非结核分枝杆菌病诊断与处理培训课件

非结核分非结核分枝杆菌病枝杆菌病诊断与处诊断与处理理非结核分枝杆菌病诊断与处理What is the Disease of NTM?It caused by Nontuberculous Mycobacteria.They are acid-fast but different from tuberculous Mycobacteria complex（including M.tuberculous,M.bovis,M.africanum,M.microti）and M.leprae.2What is the Disease of NTM?It3发达国家NTM病流行日渐突出3440.823.52133.115.250.823.52133.115.2日本NTM和PTB疫情变化6HIV/AIDS的流行使NTM疫情加剧6Status of Epidemiology 7MAC 95%Status of EpidemiologyStatus of Epidemiology The Infection Rats of NTM from Different Areas(China 1990)8Status of Epidemiology The Inf2000年年11.1%院内感染院内感染1979年年4.2%1990年年4.9%92000年院内感染1979年4.2%1990年9Classification of NTM By Bergys Manual of Systematic Bacteriology Rapid growers Slow growers10Classification of NTM By Bergy1111121213临床分类法13Runyon分类（分类（1959年）年）特点：根据细菌的生物学特征区分。特点：根据细菌的生物学特征区分。与生长速度有关：与生长速度有关：生长缓慢型和快速生长型生长缓慢型和快速生长型 突出色素形成与否及形成的条件：突出色素形成与否及形成的条件：光产色、暗产色和不产色光产色、暗产色和不产色 以上述二点作为主要条件共分为以上述二点作为主要条件共分为I、II、III、IV群。群。14Runyon分类（1959年）与生长速度有关：突出色素形Status of Epidemiology The Detectable Rates of NTM in 681 Cases of Sputum PositiveM.phleiM.scrofulaceumM.fortuitum M.intracellulareM.flavescensM.kansassiM.nonclassified60.8840.5930.4430.4430.4420.2960.8815Status of Epidemiology The Det1、非结核分枝杆菌（、非结核分枝杆菌（NTM)：指结核分枝杆菌：指结核分枝杆菌 复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。2、非结核分枝杆菌感染（、非结核分枝杆菌感染（infection of non-tuberculous mycobecterium）：感染）：感染 了了NTM，但未发病。，但未发病。3、非结核分枝杆菌病（、非结核分枝杆菌病（disease of non-tuberculous mycobecterium）：感染了）：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。并引起相关组织、脏器的病变。16定义1、非结核分枝杆菌（NTM)：指结核分枝杆菌2、非结是腐物寄生菌，存在于自然环境中是腐物寄生菌，存在于自然环境中尚未证实尚未证实NTM可以通过人进行传播可以通过人进行传播可通过动物传播给人可通过动物传播给人医院供水及饮水系统可能是院内感染的医院供水及饮水系统可能是院内感染的 主要来源之一主要来源之一17NTM的生态环境与传播是腐物寄生菌，存在于自然环境中尚未人可从环境中感染人可从环境中感染NTM而患病而患病水和土壤是重要的传播途径水和土壤是重要的传播途径18现在普遍被接受的观点是人可从环境中感染NTM而患病水和土1、肺部病变、肺部病变 主菌种：主菌种：MAC，堪萨斯，脓肿，蟾。，堪萨斯，脓肿，蟾。次菌种：猿，苏加，玛尔摩，偶然，龟。次菌种：猿，苏加，玛尔摩，偶然，龟。2、淋巴结炎症、淋巴结炎症 主菌种：主菌种：MAC，瘰疬。，瘰疬。次菌种：偶然，龟，脓肿，堪萨斯。次菌种：偶然，龟，脓肿，堪萨斯。3、皮肤病变、皮肤病变 主菌种：海，偶然，龟，脓肿，溃疡。主菌种：海，偶然，龟，脓肿，溃疡。次菌种：次菌种：MAC，堪萨斯，土地，堪萨斯，土地，耻垢，嗜血。耻垢，嗜血。