老年骨质疏松症诊断与治疗探讨ppt课件

老年骨质疏松症诊断与治疗探讨老年骨质疏松症诊断与治疗探讨老年骨老年骨质质疏松症疏松症诊诊断与治断与治疗疗探探讨讨1（优选）老年骨质疏松症诊断与治疗（优选）老年骨质疏松症诊断与治疗探讨探讨（优选优选）老年骨）老年骨质质疏松症疏松症诊诊断与治断与治疗疗探探讨讨2全身全身性性代谢障碍代谢障碍性性骨病骨病骨量减少骨量减少骨微骨微结构退构退变骨骼脆性增加骨骼脆性增加骨折危骨折危险全身性代全身性代谢谢障碍性骨病骨量减少骨微障碍性骨病骨量减少骨微结结构退构退变变骨骼脆性增加骨折危骨骼脆性增加骨折危险险3美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NlH)骨质疏松症：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。2001年美国国立卫生研究院关于骨质疏松的预防、诊断和治疗大会提出美国国立美国国立卫卫生研究院生研究院(NlH)骨骨质质疏松症：是以骨疏松症：是以骨强强度下降度下降4骨质疏松症的概念解析骨量减少：包括骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（胶原组织等）比例的减少；骨微结构退变：表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂；骨的脆性增高：骨的生物力学强度下降，对载荷承受力降低，易于发生微细骨折或完全骨折。骨骨质质疏松症的概念解析骨量减少：包括骨疏松症的概念解析骨量减少：包括骨矿矿物物质质（钙钙、磷等）和骨基、磷等）和骨基5NormalBoneOsteoporoticBoneNormalBoneOsteoporoti6BoneinosteoporosisBoneinosteoporosis7骨质疏松症的类型（按病因）骨质疏松症的类型（按病因）1.原发性骨质疏松症包括：I型、II型lI：绝经后骨质疏松症绝经后到70岁妇女；lII：老年骨质疏松症老年男性及70岁后女性；2.特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚不明，多半有家族遗传史。3.继发性骨质疏松症是指伴有明确的原发病或导致骨质疏松的继发性病因者。骨骨质质疏松症的疏松症的类类型（按病因）型（按病因）1.原原发发性骨性骨质质疏松症疏松症包括：包括：I型、型、8骨质疏松症的类型（按骨转换）骨质疏松症的类型（按骨转换）l高高转换型：型：骨吸收和骨形成均增加，但是成骨细胞骨形成骨功能滞后于破骨细胞的骨吸收功能。主要见于绝经早期妇女、甲亢、甲状旁腺亢进、pager,s病、风湿性关节炎骨病。l低低转换型：型：骨形成明显减少，骨吸收正常或减少。主要见于70岁以上老年人、放射病、药物毒性损害（化疗药、雷公藤等）。骨骨质质疏松症的疏松症的类类型（按骨型（按骨转换转换）高）高转换转换型：骨吸收和骨形成均增加，型：骨吸收和骨形成均增加，9、型骨质疏松症型骨质疏松症骨丢失特点骨丢失特点l绝经后骨质疏松（型）高转换型，由破骨细胞活性增高所致，以松质骨丢失为主，骨小梁变细、变薄、穿孔乃至断裂。l老年性骨质疏松（型）低转换型，由成骨细胞活性降低引起，松质骨与皮质骨同时丢失，骨小梁变细，不发生骨小梁的断裂和穿孔性变化。、型骨型骨质质疏松症骨疏松症骨丢丢失特点失特点绝经绝经后骨后骨质质疏松（疏松（型）高型）高转换转换型，型，10骨源性碱性磷酸酶（BALP）男性在38岁达到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，会逐渐丧失大约30%松质骨量以及20%皮质骨量；周围型DXA检测可作为筛查骨质疏松症的指标，进行骨折风险评估，但不适于骨质疏松治疗效果观察。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。50岁以前，男性骨质疏松发病率大于女性，50岁以后女性迅速超过男性，70岁以前Lumbar检出率相对较高，70岁以后Wards检出率相对较高；2007年国际临床骨密度学会(ISCD)、2013年美国放射学院(ACR)，建议腰椎QCT骨质疏松诊断标准如下:以10岁为一个年龄组段分别进行统计分析。从而得出国内骨质疏松症的总体流行病学趋势。世界卫生组织(WHO)诊断标准（基于DXA测定）特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚不明，多半有家族遗传史。具有明确抗骨折效果的药物按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Wards检出率最高。