非st段抬网高acs危险评估及治疗策略ppt课件

急性冠状动脉综合症（ACS）Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e426-e579ACS ACS 是冠脉急剧供血不是冠脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。猝死的综合症。急性冠状急性冠状动动脉脉综综合症（合症（ACS）AndersonJLet1n n在美国，在美国，在美国，在美国，ACSACS发病的平均年龄是发病的平均年龄是发病的平均年龄是发病的平均年龄是6868岁，男女比例岁，男女比例岁，男女比例岁，男女比例为为为为3:23:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACSACS是冠心病（是冠心病（是冠心病（是冠心病（CADCAD）的初始症状。每年有超过）的初始症状。每年有超过）的初始症状。每年有超过）的初始症状。每年有超过780000780000个美国公民会遭受一次个美国公民会遭受一次个美国公民会遭受一次个美国公民会遭受一次ACSACS，其中近，其中近，其中近，其中近70%70%的人演变成的人演变成的人演变成的人演变成NSTE-ACSNSTE-ACS患者。而且患者。而且患者。而且患者。而且NSTE-ACSNSTE-ACS患患患患者的合并症比者的合并症比者的合并症比者的合并症比STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）多。）多。）多。）多。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNonST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines在美国，在美国，ACS发发病的平均年病的平均年龄龄是是68岁岁，男女比例，男女比例为为3:2。部分。部分2UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACSST段抬高型段抬高型ACS ACS病理基础:血栓形成 UANSTEMISTEMI斑斑块块崩解、破裂及侵崩解、破裂及侵蚀蚀血栓形成血栓形成NST3斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞 ACS病理基础:血小板的作用 斑斑块块破裂侵破裂侵蚀蚀血小板血小板血小板血栓堵塞血小板血小板血小板血栓堵塞ACS病理基病理基础础:4ACS非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性ACS的分类和命名ACS非非ST段抬高段抬高ST段抬高不段抬高不稳稳定性心定性心绞绞痛非痛非ST段抬高非段抬高非Q波波5NSTE-ACS的早期识别与诊断NSTE-ACS的早期的早期识别识别与与诊诊断断61、临床特点n静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级或级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS 级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。级别级别心绞痛临床表现心绞痛临床表现级级级级一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。起心绞痛发作。起心绞痛发作。起心绞痛发作。级级级级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行一般速度平地步行一般速度平地步行一般速度平地步行200M200M以上或登以上或登以上或登以上或登2 2层或以上楼梯受限。层或以上楼梯受限。层或以上楼梯受限。层或以上楼梯受限。级级级级日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行100-100-200M200M或上或上或上或上1 1层楼梯时可发作心绞痛。层楼梯时可发作心绞痛。层楼梯时可发作心绞痛。层楼梯时可发作心绞痛。级级级级轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。加拿大心血管病分会（CCS）的心绞痛分级1、临临床特点静息床特点静息时时心心绞绞痛痛发发作作20min以上；初以上；初发发性心性心绞绞痛（痛（172、体格检查n绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰啰音或啰啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。2、体格、体格检查绝检查绝大多数大多数NSTE-ACS患者无明患者无明显显的体征。高危患的体征。高危患83、心电图检查n静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态变化是最有诊断价值的表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。3、心、心电图检查电图检查静息心静息心电图电图是是诊诊断的重要方法。断的重要方法。ST-T动态变动态变化是化是9n n对于症状显示为对于症状显示为对于症状显示为对于症状显示为ACSACS的患者，应快速确定的患者，应快速确定的患者，应快速确定的患者，应快速确定ACSACS的的的的可能性，在可能性，在可能性，在可能性，在10min10min之内行之内行之内行之内行1212导联导联导联导联ECGECG检查。检查。检查。检查。n n对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性ECGECG结果但有症状的患者，每隔结果但有症状的患者，每隔结果但有症状的患者，每隔结果但有症状的患者，每隔15min15min到到到到30min30min行行行行ECGECG检查检查检查检查n n对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性ECGECG结果但有中结果但有中结果但有中结果但有中/高风险高风险高风险高风险ACSACS的的的的患者，需补充做患者，需补充做患者，需补充做患者，需补充做V7V7、V8V8、V9V9导联导联导联导联n n对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性对于初始无诊断性ECGECG结果但有中结果但有中结果但有中结果但有中/高风险高风险高风险高风险ACSACS的的的的患者，可以考虑持续采用患者，可以考虑持续采用患者，可以考虑持续采用患者，可以考虑持续采用1212导联导联导联导联ECGECG进行监控进行监控进行监控进行监控2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNonST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines对对于症状于症状显显示示为为ACS的患者，的患者，应应快速确定快速确定ACS的可能性，在的可能性，在10104、心肌损伤标记物检测ncTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一，与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。