19菌种致病性1、肺部病变 主菌种：MAC，堪萨斯，脓肿，205、其它20大体标本：干酪少和空洞特点大体标本：干酪少和空洞特点发生部位：健康组织发生部位：健康组织/原有病变组织原有病变组织病理组织所见：病理组织所见：以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应干酪样坏死为主的渗出性反应以类上皮细胞、郎汉斯巨细胞性肉芽肿以类上皮细胞、郎汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应形成为主的增殖性反应以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应胶原纤维增生为主的硬化性反应21病理改变大体标本：干酪少和空洞特点发生部位：健康组织/原2222Community-AcquiredThe Clinical Characters Age of disease being oldCourse of disease being longMost of them being type and type Their symptom being not so seriousand disassociated with x-ray show High frequency of cave genesisHigh incidence of pleura-in-troubleHigh incidence of drug resistance23Community-AcquiredThe ClinicalCommunity-AcquiredThe Composition of 109 Cases of NTM Pulmonary Disease24Community-AcquiredThe CompositHospital-AcquiredInfection of M.Chelonae after Operation57.53%40.85%62.90%25Hospital-AcquiredInfection of Hospital-AcquiredThe main exhibition of that post-surgery infection were:abscess or sinus tuberculous granuloma epitheliumoid hyperplasiasoakage of peripheral lymphocytepartly with caseous necrosis couldnt be cured in a short time26Hospital-AcquiredThe main exhi非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌肺病临床表现类似肺结核临床表现类似肺结核胸片：炎性病灶及单发或多发薄壁空洞胸片：炎性病灶及单发或多发薄壁空洞纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见病变多累及上叶肺尖和前段病变多累及上叶肺尖和前段可无症状或仅有咯血可无症状或仅有咯血27非结核分枝杆菌肺病临床表现类似肺结核胸片：炎性病灶及单发或多儿童多见儿童多见部位：主要累及颈淋巴结部位：主要累及颈淋巴结 耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累特点：单侧、无痛性、窦道形成特点：单侧、无痛性、窦道形成 28儿童多见部位：主要累及颈淋巴结特点：单侧、无痛性、窦道形成 偶然、龟分枝杆菌：局部脓肿偶然、龟分枝杆菌：局部脓肿海分枝杆菌：游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病海分枝杆菌：游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病溃疡分枝杆菌：溃疡溃疡分枝杆菌：溃疡堪萨斯、苏加、堪萨斯、苏加、嗜血分枝杆菌：皮肤播散性和多中心结节病灶嗜血分枝杆菌：皮肤播散性和多中心结节病灶29偶然、龟分枝杆菌：局部脓肿海分枝杆菌：游泳池肉芽肿、类孢子丝 堪萨斯、堪萨斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、关节、：滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、手深部、腰椎感染和骨髓炎腰椎感染和骨髓炎 土地分枝杆菌：滑膜炎和骨髓炎土地分枝杆菌：滑膜炎和骨髓炎 次要分枝杆菌：化脓性关节炎次要分枝杆菌：化脓性关节炎 偶偶 然、龟分枝杆菌：牙感染然、龟分枝杆菌：牙感染30 堪萨斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、关节、土地分枝杆菌播散性骨疾病、肝病、播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等心内膜炎、心包炎及脑膜炎等其他：其他：MAC：泌尿生殖系感染：泌尿生殖系感染偶然分枝杆菌：眼部感染等偶然分枝杆菌：眼部感染等31播散型非结核分枝杆菌病：播散性骨疾病、肝病、其他：MAC：泌非结核分枝杆菌感染非结核分枝杆菌感染同时具备以下两项条件者可诊断为同时具备以下两项条件者可诊断为非结核分枝杆菌感染：非结核分枝杆菌感染：非结核分枝杆菌皮试阳性非结核分枝杆菌皮试阳性缺乏组织、器官受到非结核分枝杆菌侵犯的依据缺乏组织、器官受到非结核分枝杆菌侵犯的依据32诊断非结核分枝杆菌感染同时具备以下两项条件者可诊断为非结核分重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病人。