老年高血压治疗之药物选择原则课件

老年高血压治疗之药物选择原则老年高血压治疗之药物选择原则老年高血压治疗之药物选择原则1抗高血压药物的条件抗高血压药物的条件(1).(1).科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理）科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理）(2).(2).简单的药代动力学简单的药代动力学(3).(3).持续的降压效果持续的降压效果(4).(4).明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安全第一）全第一）(5).(5).优于目前的其他降压药优于目前的其他降压药(6).(6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）(7).(7).降压外的其他有利作用降压外的其他有利作用(8).(8).合理降压（合理降压（24h24h控制血压、降压变异小、清醒有效、控制血压、降压变异小、清醒有效、快降不如慢降）快降不如慢降）抗高血压药物的条件(1).科学的理论基础及药物选择作用机理2抗高血压的药物分类抗高血压的药物分类v中枢性降压药中枢性降压药v神经节阻滞药神经节阻滞药v交感神经末捎抑制药交感神经末捎抑制药v受体阻断药受体阻断药v直接扩张血管药直接扩张血管药v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂v血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药v利尿剂利尿剂抗高血压的药物分类中枢性降压药3降压药物使用原则降压药物使用原则1 1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效且患者可以耐受时加大剂量。且患者可以耐受时加大剂量。2 2、合理的联合用药，可最大限度的降低血压而合理的联合用药，可最大限度的降低血压而尽量减少药物不良反应。尽量减少药物不良反应。3 3、当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种降当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种降压药而不是加大剂量或加用第二种降压药。压药而不是加大剂量或加用第二种降压药。降压药物使用原则1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效44 4、使用一天一次的降压药（长效），、使用一天一次的降压药（长效），有利于提高患者的依从性，平稳降压、有利于提高患者的依从性，平稳降压、保护靶器官、预防心血管疾病的发生。保护靶器官、预防心血管疾病的发生。5 5、社会经济因素决定着不同国家和地、社会经济因素决定着不同国家和地区用药情况。区用药情况。6 6、患者个体心血管病危害因素的存在、患者个体心血管病危害因素的存在、靶器官损害、临床心血管病、肾病和靶器官损害、临床心血管病、肾病和糖尿病以及合并症对药物的限制。糖尿病以及合并症对药物的限制。4、使用一天一次的降压药（长效），有利于提高患者的依从性，平5老年高血压概况老年高血压概况1 1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的原因引起心血管功能与结构综合征。原因引起心血管功能与结构综合征。2 2、老年高血压的标准：凡收缩压、老年高血压的标准：凡收缩压140mmHg140mmHg，舒，舒张压张压90mmHg90mmHg的老年人即为老年高血压。目的老年人即为老年高血压。目前尚无单独为老年人提供高血压的标准。前尚无单独为老年人提供高血压的标准。老年高血压概况1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的原因63 3、老年高血压的流行病学、老年高血压的流行病学v我国曾进行我国曾进行3 3次大规摸的高血压调查，高血压发次大规摸的高血压调查，高血压发病呈逐年增长。病呈逐年增长。v老年高血压发病率为高血压人群的老年高血压发病率为高血压人群的60-70%60-70%，为老，为老年人的年人的53.9%53.9%。v但知晓率、治疗率和控制率分别为但知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%30.2%、24.7%24.7%和和6.1%6.1%。3、老年高血压的流行病学74 4、老年高血压的主要危害因素、老年高血压的主要危害因素v确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素v不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、体力活动少、置身于噪声环境、精神紧体力活动少、置身于噪声环境、精神紧张、孤独、睡眠不足（每晚少于张、孤独、睡眠不足（每晚少于6h6h）4、老年高血压的主要危害因素8老年高血压的临床特征老年高血压的临床特征 v收缩压增高，舒张压下降，脉压增大收缩压增高，舒张压下降，脉压增大v血压变异性大，易发生低血压血压变异性大，易发生低血压v多种疾病并存，并发症多多种疾病并存，并发症多v单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快v症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对药物不良反应不一致药物不良反应不一致老年高血压的临床特征 收缩压增高，舒张压下降，脉压增大9老年人高血压的心理特征和临床表现老年人高血压的心理特征和临床表现1 1、老年人高血压的心理特征主要表现为、老年人高血压的心理特征主要表现为v恐惧型恐惧型v忧郁型忧郁型v遗忘型遗忘型v急躁型急躁型老年人高血压的心理特征和临床表现1、老年人高血压的心理特征主10老年人高血压的治疗目的老年人高血压的治疗目的 高血压防治的新理念高血压防治的新理念：持续有效的：持续有效的2424小时血压控制是小时血压控制是预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生平稳，可预防心血管事件的发生.