肝功能异常和护肝药物临床应用培训课件

肝功能异常和肝功能异常和护肝药物临床护肝药物临床应用应用肝功能异常和护肝药物临床应用1主要内容主要内容肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素肝功能异常的临床表现肝功能异常的临床表现肝功能异常的药物治疗肝功能异常的药物治疗肝功能异常的药物治疗肝功能异常的药物治疗1 123 34 4主要内容肝功能异常的实验室检查肝功能异常的主要因素肝功能异常2肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素正常正常异常异常解毒解毒分泌分泌合成与分合成与分 解解代谢代谢清除能力清除能力疾病因素疾病因素：病毒：病毒性肝炎、脂肪肝、性肝炎、脂肪肝、肝癌、感染性疾病肝癌、感染性疾病（血吸虫等寄生虫）（血吸虫等寄生虫）、胆道阻塞性疾病、胆道阻塞性疾病（结石、蛔虫等）（结石、蛔虫等）药物因素药物因素肝功能异常的主要因素正常异常解毒疾病因素：病毒性肝炎、脂肪肝3感染：感染：我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；炎病毒；CMV病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能异常的主要因素肝功能异常的主要因素感染：肝功能异常的主要因素4药物性药物性肝损伤肝损伤v近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视v使用的药物品种越来越多，医使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重越趋严重v在这种背景下，药物性肝损害在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升的比例不断上升治治 病病致致 病病药物性肝损伤近几年越来越受到重视治 病致 病5药毒药毒物物物物P450活性中间体活性中间体稳定代谢稳定代谢物物第一相：第一相：氧化还原氧化还原肾、胃肠、皮肤、肾、胃肠、皮肤、乳汁、体液乳汁、体液第二相：第二相：结合结合脂质过氧化脂质过氧化蛋白质蛋白质核酸核酸获得抗原获得抗原膜功能受损膜功能受损酶功能损害酶功能损害变态反应损害变态反应损害致癌、致畸致癌、致畸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶等转移酶等线粒体、线粒体、微粒体微粒体体外体外LC药物性肝损害的发生机制药物性肝损害的发生机制药毒物物P450活性中间体稳定代谢物第一相：氧化还原肾、胃肠6肝功能异常和护肝药物临床应用培训课件7目前已知可导致肝损害的药物种类v(1)抗感染类药物抗感染类药物:大环内酯类、四环素类和咪唑类抗真大环内酯类、四环素类和咪唑类抗真菌药有肝毒性。近年来头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类菌药有肝毒性。近年来头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类抗菌药物引起肝损害的病例也有报道。有细胞性损害和抗菌药物引起肝损害的病例也有报道。有细胞性损害和淤胆性损害药物，如氨苄西林，交沙霉素，头孢他啶，淤胆性损害药物，如氨苄西林，交沙霉素，头孢他啶，红霉素，复方新诺明，酮康唑。红霉素，复方新诺明，酮康唑。v(2)抗肿瘤药物：抗肿瘤药物大多经肝肾代谢，因此肝脏抗肿瘤药物：抗肿瘤药物大多经肝肾代谢，因此肝脏毒副作用较为常见，几乎毒副作用较为常见，几乎各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物均可引起肝脏均可引起肝脏损害。损害。目前已知可导致肝损害的药物种类(1)抗感染类药物:大环内酯8目前已知可导致肝损害的药物种类v(3)解热镇痛抗炎药物解热镇痛抗炎药物:对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹林等。林等。v(4)中枢神经系统药物中枢神经系统药物:氯丙嗪、苯巴比妥、丙戊酸钠、氯丙嗪、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠等。苯妥英钠等。v(5)降糖药物降糖药物:以以第一代磺酰脲类降糖药第一代磺酰脲类降糖药导致肝损害多见，导致肝损害多见，其他类型口服降糖药如双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻其他类型口服降糖药如双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物类较少引起肝脏损害。如：甲苯磺丁脲、唑烷二酮衍生物类较少引起肝脏损害。如：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特等。氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特等。目前已知可导致肝损害的药物种类(3)解热镇痛抗炎药物:对乙9目前已知可导致肝损害的药物种类v(6)抗甲状腺类药物抗甲状腺类药物:丙基硫氧嘧啶等。丙基硫氧嘧啶等。