老年病人麻醉教材课件

老年病人的手术麻醉1.老年生理药理特点 2.老年病人的麻醉特点老年病人的手术麻醉1.老年生理药理特点 1人体于岁以后各器官组织开始不可避免的逐渐发生退行性改变和功能下降，但健康人在岁以后其重要器官的功能才开始出现显著降低。目前我国以年龄超过岁定为老年。WHO:49-59岁中年；60-74岁为较老年；75-89岁为老年；90岁以上为长寿老年。人体于岁以后各器官组织开始不可避免的逐渐发生退行性2老年生理药理特点 生理特点循环系统老年人大动脉壁的弹性纤维增厚，血管变硬，使血管阻力增加，血压增高；外周血管阻力增高又可使左心室射血阻力负荷增加，导致心室肌层增厚，心肌间质纤维化使心室的顺应性和收缩力降低，出现心输出量降低，心脏对循环血量改变的适应能力降低，易发生低血压休克或急性心功能不全。老年生理药理特点 3呼吸系统高龄通常引起呼吸系统功能的明显改变，表现为余气量和功能余气量增加。从30-90岁，余气量增加几乎100%，功能余气量增加50%，最大通气量减少，到60岁时仅为青壮年的50%；其呼吸储备减少，肺活量减少，气体交换受限。任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素均可影响到老年人呼吸功能，致其受呼吸衰竭的危险。神经系统老年人肾上腺髓质的体积随年龄的增加而缩小，而在静息或运动、应激状态下血中去甲肾上腺素和肾上腺素均较年青人高倍。老年人压力反射活动明显减弱，当迅速改变体位或血容量略有不足时，即可出现收缩压明显下降；老年人皮肤痛觉降低，阿片受体大量减少是痛觉降低的原因之一，脑内许多区域的阿片受体随年龄的增加而减少，此与老年人对吗啡或其他麻醉性镇痛药敏感性增高及所需强效吸入麻醉药的下降有关。对肌肉松弛药的敏感性一般并无明显改变。呼吸系统4消化系统和肝脏老年人胃粘膜萎缩胃排空时间延长，肠蠕动减弱。老年人肝脏体积缩小主要是功能性组织减少，肝血流减少、肝酶活性降低，以及血浆白蛋白降低、经肝脏代谢的药物可以出现药效增强或作用时间延长。泌尿系统老年人肾脏体积和功能均逐渐下降，主要是肾小球数目减少。肾皮质血流和肾小球滤过率明显降低。而其重吸收、浓缩、稀释功能以及维持细胞外液容量和对电解质和酸碱平衡的调节能力均明显降低，对肾素血管紧张素醛固酮系统反应迟钝易导致低钠、高钾。老年人维持水电解质和酸碱平衡的能力降低，易发生失代偿改变；依赖肾脏排泄的药物清除减慢、半衰期和药物作用时间延长，应适当调整和准确掌握用量。消化系统和肝脏5其他年龄是最大的易发血栓危险因素，老年人静脉血栓形成的可能性比儿童高千倍。老年人血色素、血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血；老年人糖耐量降低，围术期不宜补充大量含糖液体。基础代谢率在30岁以后每年降低1%左右。基础代谢率降低，产热减少，体热丧失而体温降低。降温可发生寒战，使氧耗增加和加重心肺负担，且术后蛋白质分解代谢增加。其他6老年人药理学特点1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长2.老年人血浆白蛋白降低，静脉麻醉药和麻醉性镇痛药非结合分子增加1倍以上，使血浆内游离型药物浓度增加。3.肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，可降低药物代谢速度4.肾脏的排泄功能减退，可使药物作用时间延长老年人药理学特点1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间7吸入性全麻药老年人对吸入麻醉药的敏感性增加，表现为随年龄增加的降低。40岁以后，年龄每增加10年，吸入麻醉药下降4%。老年病人吸入异氟醚后与年青人比较心率加快不明显、血压下降明显。肺泡通气量和心输出量对吸入麻醉药的摄取和分布有重要影响，但只要能维持肺泡通气正常，对麻醉药进入肺泡过程影响不大，心输出量降低时麻醉药的肺泡浓度上升更迅速，麻醉加深速度更快，而肺气肿病人吸入麻醉加深苏醒均慢。吸入性全麻药8静脉全麻药丙泊酚丙泊酚 老龄的丙泊酚药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。例如25岁和80岁同为70kg者，用2mg/kg诱导，80岁者峰浓度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降，但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几无差别。依托咪酯依托咪酯最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增龄初始分布容积减低（80岁老人为22岁年轻人的42%），产生较高的初始血浆浓度，故应减低剂量。