最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性老年人高血压的治疗目的 高血压防治的新理念：持续有效的24小111 1、干预可逆性危险因素、干预可逆性危险因素:v干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆固醇血症、糖尿病）。固醇血症、糖尿病）。2 2、评价降压药疗效：、评价降压药疗效：v评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、是否影响生活质量。是否影响生活质量。1、干预可逆性危险因素:123 3、个体化给药方案个体化给药方案:即根据不同患者的病理生理特点即根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症病程进展和并发症,而采而采用不同的药物不同的剂量用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况除非紧急情况,一般不急剧降压一般不急剧降压,尤尤其是老年人其是老年人.无并发症者无并发症者,可使血压降到可使血压降到140/90mmHg140/90mmHg上下上下,有心、有心、脑、肾供血不足者脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血过度降压可加重缺血.4 4、高血压的防治新理念、高血压的防治新理念:持续有效的持续有效的24h24h血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。3、个体化给药方案:13老年人高血压的治疗老年人高血压的治疗1 1、非药物治疗、非药物治疗 非药物治疗可提高降压药非药物治疗可提高降压药的疗效。的疗效。v如：减肥、限盐（如：减肥、限盐（6g/6g/天）、限酒、低脂、天）、限酒、低脂、戒烟、调理心情、适当锻炼戒烟、调理心情、适当锻炼老年人高血压的治疗1、非药物治疗 非药物治疗可提高降压药的142 2、药物治疗药物治疗v在医生指导下，从小剂量开始达最大在医生指导下，从小剂量开始达最大耐受，必要时联合用药耐受，必要时联合用药v遵循个体化治疗遵循个体化治疗v注意用药事项注意用药事项2、药物治疗15老年高血压的防治药物老年高血压的防治药物1.1.利尿剂利尿剂 本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。常用药物：噻嗪类常用药物：噻嗪类 氢氯噻嗪，氯噻嗪氢氯噻嗪，氯噻嗪 非噻嗪类非噻嗪类 氯噻酮氯噻酮 安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯）氨苯喋啶氨苯喋啶 吲达帕胺吲达帕胺老年高血压的防治药物1.利尿剂 本类药物降低收缩压的作用较16药品名称药品名称常用名称常用名称呋塞米呋塞米速尿速尿布美他尼布美他尼丁尿胺丁尿胺利了利了氢氯噻嗪氢氯噻嗪双氢克尿塞双氢克尿塞螺内酯螺内酯安体舒通安体舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶药品名称常用名称呋塞米速尿布美他尼丁尿胺利了氢氯噻嗪双氢克尿17 噻嗪类噻嗪类:所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降压。本品生物利用度高（压。本品生物利用度高（6090%6090%），），t 12 13ht 12 13h。主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或合并有心衰者。合并有心衰者。噻嗪类:18吲达帕胺吲达帕胺:v 为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促进前列腺素进前列腺素l l和和E E的合成而发挥扩张冠状动脉的合成而发挥扩张冠状动脉及外周血管作用。及外周血管作用。v 吲哒帕胺与噻嗪类作用相似，但主要为扩吲哒帕胺与噻嗪类作用相似，但主要为扩张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。吲达帕胺:19v临床评价：临床评价：对对120 574120 574例高血压患者应用新型抗高血压药物例高血压患者应用新型抗高血压药物(钙通道阻钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻断药受体阻断药和和a-a-受体阻断药受体阻断药)与传统抗高血压药物与传统抗高血压药物 利尿药和利尿药和(或或)-)-受受体阻断药体阻断药 的效果进行了比较。结果显示，与新药相比的效果进行了比较。结果显示，与新药相比,噻嗪噻嗪类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色.而而后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCBCCB、ACEIACEI一致。一致。