v(7)维生素及酶类药物维生素及酶类药物:维生素维生素A、烟酸、天门冬酰胺酶、烟酸、天门冬酰胺酶等。等。v(8)性激素类性激素类:甲基睾丸酮、甲孕酮等。甲基睾丸酮、甲孕酮等。v(9)心血管类心血管类:钙拮抗剂、心律平等。钙拮抗剂、心律平等。目前已知可导致肝损害的药物种类(6)抗甲状腺类药物:丙基硫10目前已知可导致肝损害的药物种类v(10)中草药中草药:单味中药：单味中药：有雷公藤、何首乌、斑蝥、苍耳子、白有雷公藤、何首乌、斑蝥、苍耳子、白果、大黄、果、大黄、泽泻、乌头碱、鸡血藤等。泽泻、乌头碱、鸡血藤等。中成药：中成药：中壮骨关节丸、逍遥丸、消银片、消癣宁、中壮骨关节丸、逍遥丸、消银片、消癣宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、华佗再造丸、大活消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、华佗再造丸、大活络丹、小柴胡汤、补肾益寿胶囊、复方青黛丸、百消丹络丹、小柴胡汤、补肾益寿胶囊、复方青黛丸、百消丹等。等。v(11)肝病治疗药物：肝病治疗药物：干扰素、免疫调节剂，部分保肝药干扰素、免疫调节剂，部分保肝药物、降酶药物同样可以引起药物性肝炎。物、降酶药物同样可以引起药物性肝炎。v（12）反复使用化学染发剂、减肥及美容类药品也可引）反复使用化学染发剂、减肥及美容类药品也可引发药物性肝炎。发药物性肝炎。目前已知可导致肝损害的药物种类(10)中草药:11药物性肝损伤类型l急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤(90%)(90%)肝细胞性损伤肝细胞性损伤胆汁淤积性肝损伤胆汁淤积性肝损伤混合性肝损伤混合性肝损伤l慢性药物性肝病慢性药物性肝病(10%)(10%)慢性肝炎和肝硬化慢性肝炎和肝硬化慢性肝内胆汁淤积慢性肝内胆汁淤积肝血管病变肝血管病变肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤药物性肝损伤类型急性药物性肝损伤(90%)12v症状（症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛腹痛消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻腹泻胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变改变热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻肝功能异常的临床表现肝功能异常的临床表现症状（1）肝功能异常的临床表现13v症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向月经过多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常症状（2）14一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查除除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质合成减少合成减少球蛋白系免疫球蛋白，由球蛋白系免疫球蛋白，由B B淋巴细胞及浆细胞所产生，淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系吞噬细胞系统，球蛋白生成增加统，球蛋白生成增加肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查肝功能异常的实验室检查151 1、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定反映肝脏功能的重要指标反映肝脏功能的重要指标 血清总蛋白及白蛋白增高血清总蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查1、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定肝功能异常的实验室检查16总蛋白及白蛋白降低总蛋白及白蛋白降低 肝细胞损害：肝细胞损害：常见肝脏疾病：亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性常见肝脏疾病：亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等肝炎、肝硬化、肝癌等 白蛋白减少常伴有白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功能球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效治疗有效 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及白蛋白降低 肝功能异常的实验室检查17总蛋白及白蛋白降低总蛋白及白蛋白降低 营养不良：营养不良：摄入不足或消化吸收不良摄入不足或消化吸收不良 蛋白丢失过多：蛋白丢失过多：如肾病综合征，蛋白丢失性肠病、严如肾病综合征，蛋白丢失性肠病、严重烧伤急性大失血等重烧伤急性大失血等 