重视骨肿瘤的活检手术课件

Enneking分期分期n良性骨肿瘤良性骨肿瘤 分期分期 分级分级 部位部位 转移转移 治疗要求治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术边缘或囊内手术+有效辅助治疗有效辅助治疗 3 G0 T2 M0 广泛或边缘手术广泛或边缘手术+有效辅助治疗有效辅助治疗Enneking分期良性骨肿瘤1Enneking分期分期 分期分期 分级分级 部位部位 转移转移 治疗要求治疗要求 A G1 T1 M0 广泛手术广泛手术:广泛局部切除广泛局部切除 B G1 T2 M0 广泛手术广泛手术:截肢截肢 A G2 T1 M0 根治手术根治手术:整块切除整块切除+有效辅助治有效辅助治疗疗 B G2 T2 M0 根治手术根治手术:截肢截肢+有效辅助治疗有效辅助治疗 A G1-2 T1 M1 肺转移切除肺转移切除:根治切除根治切除 B G1-2 T2 M1 肺转移切除肺转移切除 Enneking分期 分期 分级 部位 转移 2n活检手术是骨肿瘤治疗过程中的明确诊断的一个环节。n骨肿瘤的活检手术在操作上较为简单。常被临床医师视为“小手术”。活检手术是骨肿瘤治疗过程中的明确诊断的一个环节。3n这真的是一个“小手术”吗？这真的是一个“小手术”吗？4n事实上，在我们所诊治的的骨肿瘤患者中，不恰当的骨肿瘤活检手术不仅多见，而且给患者带来的危害往往难以补救，有的影响保肢手术的实施，有的甚至会影响到患者的生命。重视骨肿瘤的活检手术课件5n1982年Mankin等报道了全美肌肉骨骼系统肿瘤协会16个会员中心的329例骨与软组织原发恶性肿瘤活检术：n误诊率(18%)n取材部位不妥当,活检组织不能反映肿瘤真实的情况(10%)n活检术引起的皮肤、骨和软组织的并发症(17%)n18%的病例由于活检失误导致不得不更改治疗计划n其中8.5%的病例对预后产生了不良影,n更有超过4%的患者由于活检而导致不必要的截肢术Mankin HJ,Lange TA,Spanier SS.The hazards of biopsy in patients withmalignant primary bone and soft-tissue tumors.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:1 1211 127.1982年Mankin等报道了全美肌肉骨骼系统肿瘤协会166n1996年Mankin等又随机收集了21个会员中心1990年1月以后实施活检的597例病例。n以同样方法评价活检情况,发现其风险不但没有下降,反而略有提高。Mankin HJ,Mankin CJ,Simon MA.The hazards of the biopsy,Revisited.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:656663.1996年Mankin等又随机收集了21个会员中心1990年7n邵逸夫医院范顺武教授统计了有完整临床和病理资料的骨原发恶性肿瘤236例n诊断不符合者33例（13.98%），包括15例严重失误和18例轻微失误。n取材不精确的活检术12例。其中7例是穿刺活检。n并发症24例,发生率为10.17%,常见的并发症有创口血肿,感染等邵逸夫医院范顺武教授统计了有完整临床和病理资料的骨原发恶性肿8n对治疗产生直接影响的共有25例(10.59%)n其中7例实施了不必要的截肢术n18例则因活检误诊,决定性手术未能达到恶性肿瘤所需的手术边缘,而需第2次手术对治疗产生直接影响的共有25例(10.59%)9n骨肿瘤有其独特的生物学特征n正确的诊断必须依靠临床、影像学和病理三结合的原则，而相对侧重于病理。