临床评价：20v观察小剂量双氢克尿噻观察小剂量双氢克尿噻HCT(HCT(每次每次25mg)25mg)对对2222例原发性例原发性高血病患者的治疗效果结果显示，对患者高血病患者的治疗效果结果显示，对患者24 h24 h动态动态血压平均压、白天血压与夜晚血压、诊室内血压均有血压平均压、白天血压与夜晚血压、诊室内血压均有良好的降压效果良好的降压效果(均均P0P0(P005)05)，但血尿酸有一定程度的升高。，但血尿酸有一定程度的升高。观察小剂量双氢克尿噻HCT(每次25mg)对22例原发性高21治疗后的白天血压、夜间血压及治疗后的白天血压、夜间血压及24 h24 h平均血压均比治疗前平均血压均比治疗前明显下降，差异有统计学意义明显下降，差异有统计学意义(PO(PO01)01)，见表，见表2 2治疗后的白天血压、夜间血压及24 h平均血压均比治疗前明显下22治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比较，差异均有统计学意义较，差异均有统计学意义(P0(P0，01)01)，见表，见表3 3。治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比较，差异均有统计学意义23我国高血压病人的主要预后是脑卒中。利尿剂对我国高血压病人的主要预后是脑卒中。利尿剂对脑卒中的一级、二级预防优于脑卒中的一级、二级预防优于ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂剂,且氢氯噻嗪治疗费仅且氢氯噻嗪治疗费仅0 00303元元d d，根据国情，根据国情，利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用，但注意利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用，但注意剂量要剂量要12125 mg5 mgd d。如用吲哒帕胺则应。如用吲哒帕胺则应15555岁，所获得岁，所获得ACEIACEI在减少临床终点事件优于在减少临床终点事件优于受体阻滞剂的受体阻滞剂的结果不能直接推论到年龄结果不能直接推论到年龄5555岁患者人群。且岁患者人群。且ACEIACEI致咳嗽发生率可高达致咳嗽发生率可高达2020 一一3030 ，可能影响患者治疗依从性。因此，可能影响患者治疗依从性。因此,在国内青年高血压患在国内青年高血压患者治疗中尚不能忽略者治疗中尚不能忽略受体阻滞剂的价值。受体阻滞剂的价值。7老年人更易表现出单纯收缩期高血压，此时使用钙拮抗剂治疗可60（5 5）注意事项及副作用：）注意事项及副作用：1.1.常见的副作用常见的副作用:疲劳发生率约疲劳发生率约 1010 2020 ,在非选择性在非选择性受体阻受体阻滞剂中更为常见滞剂中更为常见 ,为为 2 2受体阻滞肌肉代谢的效应受体阻滞肌肉代谢的效应 ,劳动耐量在劳动耐量在非选择性阻滞剂亦较非选择性阻滞剂亦较 1 1选择性制剂为差。肢体寒冷的发生率为选择性制剂为差。肢体寒冷的发生率为 1010 2020 ,在寒冷季节尤其易恶化在寒冷季节尤其易恶化 ,但这种反应在有内在拟交但这种反应在有内在拟交感作用的感作用的阻滞剂中较不常见。阻滞剂中较不常见。2.2.不常见的副作用不常见的副作用:据报导据报导 ,吲哚洛尔特别容易使患者发生激动不安。吲哚洛尔特别容易使患者发生激动不安。各种各种受体阻滞剂都可能使哮喘患者发生支气管痉挛受体阻滞剂都可能使哮喘患者发生支气管痉挛 ,非选择性非选择性制剂也抑制象沙丁胺醇制剂也抑制象沙丁胺醇 及异丙肾上腺素的及异丙肾上腺素的 2 2受体兴奋的支气管受体兴奋的支气管扩张作用扩张作用 ,也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。（5）注意事项及副作用：613.3.少见的副作用少见的副作用:本品可致心动过缓、诱发心衰，本品可致心动过缓、诱发心衰，(如果左室功能差时应避免联用如果左室功能差时应避免联用受体阻滞剂受体阻滞剂 )、肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、对肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应、细微颤动等等。蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应、细微颤动等等。阳萎及性功能减退亦可见于阳萎及性功能减退亦可见于受体阻滞剂受体阻滞剂 ,但不常但不常见见 ,较噻嗪类利尿剂明显少见。较噻嗪类利尿剂明显少见。v心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。糖尿病人正在用胰岛素者慎用。对血病患者禁用。糖尿病人正在用胰岛素者慎用。对血脂有一定影响。脂有一定影响。3.少见的副作用:本品可致心动过缓、诱发心衰，(如果左室功62v与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能导致导致B B受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外。外。v与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应。故在高血压开与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应。故在高血压开始治疗时两者不宜联合。始治疗时两者不宜联合。v与维拉帕米、硫氮革酮合用会加重心动过缓、心脏传导与维拉帕米、硫氮革酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰。甚至心跳停搏。阻滞和心衰。甚至心跳停搏。v应用应用受体阻滞剂也可发生停药的反跳现象。在高血压受体阻滞剂也可发生停药的反跳现象。