5T值-1为骨量低下;ChineseJournalofTissueEngineeringResearchFebruary12,2014Vol.按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Wards检出率最高。狄诺塞麦已经美国FDA许可，每半年皮下注射一次（60mg）。老年男性骨质疏松特点老年男性骨质疏松特点l在正常成年男性，骨吸收和骨形成的循环周期约为4个月，而在老年男性骨质疏松患者这一周期约需2年。l男性骨质疏松症皮质骨骨丢失与女性相似，但松质骨丢失较皮质骨严重，而且男性皮质骨内侧面吸收较慢，骨膜形成较多。另外，男性骨质疏松症以骨小梁变细为特征，而女性骨质疏松症以骨小梁断裂、穿孔为特征。骨源性碱性磷酸骨源性碱性磷酸酶酶（BALP）老年男性骨）老年男性骨质质疏松特点在正常成年男疏松特点在正常成年男11骨质疏松症患病率骨质疏松症患病率Meta分析分析新疆医科大学第二附属医院新疆医科大学第二附属医院 骨科骨科 韩亚军，帖小佳，伊力哈木，帖小佳，伊力哈木托合托合中国中国组织工程研究第工程研究第 18 18 卷第卷第 7 7 期期20142014020212 12 出版出版Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 12,2014 Vol.18,No.7Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 12,2014 Vol.18,No.7新疆医科大学对中国2000至2013年发表的有关中老年人骨质疏松流行病学的文献32篇进行采用Meta分析。共提取40岁以上人群样本总量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20个省市自治区。以10岁为一个年龄组段分别进行统计分析。从而得出国内骨质疏松症的总体流行病学趋势。骨骨质质疏松症患病率疏松症患病率Meta分析新疆医科大学第二附属医院分析新疆医科大学第二附属医院骨科骨科12骨质疏松症不同年龄组骨质疏松症不同年龄组患患病率（病率（%）50岁以前，男性骨质疏松发病率大于女性，50岁以后女性迅速超过男性，70岁以前Lumbar检出率相对较高，70岁以后Wards检出率相对较高；Troch在男性及女性人群中检出率均最低；Neck部位检出率相对稳定。骨骨质质疏松症不同年疏松症不同年龄组龄组患病率（患病率（%）50岁岁以前，男性骨以前，男性骨质质疏松疏松发发病病13骨质疏松症骨质疏松症患患病率南北方病率南北方对比对比（%）从从不不同同年年龄组对比比观察察可可见，同同部部位位男男性性及及女女性性人人群群中中均均呈呈现50岁以以前前北北方方地地区区骨骨质疏疏松松症症患患病病率率略略高高于于南南方方地地区区，50岁以以后后南南方方地地区区患患病率明病率明显高于北方地区。高于北方地区。骨骨质质疏松症患病率南北方疏松症患病率南北方对对比（比（%）从不同年）从不同年龄组对龄组对比比观观察可察可见见，同，同14l按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Wards检出率最高。按照按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个个检检15骨质疏松男女患病率动态变化骨质疏松男女患病率动态变化l5年前，男性患病率为7.3%，女性为22.9%，男女之间比较P0.05；l骨质疏松症总患病率近5年及5年前无明显差异(P0.05)。l在不同性别中呈现为：男性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前增加，且P0.05；在女性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前减小，且P0.05。骨骨质质疏松男女患病率疏松男女患病率动态变动态变化化5年前，男性患病率年前，男性患病率为为7.3%，女性，女性16在老年男性髋部骨折患者中59有睾酮分泌减少。骨质疏松症：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。对伴有低骨量的绝经后妇女，在无禁忌情况下，可应用激素替代治疗；骨质疏松症不同年龄组患病率（%）骨质疏松性骨折患病部位骨质疏松骨折的用药原则（三）Osteoporosisinmen:AnEndocrineSocietyCliniclPraciticeGuideLineJClinEndorinolMetabre.2，并增加男性髋骨骨折的发生率。促进骨形成药物：包括氟化物、合成类固醇、人类重组甲状旁腺激素片段（特立帕肽）；然后在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内，经1-羟化酶系统作用，进一步羟化为1，25-(OH)2D3，其生物活性大大增强，经血循环作用于远处靶器官(主要为肠、肾及骨)。