时间时间时间时间肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白cTncTnCK-MBCK-MBcTnTcTnTcTnIcTnI开始升高时间（开始升高时间（开始升高时间（开始升高时间（h h）1-21-22-42-42-42-46 6峰值时间（峰值时间（峰值时间（峰值时间（h h）4-84-810-2410-2410-2410-2418-2418-24持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（d d）0.5-1.00.5-1.010-2110-217-147-143-43-44、心肌、心肌损伤标记损伤标记物物检测检测cTn是明确是明确诊诊断和危断和危险险分分层层的重要依据的重要依据11n n对所有症状符合对所有症状符合对所有症状符合对所有症状符合ACSACS的患者行心肌肌钙蛋白检测的患者行心肌肌钙蛋白检测的患者行心肌肌钙蛋白检测的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)(cTnIorcTnT)n n对于所有疑似对于所有疑似对于所有疑似对于所有疑似ACSACS的患者，症状发生的时候和的患者，症状发生的时候和的患者，症状发生的时候和的患者，症状发生的时候和3h-3h-6h6h后，行心肌肌钙蛋白检测（后，行心肌肌钙蛋白检测（后，行心肌肌钙蛋白检测（后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)(cTnIorcTnT)n n对于对于对于对于MIMI患者，每隔患者，每隔患者，每隔患者，每隔3-4d3-4d重测重测重测重测1 1次肌钙蛋白值，评估次肌钙蛋白值，评估次肌钙蛋白值，评估次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况梗死和坏死情况梗死和坏死情况梗死和坏死情况n n运用当今的肌钙蛋白检测技术，运用当今的肌钙蛋白检测技术，运用当今的肌钙蛋白检测技术，运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MBCK-MB和肌红蛋和肌红蛋和肌红蛋和肌红蛋白都无益于诊断白都无益于诊断白都无益于诊断白都无益于诊断ACSACSn n对于疑似对于疑似对于疑似对于疑似ACSACS的患者，可以考虑用的患者，可以考虑用的患者，可以考虑用的患者，可以考虑用BNPBNP或或或或NTNTpro-BNPpro-BNP评估风险评估风险评估风险评估风险2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNonST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines对对所有症状符合所有症状符合ACS的患者行心肌肌的患者行心肌肌钙钙蛋白蛋白检测检测（(cTnIo123、影像学检查nUCG可发现缺血时LVEF减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。UCG对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。3、影像学、影像学检查检查UCG可可发现发现缺血缺血时时LVEF减低和心肌减低和心肌节节段性运段性运动动13（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）精神障碍精神障碍其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）NSTE-ACS鉴别诊断（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动动脉脉夹层夹层、主、主动动脉瘤脉瘤扩扩大、大、14危险评估 危危险评险评估估15TIMI 缺血积分 该系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心衰和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e426-e579TIMI缺血缺血积积分分该该系系统统包括包括7项项指指标标，即年，即年龄龄65岁岁、162014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines一、早期医院常规治疗推荐急性冠状动脉综合症（ACS）对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在10min之内行12导联ECG检查。运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS心肌梗死后1个月内发作心绞痛。在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。LM或者三支病变且LVEF50%者（尤其合并DM时），CABG后生存率获益优于PCI（，A）；低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。急性冠状动脉综合症（ACS）事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登2层或以上楼梯受限。D合理饮食、控制糖尿病UCG对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management）对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。除了日常锻炼的详细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动是允许的、哪些活动是应该避免的。用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management）对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况早期稳定患者：尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（，A）。