在高血压病治疗中如应用病治疗中如应用受体阻滞剂数周或数月后受体阻滞剂数周或数月后 ,亦应逐渐亦应逐渐减量停用减量停用 ,否则也可以有反跳现象。否则也可以有反跳现象。与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能导致B受体阻63v临床实践证明临床实践证明受体阻滞剂在心血管病多个发展环节受体阻滞剂在心血管病多个发展环节均获得良好临床疗效，越到疾病后期降低总病死率效均获得良好临床疗效，越到疾病后期降低总病死率效果越显著。在治疗心绞痛方面也可显著缓解症状并能果越显著。在治疗心绞痛方面也可显著缓解症状并能改善长期预后。急性心肌梗死患者合理使用改善长期预后。急性心肌梗死患者合理使用受体阻受体阻滞剂也可显著降低病死率。滞剂也可显著降低病死率。v 国内有许多青年高血压患者由于工作压力较大国内有许多青年高血压患者由于工作压力较大及生活节奏快，存在紧张焦虑等高交感神经张力情况，及生活节奏快，存在紧张焦虑等高交感神经张力情况，这些患者采用这些患者采用受体阻滞剂治疗取得了满意疗效。受体阻滞剂治疗取得了满意疗效。临床实践证明受体阻滞剂在心血管病多个发展环节均获得良好临床645 5、1R1R阻滞剂阻滞剂v该类药物提高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善该类药物提高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂代谢，对糖代谢无影响脂代谢，对糖代谢无影响v可减轻前列腺增生患者排尿难的症状可减轻前列腺增生患者排尿难的症状v但易发生体位性低血压，老年高血压慎用但易发生体位性低血压，老年高血压慎用v对前列腺增生或脂代谢紊乱者，尤其卧床老年对前列腺增生或脂代谢紊乱者，尤其卧床老年单纯收缩期高血压患者宜优选。单纯收缩期高血压患者宜优选。5、1R阻滞剂65 主主要要通通过过中中枢枢神神经经或或周周围围神神经经系系统统的的作作用用，使使外外周周血血管管扩扩张张，阻阻力力下下降降，从从而而降降低低血血压压。由由于于降降低低心心脏脏后后负负荷荷，对对心心功功能能影影响响很很小小，反反射射性性兴兴奋奋交交感感神神经经作作用用也也不不明明显显。但但有有较较明明显显的的首首剂剂效效应应，即即开开始始服服用用时时引引起起体体位位性性低低血血压压及及反反射射性性心心率率加加快快。故故应应从从小小剂剂量量开开始始，反反应应会会逐逐渐渐消消失失，用用药药剂剂量量递递增增既既可可收收到到满满意意的的降降压压效效果果，又可使副作用减少又可使副作用减少.主要通过中枢神经或周围神经系统的作用，使外周血管扩张，66（1 1）11受体阻断药受体阻断药（分选择性和非选性两类，非选择性如酚妥拉分选择性和非选性两类，非选择性如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，不用于治疗高血压），选择性明，除用于嗜铬细胞瘤外，不用于治疗高血压），选择性11受受体阻断药哌唑嗪，特拉唑嗉，选择性阻断突触后膜体阻断药哌唑嗪，特拉唑嗉，选择性阻断突触后膜11受体压。受体压。（2 2）降压机理）降压机理：选择性阻断突触后膜：选择性阻断突触后膜11受体，容量血管阻力血管受体，容量血管阻力血管扩张，降低心脏前后负荷而降压。对心率、心输出量、肾血流量扩张，降低心脏前后负荷而降压。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率无影响。和肾小球滤过率无影响。（1）1受体阻断药（分选择性和非选性两类，非选择性如酚妥拉67（3 3）临床评价）临床评价：可用于各种病因，不同严重程序高血压的：可用于各种病因，不同严重程序高血压的初治。可降低血清总胆固醇、低密度、极低密度脂蛋白，初治。可降低血清总胆固醇、低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血压伴动脉粥样硬化的治升高高密度脂蛋白，有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。可联合其他降压药，长期使用不损害肾血流量及肾疗。可联合其他降压药，长期使用不损害肾血流量及肾小球过滤率，因此，肾功能不完全时亦可使用。此外，小球过滤率，因此，肾功能不完全时亦可使用。此外，特拉唑嗪除降压外，尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌特拉唑嗪除降压外，尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血压的患者。紧张度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血压的患者。（4 4）注意事项）注意事项：可发生体位性，低血压（严重），首剂效：可发生体位性，低血压（严重），首剂效应，及产生耐受性。有资料显示本品有增加心血管事件应，及产生耐受性。有资料显示本品有增加心血管事件的危险。的危险。（3）临床评价：可用于各种病因，不同严重程序高血压的初治。可68联合用药联合用药v单一的降压药并不能使血压达理想水平单一的降压药并不能使血压达理想水平v2/32/3的患者需两种或两种以上药物才能控制血压的患者需两种或两种以上药物才能控制血压v联合用药增加疗效，减少副作用联合用药增加疗效，减少副作用v如：如：CCB+ACEICCB+ACEI（ARBARB）v ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂v CCB+CCB+利尿剂利尿剂v CCB+RCCB+R阻滞剂阻滞剂联合用药691 11 1 联合用药原则联合用药原则1 11 11 1 增强疗效一减少不良反应增强疗效一减少不良反应：这是降压药联合应用的核心原则。