I：绝经后骨质疏松症绝经后到70岁妇女；脊柱骨折是最常见的骨质疏松骨折，其中约85有疼痛症状，其余15可无症状。114gcm2，两者差别是显著的(P=0.骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。不建议同时应用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。定量CT(QuantatitivecomputedtomographyQCT)骨密度测量是在临床CT基础上加QCT专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。双膦酸盐的应用时机是目前的主要争议热点。在女性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前减小，且P0.酒精还可以影响甲状旁腺功能异常，或者性腺功能异常。老年骨老年骨质疏松症疏松症病因病因机制机制在老年男性在老年男性髋髋部骨折患者中部骨折患者中59有睾有睾酮酮分泌减少。老年骨分泌减少。老年骨质质疏松症疏松症171.老年人生理功能减退老年人生理功能减退l不论年龄，妇女一旦绝经，体内的雌激素即急剧下降，骨丢失呈对数增加。从40岁到绝经，每年丢失0.3%-0.5%，绝经后1-8年，每年丢失2%-3%。1.老年人生理功能减退不老年人生理功能减退不论论年年龄龄，妇妇女一旦女一旦绝经绝经，体内的雌激素即，体内的雌激素即18l男性在38岁达到峰值骨量(Peakbonemass，PBM),在此之后，会逐渐丧失大约30%松质骨量以及20%皮质骨量；l男性在40岁以后睾酮开始减少，骨转换增加，骨形成减少，最终导致骨质疏松。l60岁以上男性的血游离睾酮水平与发生髋部骨折的关系密切。在老年男性髋部骨折患者中59有睾酮分泌减少。男性在男性在38岁岁达到峰达到峰值值骨量骨量(Peakbonemass，PB19l脊椎骨丢失一般自40-50岁开始，丢失率为每年0.8%-1.2%。l四肢骨的丢失大约晚10年，即自50-60岁开始，丢失率为每年0.3%-0.6%。l随着年龄增长，成骨细胞活性减弱，骨形成不足，骨吸收大于骨形成。脊椎骨脊椎骨丢丢失一般自失一般自40-50岁岁开始，开始，丢丢失率失率为为每年每年0.8%-1.202.老年人肝肾功能减退老年人肝肾功能减退l维生素D先在肝细胞内质网和线粒体中,经25-羟化酶系统的作用转变为25-(OH)D3，其生物活性较低。然后在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内，经1-羟化酶系统作用，进一步羟化为1，25-(OH)2D3，其生物活性大大增强，经血循环作用于远处靶器官(主要为肠、肾及骨)。l老年人肝肾功能衰退，肝脏25-羟化酶以及肾脏1-羟化酶缺乏，影响维生素D的羟化，从而影响肠道和肾小管对钙的吸收，其结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失。2.老年人肝老年人肝肾肾功能减退功能减退维维生素生素D先在肝先在肝细细胞内胞内质质网和网和线线粒体中粒体中,经经213.老年人激素分泌失调老年人激素分泌失调l随着年龄的增长，老年人降钙激素及甲状旁腺素分泌失调，降钙激素分泌减少及甲状旁腺素分泌增加；l降钙素主要生理功能是抑制破骨细胞的活性；l甲状旁腺素能够提高破骨细胞与成骨细胞的数量和活性，当甲状旁腺素分泌过剩时，骨转换加速。3.老年人激素分泌失老年人激素分泌失调调随着年随着年龄龄的增的增长长，老年人降，老年人降钙钙激素及甲状激素及甲状224.生活方式的影响生活方式的影响（1）长期吸烟可明显降低骨密度，约平均每年丢失0.2，并增加男性髋骨骨折的发生率。l在一项对退伍军人长达16年的研究中，分别测定桡骨骨矿物质密度(BMD)，Moralia等发现吸烟者的骨丢失为0.104gcm2而非吸烟者为0.072gcm2，而每天吸烟超过两包者的骨丢失为0.114gcm2，两者差别是显著的(P=0.03)。l在一项22对吸烟量至少相差10支d的孪生子的研究中，18对孪生子随着吸烟量的增加骨丢失率增加，差异也是显著的(P=0.005)，而且与烟龄直接相关。4.生活方式的影响（生活方式的影响（1）长长期吸烟可明期吸烟可明显显降低骨密度，降低骨密度，约约平均每年平均每年23l吸烟导致男性激素水平降低，缺乏雄性激素导致细胞因子骨代谢生化指标异常，造成骨形成障碍、骨吸收增强。l尼古丁还可以直接抑制成骨细胞的ALP活性和细胞I型胶原(COL1)的分泌，从而抑制成骨细胞分化。l烟草中的有害物质还能够影响钙磷的吸收，造成低体重，增加骨吸收，从而导致骨量丢失。