消耗增加：消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等结核、甲亢、恶性肿瘤等 血清水分增加：血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液；水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液；较少见有先天性低白蛋白血症较少见有先天性低白蛋白血症 肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及白蛋白降低 肝功能异常的实验室检查18总蛋白及球蛋白增高总蛋白及球蛋白增高总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为球蛋白增高为主，常见原因：主，常见原因：慢性肝脏疾病：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化等慢性肝炎、肝硬化等 M M蛋白血症：蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多发性骨髓瘤、淋巴瘤等 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热系统性红斑狼疮、风湿热 慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾及慢性血吸虫如结核病、疟疾及慢性血吸虫病等病等肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及球蛋白增高肝功能异常的实验室检查19总蛋白及球蛋白蛋白降低：总蛋白及球蛋白蛋白降低：主要是合成减少主要是合成减少 生理性减少：生理性减少：小于小于3 3岁的婴幼儿岁的婴幼儿 免疫功能抑制：免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂剂 先天性低先天性低球蛋白血症球蛋白血症肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查总蛋白及球蛋白蛋白降低：肝功能异常的实验室检查20 5 5.A.AG G倒置倒置可以是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及可以是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及M M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 5.AG倒置肝功能异常的实验室检查211.1.降低：降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值 2.2.增高：见于增高：见于HodgkinHodgkin病病2 2、血清前白蛋白测定、血清前白蛋白测定比白蛋白更能早期反映肝细胞损害比白蛋白更能早期反映肝细胞损害它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查1.降低：2、血清前白蛋白测定肝功能异常的实验室检查22二、脂代谢功能检查二、脂代谢功能检查二、脂代谢功能检查二、脂代谢功能检查血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段。计肝脏对脂类代谢功能的重要手段。肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查二、脂代谢功能检查肝功能异常的实验室检查23 1 1.肝细胞受损：总胆固醇降低肝细胞受损：总胆固醇降低 2 2.胆汁淤积胆汁淤积:总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主主 3 3.营养不良及甲状腺功能亢进症：总胆固醇减少营养不良及甲状腺功能亢进症：总胆固醇减少血清胆固醇和胆固醇酯血清胆固醇和胆固醇酯肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 1.肝细胞受损：总胆固醇降低血清胆固醇和胆固醇酯肝功能异常24三、胆红素代谢功能检查三、胆红素代谢功能检查三、胆红素代谢功能检查三、胆红素代谢功能检查总胆红素（总胆红素（TBILTBIL）、结合（）、结合（DBILDBIL）及非结合胆红素）及非结合胆红素（IBILIBIL）升高程度判断黄疸类型）升高程度判断黄疸类型肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 1 1.溶血性黄疸：溶血性黄疸：TBILTBIL、IBILIBIL明显升高明显升高 2 2.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸:TBILTBIL、DBILDBIL明显升高明显升高 3 3.肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：TBILTBIL、IBILIBIL、DBILDBIL均升高均升高三、胆红素代谢功能检查肝功能异常的实验室检查 1.