颅内压增高病人的护理学习课件

颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理1 颅内压增高病人的护理1 第一节第一节 颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝22颅内压增高与脑疝n颅内压(ICP)颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）使颅内保持一定的压力称颅内压。n成人ICP为0.72.0kpa(70200mmH2O)n儿童为(0.51.0kpa)(50100mmH2O)3颅内压增高与脑疝颅内压(ICP)颅腔内容物（脑组织、脑脊颅内压增高与脑疝n颅内压增高：由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床病理综合征.n ICP2.0kpan儿童ICP1.0kpa4颅内压增高与脑疝颅内压增高：由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可颅内压增高与脑疝n脑疝（brain herniation）是指颅内占位病变引起颅内压增高时，使脑组织由高压区域向低压区域移位，部分组织被挤压到颅内生理腔隙或裂隙，产生相应的症状和体征。5颅内压增高与脑疝脑疝（brain herniation）5颅内压增高与脑疝 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。临床上常见且危及病人生命的脑疝：小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝6颅内压增高与脑疝 6颅内压增高与脑疝解剖学基础解剖学基础n小脑幕小脑幕 将颅腔分隔成幕上和幕下两部分，其游离缘小脑幕切迹构成的裂孔为幕上幕下的唯一通道.n大脑镰大脑镰 将幕上分隔成容纳了占脑重量80%的左右大脑半球。颞叶的海马回和钩回即位于切迹缘之上。7颅内压增高与脑疝解剖学基础7颅内压增高与脑疝n幕下幕下 包容了小脑、脑桥和延脑，中脑在小脑幕裂孔中通过，紧邻海马回和钩回。n动眼神经动眼神经 自中脑腹侧的大脑脚发出，在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿过前行。n枕骨大孔枕骨大孔 颅腔与椎管相通处，为延脑与脊髓交界处。n小脑扁桃体小脑扁桃体 位于枕骨大孔之上、延脑背侧。解剖学基础解剖学基础8颅内压增高与脑疝幕下 包容了小脑、脑桥和延脑，中脑在小脑颅内压增高与脑疝病因病理幕上占位病变大脑半球内压力对侧 移位（受限）海马回钩回向下移位脑干向对侧移位 脑干与小脑幕切迹 缘之间的间隙增大 小脑幕切迹疝 9颅内压增高与脑疝9颅内压增高与脑疝病因病理病因病理 幕下占位疾病ICP压力向下传导 小脑扁桃体受挤压体受挤压 枕骨大孔疝 10颅内压增高与脑疝10颅内压增高与脑疝脑疝相关解剖图示11颅内压增高与脑疝脑疝相关解剖图示11颅内压增高与脑疝临床表现 颅内压增高“三主征”脑疝的表现 颅内压增高的其他表现12颅内压增高与脑疝临床表现12颅内压增高与脑疝颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”：n头痛头痛 是颅内压增高最常见的症状之一。n呕吐呕吐 迷走神经及延髓呕吐中枢受刺激所致。n视盘水肿视盘水肿 颅内压增高的重要客观体征之一。13颅内压增高与脑疝颅内压增高“三主征”：13颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝又称颞叶沟回疝 （1）进行性意识障碍（2）同侧瞳孔散大 （3）对侧肢体瘫痪 病情进一步发展，病人深昏迷，双侧瞳孔 散大固定，去大脑强直，甚至死亡。14颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝又称颞叶沟回疝14颅内压增高与脑疝15颅内压增高与脑疝15颅内压增高与脑疝16颅内压增高与脑疝16颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期17颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期17颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期18颅内压增高与脑疝小脑幕切迹疝临床分期18颅内压增高与脑疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）又称小脑扁桃体疝（1）剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位。