n因此，活检术非常重要！重视骨肿瘤的活检手术课件10活检前准备n活检手术不只是以获取诊断为目的的简单手术，而是骨肿瘤整个诊疗计划的重要部分之一。活检前准备活检手术不只是以获取诊断为目的的简单手术，而是骨肿11活检前准备n大多数骨病损可通过影像学检查及相关实验室检查会有初步判断。n初步诊断高度怀疑骨肿瘤，则应鉴别是良性肿瘤还是恶性肿瘤，是原发性肿瘤还是转移性肿瘤。活检前准备大多数骨病损可通过影像学检查及相关实验室检查会有初12活检前准备n并非所有骨肿瘤均需要进行活检。n对初步诊断较为确定或病损范围较小，或影像学上表现为良性肿瘤者，均可一期切除肿瘤而不必进行活检手术。活检前准备并非所有骨肿瘤均需要进行活检。13活检前准备n有些恶性肿瘤如骨转移癌、多发性骨髓瘤等，根据患者病史及实验室检查即可初步确诊，可避免不必要的活检手术n有的骨肿瘤，如软骨肉瘤等的影像学特征较典型，一期广泛切除即可达到治疗目的，活检手术反而会增加肿瘤扩散和污染的可能。活检前准备有些恶性肿瘤如骨转移癌、多发性骨髓瘤等，根据患者病14活检前准备n对初步诊断存有疑问并影响进一步诊断和治疗，应考虑进行活检手术。n根据患者具体情况，活检手术可在最终手术前单独进行n也可在最终手术中作冰冻切片活检。活检前准备对初步诊断存有疑问并影响进一步诊断和治疗，应考虑进15活检前准备n活检时所有操作经过的组织都有被肿瘤细胞污染的可能n因此，活检的切口和针道应在最终手术时予以完整切除。活检前准备活检时所有操作经过的组织都有被肿瘤细胞污染的可能16活检前准备n骨肿瘤活检手术最好由施行最终手术的骨肿瘤医师操作或参与，以利于最终手术时完整切除活检手术通路。活检前准备骨肿瘤活检手术最好由施行最终手术的骨肿瘤医师操作或17活检方法选择活检术闭合活检切开活检针吸活检套针活检切取活检切除活检活检方法选择活检术闭合活检切开活检针吸活检套针活检切取活检切18活检方法的选择n针吸活检是采用穿刺针抽吸取材，主要用于表浅易触及肿块。所取标本主要用于细胞学分析。n优点：创伤小，操作简单，快速、可重复，对病变周围组织污染小，并发症少;n缺点：不能获得充足的诊断材料，对病理医师的诊断经验要求较高，有一定的假阴性率。活检方法的选择针吸活检是采用穿刺针抽吸取材，主要用于表浅易触19活检方法的选择n套针活检：应用套管针深入肿瘤内部取材，可得到直径36mm的组织芯块，可作石蜡包埋或冰冻切片进行组织学检查，以及细胞学检查和免疫组化等辅助检查。n该方法可重复操作，组织结构破坏小。获取标本量虽较针吸活检大，n创伤也较针吸活检大，可能引起血肿而污染周围组织。n套针活检一般需要在影像学的精确定位下进行操作，较适合于脊柱、骨盆等深部病损活检方法的选择套针活检：应用套管针深入肿瘤内部取材，可得到直20活检方法的选择n闭合活检对骨肿瘤的诊断较软组织肿瘤的诊断准确。n对血液系统恶性肿瘤引起的骨病损的诊断率最低。n对骨肿瘤溶骨性病损的诊断准确率高于硬化性或混合性病损。n对四肢病损的诊断准确率高于脊柱和骨盆病损。n对骨转移病损的诊断准确率高于原发性病损。n对恶性肿瘤的诊断准确率高于良性肿瘤。活检方法的选择闭合活检对骨肿瘤的诊断较软组织肿瘤的诊断准确。21活检方法的选择n单纯切开活检应用最广泛，几乎是所有恶性肿瘤的常规选择。n最大的优势是可以获得充分的组织以用于诊断，组织学分级准确率最高;n缺点是易造成肿瘤局部或全身播散，组织污染可能大，伤口愈合时间长，有时会影响治疗进程。活检方法的选择单纯切开活检应用最广泛，几乎是所有恶性肿瘤的常22活检方法的选择n切开活检术前还应充分考虑如何减少活检手术中的出血，避免病理性骨折活检方法的选择切开活检术前还应充分考虑如何减少活检手术中的出23活检方法的选择n切除活检：可兼顾诊断和治疗。