结核性脑膜炎专题知识宣讲培训ppt课件

结核性核性脑膜炎膜炎专题知知识宣宣讲结核性脑膜炎专题知识宣讲1一、一、结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病病理理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。结核性脑膜炎专题知识宣讲2一、结核性脑膜炎结核性脑膜炎专题知识宣讲2脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。结核性脑膜炎专题知识宣讲3脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。结核性脑膜炎专题知识宣讲3结核性脑膜炎专题知识宣讲4结核性脑膜炎专题知识宣讲4临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。结核性脑膜炎专题知识宣讲5结核性脑膜炎专题知识宣讲5 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据结核性脑膜炎专题知识宣讲6 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：结核性脑膜炎专题知识宣讲6结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖 逐 渐 降 低，通 常 低 于 血 糖 的 50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。结核性脑膜炎专题知识宣讲7结核性脑膜炎的CSF改变：结核性脑膜炎专题知识宣讲7结核性脑膜炎专题知识宣讲培训ppt课件8结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。结核性脑膜炎专题知识宣讲9结核性脑膜炎的影像所见：结核性脑膜炎专题知识宣讲9结核性脑膜炎专题知识宣讲10结核性脑膜炎专题知识宣讲10左额顶部结核性脑膜炎结核性脑膜炎专题知识宣讲11左额顶部结核性脑膜炎结核性脑膜炎专题知识宣讲11二、颅内结核瘤二、颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。结核性脑膜炎专题知识宣讲12二、颅内结核瘤结核性脑膜炎专题知识宣讲12 CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征（中央钙化周围有一强化的环）被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。结核性脑膜炎专题知识宣讲13 结核性脑膜炎专题知识宣讲13三、颅内结核性脓肿三、颅内结核性脓肿 在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。结核性脑膜炎专题知识宣讲14三、颅内结核性脓肿结核性脑膜炎专题知识宣讲14四、鉴别诊断四、鉴别诊断4主要与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及真菌性脑膜炎鉴别。除了临床表现外，鉴别的关键是脑脊液改变，各自有不同的特征。结核性脑膜炎专题知识宣讲15四、鉴别诊断主要与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及真菌性脑膜炎鉴别结核性脑膜炎专题知识宣讲16结核性脑膜炎专题知识宣讲16五、治五、治 疗疗 抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。结核性脑膜炎专题知识宣讲17五、治 疗结核性脑膜炎专题知识宣讲17治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗至少6个月，部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（7月）。结核性脑膜炎专题知识宣讲18治疗方案：结核性脑膜炎专题知识宣讲18激素的应用：目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并改善临床预后。强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg/kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。结核性脑膜炎专题知识宣讲19激素的应用：结核性脑膜炎专题知识宣讲19结核性脑膜炎用激素的指征 意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在结核瘤、颅底渗出。外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除。结核性脑膜炎专题知识宣讲20结核性脑膜炎用激素的指征外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤 结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍，抽搐，局灶性神经功能障碍。结核性脑膜炎专题知识宣讲21 结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；二 结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化，通常于发病后2-3年。五、预五、预 后后结核性脑膜炎专题知识宣讲22 结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三期（死亡率谢谢谢谢结核性脑膜炎专题知识宣讲23谢谢结核性脑膜炎专题知识宣讲23