吸烟吸烟导导致男性激素水平降低，缺乏雄性激素致男性激素水平降低，缺乏雄性激素导导致致细细胞因子骨代胞因子骨代谢谢生化生化24按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Wards检出率最高。在不同性别中呈现为：男性人群中骨质疏松症患病率近5年较5年前增加，且P0.但是老年人保持特殊的侧位很困难。2001年美国国立卫生研究院关于骨质疏松的预防、诊断和治疗大会提出中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。Neck部位检出率相对稳定。英国报道：老年人髋部骨折1年死亡率达26-29。据此推算，预计到计2020年，50岁以上髋部骨折总的运动是骨重建的决定性因素老年骨质疏松症诊断与治疗探讨抗骨质疏松药物治疗的建议（二）空腹2小时尿钙/肌酐比值2，并增加男性髋骨骨折的发生率。雷洛昔芬作为二线或三线治疗治疗药物（A级；在一项22对吸烟量至少相差10支d的孪生子的研究中，18对孪生子随着吸烟量的增加骨丢失率增加，差异也是显著的(P=0.骨质疏松骨折的用药原则（三）北京老年医院老年病临床与康复研究所报道Osteoporosisinmen:AnEndocrineSocietyCliniclPraciticeGuideLineJClinEndorinolMetabre.2007年国际临床骨密度学会(ISCD)、2013年美国放射学院(ACR)，建议腰椎QCT骨质疏松诊断标准如下:II：老年骨质疏松症老年男性及70岁后女性；(2)大量饮酒导致骨量丢失，约有6的0P患者与大量饮酒有关。l酒精导致骨丢失的机制可能是由于酒精对成骨细胞的直接毒性作用，导致成骨细胞数量减少、活性下降，造成BMD降低和松质骨变细。按照按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个个检检25l长期饮酒者可致维生素D和钙元素的摄入不足，而体内钙水平下降导致骨沉积作用减弱，从而使BMD下降；l酒精直接损害肝肾功能，造成VitD代谢异常；l酒精还可以影响甲状旁腺功能异常，或者性腺功能异常。长长期期饮饮酒者可致酒者可致维维生素生素D和和钙钙元素的元素的摄摄入不足，而体内入不足，而体内钙钙水平下降水平下降导导265.老年人营养缺乏老年人营养缺乏老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，胃纳差、进食少，致使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。特别是维生素D缺乏，使骨细胞的活性降低，胃肠道对钙磷吸收下降，造成骨形成减少。5.老年人老年人营营养缺乏养缺乏老年人由于牙老年人由于牙齿齿脱落及消化功能降低，胃脱落及消化功能降低，胃276.老年人运动能力减弱老年人运动能力减弱l运动是骨重建的决定性因素l静止导致快速的骨量丢失,绝对卧床每个月丢失骨量达1l老年人由于慢性疾病而活动不便或出于安全考虑，户外活动、日照时间减少，使经皮肤转化来的活性维生素D减少，加重了维生素D的缺乏，最终导致骨钙沉积作用减弱，骨量减少。6.老年人运老年人运动动能力减弱运能力减弱运动动是骨重建的决定性因素是骨重建的决定性因素28老年骨质疏松症相关理化检查老年骨老年骨质质疏松症疏松症291.骨形成的标志物骨形成的标志物l血清碱性磷酸酶（ALP)l骨钙素（OC）l骨源性碱性磷酸酶（BALP）lI型原胶原-端前肽(PICP)lI型原胶原N-端前肽(CINP)1.骨形成的骨形成的标标志物志物血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶酶（ALP)302.骨吸收的标志物骨吸收的标志物l空腹2小时尿钙/肌酐比值l血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）l型胶原末端肽（S-CTX）l尿吡啶啉(Pyr）l尿脱氧吡啶啉（D-Pyr)l尿型胶原交联-末端肽（U-CTX）l尿型胶原交联N-末端肽N端肽(U-NTX)2.骨吸收的骨吸收的标标志物空腹志物空腹2小小时时尿尿钙钙/肌肌酐酐比比值值31国际骨质疏松基金会（IOF）推荐：lI型原胶原N-端前肽(CINP)和血清型胶原末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物lI型原胶原N-端前肽(CINP)-代表成骨细胞活性及骨形成状态l型胶原末端肽（S-CTX）-代表破骨细胞活性与骨吸收水平。国国际际骨骨质质疏松基金会（疏松基金会（IOF）推荐：）推荐：323.骨质疏松骨折的监测指标骨质疏松骨折的监测指标lB-ALP是评价成骨细胞的敏感指标，含量越高表示骨细胞代谢越旺盛。