老急性冠脉综合征培训ppt课件

老急性冠脉老急性冠脉综合征合征老急性冠脉综合征1n n主要特点n n临床表现n n危险分层与诊断n n治疗措施n n预防与综合管理老急性冠脉综合征2主要特点老急性冠脉综合征2急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n包括：急性心肌梗死 不稳定型心绞痛n n是威胁老年人生命的最常见疾病老急性冠脉综合征3急性冠脉综合征包括：急性心肌梗死老急性冠脉综合征3n n国外资料：60%AMI 患者的年龄超过75岁n n我国资料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年龄63岁n nST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62岁老急性冠脉综合征4国外资料：60%AMI 患者的年龄超过75岁老急性冠脉综合征主要特点主要特点n n多支血管病变n n病变复杂n n多为弥漫、钙化、迂曲病变n n慢性闭塞病变多n n部分患者已经存在侧支循环老急性冠脉综合征5主要特点多支血管病变老急性冠脉综合征5主要特点主要特点n n老年人器官功能的减退n n伴随多种疾病n n伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病n n如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病老急性冠脉综合征6主要特点老年人器官功能的减退老急性冠脉综合征6老年心血管病理生理特点老年心血管病理生理特点n n血管硬化度增加 n n左心室功能受损n n血管内皮功能异常n n肾上腺能反应性下降n n心脏储备减少n n心功能代偿能力差老急性冠脉综合征7老年心血管病理生理特点血管硬化度增加 临床表现临床表现n n不典型n n典型AMI不足40%n n常见：气短，呼吸困难，n n恶心、呕吐、乏力n n晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状老急性冠脉综合征8临床表现不典型老急性冠脉综合征8临床表现临床表现n n疼痛为主要表现-80岁以下n n部位：胸、其他部位：n n10%上腹痛，伴恶心、呕吐n n头颈部、咽部、下颌部痛n n牙痛、颈痛、肩背痛n n无痛性心肌梗死：15-75%老急性冠脉综合征9临床表现疼痛为主要表现-80岁以下老急性冠脉综合征9n n就诊入院延迟：胸痛轻微 认知受损 合并其他疾病n n诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型n n同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折老急性冠脉综合征10就诊入院延迟：胸痛轻微老急性冠脉综合征10n nNSTEMINSTEMI最常见，最常见，8585岁以上者占岁以上者占55%55%65 65岁以下者不足岁以下者不足40%40%心梗心梗2 2天死亡率天死亡率 6565 7.7%7.7%65-65-757518.1%18.1%7575 33.1%33.1%老急性冠脉综合征11NSTEMI最常见，85岁以上者占55%657.7%65-n nAMI AMI 老年出院后，每增加老年出院后，每增加1010年，年，6 6个月个月死亡率增加死亡率增加70%70%STEMISTEMI的并发症如心脏游离壁破裂的并发症如心脏游离壁破裂心源性休克更常见与老年人心源性休克更常见与老年人游离壁破裂病死率游离壁破裂病死率90%90%心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率50%50%STEMI STEMI 老年住院患者生存者一年病死率可达老年住院患者生存者一年病死率可达30-40%30-40%死亡最多发生在最初死亡最多发生在最初3030天内天内8585岁以上和岁以上和6565岁以下相比，死亡率增加了岁以下相比，死亡率增加了1010倍倍女性：女性：6565岁以下岁以下30%30%，8585岁以上岁以上62%62%，更不典型，死亡率更，更不典型，死亡率更高高老急性冠脉综合征12AMI 老年出院后，每增加10年，6个月老急性冠脉综合征12危险分层与诊断危险分层与诊断n n早期识别高危n n积极治疗高危患者n n低危患者，需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估结果决定进一步治疗措施n n强调积极治疗高危同时，避免对低危老年过度治疗导致过多医疗风险及支出老急性冠脉综合征13危险分层与诊断早期识别高危老急性冠脉综合征13n n血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要价值n n非ST段抬高的患者中，对检出老年小灶心肌梗死更有价值n nBNP、NT-ProBNP除了作为心力衰竭的诊断指标，也可用于ACS危险分层n n老年如疑为ACS应收入院观察，连续监测心电图和心肌损伤的标记物的改变，动态进行危险评估老急性冠脉综合征14血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要治疗措施治疗措施n n老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益n n治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略老急性冠脉综合征15治疗措施老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年STEMI的再灌注治疗的再灌注治疗n n治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入）治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入）n