GRACE 缺血积分Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e426-e579GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨。2014AHA/ACCGuidelineforthe17GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分风险分类类住院期住院期出院至出院至6 6个月个月GRACEGRACE积分积分积分积分病死率病死率病死率病死率（%）GRACEGRACE积分积分积分积分病死率病死率病死率病死率（%）低低低低1081081 188883 3中中中中109-140109-1401-31-389-11889-1183-83-8高高高高1401408 81181188 8GRACE积积分分评评估估NSTE-ACS患者住院期和患者住院期和6个月的死亡个月的死亡风风18出血评分及风险分级出血出血评评分及分及风险风险分分级级19早期危险分层早期危早期危险险分分层层20治疗策略治治疗疗策略策略21起始治疗策略的选择：有创 vs.保守策略n心肌血运重建可使患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。起始治起始治疗疗策略的策略的选择选择：有：有创创vs.保守策略心肌血运重建可使患保守策略心肌血运重建可使患22一、侵入性策略（CAG/PCI）n1.高危患者：主张于症状发生最初72h内行诊断性CAG，然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能减退（LVEF40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分。n对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，C）。对GRACE积分140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A）。一、侵入性策略（一、侵入性策略（CAG/PCI）1.高危患者：主高危患者：主张张于症状于症状发发23n2.早期稳定患者：尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（，A）。对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗（b，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（b，C）。2.早期早期稳稳定患者：尽管定患者：尽管对对早期早期稳稳定患者行定患者行CAG的最佳的最佳时时期尚未期尚未24n3.低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（，C）。急性患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。3.低至中危患者：低至中危患者：对对低至中危且无症状复低至中危且无症状复发发的患者，行无的患者，行无创创性心性心25n4.严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性CAG和血运重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（，C）。4.严严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿肿患者，因并存患者，因并存26二、CABGn约10%患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（，B）。LM或者三支病变且LVEF50%者（尤其合并DM时），CABG后生存率获益优于PCI（，A）；二支病变且累及LDA近段伴LVEF50%或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（，B）。急诊手术时，需注意出血并发症。二、二、CABG约约10%患者需行患者需行CABG，常在内科治，常在内科治疗疗病情病情稳稳定数定数27药物治疗药药物治物治疗疗28一、早期医院常规治疗推荐一、早期医院常一、早期医院常规规治治疗疗推荐推荐29氧气氧气氧气氧气30对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行100-200M或上1层楼梯时可发作心绞痛。NSTE-ACS的早期识别与诊断强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（，B）。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。（4）其他受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期0.急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（，C）。急性冠状动脉综合症（ACS）（2）低输出量的证据；难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急/直接介入策略。硝酸硝酸酯类药物物无论是偶尔还是规律使用，硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、无论是偶尔还是规律使用，硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。对对最初最初稳稳定的高危患者，定的高危患者，选择选择早期介入（入院早期介入（入院12-24h内）内）较较延延31镇痛治痛治疗镇镇痛治痛治疗疗32-受体阻滞受体阻滞剂-受体阻滞受体阻滞剂剂33钙通道阻滞通道阻滞剂CCBs钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂CCBs34胆固醇治胆固醇治疗胆固醇治胆固醇治疗疗35二、抗栓治疗二、抗栓治二、抗栓治疗疗36抗栓不溶栓n抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）。n抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。