（2）Cushing征：血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。（3）意识障碍：出现较晚，直到严重缺氧时始出现昏迷。19颅内压增高与脑疝枕骨大孔疝（Transforamen mag颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床特点20颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝与枕骨颅内压增高与脑疝颅内压增高的其它表现颅内压增高的其它表现n其他症状和体征其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张 小儿有头颅增大、颅缝增宽或分离、n辅助检查辅助检查 ：头颅X线摄片 CT及MRI检查21颅内压增高与脑疝颅内压增高的其它表现21颅内压增高与脑疝 诊断诊断n诊断依据：病史 主要表现 神经系统检查及影像学检查n对有明显颅内压增高表现病人禁禁忌忌腰腰椎椎穿穿刺刺，以免形成或加 重脑疝。22颅内压增高与脑疝 诊断22颅内压增高与脑疝n去除颅内压增高的病因去除颅内压增高的病因n 降低颅内压降低颅内压处理原则处理原则23颅内压增高与脑疝去除颅内压增高的病因处理原则23颅内压增高与脑疝1.护理问题（护理问题（Problem）2.护理措施（护理措施（Nursing）护理护理24颅内压增高与脑疝1.护理问题（Problem）2.护理措颅内压增高与脑疝护理问题护理问题 n 潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝n 焦虑焦虑n 疼痛疼痛n 营养改变营养改变低于机体需要量低于机体需要量n 知识缺乏知识缺乏25颅内压增高与脑疝护理问题 25颅内压增高与脑疝护理措施护理措施n急救护理急救护理n一般护理一般护理n症状护理症状护理n防止颅内压骤然增高防止颅内压骤然增高n 其它措施其它措施26颅内压增高与脑疝26颅内压增高与脑疝急救护理急救护理脱水降颅内压脱水降颅内压n 高流量输氧高流量输氧 n协助脑室穿刺协助脑室穿刺n完善术前准备完善术前准备 27颅内压增高与脑疝急救护理27颅内压增高与脑疝一般护理一般护理 n观察并记录病人的意识瞳孔、生命体征的变化。n抬高床头15 30。n 控制液体摄入量，成人每日补液量不超过2000ml。n高热者应予有效降温护理。n躁动不安者,寻找原因及时处理，切忌强制约束。n劝慰病人安心治疗，切勿情绪激动。28颅内压增高与脑疝一般护理 28颅内压增高与脑疝症状护理症状护理n头痛 n呕吐n视力障碍29颅内压增高与脑疝症状护理29颅内压增高与脑疝防止颅内压骤然增高防止颅内压骤然增高 n保持呼吸道通畅n避免剧咳及便秘n 防治癫痫发作30颅内压增高与脑疝防止颅内压骤然增高 30颅内压增高与脑疝其它措施其它措施 n 机械通气n 血气分析n 激素治疗 n 脱水治疗护理n 冬眠低温治疗护理 31颅内压增高与脑疝其它措施 31 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理3232第一节 头皮损伤33第一节 头皮损伤33头皮损伤解剖生理基础头皮分层：皮肤 皮下 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜层34头皮损伤解剖生理基础34头皮损伤头皮血肿头皮血肿 1.皮下血肿 早期给予冷敷。2.帽状腱膜下血肿 婴幼儿可致休克或贫血。3.骨膜下血肿 血肿较大时，可在48小时后严密消毒下穿刺抽吸加压包扎。35头皮损伤头皮血肿 35头皮损伤头皮裂伤头皮裂伤 常为开放性头皮伤。现场急救应及时加压包扎。36头皮损伤头皮裂伤 36头皮损伤头头皮皮撕撕脱脱伤伤 剧烈疼痛。大量出血可致休克。