n临床上，年龄越大，再灌注治疗比率越低临床上，年龄越大，再灌注治疗比率越低n n65-6965-69岁，岁，69%69%接受再灌注治疗接受再灌注治疗n n8585岁以上只有岁以上只有20%20%n n老年人就诊时，经常不符合老年人就诊时，经常不符合STEMISTEMI再灌注治疗标再灌注治疗标准准n n遵循遵循STEMISTEMI再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟老急性冠脉综合征16STEMI的再灌注治疗治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入）老急溶栓治疗溶栓治疗n n除注意年龄因素外，应注意有无高血压，除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIATIA、脑、脑卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险n n多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样获益获益n n8585岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率1.7%1.7%，明显低于明显低于3030天病死率天病死率30.3%30.3%n n高龄老年高龄老年ACSACS患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌禁忌老急性冠脉综合征17溶栓治疗除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIA、脑卒中，n n75岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，以减少出血性并发症n n新型溶栓药：Hirulog用于老年，使老年溶栓获益风险比有增加老急性冠脉综合征1875岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，以直接经皮冠脉介入治疗（直接经皮冠脉介入治疗（PCI）n nPCIPCI脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优势势n n直接直接PCIPCI治疗治疗AMIAMI的临床效果和远期预后可优于溶的临床效果和远期预后可优于溶栓治疗栓治疗n n20022002年美国心脏病协会国家心血管数据：年美国心脏病协会国家心血管数据：88288828例例平均平均8484岁高龄老年患者，岁高龄老年患者，PCIPCI（75%75%支架）的高龄支架）的高龄ACSACS患者进行了患者进行了3 3个月的随访，结果发现，与接受个月的随访，结果发现，与接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受PCIPCI者不良事件发生率最低者不良事件发生率最低n n荟萃分析：荟萃分析：PCIPCI能改善老年人能改善老年人STEMISTEMI的临床预后的临床预后老急性冠脉综合征19直接经皮冠脉介入治疗（PCI）PCI脑部并发症的发生率较低，冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）n n高龄患者进行CABG的手术风险和围术期病死率、MI和卒中发生率均增加n n术后并发症和卒中的发生率更高n nGRACE研究：65岁以下出血性事件2-3%n n85岁以上高达6%n n大于70岁AMI患者，应首先考虑介入治疗n n非体外循环旁路移植（CPB）优于常规CABG老急性冠脉综合征20冠状动脉旁路移植术（CABG）高龄患者进行CABG的手术风险再灌注治疗策略再灌注治疗策略n n条件允许，应积极进行介入治疗n n没有条件，强调溶栓的重要性n n高度个体化，而并非仅仅根据指南做出选择老急性冠脉综合征21再灌注治疗策略条件允许，应积极进行介入治疗老急性冠脉综合征2UA/NSTEMI介入治疗介入治疗n n主要目的是迅速缓解心肌缺血和预防心脏事件n n高危不稳定的UA/NSTEMI患者，如经充分药物治疗后疗效不佳，推荐早期进行介入治疗n n进行早期血管重建治疗面临的手术风险增加，但是介入治疗的总体获益可能更大n n年龄不应成为进行早期介入治疗的障碍老急性冠脉综合征22UA/NSTEMI介入治疗主要目的是迅速缓解心肌缺血和预防心n nTACTICA-TIMITACTICA-TIMI结果：比较结果：比较6 6个月的主要终点事件个月的主要终点事件发生率发生率n n中青年：早期中青年：早期PCIPCI相对减少相对减少20.4%20.4%的早期（的早期（30d30d）死）死亡率或亡率或MIMIn n年龄年龄6565岁的患者早期岁的患者早期PCIPCI相对减少相对减少42%42%早期死亡早期死亡率或率或MIMIn n年龄年龄7575岁的患者早期岁的患者早期PCIPCI相对减少相对减少56%56%早期死亡早期死亡率或率或MIMIn n年龄年龄7575岁的患者早期岁的患者早期PCIPCI重度出血的发生率重度出血的发生率3 3倍于倍于非手术治疗非手术治疗老急性冠脉综合征23TACTICA-TIMI结果：比较6个月的主要终点事件发生率老急性冠脉综合征培训ppt课件24n n美国国家心血管网协作研究，接受PCI80岁的老年患者与80岁的患者，近10万例，进行分析比较，80岁的老年患者PCI后发生死亡、心肌梗死、卒中和出血并发症多，并发症增加2-4倍，n nBASKET试验，老年患者和3支血管病变、多发病变、长病变和小血管病变者使用药物洗脱支架（DES）和金属裸支架对比，与80岁的患者，DES明显降低再狭窄，老急性冠脉综合征25美国国家心血管网协作研究，接受PCI80岁的老年患者与8围术期风险围术期风险n