l骨质疏松骨折时，成骨细胞分泌的B-ALP无法正常沉积，大量进入血液，引起血液中的B-ALP升高；l骨形成标志物和骨吸收标志物降低以及B-ALP升高，在一定程度上提示患者身体内有骨质疏松骨折发生，且骨修复能力显著降低。3.骨骨质质疏松骨折的疏松骨折的监测监测指指标标B-ALP是是评评价成骨价成骨细细胞的敏感指胞的敏感指标标335.骨矿密度骨矿密度(BMD简称骨密度称骨密度)l双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法。l包括：中央型DXA(检测腰椎、髋部骨密度)和周围型DXA(跟骨、前臂等部位骨密度)。l中央型DXA是诊断骨质疏松症的“金标准”；l周围型DXA检测可作为筛查骨质疏松症的指标，进行骨折风险评估，但不适于骨质疏松治疗效果观察。5.骨骨矿矿密度密度(BMD简简称骨密度称骨密度)双能双能X线线吸收法吸收法(DXA)是目是目34世界卫生组织世界卫生组织(WHO)诊断标准诊断标准（基于（基于DXA测定）定）l骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常，即T值-1.0为正常;l降低-1到-2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)，即-2.5T值-1为骨量低下;l降低程度等于和小于-2.5个标准差为骨质疏松，即T值-2.5为骨质疏松;l骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。结合我国国情，以种族、性别、地区的峰值骨量为依据，刘忠结合我国国情，以种族、性别、地区的峰值骨量为依据，刘忠厚厚等人等人提出将提出将T值减小到值减小到-20作为国人的诊断标准。作为国人的诊断标准。世界世界卫卫生生组织组织(WHO)诊诊断断标标准准（基于（基于DXA测测定）骨密度定）骨密度值值低低35lPapaioannou等报道，男性全髋及股骨颈BMD与年龄呈线性负相关，每10年下降1.5-2.5。l而女性在绝经后5-10年骨量迅速丢失，之后女性丢失速度放缓。Papaioannou等等报报道，道，男性全男性全髋髋及股骨及股骨颈颈BMD与年与年36l研究结果显示：常规仰卧位测量1-4BMD，50-60岁时男性椎体BMD变化不大，但70岁以上，年龄与腰椎BMD呈正相关。l腰椎骨密度增加的因素：骨质增生及异常钙化。如：关节突关节增生、椎间盘、前后纵韧带、黄韧带及血管壁钙化等。l因此，有学者建议：腰椎BMD应该侧位测定，从而获取椎体单独的BMD，有助于骨质疏症的诊断。l但是老年人保持特殊的侧位很困难。研究研究结结果果显显示：常示：常规规仰卧位仰卧位测测量量1-4BMD，50-60岁岁374.定量计算机断层摄影定量计算机断层摄影(QCT)l定量CT(QuantatitivecomputedtomographyQCT)骨密度测量是在临床CT基础上加QCT专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。l惟一可以在三维空间测量BMD而得出真实体积BMD的方法，测定值为g/cm3l是分别测量皮质骨与松质骨BMD的惟一方法。l腰椎的QCT也是目前判断有无腰椎骨质疏松的最佳选择。4.定量定量计计算机断算机断层摄层摄影影(QCT)定量定量CT(Quanta38l2007年国际临床骨密度学会(ISCD)、2013年美国放射学院(ACR)，建议腰椎QCT骨质疏松诊断标准如下:l正常：骨密度绝对值120mg/cm3l骨量减少：骨密度绝对值介于80120mg/cm3l骨质疏松：骨密度绝对值80mg/cm32007年国年国际临际临床骨密度学会床骨密度学会(ISCD)、2013年美国年美国39老年骨质疏松骨折（脆性骨折）骨质疏松并发症老年骨老年骨质质疏松骨折骨疏松骨折骨质质疏松并疏松并发发症症40骨质疏松骨质疏松性性骨折骨折调查分析调查分析l骨质疏松骨折是老年骨疏松症最常见和最严重的并发症。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。l50岁以上女性，发生骨质疏松性骨折的终身危险性为40%。l老年男性骨质疏松骨折的风险大约是25%。骨骨质质疏松性骨折疏松性骨折调查调查分析骨分析骨质质疏松骨折是老年骨疏松症最常疏松骨折是老年骨疏松症最常见见和最和最严严41l我国老年人骨折患病率为6.3%24.4%，尤以高龄女性老人为显著；l老年男性椎体或髋部骨折的患病率大约是女性的1/3，（男、女、分别是5-6%和16-18%），Colles骨折的患病率是通常的1/6（男、女、分别是2.5%和16%)；l但是，与髋部骨折相关的死亡率，男性却比女性要高得多，大约2-3倍。