重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病人。痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相符者；痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相符者；痰涂片荧光染色发现形体异常的分枝杆菌；痰涂片荧光染色发现形体异常的分枝杆菌；标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落状态和生长情况标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落状态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；与结核分枝杆菌复合群有异；初治病人首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；初治病人首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；33非结核分枝杆菌病可疑者痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相有免疫缺陷，并已除外肺结核的肺疾患者；有免疫缺陷，并已除外肺结核的肺疾患者；医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈者。口长期不愈者。具备以上条件之一，具备以上条件之一，即为非结核分枝杆菌病可疑者。即为非结核分枝杆菌病可疑者。34接受正规抗结核治疗无效而反复排菌者；有免疫缺陷，并已除外肺结NTM病病前题：排除其它肺部疾病前题：排除其它肺部疾病 无污染标本无污染标本 培养培养+涂片：痰液，支气管灌洗液，涂片：痰液，支气管灌洗液，组织标本组织标本组织学检查：经皮肺活检，组织学检查：经皮肺活检，TBLB 判断指标：判断指标：细菌学检查：细菌学检查：35非结核分枝杆菌肺病NTM病前题：排除其它肺部疾病培养+涂片：肺外非结核分枝杆菌病肺外非结核分枝杆菌病病变部位组织病变部位组织NTM培养阳性培养阳性NTM的组织病理学改变的组织病理学改变36肺外非结核分枝杆菌病病变部位组织NTM培养阳性NTM的组织病3737无无 论论NTM肺肺 病病，还还 是是 肺肺 外外NTM病病，均均需需进进行行NTM菌菌种种鉴鉴定。定。3838治疗现状治疗现状主要沿用抗结核药物，但效果不佳。主要沿用抗结核药物，但效果不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁细胞表面的高疏水性及细胞壁 通透屏障：通透屏障：是其广谱耐药的生理基础是其广谱耐药的生理基础 是有效化疗的障碍是有效化疗的障碍39治疗现状主要沿用抗结核药物，但效果不佳。NTM细胞表面的高我国我国NTM耐药现状耐药现状INH RFP SM EMB PAS TB1单一耐药单一耐药95.5%INH+RFP83.7%同时耐药同时耐药40我国NTM耐药现状INH RFP SM EMB PCommunity-AcquiredThe Situation of Resistance to Antituberculosis Drugs41Community-AcquiredThe SituatioCommunity-AcquiredFrequency of Drug Resistance to Seven Antituberculosis DrugsRUNYON-IRUNYON-IIRUNYON-IIIRUNYON-IVTotal42Community-AcquiredFrequency ofCommunity-AcquiredThe distribution of drug resistance 43Community-AcquiredThe distribuCommunity-AcquiredThe Effects of Treatment of NTM Pulmonary DiseasesNegative rate(%)44Community-AcquiredThe Effects 药物治疗原则药物治疗原则-1疏水衍生物：利福布汀（疏水衍生物：利福布汀（Rifabutin,RFB）等等破坏细胞壁：如乙胺丁醇破坏细胞壁：如乙胺丁醇(EMB)克服细胞壁通过障碍：如将抗结核药物加克服细胞壁通过障碍：如将抗结核药物加 入脂质体入脂质体多种机制不同的药物联用：如多种机制不同的药物联用：如EMB、链霉素、链霉素 （SM）、利福平（）、利福平（RFP）、环丙沙星）、环丙沙星 （CIP）等联用）等联用45药物治疗原则-1疏水衍生物：利福布汀（Rifabutin,R药物治疗原则药物治疗原则-2避免单一用药避免单一用药长疗程长疗程药物治疗原则药物治疗原则-346药物治疗原则-2避免单一用药长疗程药物治疗原则-346新药物介绍新药物介绍利福类：利福类：RFB、利福喷汀、利福喷汀(Rifapentin,RPE)、苯恶嗪利福霉素苯恶嗪利福霉素1648(KRM1648)氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（FQ）：环丙沙星（）：环丙沙星（CIP）、氧氟沙星）、氧氟沙星 （OFLX）、左氟沙星）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、司氟沙星司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（、莫西沙星（MXFX）新大环内脂类：甲红霉素（新大环内脂类：甲红霉素（Clarithromycin,CTM）罗红霉素（罗红霉素（Rothromycin,RTM）阿奇霉素阿奇霉素(Azithromycin,ATM)头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁(Cefoxitin,CXT)头孢美唑头孢美唑(Cefmetazon,CMZ)碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南(Imipenem,IPM)等等47新药物介绍利福类：RFB、利福喷汀(Rifapentin,R老药介绍老药介绍 磺胺类：磺胺甲恶唑（磺胺类：磺胺甲恶唑（Sulfamethozole,SMZ）复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（TMP/SMZ,SMZco）四环素类：强力霉素（四环素类：强力霉素（doxycycline,DCC）米诺环素（米诺环素（Minocycline,MOC）氨基糖苷类：妥布霉素氨基糖苷类：妥布霉素(Tobramycin,TOB)阿米卡星（阿米卡星（Amikacin,AMK）48老药介绍四环素类：强力霉素（doxycycline,DCC治疗注意：治疗注意：药物敏感试验药物敏感试验个体化方案个体化方案49治疗注意：药物敏感试验个体化方案49 方案制订方案制订缓慢生长型缓慢生长型NTM病病 MAC:对大多数抗结核药体外试验对大多数抗结核药体外试验 与小动物实验治疗皆显示耐药。与小动物实验治疗皆显示耐药。至少包括二种药至少包括二种药 每个治疗方案必须包括每个治疗方案必须包括ATM(500mg 1/d)或或CTM(500mg 2/d)，50方案制订缓慢生长型NTM病MAC:对大多数抗结核药体外试 次选药物：次选药物：EMB(15mg/kg/d)可作为第二、三或第四线的药物：可作为第二、三或第四线的药物：氯法齐明（氯法齐明（Clofazimine,CLO,100mg 1/d）RFB(300600mg 1/d)RPE,对对MAC体外试验效果亦好体外试验效果亦好 RFP(600mg 1/d)CIP(750mg Bid)AMK(7.510mg/kg/d)51 次选药物：EMB(15mg/kg/d)可作为第二、三 疗程：至少疗程：至少1824个月个月 AIDS病人如观察到临床和细菌学进展：病人如观察到临床和细菌学进展：必须终身服药。必须终身服药。儿童淋巴结炎：儿童淋巴结炎：CTM+RFB52 疗程：至少1824个月 AIDS病人如观察到临床和细方案制订续方案制订续堪萨斯分枝杆菌（堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）病）病 轻度耐药：INH、EMB、SM 标准的肺部疾病治疗方法：18INH(300mg 1/d)+RFP(600mg 1/d)+EMB(15mg/kg 1/d)完全性耐药：PZA 耐INH：RFP+EMB 最初3个月加用SM治疗 耐RFP：INH(900mg 1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d)疗程1824个月53堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）病 完全性耐药：PZ可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用23月；肺外疾病治疗方法：以肺部疾病治疗方案为基础然后间歇使用SM或AMK至少6个月。54可和SM或AMK联用，然后间歇使用SM或AMK至少6个月。5方案制订续方案制订续海分枝杆菌（海分枝杆菌（M.Marinum）病：）病：皮肤感染通常发生于水栖有关的皮肤感染通常发生于水栖有关的 接触接触也有肺部感染的报告也有肺部感染的报告外科清创，微小损伤可单纯观察。外科清创，微小损伤可单纯观察。药物治疗：药物治疗：DCC(100mg口服口服2/d)+SMZco（TMP160mg/SMZ800mg 2/d）或或RFP(600mg/d)加加EMB(15mg/kg/d)疗程至少疗程至少3个月个月 CTM(500mg/d)可能作为单药治疗有效可能作为单药治疗有效55方案制订续海分枝杆菌（M.Marinum）病：皮肤感染通常发方案制订续方案制订续瘰疬分枝杆菌（瘰疬分枝杆菌（M.Scrofuaceum）病：）病：体外药敏：耐体外药敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP 对对CTM、SM、ETM敏感。敏感。