糖皮质激素的临床应用课件

糖皮质激素的临床应用1 糖皮质激素的临床应用1 糖皮质激素糖皮质激素n n定义：是定义：是皮质激素皮质激素之一，之一，升高血糖升高血糖明显而明显而得名。得名。n n结构：基本结构，修修补补结构：基本结构，修修补补2 糖皮质激素定义：是皮质激素之一，升高血糖明显而得名。2 糖皮质激素临床使用基本原则糖皮质激素临床使用基本原则n n总体原则-掌握适应症后在恰当的治疗方案指导下选择合适的糖皮质激素类别并予正确的剂量恰当治疗。3 糖皮质激素临床使用基本原则总体原则-掌握适应症后糖皮质激素临床使用四项基本原则糖皮质激素临床使用四项基本原则n n1 1、品种恰当：长、中、短效、品种恰当：长、中、短效n n2 2、剂量适宜（泼尼松）、剂量适宜（泼尼松）：（：（：（：（1 1 1 1）维持剂量：）维持剂量：）维持剂量：）维持剂量：2.52.52.52.5 15.0mg/d15.0mg/d15.0mg/d15.0mg/d；（；（；（；（2 2 2 2）小剂量：）小剂量：）小剂量：）小剂量：0.5mg0.5mg0.5mg0.5mgkg-1kg-1kg-1kg-1d-1d-1d-1d-1；（；（；（；（3 3 3 3）中等剂量：）中等剂量：）中等剂量：）中等剂量：0.50.50.50.5 1.0 mg1.0 mg1.0 mg1.0 mgkg-1kg-1kg-1kg-1d-1d-1d-1d-1；（；（；（；（4 4 4 4）大剂量：大于大剂量：大于大剂量：大于大剂量：大于1.0 mg1.0 mg1.0 mg1.0 mgkg-1kg-1kg-1kg-1d-1d-1d-1d-1；（；（；（；（5 5 5 5）冲击剂量：）冲击剂量：）冲击剂量：）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）（以甲泼尼龙为例）（以甲泼尼龙为例）（以甲泼尼龙为例）7.57.57.57.5 30.0 mg30.0 mg30.0 mg30.0 mgkg-1kg-1kg-1kg-1d-1d-1d-1d-1。n n3 3、疗程合理：、疗程合理：n n4 4、途径正确：、途径正确：口服、肌注、静脉、吸入、局部口服、肌注、静脉、吸入、局部口服、肌注、静脉、吸入、局部口服、肌注、静脉、吸入、局部5d1月月3月月大于大于3月月终身终身555原则原则4 糖皮质激素临床使用四项基本原则1、品种恰当：长、中、短效5d要点要点n n要不要用要不要用n n用什么用什么n n用多少用多少n n用多久用多久5 要点要不要用5 要不要用激素要不要用激素1 1内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症以及先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象象等紧急情况的抢救；用于重症亚急性甲状腺炎、等紧急情况的抢救；用于重症亚急性甲状腺炎、GravesGraves眼病、眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况及诊断和病因鉴别诊断库欣综合征可判断肾上腺皮质分泌状况及诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。（皮质醇增多症）。2 2风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200200余种，余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多、原发性干燥综合征、多发性肌病发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。是最基本的治疗药物之一。3 3血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：（为两种情况：（1 1）自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、）自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、特发性特发性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜等；（等；（2 2）利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，）利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。4.4.肾脏系统疾病：主要包括肾脏系统疾病：主要包括肾病综合征、多种肾小球肾炎肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分和部分间质性肾炎等。间质性肾炎等。6 要不要用激素1内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质要不要用要不要用5 5严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎重症肺炎，如伴有休克、毒血症、脑，如伴有休克、毒血症、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。6 6重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。7 7异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。8 8过敏性疾病过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，很多需要糖皮质激素类：过敏性疾病种类众多，很多需要糖皮质激素类药物治疗。药物治疗。9.9.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、视神经病变）、急性脊髓损伤急性脊髓损伤，急性脑损伤等。，急性脑损伤等。10.10.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。11.11.