溶血性黄疸25三、血清酶及同工酶检查三、血清酶及同工酶检查三、血清酶及同工酶检查三、血清酶及同工酶检查1 1、血清氨基转移酶及其同工酶、血清氨基转移酶及其同工酶肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查血清氨基转移酶血清氨基转移酶 ：丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)ALT)天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)AST)三、血清酶及同工酶检查肝功能异常的实验室检查血清氨基转移酶 261 1、血清氨基转移酶及其同工酶、血清氨基转移酶及其同工酶肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查(1)(1)急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：ALTALT与与ASTAST均显著升高，可达正常的均显著升高，可达正常的20205050倍，甚至倍，甚至100100倍，倍，ALTALT升高更明显，升高更明显，ALTALTAST1AST1，急性重症肝炎：初期以急性重症肝炎：初期以ASTAST升高明显，症状恶化时，升高明显，症状恶化时，酶活性反而降低，即出现酶活性反而降低，即出现“胆酶分离胆酶分离”，提示肝细胞严，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。重坏死，预后不佳。1、血清氨基转移酶及其同工酶肝功能异常的实验室检查(1)急性27肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 (2)(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100(100200200u)u)或或正常，正常，ALTALTAST1AST1 (3)(3)酒精性肝病、药物性肝炎等非病毒性肝病：转氨酶酒精性肝病、药物性肝炎等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高或正常，且轻度升高或正常，且ALTALTAST1AST1肝功能异常的实验室检查 (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上28肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 (4)(4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低末期肝硬化转氨酶正常或降低 (5)(5)胆汁淤积：转氨酶正常或轻度上升胆汁淤积：转氨酶正常或轻度上升 (6)(6)急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后6 68 8小时，小时，ASTAST增高，增高，18182424小时小时达高峰，达高峰，4 45 5天后恢复天后恢复 (7)(7)其他疾病：如肺栓塞、胰腺炎、休克等，转氨酶其他疾病：如肺栓塞、胰腺炎、休克等，转氨酶轻度升高轻度升高(50(50200200u)u)肝功能异常的实验室检查 (4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细292 2、血清碱性磷酸酶（、血清碱性磷酸酶（ALPALP）及其同工酶）及其同工酶肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 (1)(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，ALPALP明显明显升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病肝胆疾病(如肝炎、肝硬化如肝炎、肝硬化)，ALPALP仅轻度升高仅轻度升高2、血清碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶肝功能异常的实验室检查30肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查(2)(2)黄疸的鉴别诊断：黄疸的鉴别诊断：胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸：ALPALP明显升高明显升高 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：ALPALP正常或稍高正常或稍高 肝内局限性胆道阻塞：肝内局限性胆道阻塞：ALPALP明显增高，明显增高，ALTALT无明显增无明显增高高肝功能异常的实验室检查(2)黄疸的鉴别诊断：313 3、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶LDHLDH测定测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 LDHLDHLDHLDH常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：1.1.1.1.