n研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血栓抗血栓药药包括：抗血小板包括：抗血小板药药（阿司匹林、（阿司匹林、氯氯吡格雷），吡格雷），37抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物抗血小板抗血小板药药物分物分类类及作用机理及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb38对确诊或疑似对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始患者行初始抗血小板抗血小板/抗凝治疗的推荐抗凝治疗的推荐对对确确诊诊或疑似或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板患者行初始抗血小板/抗凝治抗凝治疗疗的推的推39P2Y12抑制剂抑制剂P2Y12抑制抑制剂剂40GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂GPIIb/IIIa抑制抑制剂剂41非口服的抗凝和纤溶治疗非口服的抗凝和纤溶治疗非口服的抗凝和非口服的抗凝和纤纤溶治溶治疗疗42n n简单易记的简单易记的简单易记的简单易记的“ABCDE”ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗方案仍然可以有效指导治疗方案仍然可以有效指导治疗方案仍然可以有效指导治疗治疗治疗治疗二级预防简单简单易易记记的的“ABCDE”治治疗疗方案仍然可以有效指方案仍然可以有效指导导治治疗疗二二级预级预防防43n nAA阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂n nBB降压、降压、降压、降压、-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n nCC戒烟、降低胆固醇戒烟、降低胆固醇戒烟、降低胆固醇戒烟、降低胆固醇n nDD合理饮食、控制糖尿病合理饮食、控制糖尿病合理饮食、控制糖尿病合理饮食、控制糖尿病n nEE运动、教育运动、教育运动、教育运动、教育A阿司匹林、血管阿司匹林、血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂44n n新指南采用了新的名称和术语，用新指南采用了新的名称和术语，用新指南采用了新的名称和术语，用新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACSNSTE-ACS替代替代替代替代了不稳定型心绞痛和非了不稳定型心绞痛和非了不稳定型心绞痛和非了不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（NSTEMINSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且），反映了目前临床上对这种频发而且），反映了目前临床上对这种频发而且），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对对对对20072007版版版版ACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高段抬高段抬高段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。新指南强调不稳定型心绞痛和新指南强调不稳定型心绞痛和新指南强调不稳定型心绞痛和新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMINSTEMI在病例生理在病例生理在病例生理在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。方面是连续的，其临床表现无异。方面是连续的，其临床表现无异。方面是连续的，其临床表现无异。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice GuidelinesTask Force on Practice Guidelines新指南采用了新的名称和新指南采用了新的名称和术语术语，用，用NSTE-ACS替代了不替代了不稳稳定型定型45n n用用用用“缺血指导策略缺血指导策略缺血指导策略缺血指导策略”（ischemiaguidedischemiaguidedstrategystrategy）这一术语代替了）这一术语代替了）这一术语代替了）这一术语代替了“初始保守管理初始保守管理初始保守管理初始保守管理”（initialconservativemanagementinitialconservativemanagement）n n 疑似疑似疑似疑似ACSACS的患者应该基于的患者应该基于的患者应该基于的患者应该基于ACSACS可能性和不良预后可能性和不良预后可能性和不良预后可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。行治疗方案的选择。行治疗方案的选择。行治疗方案的选择。n n 对于胸痛患者或者其他症状提示对于胸痛患者或者其他症状提示对于胸痛患者或者其他症状提示对于胸痛患者或者其他症状提示ACSACS的患者，应的患者，应的患者，应的患者，应该进行该进行该进行该进行1212导联心电图检查，在到达急诊的导联心电图检查，在到达急诊的导联心电图检查，在到达急诊的导联心电图检查，在到达急诊的1010分钟分钟分钟分钟内评估缺血改变。内评估缺血改变。内评估缺血改变。内评估缺血改变。用用“缺血指缺血指导导策略策略”（ischemiaguidedstra46n n所有出现与所有出现与所有出现与所有出现与ACSACS相符症状的患者应立即检测心脏特相符症状的患者应立即检测心脏特相符症状的患者应立即检测心脏特相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白异的肌钙蛋白（肌钙蛋白异的肌钙蛋白（肌钙蛋白异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I I或或或或 T T）水平，并在症状）水平，并在症状）水平，并在症状）水平，并在症状出现后出现后出现后出现后3-63-6小时进行检测，以确定这一指标的上升小时进行检测，以确定这一指标的上升小时进行检测，以确定这一指标的上升小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。或下降模式。或下降模式。或下降模式。n n没有下列任何情况的患者应该在首个没有下列任何情况的患者应该在首个没有下列任何情况的患者应该在首个没有下列任何情况的患者应该在首个2424小时内口服小时内口服小时内口服小时内口服 受体阻滞剂：（受体阻滞剂：（受体阻滞剂：（受体阻滞剂：（1 1）心衰征象；（）心衰征象；（）心衰征象；（）心衰征象；（2 2）低输出量的）低输出量的）低输出量的）低输出量的证据；（证据；（证据；（证据；（3 3）心源性休克风险增加；（）心源性休克风险增加；（）心源性休克风险增加；（）心源性休克风险增加；（4 4）其他）其他）其他）其他 受受受受体阻滞剂的禁忌症（例如，体阻滞剂的禁忌症（例如，体阻滞剂的禁忌症（例如，体阻滞剂的禁忌症（例如，PRPR间期间期间期间期0.24s0.24s，IIII或或或或IIIIII心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。