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。挛缩等。7 要不要用5严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性用什么激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、短效激素：可的松、氢化可的松氢化可的松中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙、甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙长效激素：长效激素：地塞米松地塞米松、倍他米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治8 用什么激素类药物按其作用时间的长短分为：8 抗炎强，时间长，但对下丘脑抗炎强，时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。如抗过敏。作为临时性用药。如抗过敏。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，如用地米，不论是注射还是口服均不合理，等，如用地米，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。基泼尼松龙，而不是地塞米松。长效激素 地塞米松9 抗炎强，时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适短效激素（可的松、氢化可的松等）n虽然对下丘脑虽然对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较轻，肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代替代治治疗。疗。10 短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松在肝脏代谢为泼尼松龙龙才能发挥其生物活性。才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙。11 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、用多少用多少12 用多少12 糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用n n通常所指的肾上腺皮质激素为通常所指的肾上腺皮质激素为通常所指的肾上腺皮质激素为通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素，糖、盐皮质激素，糖、盐皮质激素，糖、盐皮质激素，不包括性不包括性不包括性不包括性激素激素激素激素n n临床上常用的临床上常用的临床上常用的临床上常用的肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素是指糖皮质激素是指糖皮质激素是指糖皮质激素是指糖皮质激素 内分泌常见疾病使用肾上腺皮质激素的适内分泌常见疾病使用肾上腺皮质激素的适应症，包括以下几点：应症，包括以下几点：13 糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用通常所指的肾上腺皮质激一、生理补充与替代治疗一、生理补充与替代治疗1 1、急性肾上腺皮质功能减退、急性肾上腺皮质功能减退2 2、慢性肾上腺皮质功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退3 3、脑垂体前叶功能减退、脑垂体前叶功能减退4 4、肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治、肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗疗5 5、先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗、先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗 替代肾上腺分泌皮质醇的不足替代肾上腺分泌皮质醇的不足 抑制促肾上腺皮质激素（抑制促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）的过量产生）的过量产生6 6、严重的原发性肾上腺皮质功能减退中，盐皮质严重的原发性肾上腺皮质功能减退中，盐皮质激素需与糖皮质激素一起用于替代治疗激素需与糖皮质激素一起用于替代治疗14 一、生理补充与替代治疗1、急性肾上腺皮质功能减退14 二、肾上腺皮质危象二、肾上腺皮质危象1 1、在最初、在最初2424小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mg 100mg q6hq6h2 2、如病情改善次日、如病情改善次日50mg q6h50mg q6h3 3、以后递减、以后递减4545天内，如可正常进食，改为口服维持量天内，如可正常进食，改为口服维持量4 4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量5 5、2424小时内最大剂量可达小时内最大剂量可达800mg800mg15 二、肾上腺皮质危象15 三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗1 1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/32/3于清晨于清晨8AM8AM，全日用量的，全日用量的1/31/3于下午于下午4PM4PM2 2、成人每日起始用量，任选其一：、成人每日起始用量，任选其一：n n氢化可的松氢化可的松2030mg2030mgn n可的松可的松5-10mg5-10mgn n甲泼尼松龙甲泼尼松龙46mg46mg3 3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量量4 