心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心梗、心肌炎、休克心梗、心肌炎、休克 2.2.2.2.溶血性疾病：溶血性疾病：溶血性疾病：溶血性疾病：任何原因引起的溶血任何原因引起的溶血 3.3.3.3.肝病：肝病：肝病：肝病：肝炎肝炎 、肝硬化、肝硬化 、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸 4.4.4.4.肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：肾盂肾炎、肾小管坏死肾盂肾炎、肾小管坏死 5.5.5.5.恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：肝肿瘤、淋巴瘤、白血病肝肿瘤、淋巴瘤、白血病3、乳酸脱氢酶LDH测定肝功能异常的实验室检查 LDH常324 4、谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 (1)(1)胆道阻塞性疾病：胆道阻塞性疾病：GGTGGT明显升高，可达参考值上明显升高，可达参考值上限的限的1010倍以上倍以上.此时此时GGTGGT、ALPALP、及血清胆红素呈平行增加及血清胆红素呈平行增加 (2)(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGTGGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若常，若GGTGGT持续升高，提示病变活动或病情恶化持续升高，提示病变活动或病情恶化 4、谷氨酰转移酶及同工酶测定肝功能异常的实验室检查 (33肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查 (3)(3)急、慢性酒精性肝炎、急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎药物性肝炎：GGTGGT可呈明可呈明显或中度以上升高显或中度以上升高(300-1000(300-1000U UL)L)，ALTALT和和ASTAST仅轻度增仅轻度增高，甚至正常。高，甚至正常。(4)(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤等其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤等GGTGGT亦可轻亦可轻度增加。度增加。肝功能异常的实验室检查 (3)急、慢性酒精性肝炎、药物性345 5、腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADAADAADA测定测定测定测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查肺结核病及肝病患者血清肺结核病及肝病患者血清ADAADA显著升高显著升高5、腺苷脱氨酶ADA测定肝功能异常的实验室检查肺结核病及肝病356 6、胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查有机磷中毒有机磷中毒6、胆碱脂酶测定肝功能异常的实验室检查有机磷中毒367 7、胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定肝功能异常的实验室检查肝功能异常的实验室检查有机磷中毒有机磷中毒7、胆碱脂酶测定肝功能异常的实验室检查有机磷中毒37肝脏病检查项目选择原则如下：肝脏病检查项目选择原则如下：1 1.健康检查健康检查:ALTALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A AG G比值测定比值测定 前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病 2 2.怀疑为无黄疸性肝炎时怀疑为无黄疸性肝炎时:急性急性:ALT:ALT，前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标，前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物志物 慢性慢性:加查加查ASTAST、ALPALP、GGTGGT、血清蛋白总量、血清蛋白总量、A AG G比值及血比值及血清蛋白电泳清蛋白电泳肝脏病检查项目选择原则如下：383 3.黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断:TBILTBIL、DBILDBIL，尿内尿胆原与胆红尿内尿胆原与胆红素、素、ALPALP、GGTGGT、胆汁酸胆汁酸4.4.怀疑为原发性肝癌怀疑为原发性肝癌:除查一般肝功能除查一般肝功能(如如ALTALT、ASTAST、TBILTBIL、DBIL)DBIL)外，加查外，加查AFPAFP、GGTGGT、ALPALP、LDH LDH 5.5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时:ALTALT、ASTAST、TBILTBIL、A AG G、蛋白电泳、蛋白电泳、MAOMAO3.