：这是降压药联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降压作用相加或增合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降压作用相加或增强，还可减少不良反应。强，还可减少不良反应。ACEIACEI与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。相对减少可增强前者的降压作用。ACEIACEI与钙拮抗剂合用可通过不同与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，适用于中、重度高血压。的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，适用于中、重度高血压。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加，而且前者受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加，而且前者还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病的疗效。病的疗效。受体阻滞剂与受体阻滞剂与a a受体阻滞剂联用也能增强疗效。前者尚受体阻滞剂联用也能增强疗效。前者尚能抵消后者引起的心动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降能抵消后者引起的心动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药联用，不仅能增强降压作用，而且能减轻其他某些降压药压药联用，不仅能增强降压作用，而且能减轻其他某些降压药(如受如受体体阻滞剂、阻滞剂、a a受体阻滞剂受体阻滞剂)引起的水钠潴留。引起的水钠潴留。11 联合用药原则701 11 12 2 小剂量联合：小剂量联合：若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公认。降压药效，其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公认。降压药联合用药应采取小剂量联合。联合用药应采取小剂量联合。1 11 13 3 量加倍一药加种序贯原则：量加倍一药加种序贯原则：当一种首选药未能使血压下降当一种首选药未能使血压下降到目标水平时，可将剂量加大一倍，也可加用第二种药；如血到目标水平时，可将剂量加大一倍，也可加用第二种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大一倍，也可加压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大一倍，也可加用第三种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第三种药剂量用第三种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第三种药剂量加大一倍，也可加用第四种药；如血压仍然未下降到目标水平，加大一倍，也可加用第四种药；如血压仍然未下降到目标水平，应分析原因应分析原因(是否为继发性高血压，是否为已合并严重靶器官损是否为继发性高血压，是否为已合并严重靶器官损害如肾功能不全，是否为所用药物尚未能针对其高血压的发病害如肾功能不全，是否为所用药物尚未能针对其高血压的发病机制，或者是顽固性高血压机制，或者是顽固性高血压)，采取相应的治疗方法或调整降压，采取相应的治疗方法或调整降压药种类。药种类。112 小剂量联合：若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗711 11 14 4 其它因素同控原则：其它因素同控原则：高血压患者常常合并冠高血压患者常常合并冠心病及其它危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病、心病及其它危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等等，是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高肥胖等等，是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高血压病预后，因此必须同时控制。此外，高血压患者血压病预后，因此必须同时控制。此外，高血压患者5O%5O%以上合并其它各种内科疾病，或者高血压本身已以上合并其它各种内科疾病，或者高血压本身已经导致靶器官损害，在选择降压药时必须考虑这些因经导致靶器官损害，在选择降压药时必须考虑这些因素。素。114 其它因素同控原则：高血压患者常常合并冠心病及其它721 12 2 常用联合方案常用联合方案(1)(1)利尿剂利尿剂加加ACEIACEI或血管紧张素受体拮抗剂；或血管紧张素受体拮抗剂；(2)(2)利尿剂利尿剂加加受体阻滞剂或受体阻滞剂或aa受体阻滞剂；受体阻滞剂；(3)(3)钙拮抗剂钙拮抗剂加加ACEIACEI；钙拮抗剂；钙拮抗剂加加aa受体阻滞剂；受体阻滞剂；(4)(4)二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂加加受体阻滞剂，以及在老年人可采受体阻滞剂，以及在老年人可采用二氢吡啶类加利尿剂。用二氢吡啶类加利尿剂。12 常用联合方案73当需要两种以上药物联合应用时可采用当需要两种以上药物联合应用时可采用（1 1）血管扩张剂、利尿剂和）血管扩张剂、利尿剂和受体阻滞剂；受体阻滞剂；（2 2）ACEI+ACEI+塞嗪类利尿剂塞嗪类利尿剂+水溶性水溶性受体阻滞剂；受体阻滞剂；（3 3）钙拮抗剂）钙拮抗剂+ACEI+ACEI+利尿剂或者是钙拮剂利尿剂或者是钙拮剂+ACEI+ACEI+利尿剂的利尿剂的基础上再加基础上再加aa受体阻滞剂受体阻滞剂。