时信号不均：稍低信号，出血坏死时信号不均n：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥大：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥大单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面85肝肿瘤影像学诊断(精美)课件86肝肿瘤影像学诊断(精美)课件87四、肝海绵状血管瘤（四、肝海绵状血管瘤（）n 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮窦内衬有单层内皮n 可见于任何年龄，岁以上人多见，男女之比：可见于任何年龄，岁以上人多见，男女之比：，女性多见，女性多见n 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血四、肝海绵状血管瘤（）起源于中胚叶，为中心静脉和门静88放射学表现放射学表现平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影血管造影早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，时间长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，时间长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长血窦内停留时间长肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）一般不见动静脉短路现象一般不见动静脉短路现象放射学表现平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化89肝肿瘤影像学诊断(精美)课件90肝肿瘤影像学诊断(精美)课件91肝肿瘤影像学诊断(精美)课件92n以上可通过确诊以上可通过确诊n平扫平扫n圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀度均匀n大于病灶，中央可出现更低密度区，呈大于病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状裂隙状，星型或不规则状n增强增强n“早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的特征。征象，为血管瘤的特征。以上可通过确诊93“早出晚归早出晚归”n早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同正常肝实质，与主动脉相同n增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化化n延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常，有的，甚至，较大的血关，但不是线性关系，通常，有的，甚至，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度始终保持低密度n病灶增强的密度逐步减退病灶增强的密度逐步减退“早出晚归”早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正94肝肿瘤影像学诊断(精美)课件95n诊断血管瘤的敏感性准确性与检查诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到技术密切相关，必须做到“二快一二快一慢慢”n快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂n快速扫描快速扫描n延迟扫描延迟扫描诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一96肝肿瘤影像学诊断(精美)课件97肝肿瘤影像学诊断(精美)课件98肝肿瘤影像学诊断(精美)课件99血管瘤血管瘤血管瘤100可发现以上的血管瘤可发现以上的血管瘤 ：稍低信号，呈圆形或椭圆形：稍低信号，呈圆形或椭圆形 （特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶大于，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状大于，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）极极为为罕罕见见的的纤纤维维性性血血管管瘤瘤，由由于于内内部部大大量量纤纤维维组组织织增增生生，在、均匀低信号，与其他占位疾病鉴别有一定困难在、均匀低信号，与其他占位疾病鉴别有一定困难可发现以上的血管瘤101增强增强增强中与相同，但有特殊增强中与相同，但有特殊整整个个病病灶灶增增强强早早期期均均匀匀强强化化，且且信信号号与与主主动动脉脉信信号号相相近近。门门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质增增强强早早期期无无强强化化，为为低低信信号号。门门脉脉期期或或延延迟迟期期可可见见周周边边强强化化，中后病灶大部分填充或全部填充中后病灶大部分填充或全部填充极极少少情情况况下下，病病灶灶始始终终无无强强化化，见见于于纤纤维维性性血血管管瘤瘤，诊诊断断困困难难增强增强中与相同，但有特殊102血管瘤血管瘤血管瘤103肝肿瘤影像学诊断(精美)课件104鉴别诊断鉴别诊断(与鉴别与鉴别)血管瘤与增强方式不同血管瘤与增强方式不同 表表现现为为整整个个病病灶灶的的均均匀匀或或不不均均匀匀强强化化，门门脉脉期期信信号号下下降降，为为低低信信号号或或等等信信号号，极极少少数数为为高高信信号（门脉参与部分供血造成）号（门脉参与部分供血造成）血血管管瘤瘤往往征征从从周周边边开开始始强强化化，呈呈点点状状，结结节节状状或或环环状状，强强化化信信号号（密密度度）高高于于，与与主主动动脉脉信信号号一一致致，门门脉脉期期延延迟迟期期始始终终保保持持强强化化，且且强强化化区区域扩大，大部分或全部填充域扩大，大部分或全部填充 血血管管瘤瘤无无包包膜膜，有有包包膜膜.包包膜膜的的出出现现高高度度提提示示鉴别诊断(与鉴别)血管瘤与增强方式不同105v与的鉴别与的鉴别v 在为高信号，但信号强度在为高信号，但信号强度低于血管瘤。低于血管瘤。v 增强扫描多表现为环形强增强扫描多表现为环形强化，但延迟期始终无填充改变。化，但延迟期始终无填充改变。