黄疸的诊断与鉴别诊断:TBIL、DBIL，尿内尿胆原与396 6.疗效判断及病情随访疗效判断及病情随访:急性肝炎：急性肝炎：ALTALT、ASTAST、前白蛋白、前白蛋白、ICGICG、TBIL TBIL、DBILDBIL，尿内，尿内尿胆原及胆红素尿胆原及胆红素慢性肝病：慢性肝病：ALTALT、ASTAST、TBIL TBIL、DBILDBIL、PTPT、血清总蛋白、血清总蛋白、A AG G比值及蛋白电泳等，必要时查比值及蛋白电泳等，必要时查MAOMAO原发性肝癌：原发性肝癌：AFPAFP、GGTGGT、ALPALP及其同工酶等及其同工酶等6.疗效判断及病情随访:40肝功能异常的治疗肝功能异常的治疗综合治疗：综合治疗：v一般治疗：包括基础、支持和心理治疗一般治疗：包括基础、支持和心理治疗v病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节，免疫调节v护肝药物的应用护肝药物的应用v人工肝人工肝v并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征征v介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植 肝功能异常的治疗综合治疗：41护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用v 降酶为主降酶为主 v 退黄退黄为主主v 解毒解毒为主主 v 肝肝细胞保胞保护护肝药物的临床应用 降酶为主 42膜修复剂膜修复剂降酶保肝降酶保肝抗炎保肝抗炎保肝退黄退黄丹参、凯时还原性谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫普罗宁、Vit E五味子制剂（联苯双酯、五酯片、百赛诺、护肝片等）甘草甜素类（如美能、甘利欣、强力宁等）易善复（多烯磷脂酰胆碱）熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁利胆保肝利胆保肝抗氧化剂抗氧化剂保肝治疗保肝治疗保肝治疗保肝治疗膜修复剂降酶保肝抗炎保肝退黄丹参、凯时还原性谷胱甘肽、N-43v抗炎保肝药物：抗炎保肝药物：激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎甘草酸：甘草酸：包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁草酸二铵（甘利欣）、强力宁 有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用固醇样作用抗炎保肝药物：44v甘草酸：甘草酸：v不良反应：不良反应：水钠潴留水钠潴留高醛固酮症高醛固酮症v高血压高血压v低血钾低血钾高血糖高血糖腹水病人慎用腹水病人慎用甘草酸：45v抗氧化、解毒药物：抗氧化、解毒药物：还原型谷胱甘肽、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁硫普罗宁：都含有巯基，有：都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用物质的毒性等作用葡醛内酯：肝泰乐葡醛内酯：肝泰乐乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药性解药抗氧化、解毒药物：46硫普罗宁硫普罗宁：增强肝脏解毒功能，稳定肝细胞膜和线粒体膜，促进肝细增强肝脏解毒功能，稳定肝细胞膜和线粒体膜，促进肝细胞的再生；胞的再生；降低肝细胞线粒体中降低肝细胞线粒体中ATP酶活性，使酶活性，使ATP含量升高含量升高，电子电子传递功能恢复正常，改善肝细胞结构和功能。传递功能恢复正常，改善肝细胞结构和功能。直接抑制胆固醇和甘油三酯在肝内的堆积，防止脂肪肝的直接抑制胆固醇和甘油三酯在肝内的堆积，防止脂肪肝的发生。发生。PS 国家国家药品不良反品不良反应监测中心中心发布第布第12期期药品不良反品不良反应信息通信息通报:鉴于硫普于硫普罗宁注射宁注射剂可致可致过敏性休克，敏性休克，严重者可重者可导致死亡，致死亡，需需严格掌格掌握适握适应症，并症，并严格按照格按照说明明书的特殊要求的特殊要求贮存和配制，存和配制，还要加要加 强强 临床床用用药的的监护。提示：提示：对低血低血压患者患者应慎用，初用者注意慎用，初用者注意观察血察血压变化。化。鉴于本制于本制剂有有轻微微过敏反敏反应，对本品本品过敏患者敏患者应禁用。禁用。硫普罗宁：PS 国家药品不良反应监测中心发布第12期药品47硫普罗宁硫普罗宁不良反应：不良反应：过敏反应：偶有瘙痒、皮疹、皮肤发红等情况，应停药。过敏反应：偶有瘙痒、皮疹、皮肤发红等情况，应停药。消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。可减量或暂时停服。罕见味觉异常。可减量或暂时停服。长期、大量服用罕见蛋白尿或肾病综合症，应减量或停用。长期、大量服用罕见蛋白尿或肾病综合症，应减量或停用。其他：罕见胰岛素性自体免疫综合症，疲劳感和肢体麻木其他：罕见胰岛素性自体免疫综合症，疲劳感和肢体麻木 应停服。应停服。药物相互作用：不得与具有氧化作用的药物合并使用。