n适用范围：n骨肿瘤的初期或病损区较小n影像学诊断考虑为良性n需取较大组织块才能确诊的肿瘤(如骨样骨瘤须显示瘤巢，骨软骨瘤需显示软骨帽等)。n对肿瘤发生于可牺牲的骨，如腓骨、肋骨或锁骨等，特别是对活检前考虑为侵袭性良性肿瘤或低度恶性肿瘤，应尽可能考虑一期广泛切除活检，而不必事先作单独切开活检。活检方法的选择切除活检：可兼顾诊断和治疗。24活检入路n所有活检手术都不可避免地造成程度不同的肿瘤扩散。n肿瘤细胞可通过被切开的肿瘤包膜或间室屏障如骨皮质、关节囊、筋膜和筋膜间隔等扩散，或通过手术产生的血肿，沿着间隙组织、脂肪和肌肉在离活检位置相当远的地方扩散。n这些可能受肿瘤污染的组织及活检通路都需要在最终手术时予以完整切除。n如果手术医师只关心获得组织的诊断而不考虑最终手术计划，在活检手术时打开了间室间隙和血管神经束周围的组织间隙，关节间隙或硬膜外隙，将可能导致最终的完整切除手术难以实现。活检入路所有活检手术都不可避免地造成程度不同的肿瘤扩散。25诊断不符合者33例（13.取材不精确的活检术12例。18%的病例由于活检失误导致不得不更改治疗计划恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织，肿瘤周边组织在诊断上最具有代表性。取材部位不妥当,活检组织不能反映肿瘤真实的情况(10%)闭合活检最常见的失败原因。一块作石蜡包埋切片的常规HE染色及免疫组化、流式细胞仪检查。优点：创伤小，操作简单，快速、可重复，对病变周围组织污染小，并发症少;恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织，肿瘤周边组织在诊断上最具有代表性。1996年Mankin等又随机收集了21个会员中心1990年1月以后实施活检的597例病例。对骨转移病损的诊断准确率高于原发性病损。活检手术不只是以获取诊断为目的的简单手术，而是骨肿瘤整个诊疗计划的重要部分之一。邵逸夫医院范顺武教授统计了有完整临床和病理资料的骨原发恶性肿瘤236例骨肿瘤有其独特的生物学特征对初步诊断较为确定或病损范围较小，或影像学上表现为良性肿瘤者，均可一期切除肿瘤而不必进行活检手术。恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织，肿瘤周边组织在诊断上最具有代表性。对肿瘤发生于可牺牲的骨，如腓骨、肋骨或锁骨等，特别是对活检前考虑为侵袭性良性肿瘤或低度恶性肿瘤，应尽可能考虑一期广泛切除活检，而不必事先作单独切开活检。肿瘤细胞可通过被切开的肿瘤包膜或间室屏障如骨皮质、关节囊、筋膜和筋膜间隔等扩散，或通过手术产生的血肿，沿着间隙组织、脂肪和肌肉在离活检位置相当远的地方扩散。活检入路n骨肿瘤活检手术中最容易犯的错误：n在手术中使用标准的骨科手术入路n跨肿块的横切口n到达肿瘤相关区的手术通道横过了正常的骨骼肌肉区或关节。n主要的血管神经束在活检中受到污染。诊断不符合者33例（13.活检入路骨肿瘤活检手术中最容易犯的26活检入路n若最终手术时未切除活检通道，肿瘤局部复发率高达38%。MitsuyoshiG,NaitoN,KawaiA,eta.l Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy J.J Surg Onco,l 2006,94(1):21-27.活检入路若最终手术时未切除活检通道，肿瘤局部复发率高达38%27活检入路n特殊要求：n肱骨近端的肿瘤，应经三角肌前1/3，而不能经三角肌胸大肌间隙行穿刺或切开活检，从皮肤垂直进入三角肌直达肱骨近端，不作皮瓣，不可进入肩关节或暴露肱二头肌长头。