当需要两种以上药物联合应用时可采用（1）血管扩张剂、利尿剂和74各类降压药的选择和应用各类降压药的选择和应用降压药物的选药原则应考虑四个方面：降压药物的选药原则应考虑四个方面：v 能够有效地控制血压并适宜长期治疗能够有效地控制血压并适宜长期治疗v 对代谢无负面影响，无明显的副作用对代谢无负面影响，无明显的副作用v 不影响生活质量不影响生活质量v 药物费用药物费用各类降压药的选择和应用降压药物的选药原则应考虑四个方面：75(1(1）合并心力衰竭者，宜选择合并心力衰竭者，宜选择ACEACE抑制、利尿剂。但应避抑制、利尿剂。但应避免应用钙通道阻断剂。免应用钙通道阻断剂。(2(2）老年收缩期高血压者，宜选择利尿剂、常效二氢吡啶）老年收缩期高血压者，宜选择利尿剂、常效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。合并糖病、蛋白尿或轻、中度肾功能类钙通道阻滞剂。合并糖病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者，可选用不全者，可选用 ACEACE抑制剂。抑制剂。（3 3）心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的）心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的-受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。(1）合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制、利尿剂。但应避免应用76（4 4）对稳定型心绞痛者，可选择钙通）对稳定型心绞痛者，可选择钙通道阻带剂、道阻带剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。（5 5）对伴有脂质代谢异常的患者可选）对伴有脂质代谢异常的患者可选用用alal受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂，不宜用受体受体阻滞剂及利尿剂。阻滞剂及利尿剂。（6 6）伴妊娠者不宜用）伴妊娠者不宜用ACEACE抑制剂、血管抑制剂、血管紧张素紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多受体阻滞剂，可选用甲基多巴。巴。（4）对稳定型心绞痛者，可选择钙通道阻带剂、受体阻滞剂。77（7 7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者不宜用）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者不宜用受体阻滞剂。受体阻滞剂。（8 8）痛风患者不宜用利尿剂。）痛风患者不宜用利尿剂。（9 9）合并心脏起搏传导障碍者不宜用）合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非受体阻滞剂及非二氢吡啶类的钙通道阻断剂。二氢吡啶类的钙通道阻断剂。（1010）对术前高血压可选用）对术前高血压可选用受体阻滞剂、中枢交感神经受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂。抑制剂。（1111）合并有肝脏病变的患者避免应用柳苄心安和甲基多巴。）合并有肝脏病变的患者避免应用柳苄心安和甲基多巴。（7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者不宜用受体阻78降压药的个体化选药方法降压药的个体化选药方法1 11 1人种和年龄因素：人种和年龄因素：年轻人高血压多为高肾素型，首选年轻人高血压多为高肾素型，首选ACEIACEI、ARBARB和和受体阻滞剂，尤其对那些心率较快、舒张受体阻滞剂，尤其对那些心率较快、舒张压升高明显而收缩压升高不显著且伴脉压相对较小的年轻压升高明显而收缩压升高不显著且伴脉压相对较小的年轻人高血压，交感神经张力较高，人高血压，交感神经张力较高，受体阻滞剂的效果极好。受体阻滞剂的效果极好。由于由于受体阻滞剂的不良反应相对较多，如疲乏无力、睡受体阻滞剂的不良反应相对较多，如疲乏无力、睡眠障碍，应更多考虑选用眠障碍，应更多考虑选用ACEIACEI或或ARBARB。老年人高血压多为。老年人高血压多为低低 肾素型，首选钙拮抗剂和利尿剂，次选肾素型，首选钙拮抗剂和利尿剂，次选ACEIACEI、ARBARB和和B B受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂易引起老年人体位性低血压。受体阻滞剂易引起老年人体位性低血压。降压药的个体化选药方法11人种和年龄因素：年轻人高血压多为791 12 2 代谢因素代谢因素 合并血脂异常、糖尿病及胰岛素抵抗者，合并血脂异常、糖尿病及胰岛素抵抗者，首选首选ACEIACEI，次选，次选ARBARB、钙拮抗剂，、钙拮抗剂，aa受体阻滞剂不禁忌，受体阻滞剂不禁忌，不宜选利尿剂，因为后者对血脂、血糖、体重、胰岛素不宜选利尿剂，因为后者对血脂、血糖、体重、胰岛素抵抗有不良影响。由于抵抗有不良影响。由于受体阻滞剂对这几个因素也有受体阻滞剂对这几个因素也有不良影响，糖尿病曾被认为是不良影响，糖尿病曾被认为是受体阻滞剂的禁忌证。受体阻滞剂的禁忌证。