肝癌介入治疗ppt课件

肝肝 癌癌 介介 入入 治治 疗疗肝癌介入治疗课件1肝 癌 介 入 治 疗肝癌介入治疗课件1介入治疗概论介入放射学Interventional Radiology介入治疗学Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）肝癌介入治疗课件2介入治疗概论介入放射学 Interventional R肿瘤介入治疗特点微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小肝癌介入治疗课件3肿瘤介入治疗特点微创肝癌介入治疗课件3TACE发展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江 肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞肝癌介入治疗课件4TACE发展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动CutDown肝癌介入治疗课件5Cut Down肝癌介入治疗课件5Sven-Ivar Seldinger:Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography(a new technique).Acta Radiologica,Stockholm,1953,39:368-376.肝癌介入治疗课件6Sven-Ivar Seldinger:Catheter SeldingerTechnique肝癌介入治疗课件7Seldinger Technique肝癌介入治疗课件7肝癌概况发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌肝癌介入治疗课件8肝癌 概况发病率逐年上升肝癌介入治疗课件8概况死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1肝癌介入治疗课件9概 况死亡率居高不下肝癌介入治疗课件9病因病毒感染HBV(HbsAg10-11%)HCV HDV酗酒黄曲霉素肝癌介入治疗课件10病 因 病毒感染 肝癌介入治疗课件10病理细胞来源：肝细胞肝癌80-90%胆管细胞癌混合癌病理类型：块状型80%5cm 结节型2%5cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透脏层腹膜肝癌介入治疗课件14TNM分期-原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评估肝癌介入治TNM分期-N、MN：区域淋巴结NX 区域淋巴结不明N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移M：远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移肝癌介入治疗课件15TNM分期-N、MN：区域淋巴结肝癌介入治疗课件15临床分期期T1 N0 M0期T2 N0 M0A期T3 N0 M0B期T4 N0 M0C期任何T N1 M0期:任何T 任何N M1肝癌介入治疗课件16临 床 分 期期 T1 治疗方法：手术（期以前）介入(TACE)综热疗合冷冻治PEI 疗放射目的：延长寿命，提高质量肝癌介入治疗课件17治 疗方法：手术（期以前）肝癌介TACE理论基础：血供正常肝组织：15-25%肝动脉75-85%门静脉癌组织：90-95%肝动脉5-10%门静脉侧支循环肝内肝外43%肝癌介入治疗课件18TACE理论基础：血供正常肝组织：15-25%肝动脉肝癌TACE理论基础：药物途径药物导管肝动脉（100%）肝静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心室左心房主动脉肾、肝(10%)和其他部位首过效应肝癌介入治疗课件19TACE理论基础：药物途径 药物导管肝动脉（100%）TACE 特点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；瘤区高于正常肝组织5-20倍栓塞毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝脏已降解部分化疗药肝癌介入治疗课件20TACE 特 点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 肝细胞周期时相及其特点时相经历时间生化事件G0 休止期不定休止状态G1期数小时-数天RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期5-30小时DNA合成(DNA合成期)最长60小时G2期1-2.5小时RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)M期0.5-1.5小时染色体组装(细胞分裂期)肝癌介入治疗课件21细胞周期时相及其特点 时相 细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素ADM EPI MMCB 亚硝脲类卡氮芥C 烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D 杂类DDP CBP 草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似肝癌介入治疗课件22细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 AD细胞周期特异药物CCSCM 期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷G1期门冬酰胺酶皮质类固醇G2期平阳霉素博来霉素VP16 S 期5Fu 健择Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物肝癌介入治疗课件23细胞周期特异药物CCSC M 期 喜树碱 紫杉醇化疗药特点CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比肝癌介入治疗课件24化 疗 药 特 点 CCNS为使化疗药物能发挥最大的作用，为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗肿瘤的介入治疗-化疗药化疗药肝癌介入治疗课件25 为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好阿霉素ADM属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差体内主要分布在肝脾肾肺心通过肝脏代谢不良反应骨髓抑制60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；心脏毒性400mg/m2消化道反应，脱发100%注意外渗组织皮肤损害；450-550mg/m2肝癌介入治疗课件26阿霉素ADM属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差表阿霉素EPI属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道反应57%肝癌介入治疗课件27表阿霉素EPI属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，吡柔比星THP属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性肝癌介入治疗课件28吡柔比星THP属