atts，dler，ilezikian.etal.Osteoporosisinmen:AnEndocrineSocietyCliniclPraciticeGuideLineJClinEndorinolMetabre.2012.97:1802-1822我国老年人骨折患病率我国老年人骨折患病率为为6.3%24.4%，尤以高，尤以高龄龄女性老人女性老人42骨质疏松性骨折患病部位骨质疏松性骨折患病部位骨质疏松性骨折中，椎体骨折占47，髋部骨折20，前臂远端骨折13，其他骨折占20。北京老年医院老年病临床与康复研究所报道骨骨质质疏松性骨折患病部位北京老年医院老年病疏松性骨折患病部位北京老年医院老年病临临床与康复研究所床与康复研究所报报道道43（1）脊柱骨折脊柱骨折l脊柱骨折是最常见的骨质疏松骨折，其中约85有疼痛症状，其余15可无症状。l脊柱胸腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨折的90。l中国50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女就有一位发生过脊椎骨折。2013中国骨质疏松骨折防治蓝皮书中国骨质疏松骨折防治蓝皮书中国健康促进基金会中国健康促进基金会（1）脊柱骨折脊柱骨折是最常）脊柱骨折脊柱骨折是最常见见的骨的骨质质疏松骨折，其中疏松骨折，其中约约85有有44如：关节突关节增生、椎间盘、前后纵韧带、黄韧带及血管壁钙化等。骨质疏松症患病率Meta分析6610万、女性277.经7808例60-90岁腰椎或全髋骨密度(BMD)T评分-4.骨质疏松男女患病率动态变化英国报道：老年人髋部骨折1年死亡率达26-29。Denosumab是针对RANKL（核因子B受体活化因子配体）的人完整单克隆抗体IgG2，对RANKL有高亲和力和特异性，能特异性抑制破骨细胞活性及分化，减少骨吸收。据此推算，预计到计2020年，50岁以上髋部骨折总的一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。周围型DXA检测可作为筛查骨质疏松症的指标，进行骨折风险评估，但不适于骨质疏松治疗效果观察。NormalBone脊柱骨折是最常见的骨质疏松骨折，其中约85有疼痛症状，其余15可无症状。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。在老年男性髋部骨折患者中59有睾酮分泌减少。2，并增加男性髋骨骨折的发生率。骨质疏松骨折的用药原则（三）美国国立卫生研究院(NlH)老年男性骨质疏松骨折的风险大约是25%。抗骨质疏松药物治疗的建议（二）血清碱性磷酸酶（ALP)（2）髋部骨折髋部骨折l髋部骨折是最严重的骨质疏松骨折，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是致残率高、康复缓慢、病死率高。如：关如：关节节突关突关节节增生、椎增生、椎间盘间盘、前后、前后纵韧带纵韧带、黄、黄韧带韧带及血管壁及血管壁钙钙化等化等4550岁以上人群髋部骨折患病率岁以上人群髋部骨折患病率l中国北京(北纬39.26至41.03)调查显示：50岁以上髋部骨折患病率男性13810万，女性25410万。l上海地区(北纬31.40至31.53)调查发现：老年人髋部骨折患病率男性217.6610万、女性277.0110万（1997年）。l据此推算，预计到计2020年，50岁以上髋部骨折总的发病率为34910万，男性和女性分别将达到23310万和46510万。2009中国骨中国骨质疏松症白皮疏松症白皮书中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会50岁岁以上人群以上人群髋髋部骨折患病率中国北京部骨折患病率中国北京(北北纬纬39.26至至4146l中国老年人髋部骨折1年内死亡率达15%-33%，而致残率高达50%2013中国骨质疏松骨折防治蓝皮书l英国报道：老年人髋部骨折1年死亡率达26-29。2年死亡率达38。中国老年人中国老年人髋髋部骨折部骨折1年内死亡率达年内死亡率达15%-33%，而致残率高达，而致残率高达47骨质疏松骨折的高危因素骨质疏松骨折的高危因素遗传遗传/不可选因素不可选因素相关疾病因素相关疾病因素生活相关因素生活相关因素老龄过早绝经正在吸烟女性性腺功能低下过量饮酒亚洲/白种人长期糖皮质激素治疗碳酸饮料、咖啡低BMD影响骨代谢的疾病长期缺乏运动高骨转换（围绝经期）低体重低钙摄入家族史非暴力骨折视力受限维生素D缺乏既往史非暴力骨折神经肌肉障碍缺乏阳光骨骨质质疏松骨折的高危因素疏松骨折的高危因素遗传遗传/不可不可选选因素相关疾病因素生活相关因素相关疾病因素生活相关48骨质疏松骨折的特点及治疗难点骨质疏松骨折的特点及治疗难点l(1)骨折后制动引起急性骨吸收，骨量平均每周下降约1%，6个月后下降超过30%；l(2)骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难；l(3)内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出；l(4)骨折愈合缓慢，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；l(5)二次骨折率高达15.9%；l(6)常合并其他器官或系统疾病；l(7)致残率、致死率高。