合并痛风者，宜选合并痛风者，宜选ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂，因为它们可、钙拮抗剂，因为它们可使尿酸排泄增加血尿酸降低；利尿剂可使血尿酸增加，使尿酸排泄增加血尿酸降低；利尿剂可使血尿酸增加，诱发急性痛风，故应避免。诱发急性痛风，故应避免。12 代谢因素 合并血脂异常、糖尿病及胰岛素抵抗者，首选801 13 3 心血管病症心血管病症 1.3.11.3.1合并冠心病如心绞痛合并冠心病如心绞痛 受体阻滞剂是最佳选择，钙拮受体阻滞剂是最佳选择，钙拮抗剂抗剂(尤其硫氮革酮尤其硫氮革酮)多数也适合，因为这两者既可治疗多数也适合，因为这两者既可治疗高血压又可治疗冠心病；高血压又可治疗冠心病；ACEIACEI和和ARBARB有一定的抑制交感有一定的抑制交感张力的作用，这对心绞痛发作的预防有益；张力的作用，这对心绞痛发作的预防有益；ACEIACEI则可显则可显著预防心室重构而有利于心脏功能的保护；血压控制不著预防心室重构而有利于心脏功能的保护；血压控制不佳者还可进一步加用佳者还可进一步加用ARBARB；心肌梗死后不宜选用直接扩血；心肌梗死后不宜选用直接扩血管药、管药、受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂(尤其是短效的二氢吡啶尤其是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂如硝苯地平类钙拮抗剂如硝苯地平)，因为前两者可反射性激活交感，因为前两者可反射性激活交感，后者则可能增加死亡率后者则可能增加死亡率 。13 心血管病症 811.3.21.3.2合并慢性心功能不全者合并慢性心功能不全者 首选首选ACEIACEI、受体阻滞剂、利受体阻滞剂、利尿剂，尿剂，ARBARB可作为次选药。可作为次选药。ACEIACEI可改善心功能，提高心衰患可改善心功能，提高心衰患者生活质量。降低死亡率，因此者生活质量。降低死亡率，因此ACEIACEI已成为心衰的基础用已成为心衰的基础用药。慢性心衰曾被认为是药。慢性心衰曾被认为是受体阻滞剂的禁忌证，现在则受体阻滞剂的禁忌证，现在则是其主要适应证，因为国际上几个大型的临床试验均证实是其主要适应证，因为国际上几个大型的临床试验均证实受体阻滞剂可显著降低慢性心衰患者的死亡率和改善心受体阻滞剂可显著降低慢性心衰患者的死亡率和改善心功能。利尿剂是慢性心衰的基础用药之一，尤其醛固酮拮功能。利尿剂是慢性心衰的基础用药之一，尤其醛固酮拮抗剂安体舒通可改善心室重构，降低重度心功能不全患者抗剂安体舒通可改善心室重构，降低重度心功能不全患者的死亡率。对合并慢性心衰者，的死亡率。对合并慢性心衰者，a-a-受体阻滞剂不宜作为长受体阻滞剂不宜作为长期使用的药物，因为此类药似有增加死亡率的趋势，避免期使用的药物，因为此类药似有增加死亡率的趋势，避免使用钙拮抗剂使用钙拮抗剂(但氨氯地平不禁忌但氨氯地平不禁忌)，尤其是维拉帕米和地，尤其是维拉帕米和地尔硫革，因为它们有显著的负性肌力作用，会加重心衰尔硫革，因为它们有显著的负性肌力作用，会加重心衰。1.3.2合并慢性心功能不全者 首选ACEI、受体阻滞剂82 1.3.3 1.3.3合并病态窦房结综合征或缓慢性心律合并病态窦房结综合征或缓慢性心律失常者失常者 宜选利尿剂，次选宜选利尿剂，次选ACEIACEI、ARBARB、a a 受体阻滞剂，避免受体阻滞剂，避免受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂(尤其维拉帕米和地尔硫革尤其维拉帕米和地尔硫革)，因，因为为受体阻滞剂、钙拮抗剂会加重心动过缓，甚至导致受体阻滞剂、钙拮抗剂会加重心动过缓，甚至导致心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜选非二氢吡啶类心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜选非二氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂(如维拉帕米、地尔硫革如维拉帕米、地尔硫革)、受体阻滞剂，次受体阻滞剂，次选选ACEIACEI、ARBARB，不选血管扩张剂、，不选血管扩张剂、a a受体阻滞剂。合并室受体阻滞剂。合并室性心律失常者宜选性心律失常者宜选受体阻滞剂，次选受体阻滞剂，次选ACEIACEI、ARBARB、钙、钙拮抗剂，不宜用利尿剂和利血平拮抗剂，不宜用利尿剂和利血平。1.3.3合并病态窦房结综合征或缓慢性心律失常者 831.1.4 4肝肾肺疾病合并慢性肝病肝肾肺疾病合并慢性肝病 宜选利尿剂、宜选利尿剂、受体阻滞剂、可乐定，受体阻滞剂、可乐定，不用经肝代谢的不用经肝代谢的受体阻滞剂。双侧肾动脉病变或伴一侧肾动脉严重狭受体阻滞剂。双侧肾动脉病变或伴一侧肾动脉严重狭窄的单肾患者，禁用窄的单肾患者，禁用ACEIACEI，不宜用，不宜用ARBARB。1.51.5其他血管病其他血管病 合并外周血管病如下肢动脉粥样硬化导致间歇性跛行，宜合并外周血管病如下肢动脉粥样硬化导致间歇性跛行，宜选选ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂、a a 受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂，不宜用受体阻剂合并缺血受体阻剂合并缺血性脑血管病如脑梗死，宜选性脑血管病如脑梗死，宜选ACEI.ARBACEI.ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂(尤其尼莫地平尤其尼莫地平)，利尿，利尿剂也可选用不宜用剂也可选用不宜用受体阻滞剂和受体阻滞剂和a a 受体阻滞剂，因为受体阻滞剂，因为受体阻滞剂受体阻滞剂可增加脑血管阻力而不利于脑血流而可增加脑血管阻力而不利于脑血流而a a受体阻滞剂则较易引起体位性低受体阻滞剂则较易引起体位性低血压。