37头皮损伤头皮撕脱伤 37头皮损伤头头皮皮撕撕脱脱伤伤 急救 体位 植皮 38头皮损伤头皮撕脱伤38 第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折3939 颅骨骨折解剖生理基础解剖生理基础 颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、中窝和后窝。40 颅骨骨折解剖生理基础40颅骨骨折临床表现临床表现1.颅盖骨折 骨折局部肿胀、压痛。局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。X线平片或CT摄片确诊。2.颅底骨折 骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。41颅骨骨折临床表现41颅骨骨折 颅底骨折的临床表现42颅骨骨折 颅底骨折的临床表现42颅骨骨折处理原则处理原则 卧床休息 手术治疗 预防感染43颅骨骨折处理原则43颅骨骨折护理评估护理评估n了解受伤史及病人身心反应 n了解辅助检查结果 n了解X线检查结果44颅骨骨折护理评估44颅骨骨折护理问题护理问题n颅内出血的可能n颅内感染的危险n知识缺乏特殊体位的必要性45颅骨骨折护理问题45颅骨骨折护理措施护理措施(1)明确是否有CSF外漏 物理观察法：细胞计数法。(2)密切观察病情变化 意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的情况。46颅骨骨折护理措施 46颅骨骨折护理措施护理措施(3)CSF漏 每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道口。严禁为CSF漏者从鼻腔吸痰或安插胃管，禁止作耳、鼻滴药、冲洗和填塞。遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（TAT）或破伤类毒素。维持特定的体位，(4)注意颅内低压综合征 47颅骨骨折护理措施47颅骨骨折健康教育健康教育 防止气颅 心理指导 48颅骨骨折健康教育 48 第三节第三节 脑损伤脑损伤4949脑损伤脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。50脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤脑损伤脑损伤损伤机制损伤机制 减速性损伤 对冲伤 多处伤 脑干损伤 胸部急性挤压伤51脑损伤损伤机制 51脑损伤脑损伤损伤分类损伤分类n开放性脑损伤、闭合性脑损伤n原发性脑损伤、继发性脑损伤 52脑损伤损伤分类52脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡n是最常见的轻度原发性脑损伤。n伤后立即出现一过性意识障碍，不超过半小时，同时出现短暂的面色苍白、冷汗、脉搏呼吸微弱、血压下降、肌张力减退等症状。53脑损伤脑震荡53脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡n清醒后无神经系统阳性体征，大多对受伤经过及伤前近期事物不能记忆，称为逆行性遗忘。n需加强心理护理。54脑损伤脑震荡54脑损伤脑损伤脑挫裂伤脑挫裂伤n是脑挫伤和脑裂伤的总称。n为常见的原发性脑损伤之一。55脑损伤脑挫裂伤55脑挫裂伤脑挫裂伤病理生理病理生理n外伤性脑水肿n继发性癫痫 n脑积水 n 脑萎缩 56脑挫裂伤56脑挫裂伤脑挫裂伤临床表现临床表现n意识、瞳孔、生命体征改变、神经系统阳性体征n脑干损伤 表现n后遗表现57脑挫裂伤临床表现57脑挫裂伤脑挫裂伤处理原则处理原则n严密观察病情变化 n呼吸道管理 n降低颅内压 n营养支持及抗感染治疗n对症治疗及处理并发症n开放性脑损伤者，尽早手术清创 58脑挫裂伤处理原则58颅内血肿颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。59颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可颅内血肿颅内血肿分类分类n根据血肿发展的速度分为：急性血肿(3d内)亚急性 血肿(4-21d)慢性血肿(21d以上n根据血肿的部位分为:硬脑膜外 血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿60颅内血肿分类60颅内血肿颅内血肿硬膜外血肿硬膜外血肿n幕上血肿:血量达20ml以上，可引起颅内压增高。