骨骨质质疏松骨折的特点及治疏松骨折的特点及治疗难疗难点点(1)骨折后制骨折后制动动引起急性骨吸收，引起急性骨吸收，49老年骨质疏松症治疗老年骨老年骨质质疏松症疏松症50老年骨质疏松症治疗的常用药物老年骨质疏松症治疗的常用药物l骨健康基本补充剂：钙剂、维生素D;l抑制骨吸收药物：降钙素、二磷酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、异丙氧黄酮;l促进骨形成药物：包括氟化物、合成类固醇、人类重组甲状旁腺激素片段（特立帕肽）；l多重作用类药物：锶盐（雷耐酸锶）、维生素K2、活性维生素D及其类似物。老年骨老年骨质质疏松症治疏松症治疗疗的常用的常用药药物骨健康基本物骨健康基本补补充充剂剂：钙剂钙剂、维维生素生素D51老年骨老年骨质质疏松症疏松症诊诊断与治断与治疗疗探探讨讨ppt课课件件52抗骨质疏松药物治疗的建议（一）抗骨质疏松药物治疗的建议（一）l钙剂与维生素D是抗骨质疏松治疗的基础药物。l不建议同时应用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。l不建议作用机制相同药物的联合应用。l尚无足够证据判断各种抗骨质疏松药物序贯治疗的利与弊。抗骨抗骨质质疏松疏松药药物治物治疗疗的建的建议议（一）（一）钙剂钙剂与与维维生素生素D是抗骨是抗骨质质疏松治疏松治疗疗53抗骨质疏松药物治疗的建议（二）抗骨质疏松药物治疗的建议（二）l对伴有低骨量的绝经后妇女，在无禁忌情况下，可应用激素替代治疗；l对已有骨折史的绝经骨质疏松妇女，首先推荐阿仑膦酸钠，然后以次为其他二磷酸盐制剂；l对伴有性腺功能低下的男性骨质疏松患者，应予雄激素替代治疗；l对伴有骨痛的老年骨质疏松患者，应首选降钙素。抗骨抗骨质质疏松疏松药药物治物治疗疗的建的建议议（二）（二）对对伴有低骨量的伴有低骨量的绝经绝经后后妇妇女，在无女，在无541.1.阿阿伦膦酸酸盐、利塞、利塞膦酸酸盐、唑来来膦酸和狄酸和狄诺塞麦塞麦（denosumab）作作为一一线治治疗药物（物（A级；BEL1）。）。2.伊班伊班膦酸酸盐作作为二二线药物（物（A级；BEL1）。）。3.雷洛昔芬作雷洛昔芬作为二二线或三或三线治治疗治治疗药物（物（A级；BEL2）。）。4.降降钙素作素作为最后治最后治疗药物（物（C级；BEL2）。）。5.特立帕特立帕肽作作为治治疗二二膦酸酸盐无效的极高危骨折无效的极高危骨折风险患者患者（A级；BEL1）。）。6.不建不建议采用采用联合治合治疗（B级；BEL2）。）。具具有明确抗骨折效果的药物有明确抗骨折效果的药物绝经后骨质疏松诊治指南绝经后骨质疏松诊治指南（AACE）1.阿阿伦膦伦膦酸酸盐盐、利塞、利塞膦膦酸酸盐盐、唑唑来来膦膦酸和狄酸和狄诺诺塞麦（塞麦（denos55骨质疏松骨折的用药原则（一）骨质疏松骨折的用药原则（一）l1.骨质疏松性骨折的早期，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，卧床和制动会导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。l2.SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险，骨折后卧床病人慎用。l3.降钙素是目前阻止急性骨丢失的首选药物，它既能抑制破骨细胞功能，有效减缓钢板下骨质疏松，增强骨髓力学性能，还能修复非损伤侧骨髓力学参数，改善骨骼微结构。另外，降钙素还有良好的止痛效果.骨骨质质疏松骨折的用疏松骨折的用药药原原则则（一）（一）1.骨骨质质疏松性骨折的早期，由于疏松性骨折的早期，由于56骨质疏松骨折的用药原则（二）骨质疏松骨折的用药原则（二）l4.双膦酸盐的应用时机是目前的主要争议热点。国际骨折修复学会及欧洲骨质疏松症骨关节炎临床和经济学会专家共识指出：双膦酸盐在实验性骨质疏松性骨折愈合过程中，可增加骨痂体积和骨矿化，减缓骨痂重塑，增强机械强度和改善植人物的骨结合。l5.活性维生素D3不仅能增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松性骨折患者常规补充活性维生素D3。