血压。1.6 1.6 妊娠妊娠 可用钙拮抗剂可用钙拮抗剂(如硝苯地平、伊拉地平如硝苯地平、伊拉地平)、受体阻滞剂受体阻滞剂(如拉如拉贝洛尔、阿替洛尔、卡维地洛贝洛尔、阿替洛尔、卡维地洛)。禁用。禁用ACEIACEI、ARBARB，因可能引起胎儿生长，因可能引起胎儿生长迟缓、羊水过少、胎儿畸形和新生儿肾衰；不宜选利尿剂，因可减少血迟缓、羊水过少、胎儿畸形和新生儿肾衰；不宜选利尿剂，因可减少血容量而使胎儿缺氧。容量而使胎儿缺氧。1.4肝肾肺疾病合并慢性肝病 宜选利尿剂、受体阻滞84药物治疗的随诊药物治疗的随诊 药物治疗开始后，应该及时评估其治疗反应（血压下降的药物治疗开始后，应该及时评估其治疗反应（血压下降的程度、血压的平稳性、药物的副反应和对机体代谢、其程度、血压的平稳性、药物的副反应和对机体代谢、其他危险因素以及临床合并情况的影响）。要与患者建立他危险因素以及临床合并情况的影响）。要与患者建立密切的联系，站患者了解自己的病情、药物治疗的意义密切的联系，站患者了解自己的病情、药物治疗的意义以及改变生活方式的重要性。随访的时间应根据患者的以及改变生活方式的重要性。随访的时间应根据患者的危险分层和血压水平而定。如果患者血压升高属轻度，危险分层和血压水平而定。如果患者血压升高属轻度，危险分层属低危，仅服一种药物可半年随访一次。危险分层属低危，仅服一种药物可半年随访一次。药物治疗的随诊 药物治疗开始后，应该及时评估其治疗反应（血85 病情复杂的病例随诊间隔缩短，治疗过程中血压下降病情复杂的病例随诊间隔缩短，治疗过程中血压下降达标、其他危险因素得到控制者可减少随诊次数。若治达标、其他危险因素得到控制者可减少随诊次数。若治疗疗6 6个月血压仍未达到目标血压。应考虑将患者转入高血个月血压仍未达到目标血压。应考虑将患者转入高血压专科诊治。随访时除病人的主观感觉外，还要作必要压专科诊治。随访时除病人的主观感觉外，还要作必要的实验室检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。的实验室检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。高血压病人一般须终生治疗，若血压一旦控制随即减药高血压病人一般须终生治疗，若血压一旦控制随即减药或停药，或患者自行亭药，其血压终将恢复到治疗前水或停药，或患者自行亭药，其血压终将恢复到治疗前水平。但病人的血压已经长期控制，可试图小心、逐步的平。但病人的血压已经长期控制，可试图小心、逐步的减少服药次数和减少服药次数和/或剂量，并认真的进行生活模式改良和或剂量，并认真的进行生活模式改良和严密的监测血压。严密的监测血压。病情复杂的病例随诊间隔缩短，治疗过程中血压下降达标、86顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗vHOTHOT研究证实服用研究证实服用3 3种或种或3 3种以上降压药物的高血压患者种以上降压药物的高血压患者中，有中，有9393能将舒张压控制在能将舒张压控制在90mmHg90mmHg以下，但仍有以下，但仍有7 7 的原发性高血压患者无法把血压控制在此标准，这些患的原发性高血压患者无法把血压控制在此标准，这些患者的高血压属于顽固性高血压。常见的假性顽固性高血者的高血压属于顽固性高血压。常见的假性顽固性高血压有白大衣性高血压和假性老年收缩期高血压，两者的压有白大衣性高血压和假性老年收缩期高血压，两者的显著区别是后者血压的变化与测量的环境有关。另外未显著区别是后者血压的变化与测量的环境有关。另外未用合适的袖带也会造成假性顽固性高血压。用合适的袖带也会造成假性顽固性高血压。顽固性高血压的治疗HOT研究证实服用3种或3种以上降压药物87v除外假性顽固性高血压后还应注意以下几方面：医生用药是否正确；除外假性顽固性高血压后还应注意以下几方面：医生用药是否正确；患者顺从性如何；患者的情绪是否稳定；患者是否缺乏适量运动；患者顺从性如何；患者的情绪是否稳定；患者是否缺乏适量运动；患者饮食结构是否合理；患者是否存在胰岛素抵抗相关的肥胖和糖患者饮食结构是否合理；患者是否存在胰岛素抵抗相关的肥胖和糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、盐敏感性高血压等；患者是否存在尿病、睡眠呼吸暂停综合征、盐敏感性高血压等；患者是否存在其他因素造成的继发性顽固性高血压。其他因素造成的继发性顽固性高血压。v 应重视针对不同的原因进行治疗及合理联合用药，对于血压确实应重视针对不同的原因进行治疗及合理联合用药，对于血压确实难以达标的顽固性高血压患者可试用以下治疗方案。钙拮抗剂难以达标的顽固性高血压患者可试用以下治疗方案。钙拮抗剂+ACEI(AT1RA)+ACEI(AT1RA)+吲达帕胺吲达帕胺+al+al受体阻滞剂，二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂，二氢吡啶类钙拮抗剂+非非二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI(AT1RA)+a1+ACEI(AT1RA)+a1受体阻滞剂。受体阻滞剂。除外假性顽固性高血压后还应注意以下几方面：医生用药是否正确；88老年高血压治疗之药物选择原则课件89 老年高血压的药物选择老年高血压的药物选择v首先是利尿剂和首先是利尿剂和CCBCCBv伴心衰及肾病（糖尿病肾病）伴心衰及肾病（糖尿病肾病）ACEIACEI或或ARBARBv已发生卒中者，血压不达者仍选已发生卒中者，血压不达者仍选ACEIACEI，有心，有心肌损害者考虑肌损害者考虑RR阻滞剂阻滞剂v或服从高血压的治疗原则或服从高血压的治疗原则 老年高血压的药物选择90 谢谢！谢谢！谢谢！91