常有典型的中间清醒期发展过程。n幕下血肿：血量达10ml时容易造成CSF循环障碍。出现颅内压增高症状较早。61颅内血肿硬膜外血肿61颅内血肿颅内血肿n硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。n脑内血肿脑内血肿 为脑实质血管损伤所致。62颅内血肿硬脑膜下血肿62颅内血肿颅内血肿护理护理63颅内血肿63颅内血肿颅内血肿护理问题护理问题n n沟通障碍n n清理呼吸道无效n n颅内压增高致脑疝的威胁n n废用性萎缩的可能64颅内血肿64颅内血肿颅内血肿护理措施护理措施n现场急救n病情观察n呼吸道管理n控制脑水肿n躁动护理n昏迷护理n健康教育65颅内血肿护理措施65颅内血肿颅内血肿现场急救现场急救防治窒息 n伤口处理 n抗休克n病情观察与记录66颅内血肿66颅内血肿颅内血肿病情观察 意识状态的分级 意识 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便自理 配合检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 67颅内血肿病情观察 意识 语言刺激反应 颅内血肿颅内血肿病情观察睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1GCS昏迷指数68颅内血肿病情观察睁眼反应 颅内血肿颅内血肿病情观察病情观察n生命体征 n神经系统病征69颅内血肿69颅内血肿颅内血肿病情观察病情观察n瞳孔瞳孔 两侧睑裂大小是否相等 两侧瞳孔的形状、大小及光反应 不同眼征提示颅内相应部位的病变 观察有异常时需了解是否用过药物 分析外伤性散瞳、视神经损伤、动眼神经损伤70颅内血肿病情观察70颅内血肿颅内血肿病情观察病情观察n锥体束征n其他表现71颅内血肿71颅内血肿颅内血肿呼吸道护理呼吸道护理n输氧,保持呼吸道通畅n气管切开护理 气管切开指征 护理措施72颅内血肿呼吸道护理72颅内血肿颅内血肿n降低颅内压、控制脑水肿降低颅内压、控制脑水肿 遵医嘱准确给予脱水剂等药物，降低颅内压、改善脑供血供氧，防止并阻断脑水肿恶性循环。73颅内血肿73颅内血肿颅内血肿躁动护理躁动护理n分析原因 颅内高压状态 颅外因素。n护理 勿轻率给予镇静剂；不能强加约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。74颅内血肿躁动护理74颅内血肿颅内血肿昏迷护理昏迷护理n保持正确体位保持正确体位 n预防并发症预防并发症 定时翻身；排尿功能紊乱的护理；晨晚间护理；四肢被动活动；五官护理。75颅内血肿昏迷护理75颅内血肿颅内血肿昏迷护理昏迷护理n营养支持 伤后72小时内开始 鼻饲 补充水分76颅内血肿昏迷护理76颅内血肿颅内血肿健康教育指导健康教育指导n指导废损功能再训练n指导家属关心、关爱和鼓励病人77颅内血肿77 颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理 7878 脑脓肿脑脓肿79 79脑脓肿脑脓肿 脑脓肿是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。80脑脓肿80脑脓肿脑脓肿病因与感染途径病因与感染途径n致病菌：葡萄球菌、链球菌等 常为混合感染n感染途径：临近感染灶 血行感染 开放性颅脑损伤 隐源性脑脓肿81脑脓肿病因与感染途径81脑脓肿脑脓肿临床表现临床表现n急性脑炎期 局部及全身感染表现n脓肿形成期 颅高压与脑局部受压症状n辅助检查 脑脊液细胞数增多，甚至呈脓性。CT检查可明确脓肿的大小、部位、数目、形态。82脑脓肿临床表现82脑脓肿脑脓肿治疗原则治疗原则n急性脑炎期 高效、广谱抗生素控制感染，降颅 内压治疗。n脓肿化脓期 脓肿局限、包膜形成后行脓肿穿刺或脓肿切除术。83脑脓肿83 颅内和椎管肿瘤颅内和椎管肿瘤8484胶质瘤的常见类型 85胶质瘤的常见类型 脑膜瘤 约占颅内肿瘤的20，多为良性，生长缓慢，大脑半球多见，肿瘤全切者可治愈。