静脉全麻药丙泊酚 9咪达唑仑清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。在老人将咪达唑仑用于术前用药时，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。阿片类药物阿片类药物中舒芬太尼、芬太尼在老年人中的效力接近成人的2倍，这是由于随着年龄的增长，大脑对其敏感性增加而非药代动力学改变所致。瑞芬太尼的药代学和药效学随年龄的增加而改变，表现为只需成人的半量就达到其临床效果，只需三分之一输注速率即可维持血浆有效浓度。咪达唑仑10肌肉松弛药罗库溴胺主要通过肝代谢，40%以原型出现在胆道，30%经尿排泄，一部分（30%）经肝去甲基化，产生活性代谢产物。肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了30%顺式阿曲库胺通过Hofman排除，增龄不改变其作用时间。肌肉松弛药11总之对老年人用药应该减小剂量，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外。总之对老年人用药应该减小剂量，减慢给药速度，加强监测，密切观12老年人麻醉的评估和麻醉要点老年人麻醉的评估和麻醉要点年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和年龄相关性疾病是增加手术危险性的主要因素。围手术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年手术病人的合并疾病多于年轻人，急诊是影响老年人恢复的最重要因素。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还应注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。老年人麻醉的评估和麻醉要点年龄并非外科危险因素的决定因素，增13心脑血管系统的评估包括：心脑血管系统的评估包括：随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升。ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在25%病人有漏诊。超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义极大。运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经食道超声和Holter都是有帮助的。许多老人在服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，停药（如停止阻滞药）可能有危险。但ACE抑制药（血管紧张素转化酶抑制药）应在手术日晨停。ACI的作用可能导致围手术期血压维持的困难。房颤和瓣膜病者常用抗凝药，术前应停药，以保证凝血功能正常，特别是采用椎管内麻醉时，硬膜外麻醉病人也应术前停用抗血小板药，如玻立维和阿斯匹林。心脑血管系统的评估包括：14呼吸系统呼吸系统吸烟和COPD是两个不好预后指标，术前最有用的评估法是研究肺储备功能指标。动脉血气和胸片提供有益的参数，肺功能试验最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通气量（FVC）与同龄正常值对比提供了肺储备功能指标中枢神经系统中枢神经系统老年人常伴有不同程度的脑血管病变，麻醉期间应尽力使血压维持在平时水平，力求减少波动。特别注意有无精神谵妄、错乱或紊乱史，这些病史易伴有术后认知障碍。呼吸系统15糖尿病人的评估和准备糖尿病也是老年人的常见疾病。术前应积极控制血糖，但不宜使血糖过低，可使血糖保持在稍高于正常水平，以免术中发生低血糖休克，这类病人应尽量安排在上午手术，禁食时间不要超过8小时。糖尿病人的评估和准备16抗凝治疗和应对策略对服用抗凝药物的患者根据可能增加的手术出血及栓塞的后果决定采取保守策略还是积极策略。保守策略是指术前停用华法林3-5天，术后尽快恢复华法林治疗。积极策略是指停用华法林期间使用肝素替代治疗。当凝血酶原时间所对应的国际标准化比值（INR）不大于1.5时，大多外科手术可安全实施。冠心病病情稳定可以考虑停用阿司匹林7天，但在48小时之内应尽快恢复抗血小板治疗。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在急需恢复血小板功能时，输注血小板是唯一选择。抗凝治疗和应对策略17