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断顺铂DDPCCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%不良反应：肾毒性（水化）；胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙肝癌介入治疗课件29顺铂DDPCCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制肝丝裂霉素MMCCCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制不良反应：骨髓抑制24-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性肝癌介入治疗课件30丝裂霉素MMCCCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA羟基喜树碱HCPTCCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发肝癌介入治疗课件31羟基喜树碱HCPTCCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应：恶心呕吐食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻；WBC下降；长期应用可导致神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫）肝癌介入治疗课件32氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。肝癌介入治疗课件32选药原则细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药:单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整肝癌介入治疗课件33选 药 原 则细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是常用化疗药EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg肝癌介入治疗课件34常用化疗药EPI 60mg/m2 ADM常用方案EPI 60mg/m,MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gDDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g 肝癌介入治疗课件35常 用 方 案EPI 60mg/m,栓塞剂碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”明胶海绵中期；4个月；近端栓塞；合用微球、微囊不锈钢圈永久闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精永久(组织脱水蛋白凝固)超选肝癌介入治疗课件36 栓 塞 剂碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作适应症禁忌症适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除禁忌症无绝对无绝对肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸WBC PLT肝癌介入治疗课件37适应症 禁忌症适应症肝癌介入治疗课件37治疗前的准备治疗前的准备1确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2病人的准备：手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮3器械和药物的准备肝癌介入治疗课件38治疗前的准备1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器介入方法设备：血管造影机导管导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔肝癌介入治疗课件39介 入 方 法设备：血管造影机 导管 导丝肝癌介入治疗课件术中、术后注意事项术中、术后注意事项1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查肝癌介入治疗课件40术中、术后注意事项1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤肝动脉介入治疗方法(一)肝动脉灌注化疗（TAI）一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗肝动脉栓塞（肝动脉栓塞（TAE）肝动脉化疗栓塞术（肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝外侧支肝癌介入治疗课件41肝动脉介入治疗方法 (一)肝动脉灌注化疗（TAI）肝癌肝外侧支：26个途径10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA）10个肝外通路（有CHA）：胰十二指肠动脉弓肝门周围血管胃左动脉膈下动脉右结肠血管网膜动脉分支胸廓内动脉和上腹动脉肋间动脉和腰动脉右肾被膜血管胆囊营养血管肝癌介入治疗课件42肝外侧支：26个途径10个肝动脉分支变异肝癌介入治疗课件42肝动脉介入治疗方法（二特殊）1 PEI 配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗？4动脉-静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗问题肝癌介入治疗课件43肝动脉介入治疗方法（二 特殊）1 PEI 配合TACE肝介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素肝癌介入治疗课件44介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1%肝癌介入治介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌1年3年5年医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%国外文献报道60.7%22.4%12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似1年3年5年介入治疗88%74%51%手术切除93.8%75.3%52.8%肝癌介入治疗课件45介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌肝癌介入治疗课件45毒副作用栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔上消化道出血、消化道溃疡肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞；血栓形成因人、化疗方案、栓塞剂而异肝癌介入治疗课件46毒 副 作 用栓塞后综合症：发热、腹疼肝癌介入治疗课件46问题对策问题：复发、转移、未控肿瘤完全坏死率低多血供A PV 侧支栓塞不完全首次治疗不彻底对策：TACE 化疗药新少超选、完全栓塞局部、综合；肝移植肝癌介入治疗课件47问题 对策问题：复发、转移、未控肝癌介入治疗课件47