n术中血管急性闭塞、外周血管并发症（如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等）以及抗栓治疗中出血的发生率较年轻患者明显增加老急性冠脉综合征26围术期风险术中血管急性闭塞、外周血管并发症（如穿刺部位出血、ACS药物治疗药物治疗n n抗血小板和抗栓治疗：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受体拮抗剂等n n尽早应用阿司匹林，剂量75-325mg/dn n阿司匹林获益不受年龄影响，高危及老年绝对获益最大老急性冠脉综合征27ACS药物治疗抗血小板和抗栓治疗：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝n n指南推荐氯吡咯雷用于所有ACS病人，不管是否计划进行PCIn n进行冠脉旁路移植术前5d应停用氯吡咯雷n n一项老年患者的观察性研究，联合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血风险，阿司匹林的剂量小于100mg/d时，出血风险最低老急性冠脉综合征28指南推荐氯吡咯雷用于所有ACS病人，不管是否计划进行PCI老n n血小板IIb/IIIa受体拮抗剂获益结论不一致n n2009年ACC/AHA指南指出：已应用阿司匹林和低分子肝素的ACS患者行PCI治疗时，血小板IIb/IIIa受体拮抗剂不作为常规联合应用老急性冠脉综合征29血小板IIb/IIIa受体拮抗剂获益结论不一致老急性冠脉综合肝素肝素n n2010年ESC心肌再血管化指南：尽管老年患者应用肝素的出血风险增加，随机临床研究证据显示老年NSTEMI-ACS患者应接受与非老年患者相同的抗凝治疗，对于中高危和极高危的NSTEMI-ACS患者应用低分子肝素是Ia类指征老急性冠脉综合征30肝素2010年ESC心肌再血管化指南：尽管老年患者应用肝素的n n年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果，增龄与肝素出血风险相关，普通肝治疗的效果，增龄与肝素出血风险相关，普通肝素容易受其他因素影响，剂量应根据体重调整素容易受其他因素影响，剂量应根据体重调整n n低分子肝素使用方便，无需检测低分子肝素使用方便，无需检测APTTAPTT，较少发生，较少发生肝素诱导的血小板减少，可以替代普通肝素肝素诱导的血小板减少，可以替代普通肝素n n随着增龄肾功能下降，老年人经肾清除抗凝因子随着增龄肾功能下降，老年人经肾清除抗凝因子减少，低分子肝素清除减少，体内蓄积增加，是减少，低分子肝素清除减少，体内蓄积增加，是导致慢性肾功能不全患者出血风险增加的重要原导致慢性肾功能不全患者出血风险增加的重要原因因老急性冠脉综合征31年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果，增龄与n n应根据体重（普通肝素）和肾功能（低分子肝素）调节老年人抗凝药物的剂量n nEXTRACTTIMI25研究，肌酐清除率Ccr30ml/min；Ccr 30-60；Ccr 60-90；Ccr90ml/min患者大出血发生率分别：5.7%，3.5%，2.3%，1.2%n nASSENT3-PLUS研究，年龄大于75岁，应用常规剂量肝素导致卒中和颅内出血的发生率增加，应按年龄调整药物剂量老急性冠脉综合征32应根据体重（普通肝素）和肾功能（低分子肝素）调节老年人抗凝药直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂n n比伐卢定，有研究显著减少75岁以上患者1年病死率，且出血发生率显著下降n n证据少，尚不推荐n n预防消化道出血：可同时给予抑酸药，质子泵抑制剂，胃粘膜保护剂老急性冠脉综合征33直接凝血酶抑制剂比伐卢定，有研究显著减少75岁以上患者1年病改善心肌缺血改善心肌缺血n n受体阻滞剂可减少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常n n血流动力学不稳定患者，应用需谨慎n n无禁忌症的老年ACS患者应在24小时内开始使用受体阻滞剂n n对左心室射血分数下降的AMI患者应早期予血管紧张素转化酶抑制剂药（ACEI）n n如没有禁忌，第一个24小时内开始给予ACEI治疗老急性冠脉综合征34改善心肌缺血受体阻滞剂可减少AMI死亡率、再缺血事件、心力n n在患者能够耐受前提下，受体阻滞剂和ACEI均应逐渐增加剂量达到靶剂量n n伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、低血压、心率慢者，应个体化，从小剂量开始滴定，检测用药后患者临床症状，体征的变化并及时调整剂量和治疗方案，以免不良反应老急性冠脉综合征35在患者能够耐受前提下，受体阻滞剂和ACEI均应逐渐增加剂量n n硝酸酯类药物通过扩血管，减轻心脏负荷改善心肌缺血n nACS早期应用可减轻心肌缺血症状，但不能降低死亡率n n钙离子拮抗剂只在上诉药物治疗症状未缓解或对上诉药物不能耐受时使用老急性冠脉综合征36硝酸酯类药物通过扩血管，减轻心脏负荷改善心肌缺血老急性冠脉综调脂治疗调脂治疗n n早期使用同年轻人一样获益n n改善预后、降低终点事件n n尽早使用，尽快达标n n起始剂量根据患者病情、合并疾病和用药、血脂基线水平等决定n n强化降至目标：使原有LDL水平降低30-40%，LDL-C2.0mmol/L老急性冠脉综合征37调脂治疗早期使用同年轻人一样获益老急性冠脉综合征37预防与综合管理预防与综合管理n n积极控制危险因素、稳定动脉粥样斑块、预防血栓形成n n做好一、二级预防n n医师对老年患者生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把老年ACS治疗的风险降至最低老急性冠脉综合征38预防与综合管理积极控制危险因素、稳定动脉粥样斑块、预防血栓形老急性冠脉综合征39谢谢老急性冠脉综合征39