86脑膜瘤86颅内其它肿瘤87颅内其它肿瘤87护护 理理8888护理护理护理问题护理问题n潜在并发症：脑疝、颅内出血n焦虑n有受伤的危险n有体液不足的危险n有感染的危险n潜在并发症：感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、癫痫、顽固性呃逆89护理护理问题89护理护理手术前护理手术前护理n心理指导与心理支持n加强生活护理，防止意外 n症状护理n手术前训练n常规手术前准备90护理手术前护理90护理护理手术后护理手术后护理体位n 全麻未清醒病人，取侧卧位n 意识清醒、血压平稳后，抬高床头1530n幕上开颅术后，健侧卧位n幕下开颅术后早期取去枕侧卧或侧俯卧位。91护理手术后护理体位91护理护理手术后护理手术后护理体位n 后组颅神经受损、吞咽功能障碍者侧卧n体积较大的肿瘤切除术后，24小时内保持手术区在高位n翻身时防止头颈部扭曲或震动。脊髓手术病人保持头部和脊柱在同一轴线上n脑脊膜膨出术后，切口应在高位或取俯卧位。92护理手术后护理体位92护理护理手术后护理手术后护理营养 n手术麻醉清醒后6小时，可进食少量米汤、米粥n术后第1天进食牛奶、汤类流质n术后第2、3天进半流饮食，以后逐渐过渡到普通饮食93护理93护理护理手术后护理手术后护理营养 n手术后恶心、呕吐或消化功能紊乱者，禁食2448小时，并给予静脉补液，病情平稳后再逐渐进食。n意识障碍、吞咽困难、饮水呛咳者严格禁食禁饮，予以鼻饲流质。94护理94护理护理手术后护理手术后护理病情观察 n意识、瞳孔、生命体征、肢体活动n伤口敷料、引流情况及有无脑脊液漏n大小便是否异常n皮肤是否受压 出现异常及时报告并处理95护理95护理护理手术后护理手术后护理控制脑水肿 手术后24天为脑水肿高峰期n控制输液量n止痛及镇静n避免诱发颅内压增高96护理96护理护理手术后护理手术后护理脑室引流 n引流管开口高于侧脑室平面10-15cm。n控制引流量，引流量不宜超过500mL/日。n保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲、成角、折叠。n观察并记录引流量、颜色。n严格无菌操作，防止感染。34日拔管。97护理手术后护理脑室引流 97护理护理手术后护理手术后护理创腔引流 n术后48小时内引流袋置于病人枕边，以避免脑组织移位。n术后48 小时引流袋放低，以较快放出创腔内液体，使脑组织膨出，减少局部残腔。n术后34日拔管。98护理98护理护理手术后护理手术后护理脓腔引流 n引流袋低于脓腔30cm以上，病人体位利于引流。n术后24小时后方可行脓腔内冲洗，冲洗时不可过分加压。n脓腔闭合时拔管。99护理99护理护理手术后护理手术后护理硬膜下引流n引流袋低于创腔30cmn注意体位引流n手术后3日拔管100护理100护理护理手术后护理手术后护理并发症的观察与护理n中枢性高热 主要表现为高热（体温可达40C以上），伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促，多发生于手术后1224小时内。常需冬眠治疗。101护理手术后护理并发症的观察与护理101护理护理手术后护理手术后护理并发症的观察与护理n尿崩症 病人每日尿量大于4000mL，尿密度低于1.005，多饮、多尿、口渴。准确记录24小时出入水量，及时监测电解质，连续2小时每小时尿量大于200mL立即报告医生处理。指导病人禁食含糖饮料，多饮水。102护理手术后护理并发症的观察与护理102护理护理手术后护理手术后护理并发症的观察与护理n胃出血 病人表现为呕吐、腹胀、腹泻，呕吐物、大便为血性或咖啡色，严重时发生休克。密切观察病情，一旦出现立即置胃管，洗胃，局部和全身使用止血药物，必要时输血。103护理手术后护理并发症的观察与护理103护理护理手术后护理手术后护理并发症的观察与护理n癫痫 手术后24日为高峰期。手术后常规预防用药。密切观察病情。发作时及时予以抗癫痫药物。保护病人。104护理手术后护理并发症的观察与护理104护理护理手术后护理手术后护理并发症的观察与护理n顽固性呃逆 多见于第三、四脑室或脑干手术病人。及时处理，防止影响病人休息、饮食、呼吸和睡眠。105护理手术后护理并发症的观察与护理105护理护理手术后护理手术后护理健康宣教n指导病人亲友关爱病人。n指导功能锻炼，康复训练。n教会病人或其亲友学会观察病人是否出现 异常。n用药及日常生活指导。106护理手术后护理健康宣教106 Thanks!107107