药物相互作用：不得与具有氧化作用的药物合并使用。硫普罗宁不良反应：48v降酶药物：降酶药物：联苯双酯：对联苯双酯：对ALT有较好的降酶效果，有较好的降酶效果，80%病人服药后病人服药后可于可于1月内降至正常；但停药后易反跳，常需待月内降至正常；但停药后易反跳，常需待ALT正正常常35月后才渐减药月后才渐减药 五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳水飞蓟素：水飞蓟素：对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清抑制血清ALT、AST升高，升高，同时有促进胆汁分泌、降同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量。低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量。降酶药物：49v水飞蓟素：水飞蓟素：u具有抗过氧化活性。具有抗过氧化活性。u可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部。u对肝细胞膜有稳定作用。对肝细胞膜有稳定作用。u但此药不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸的病例，应但此药不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸的病例，应咨询医师。老年人需慎用。咨询医师。老年人需慎用。水飞蓟素：50v水飞蓟素：水飞蓟素：u具有抗过氧化活性。具有抗过氧化活性。u可限制某些肝毒性物质穿透进可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部入细胞内部。u对肝细胞膜有稳定作用。对肝细胞膜有稳定作用。u但此药不适用于治疗急性中毒，但此药不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸的病例，应咨询对于出现黄疸的病例，应咨询医师。老年人需慎用。医师。老年人需慎用。u副作用：腹泻。副作用：腹泻。水飞蓟水飞蓟水飞蓟素：水飞蓟51v细胞膜细胞膜修复剂：修复剂：多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱易善复、易善复、易必生易必生能能促促进进肝肝细细胞胞膜膜的的再再生生修修复复，防防止止肝肝细细胞胞坏坏死死，促促使使肝肝脏脏的的脂脂肪肪代代谢谢、蛋蛋白白质质合合成成及及解解毒毒功能恢复正常功能恢复正常常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害 细胞膜修复剂：多烯磷脂酰胆碱52GSH-R易善复易善复 易善复治疗易善复治疗代谢综合症代谢综合症GSH-R易善复易善复治疗非酒精性脂肪肝 易善复治疗53治疗酒精性肝损害的机制治疗酒精性肝损害的机制 酒酒 精精乙醛乙醛免疫应答免疫应答乙醛乙醛氧化应激氧化应激线粒体线粒体纤维化纤维化星形细胞星形细胞TGF-KUPFFER 细胞激活细胞激活GSH降低降低TNF-敏感性敏感性线粒体损伤线粒体损伤化学增活素化学增活素(氧化亚氮氧化亚氮)细胞因子细胞因子(TNF-,others)类花生酸类物质类花生酸类物质(血栓素血栓素)Schenker S,Hoyumpa AM:J.Lab.Clin.Med.1999;134:433-436TNF-:肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 GSH:谷胱甘肽谷胱甘肽 TGF-:转化生长因子转化生长因子 炎症炎症/免疫免疫/坏死坏死/细胞凋亡细胞凋亡易善复易善复GSH升高升高修复肝细胞膜，减少细胞凋亡，促进肝细胞再生修复肝细胞膜，减少细胞凋亡，促进肝细胞再生抑制星形抑制星形细胞增殖细胞增殖抑制抑制KUPFFER 细胞细胞减少线粒体损伤减少线粒体损伤阻止肝纤阻止肝纤维化进程维化进程治疗酒精性肝损害的机制 酒 精乙醛免疫应答乙醛氧化54高水溶性代谢物高水溶性代谢物第一相反应（氧化）第一相反应（氧化）第二相反应（结合）第二相反应（结合）脂溶性药物脂溶性药物水溶性代谢产物水溶性代谢产物P450细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶葡萄糖醛酶葡萄糖醛酶谷胱甘肽（谷胱甘肽（GSH）抑制P450含量及活性增强谷胱甘肽还原酶活性易善复易善复治疗药物性肝损害的机制治疗药物性肝损害的机制高水溶性代谢物第一相反应（氧化）第二相反应（结合）脂溶性药物55 特异体质性肝毒素 结合肝细胞表面大分子物质抗体新抗原 损伤肝细胞增强细胞膜稳定性降低抗原作用刺激细胞膜的合成和再生保护及修复肝细胞易善复易善复 治疗药物性肝损害的机制治疗药物性肝损害的机制 