v 富血供的转移灶，如胰岛富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤细胞瘤、肉瘤、类癌等，在、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断他检验结果可以做出诊断与的鉴别106影像学方法比较影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：检查费用低血管瘤的合理检查程序为：检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选方法。廉、操作方便、省时，应作为首选方法。无论典型与否均应作检查，检查不典型无论典型与否均应作检查，检查不典型者可进一步作检查。者可进一步作检查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于，可考虑伴有脂肪肝的病例或病灶小于，可考虑先作检查。先作检查。影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：检查费用低廉、操作方便107五五 肝细胞腺瘤（肝细胞腺瘤（）n病因不明病因不明n起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系密切关系n本病有致命性的出血倾向，值得重视本病有致命性的出血倾向，值得重视n临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失大时，可触及包块，停药后可缩小或消失五 肝细胞腺瘤（）病因不明108血管造影血管造影n 动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿 n 瘤血管呈放射状不规则排列n 实质期：均匀的肿瘤染色n 无动静脉短路及门脉瘤栓血管造影109n多为圆形低密度块影，多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度，周围有一脂肪密度的包围环密度的包围环n增强扫描：早期病灶增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描织等密度，延迟扫描呈低密度呈低密度多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪110腺瘤腺瘤腺瘤111腺瘤腺瘤腺瘤112腺瘤腺瘤腺瘤113腺瘤合并出血腺瘤合并出血腺瘤合并出血114n由于形态多样，信号变化范围大由于形态多样，信号变化范围大n稍低信号，稍高信号，无任何特征性表现稍低信号，稍高信号，无任何特征性表现n腺瘤有潜在恶变可能，加上出血危险并发征，一腺瘤有潜在恶变可能，加上出血危险并发征，一般主张手术切除般主张手术切除n腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史由于形态多样，信号变化范围大115鉴别诊断（鉴别诊断（、血管瘤）、血管瘤）有肝炎肝硬化史，有肝炎肝硬化史，常阳性常阳性增强后，常有强化表现，强化增强后，常有强化表现，强化往往不均匀往往不均匀腺瘤除出血区外也可强化，均腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化匀强化腺瘤多发女性，和口服避孕药腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别有关，需结合病史来鉴别鉴别诊断（、血管瘤）116n肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同腺瘤相同n腺瘤有包膜，无包膜腺瘤有包膜，无包膜n中心性瘢痕为特征性表现，呈条状放射状，中心性瘢痕为特征性表现，呈条状放射状，高信号高信号肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同117v血管瘤血管瘤v 大大的的血血管管瘤瘤一一般般以以病病灶灶边边缘缘开开始始强强化化，逐逐渐渐向向中中心心扩扩展展，易易于于与与其其区区别别，腺瘤一般为均匀强化。腺瘤一般为均匀强化。血管瘤118六局灶性结节增生（六局灶性结节增生（，），）n良性占位病变，并非真正肿瘤良性占位病变，并非真正肿瘤n实体部分由肝、实体部分由肝、细胞、血管、胆管组成，但细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失肝小叶正常排列结构消失n原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝增生有关形和肝增生有关n病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔向周围成放射状分隔n多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术六局灶性结节增生（，）良性占位病变，并非真正肿瘤119线诊断线诊断n平片无帮助平片无帮助n血管造影血管造影n为多血供肿瘤为多血供肿瘤n动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有瘤可有“手握球手握球”征，明显肿瘤染色，其征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形中分隔，表现为放射状透亮的线状形n静脉期可见充盈缺损。静脉期可见充盈缺损。线诊断平片无帮助120 n、均为等信号、均为等信号n中心放射状瘢痕，低信中心放射状瘢痕，低信号，高信号号，高信号n体积较大，可产生占位体积较大，可产生占位效效n无特征性表现n平扫n表现为低密度或等密度块影n有的增强后部分中心瘢痕区外，可呈弥漫性强化n肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。、均为等121肝肿瘤影像学诊断(精美)课件122肝肿瘤影像学诊断(精美)课件123肝肿瘤影像学诊断(精美)课件124肝肿瘤影像学诊断(精美)课件125肝肿瘤影像学诊断(精美)课件126肝肿瘤影像学诊断(精美)课件127鉴别诊断（、腺瘤、血管瘤）鉴别诊断（、腺瘤、血管瘤）n腺瘤腺瘤n血管瘤血管瘤n典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中心扩展向中心扩展n正相反，从中心向周围扩散正相反，从中心向周围扩散n血管瘤演变缓慢血管瘤演变缓慢鉴别诊断（、腺瘤、血管瘤）128 谢谢观赏！谢谢观赏！谢谢观赏！129