4、血压偏低者，可加用氟氢可的松、血压偏低者，可加用氟氢可的松1.050.2mg/1.050.2mg/日日16 三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗16 四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗1 1 1 1、治疗目的：、治疗目的：、治疗目的：、治疗目的：n n 补充肾上腺皮质功能不足补充肾上腺皮质功能不足n n 抑制抑制ACTHACTH过量分泌过量分泌n n 抑制肾上腺皮质增生抑制肾上腺皮质增生n n 减少雄激素或其他中间产物如孕酮、减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17-17-羟孕酮的分泌羟孕酮的分泌2 2 2 2、儿童患者、儿童患者、儿童患者、儿童患者 氢化可的松氢化可的松1020mg/1020mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短，日，睡前氢化可的松的半衰期短，对儿童对儿童 身高生长发育影响较小身高生长发育影响较小3 3 3 3、成人患者、成人患者、成人患者、成人患者n n 泼尼松泼尼松510mg/510mg/日，睡前；地塞米松日，睡前；地塞米松0.751.5mg/0.751.5mg/日睡前日睡前n n 上述剂量也可分为早上述剂量也可分为早8 8点点1/31/3，晚，晚1010点点2/32/3；服药后需根据；服药后需根据ACTHACTH，雄激素雄激素17-17-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。17 四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗1、治疗目的：17 五、协助内分泌疾病的诊断五、协助内分泌疾病的诊断地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断n n1mg1mg小剂量地塞米松抑制实验小剂量地塞米松抑制实验用于筛查用于筛查n n8mg8mg大剂量地塞米松抑制实验大剂量地塞米松抑制实验用于病因诊断用于病因诊断 能被抑制能被抑制ACTHACTH依赖性，病源来自垂体或异位依赖性，病源来自垂体或异位ACTHACTH综合症综合症 不能抑制不能抑制非非ACTHACTH依赖型，病变来自肾上腺依赖型，病变来自肾上腺n nCushing DiseaseCushing Diseasen nAdrenal adenomaAdrenal adenoma18 五、协助内分泌疾病的诊断地塞米松抑制试验18 六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染在感染时是否使用糖皮质激素在感染时是否使用糖皮质激素？一般情一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激况下不主张在普通感染性疾病中使用激素素，因为：，因为：激素滥用会改变原有的热型和临床表现激素滥用会改变原有的热型和临床表现导致误诊和疗效误判导致误诊和疗效误判 长期应用会加重原有的感染或诱发双重感长期应用会加重原有的感染或诱发双重感染等并发症染等并发症延误必要的治疗选择延误必要的治疗选择19 六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染在感染时是否使用糖皮质激素关于过敏性休克治疗糖皮质激素关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择种类选择的问题的问题药理学第七版药理学第七版P353P353：药理学（八年制）第药理学（八年制）第2 2版版P343P343：20 关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择的问题药理学第七版P35糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择的问题关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择的问题21 糖皮质激素类药物临床应用指导原则关于过敏性休克治疗糖皮质争议争议1 1、药理学上，甲强龙无需经过肝脏代谢，、药理学上，甲强龙无需经过肝脏代谢，甲强龙为可选之一？甲强龙为可选之一？3 3、尚无可靠资料显示甲强龙在过敏性休克、尚无可靠资料显示甲强龙在过敏性休克的治疗上优于氢可或地米；的治疗上优于氢可或地米；4 4、可做、可做RCTRCT，但是受到病例数的限制，但是受到病例数的限制22 争议1、药理学上，甲强龙无需经过肝脏代谢，22 结论 对于过敏性休克，可选择对于过敏性休克，可选择地塞米地塞米松或氢化可的松松或氢化可的松尚无资料支持临床需要选择甲强尚无资料支持临床需要选择甲强龙。龙。甲强龙可以选择，但不容易获取，甲强龙可以选择，但不容易获取，一般科室无常备一般科室无常备23 结论 对于过敏性休克，可选择地塞米松或氢化可的松23 有关临床问题的问答有关临床问题的问答1 1、肾上腺性、肾上腺性CushingCushing术后激素替代如何使用？术后激素替代如何使用？术后常规用氢化可的松术后常规用氢化可的松100-200 mg/d 100-200 mg/d 静脉滴注静脉滴注5-7 5-7 天天,剂量逐剂量逐渐减量渐减量改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量,一般于一般于半年左右停药半年左右停药。服药期间应观察血压、电解质、服药期间应观察血压、电解质、24hUFC24hUFC或或24 h24 h尿尿17-OHCS 17-OHCS 及血皮及血皮质醇浓度等以调节药物剂量。质醇浓度等以调节药物剂量。24 有关临床问题的问答1、肾上腺性Cushing术后激素替代如何p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写25Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You26