n骨盆肿瘤最安全的活检部位就是直接在骼骨翼上方进行。活检入路特殊要求：28活检入路n特殊要求：n股骨近端的肿瘤，不可采用内侧、后侧及前侧活检切口，即使股骨近端外侧面没有肿瘤包块，也应在臀中肌附着点远端和股外侧肌起点近端的大转子骨面开窗活检。n肱骨干肿瘤活检切口最好在三角肌止点的正上方，在切开活检时绝对不能暴露桡神经。n锁骨肿瘤应当沿平等于锁骨长轴的切口进行活检。活检入路特殊要求：29活检入路n特殊要求：n肩胛体的活检切口通常从肩峰的外侧浅表部到达肩胛下角水平部远侧正中线，呈斜形走向。n胫骨前内侧面仅位于皮下，若有可能应当将活检切口通过此径路，只要肿瘤侵及骨髓腔，即使是前内侧没有软组织肿块也应当如此进行。n桡骨骨干肿瘤常需用掌侧切口来切除，在活检时要考虑这一点。n中足及以远活检切口常取背侧纵向入路，后足活检入路常通过外侧纵向入路。活检入路特殊要求：30A G1 T1 M0 广泛手术:广泛局部切除对初步诊断较为确定或病损范围较小，或影像学上表现为良性肿瘤者，均可一期切除肿瘤而不必进行活检手术。分期 分级 部位 转移 治疗要求套针活检：应用套管针深入肿瘤内部取材，可得到直径36mm的组织芯块，可作石蜡包埋或冰冻切片进行组织学检查，以及细胞学检查和免疫组化等辅助检查。一块作石蜡包埋切片的常规HE染色及免疫组化、流式细胞仪检查。活检手术常见的并发症及预防这些可能受肿瘤污染的组织及活检通路都需要在最终手术时予以完整切除。单纯切开活检应用最广泛，几乎是所有恶性肿瘤的常规选择。对肿瘤发生于可牺牲的骨，如腓骨、肋骨或锁骨等，特别是对活检前考虑为侵袭性良性肿瘤或低度恶性肿瘤，应尽可能考虑一期广泛切除活检，而不必事先作单独切开活检。诊断不符合者33例（13.邵逸夫医院范顺武教授统计了有完整临床和病理资料的骨原发恶性肿瘤236例标本送检n活检手术前，应对即将获取的组织标本作好送检准备。n标本一般不少于3块，一块用于冰冻切片以明确肿瘤性质，也可进行组织分级、免疫组化和分子生物学检查;n一块用于电镜分析;n一块作石蜡包埋切片的常规HE染色及免疫组化、流式细胞仪检查。n各种检测方法对标本的要求不同，应对标本作好检测前的预处理。A G1 T1 M0 广泛手术:广31活检手术常见的并发症及预防n标本不充足。闭合活检最常见的失败原因。Nagira等报道，闭合活检因标本不充分而失败的占7%。n未取到肿瘤标本。恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织，肿瘤周边组织在诊断上最具有代表性。活检手术常见的并发症及预防标本不充足。闭合活检最常见的失败原32活检手术常见的并发症及预防n未能取到肿瘤标本。n软组织肿块对肿瘤性质的帮助要大于骨性组织。n恶性肿瘤的中央区经常是坏死组织，肿瘤周边组织在诊断上最具有代表性。n切取标本时，需要包括假包膜与肿瘤界面。活检手术常见的并发症及预防未能取到肿瘤标本。33活检手术常见的并发症及预防n病理性骨折n如果必须经过皮质骨开窗才能取得肿瘤标本，应避免矩形开窗，尽可能行小而圆的开窗或沿骨干长轴作椭圆形开窗。以减少应力。活检手术常见的并发症及预防病理性骨折34活检手术常见的并发症及预防n出血。n活检手术上止血带不能驱血。n取好标本后要严密止血，有骨空腔应用骨水泥填塞。骨水泥不能过多，太多可能会把肿瘤组织推到髓腔其他部位，增加血源转移的危险。活检手术常见的并发症及预防出血。35活检手术常见的并发症及预防n皮肤切开缝合注意事项n切口不能过大。能获取足够的组织标本即可。n必须仔细关闭活检切口并注意预防皮肤坏死或溃疡。尤其是皮肤因巨大肿瘤压迫或放疗而致营养受损时要特别小心。n针距要小。减少切除活检切口的困难。活检手术常见的并发症及预防皮肤切开缝合注意事项36重视骨肿瘤的活检手术课件37