治疗：治疗：局部病变手术清除为主局部病变手术清除为主 药物：个体化联合用药，疗程据情而定药物：个体化联合用药，疗程据情而定 CTM+CLO，加或不加，加或不加EMB INH+RFP+SM加环丝氨酸（加环丝氨酸（Cycloserine）56方案制订续瘰疬分枝杆菌（M.Scrofuaceum）病：治方案制订续方案制订续溃疡分枝杆菌（溃疡分枝杆菌（M.ulcerans）病：）病：RFP+AMK(7.5mg/kg 1/12h或或2/d)或或EMB+SMZco46周周手术清除手术清除57方案制订续溃疡分枝杆菌（M.ulcerans）病：RFP+A方案制订续方案制订续 其他少见分枝杆菌病如蟾蜍分枝杆菌其他少见分枝杆菌病如蟾蜍分枝杆菌(M.xenopl)、苏加分枝杆菌（苏加分枝杆菌（M.szugai）、）、玛尔摩分枝杆菌玛尔摩分枝杆菌 （M.malmoeuse）、猿猴分枝杆菌）、猿猴分枝杆菌(M.simiae)、嗜血分枝杆菌（嗜血分枝杆菌（M.haemophilum）、和土地分）、和土地分 支杆菌支杆菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染引起的肺部或肺外播散型感染 初治治疗应包含初治治疗应包含INH、RFP和和EMB,加或不加加或不加SM 或或AMK 至少至少1824月。月。对播散型猿分枝杆菌病可对播散型对播散型猿分枝杆菌病可对播散型MAC治疗一样治疗一样 CTM+EMB+CLO+SM或或AMK四种药物联合治疗四种药物联合治疗58方案制订续 其他少见分枝杆菌病如蟾蜍分枝杆菌(M.xe方案制订续方案制订续快速生长分枝杆菌快速生长分枝杆菌外科清除感染部位外科清除感染部位AMK+CXT+丙磺舒丙磺舒26周周然后口然后口 服服TMP/SMZ或或DCC26个月个月建议试用新大环内酯类建议试用新大环内酯类偶然分枝杆菌（偶然分枝杆菌（M.fortuitum）病病59方案制订续快速生长分枝杆菌外科清除感染部位AMK+CXT+丙方案制订续方案制订续龟分枝杆菌龟分枝杆菌(M.chelonae)病病外科清除外科清除应用应用CTM(500mg,口服口服,2/d)6个月个月60方案制订续龟分枝杆菌(M.chelonae)病外科清除应用C方案制订续方案制订续脓肿分枝杆菌（脓肿分枝杆菌（M.abscessus）病）病必须包括伤口的外科清创术或异物切除必须包括伤口的外科清创术或异物切除AMK+CXT(12g/d)据情改口服如据情改口服如CTM和和FQ或其它两药联合治疗或其它两药联合治疗疗程：严重病例应至少疗程：严重病例应至少3月月 骨骼感染至少骨骼感染至少6月月61方案制订续脓肿分枝杆菌（M.abscessus）病必须包括伤预防预防院内感染：医院用水和医疗器械的消毒院内感染：医院用水和医疗器械的消毒预防性用药：预防性用药：HIV/AIDSHIV/AIDS患者患者 CD450的患者的患者 有机会感染病史的患者有机会感染病史的患者可选用药物：主要有可选用药物：主要有RFBRFB（300mg/d300mg/d）、）、ATM(1200mg/w)ATM(1200mg/w)或或CTM(1000mg/d)CTM(1000mg/d)ATM ATM和和CTMCTM既可以单用，既可以单用，也可以与也可以与RFBRFB联合使用。联合使用。62预防院内感染：医院用水和医疗器械的消毒预防性用药：HIV/SUMMARYChina has a high risk of NTM infection,especially in the South and the East.There are probably many victims of NTM disease could not be found.From the above instances,infection and incidence of NTM may be neglected in our country.HIV is now prevailing rapidly in Asia,and threatens our country seriously.If we can not take some potent measures in time,whether the community-acquired NTM disease,or the infection with NTM in hospital,or both can have the trend to increase in the coming years,thereby they will affect the physical and mental health of the people in our country.63SUMMARYChina has a high risk 展望展望 近近十十余余年年来来对对NTM病病的的研研究究已已取取得得很很大大进进展展，但但由由于于NTM数数量量多多、分分布布广广，且且新新的的致致病病菌菌株株不不断断出出现现，加加之之AIDS发发病病率率和和死死亡亡率率明明显显增增高高，使使NTM病病与与结结核核病病一一样样严严重重威威胁胁人人类类健健康康。因因此此，在在研研究究 NTM病病迅迅速速、准准确确的的诊诊断断方方法法的的同同时时，研研究究可可靠靠的的药药敏敏试试验验，高高效效的的化化疗疗药药物物和和方方案案，以以及及有有效效的的预预防防措措施施，已已成成为为NTM研究的主要课题。研究的主要课题。64展望64谢 谢65谢 谢65