原则上补充维生素D必须同时补充钙剂。骨骨质质疏松骨折的用疏松骨折的用药药原原则则（二）（二）4.双双膦膦酸酸盐盐的的应应用用时时机是目前的主机是目前的主57近5年，男性患病率为15.降低程度等于和小于-2.I型原胶原-端前肽(PICP)具有明确抗骨折效果的药物50岁以上人群髋部骨折患病率尚无足够证据判断各种抗骨质疏松药物序贯治疗的利与弊。5个标准差为骨质疏松，即T值-2.5T值-1为骨量低下;降低程度等于和小于-2.骨微结构退变：表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂；降低程度等于和小于-2.术后尽早使用PHT-134可以预防内固定物移位、假体周围骨折和无菌性松动。具有明确抗骨折效果的药物促进骨形成药物：包括氟化物、合成类固醇、人类重组甲状旁腺激素片段（特立帕肽）；空腹2小时尿钙/肌酐比值II：老年骨质疏松症老年男性及70岁后女性；53)调查发现：老年人髋部骨折患病率男性217.共提取40岁以上人群样本总量58254例，其中男26844例，女31410例，所在地包含20个省市自治区。对伴有骨痛的老年骨质疏松患者，应首选降钙素。不建议采用联合治疗（B级；(4)骨折愈合缓慢，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；骨质疏松骨折的用药原则（三）骨质疏松骨折的用药原则（三）l6.对骨质疏松性骨折伴高骨转换的患者而言，双膦酸盐应尽早使用，而对于低转换的骨质疏松性骨折患者，双膦酸盐的应用时机则要个性化处理。l7.重组人甲状旁腺素（PHT1-34）无论骨折早期还是晚期都可促进骨的形成，并通过增加骨容积加速骨折愈合。术后尽早使用PHT-134可以预防内固定物移位、假体周围骨折和无菌性松动。PHT-134并不增加骨折外骨痂面积，而是通过促进软骨细胞增生和软骨形成提高骨痂的容积和矿化面积，加速骨折愈合；PHT-134在增加骨形成的同时，对失负荷（卧床或制动）状态下的骨折愈合同样有直接促进作用。近近5年，男性患病率年，男性患病率为为15.骨骨质质疏松骨折的用疏松骨折的用药药原原则则（三）（三）6.对对58老年骨质疏松症治疗药物新进展老年骨老年骨质质疏松症疏松症591.RANKL的单克隆抗体的单克隆抗体(Denosumab狄诺塞麦）lDenosumab是针对RANKL（核因子B受体活化因子配体）的人完整单克隆抗体IgG2，对RANKL有高亲和力和特异性，能特异性抑制破骨细胞活性及分化，减少骨吸收。其吸收快速、持久，半衰期长达34d，主要分布于血管内，经内质网清除，不经肾脏排泄。l经7808例60-90岁腰椎或全髋骨密度(BMD)T评分-4.0-2.5的骨质疏松症女性临床试验，能够显著降低椎体骨折、髋部骨折及非椎体骨折。l狄诺塞麦已经美国FDA许可，每半年皮下注射一次（60mg）。1.RANKL的的单单克隆抗体克隆抗体(Denosumab狄狄诺诺塞麦）塞麦）D60具有明确抗骨折效果的药物经7808例60-90岁腰椎或全髋骨密度(BMD)T评分-4.我国老年人骨折患病率为6.运动是骨重建的决定性因素定量CT(QuantatitivecomputedtomographyQCT)骨密度测量是在临床CT基础上加QCT专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。具有明确抗骨折效果的药物骨质疏松骨折的高危因素II：老年骨质疏松症老年男性及70岁后女性；(7)致残率、致死率高。6610万、女性277.新疆医科大学第二附属医院骨科韩亚军，帖小佳，伊力哈木托合在一项22对吸烟量至少相差10支d的孪生子的研究中，18对孪生子随着吸烟量的增加骨丢失率增加，差异也是显著的(P=0.104gcm2而非吸烟者为0.不建议作用机制相同药物的联合应用。Boneinosteoporosis不建议同时应用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。按照Lumbar，Neck，Troch，Wards4个检测部位分别计算骨质疏松症患病率时，在北方地区以Lumbar检出率最高，南方地区以Wards检出率最高。抗骨质疏松药物治疗的建议（二）尚无足够证据判断各种抗骨质疏松药物序贯治疗的利与弊。2.组织蛋白酶组织蛋白酶K抑制剂抑制剂（Odanacatib奥当卡替）l组织蛋白酶K是破骨细胞分泌的特异性半胱氨酸蛋白酶，在I型胶原、骨黏素及骨桥蛋白等骨基质蛋白降解过程中发挥重要作用。lOdanacatib能够特异性抑制组织蛋白酶K活性，明显抑制破骨细胞活性。l能够使腰椎及股骨颈BMD分别增加5.5及3.2具有明确抗骨折效果的具有明确抗骨折效果的药药物物2.组织组织蛋白蛋白酶酶K抑制抑制剂剂（Odana61