特异体质性肝毒素增56v退黄药物（退黄药物（1）：）：熊熊去去氧氧胆胆酸酸：为为淤淤胆胆型型肝肝炎炎首首选选，通通过过生生理理或或理理化化作作用用减减轻轻胆胆盐盐毒毒性性：抑抑制制肠肠道道吸吸收收有有毒毒内内源源性性胆胆盐盐；抑抑制制有有毒毒内内源源性性胆胆盐盐进进一一步步分分泌泌胆胆汁汁；改改变变细细胞胞代代谢谢的的关关键键途途径径，减减少少胆胆盐盐的的毒毒性性作作用用；利利胆胆作作用用；稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜 腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸酸（思思美美泰泰）：有有显显著著的的促促胆胆汁汁排排泄泄功功能能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害门门冬冬氨氨酸酸钾钾镁镁：参参与与肝肝脏脏的的三三羧羧酸酸循循环环和和鸟鸟苷苷酸酸循循环环，兼有降血氨作用兼有降血氨作用退黄药物（1）：57 腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATPNa+/K+/ATP酶活性刺激了钠泵的动力胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸还原性谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐 腺苷丝氨酸半胱氨酸 合成酶CH3转甲基反应转硫化通路膜磷脂甲基化质膜流动肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积SH2思美泰直接胆红素的转运直接胆红素的转运拮抗氧应激拮抗氧应激细胞膜脂质过氧化细胞膜脂质过氧化损伤肝细胞恢复损伤肝细胞恢复退黄保肝退黄保肝双效合一双效合一胆汁流动和排泄胆汁流动和排泄转巯基作用转巯基作用胆汁流动和排泄胆汁流动和排泄 腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATP酶活性胱硫醚半胱氨酸S-腺58v思美泰应用注意：思美泰应用注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱中枢：兴奋、昼夜节律紊乱 胃肠：烧心感胃肠：烧心感思美泰应用注意：59v退黄药物（退黄药物（2）：）：中成药制剂：中成药制剂：丹丹参参注注射射液液：可可扩扩张张血血管管、改改善善肝肝内内微微循循环环，促促进进坏坏死死肝肝细细胞胞的的修修复复和和再再生生，抑抑制制肝肝脏脏纤纤维维组组织织增增生生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用抗纤维化作用；对本品过敏者禁用 苦苦参参碱碱：兼兼有有解解毒毒、降降酶酶、抑抑制制乙乙肝肝病病毒毒复复制制的的作用作用 茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒退黄药物（2）：60v利胆药物：利胆药物：可可 选选 用用：低低 分分 子子 右右 旋旋 糖糖 苷苷 250500ml、654-2 1020mg、肝素、肝素12502500u，静滴，静滴中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片以以上上药药物物用用于于凝凝血血酶酶原原时时间间不不长长病病人人，尤尤适适用用于于伴伴有有肝肝内游胆患者，注意此类药物会使内游胆患者，注意此类药物会使PT延长延长 前前列列地地尔尔（凯凯时时）：扩扩张张肝肝脏脏血血管管，1020ug qd，静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用利胆药物：61改善代谢改善代谢改善代谢改善代谢抗过敏抗过敏促胆汁分泌促胆汁分泌促胆汁分泌促胆汁分泌抗纤维化抗纤维化解毒解毒改善循环改善循环改善循环改善循环膜保护剂膜保护剂膜保护剂膜保护剂众多护肝药物？如何选择？众多护肝药物？如何选择？免疫调节免疫调节免疫调节免疫调节退黄退黄退黄退黄改善代谢抗过敏促胆汁分泌抗纤维化解毒改善循环膜保护剂众多护肝62选择药物的一般原则选择药物的一般原则v不用药：不用药：慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻时，最好不用药时，最好不用药v精简用药：精简用药：根据病情精心选择用药方法及药物，根据病情精心选择用药方法及药物，以不超过以不超过23种为宜；疗程视病情而定，一般种为宜；疗程视病情而定，一般23个月，忌频繁换药，不规则治疗，避免滥用个月，忌频繁换药，不规则治疗，避免滥用或疗程过长或疗程过长v宜采用宜采用中西医结合中西医结合治疗治疗选择药物的一般原则不用药：慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻63选择药物的一般原则选择药物的一般原则v不过分依赖护肝药物：不过分依赖护肝药物：临床用的护肝药物，多在临床用的护肝药物，多在实验室特定条件下，观察到其对肝细胞损害有保实验室特定条件下，观察到其对肝细胞损害有保护作用，临床效果差强人意，故不应长期使用、护作用，临床效果差强人意，故不应长期使用、过分依赖过分依赖v综合治疗：综合治疗：适当休息，合理饮食，心理疏导适当休息，合理饮食，心理疏导 选择药物的一般原则不过分依赖护肝药物：临床用的护肝药物，多在64模糊状态下的选用原则模糊状态下的选用原则 1.1.生物膜保护剂生物膜保护剂 2.2.抗氧自由基肝损伤类抗氧自由基肝损伤类 3.3.抗炎类抗炎类模糊状态下的选用原则65感感谢聆听！聆听！感谢聆听！66