喘，或气道反应性疾病）。喘，或气道反应性疾病）。喘，或气道反应性疾病）。所有出所有出现现与与ACS相符症状的患者相符症状的患者应应立即立即检测检测心心脏脏特异的肌特异的肌钙钙蛋白（蛋白（47n n所有无禁忌症的所有无禁忌症的所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应开始或继续高患者均应开始或继续高患者均应开始或继续高患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。强度他汀类药物治疗。强度他汀类药物治疗。强度他汀类药物治疗。n n所有无禁忌症的所有无禁忌症的所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACSNSTE-ACS患者无论是接受早期介患者无论是接受早期介患者无论是接受早期介患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗1212个月。接受冠脉个月。接受冠脉个月。接受冠脉个月。接受冠脉PCIPCI治疗的患者应使用治疗的患者应使用治疗的患者应使用治疗的患者应使用P2Y12P2Y12抑抑抑抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少1212个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，在选用患者，在选用患者，在选用患者，在选用P2Y12P2Y12抑制剂时替格瑞洛抑制剂时替格瑞洛抑制剂时替格瑞洛抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受优先于氯吡格雷是合理的。对于接受优先于氯吡格雷是合理的。对于接受优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCIPCI且非出血且非出血且非出血且非出血高危的高危的高危的高危的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，在选用患者，在选用患者，在选用患者，在选用P2Y12P2Y12抑制剂时普抑制剂时普抑制剂时普抑制剂时普拉格雷（拉格雷（拉格雷（拉格雷（PCIPCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合期间开始使用）优先于氯吡格雷是合期间开始使用）优先于氯吡格雷是合期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。理的。理的。理的。所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均患者均应应开始或开始或继续继续高高强强度他汀度他汀类类48n n无论初始治疗策略如何，所有无论初始治疗策略如何，所有无论初始治疗策略如何，所有无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均推患者均推患者均推患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于NSTE-ACSNSTE-ACS患患患患者，者，者，者，PCIPCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。的理由需要继续该治疗。的理由需要继续该治疗。的理由需要继续该治疗。n n难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的电不稳定的电不稳定的电不稳定的NSTE-NSTE-ACSACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急急急急/直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的稳定的稳定的稳定的NSTE-ACSNSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌患者（无严重并发症或介入禁忌患者（无严重并发症或介入禁忌患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者：（于以下患者：（于以下患者：（于以下患者：（1 1）有广泛的并发症者，如肝、肾、）有广泛的并发症者，如肝、肾、）有广泛的并发症者，如肝、肾、）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；（肺衰竭及癌症患者；（肺衰竭及癌症患者；（肺衰竭及癌症患者；（2 2）血运重建风险及并发症）血运重建风险及并发症）血运重建风险及并发症）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（可能超过获益的患者；（可能超过获益的患者；（可能超过获益的患者；（3 3）肌钙蛋白阴性、）肌钙蛋白阴性、）肌钙蛋白阴性、）肌钙蛋白阴性、ACSACS可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。无无论论初始治初始治疗疗策略如何，所有策略如何，所有NSTE-ACS患者均推荐患者均推荐给给予抗凝予抗凝49n n所有符合适应证的所有符合适应证的所有符合适应证的所有符合适应证的NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应该在出院前患者均应该在出院前患者均应该在出院前患者均应该在出院前或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计划。划。划。划。n n应提供给应提供给应提供给应提供给NSTE-ACSNSTE-ACS患者一个基于证据的管理计划患者一个基于证据的管理计划患者一个基于证据的管理计划患者一个基于证据的管理计划（例如，指南指导的药物治疗），包括改善药物治（例如，指南指导的药物治疗），包括改善药物治（例如，指南指导的药物治疗），包括改善药物治（例如，指南指导的药物治疗），包括改善药物治疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。所有符合适所有符合适应证应证的的NSTE-ACS患者均患者均应该应该在出院前或第一次在出院前或第一次门门50谢 谢！谢谢谢谢！51