重症监护病房患者下呼吸道感染概论ppt课件

重症监护病房重症监护病房患者下呼吸道感染概论患者下呼吸道感染概论 重症监护病房患者下呼吸道感染概论1重症监护病房患者下呼吸道感染概论 重症监护病房患者下呼吸道v重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）是每所综合性医院里医院是每所综合性医院里医院感染的高危部门。感染的高危部门。v一般来讲，一般来讲，ICUICU内发生的医院感染占所有医院感内发生的医院感染占所有医院感染的染的25%25%，并且在，并且在ICUICU获得医院感染的机会比一获得医院感染的机会比一般科室高般科室高5 51010倍，而下呼吸道感染在倍，而下呼吸道感染在ICUICU医院医院感染中占据了绝大部分感染中占据了绝大部分11。其他常见的医院感。其他常见的医院感染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。v 1 1 E.Baue,E.Baue,Eugen Faist,Donald E.Fry.Multiple Organ Failure-Eugen Faist,Donald E.Fry.Multiple Organ Failure-Pathophysiology,Prevention,and Therapy.Pathophysiology,Prevention,and Therapy.陈孝平、冷希圣主译陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版社，人民卫生出版社，2004.122004.12，第，第1 1版：版：282-292.282-292.重症监护病房患者下呼吸道感染概论2重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院感染的高危部门。v每每所所医医院院ICUICU设设置置的的不不同同，下下呼呼吸吸道道感感染染的的发发生生率不尽相同。率不尽相同。v在在综综合合性性ICUICU中中，下下呼呼吸吸道道感感染染的的发发生生率率相相差差无无几几，但但流流行行的的菌菌株株有有很很大大的的区区别别，这这主主要要由由患患者者所所在在医医院院的的等等级级、临临床床医医生生抗抗生生素素的的使使用用习习惯惯、医医院院感感染染管管理理部部门门的的工工作作力力度度等等综综合合因因素素而决定。而决定。重症监护病房患者下呼吸道感染概论3每所医院ICU设置的不同，下呼吸道感染的发生率不尽相同。重症一一重症监护病房患者重症监护病房患者下呼吸道感染的病种、下呼吸道感染的病种、危险因素、流行病学危险因素、流行病学重症监护病房患者下呼吸道感染概论4 一 重症监护病房患者重症监护病房患者下呼吸（一）病种（一）病种v医医 院院 获获 得得 性性 肺肺 炎炎(Hospital Hospital Acquired Acquired Pneumonia,HAP)Pneumonia,HAP)、v呼呼 吸吸 机机 相相 关关 性性 肺肺 炎炎（Ventilator-Ventilator-Associated PneumoniaAssociated Pneumonia，VAPVAP）、）、v健健 康康 护护 理理 相相 关关 性性 肺肺 炎炎（Health Health Care-Care-Associated PneumoniaAssociated Pneumonia，HCAPHCAP）。）。重症监护病房患者下呼吸道感染概论5（一）病种 医院获得性肺炎(Hospital Acquir（一）病种（一）病种v其其中中HAPHAP包包括括吸吸入入性性和和血血行行播播散散性性肺肺炎炎，在在ICUICU，吸吸入性肺炎常见，后者较少见。入性肺炎常见，后者较少见。vVAPVAP是指应用呼吸机超过是指应用呼吸机超过48487272h h后发生的肺炎。后发生的肺炎。v15%15%的的医医院院感感染染表表现现为为肺肺炎炎，在在ICUICU内内所所占占比比例例更更高高，也也是是医医院院感感染染引引起起死死亡亡的的首首要要原原因因22，死死亡亡率率约约20-20-50%50%33。v2 2 Anonymous:Nosocomial Anonymous:Nosocomial infection infection rates rates for for interhospital interhospital comparison:limitations comparison:limitations and and possible possible solutions:a solutions:a report report from from the the National National Nosocomial Nosocomial Infections Infections SurveillanceSurveillance（NNISNNIS）system.system.Infect Infect Control Control Hosp Hosp Epidemiol 1991;12:609-621.Epidemiol 1991;12:609-621.v3 3 Scheld Scheld WM,Mandell WM,Mandell GL:Nosocomial GL:Nosocomial pneumonia:pathogenesis pneumonia:pathogenesis and and recent recent advances advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.重症监护病房患者下呼吸道感染概论6（一）病种其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸（二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 ICU下呼吸道感染的危险因素下呼吸道感染的危险因素 机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎 机械通气和非机械通气患者机械通气和非机械通气患者 年龄年龄60岁岁年龄年龄60岁岁 COPD、PEEP、肺部疾病肺部疾病APACHE 16，APACHE8 昏迷、意识障碍昏迷、意识障碍创伤，头部损伤创伤，头部损伤 治疗措施治疗措施昏迷昏迷 器官功能衰竭器官功能衰竭支气管镜支气管镜 胃引流量多胃引流量多鼻胃管鼻胃管 应用过抗生素应用过抗生素气管插管气管插管 抗酸制剂抗酸制剂上腹部、胸部手术上腹部、胸部手术 呼吸机导管更换时间，每呼吸机导管更换时间，每24h或或48h低蛋白血症低蛋白血症 重新插管重新插管神经肌肉疾病神经肌肉疾病 气管切开气管切开 制酸制剂制酸制剂仰卧仰卧重症监护病房患者下呼吸道感染概论7（二）常见的危险因素 ICU下呼吸道感染的（二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 在在上上述述例例举举的的诸诸多多因因素素中中，以以气气管管插插管管、气气管管切切开开、机机械械通通气气、ICUICU住住院院日日为为ICUICU下下呼呼吸吸道道感感染染的的独独立立危危险因素险因素44。气气管管插插管管或或切切开开破破坏坏了了上上呼呼吸吸道道屏屏障障，削削弱弱了了纤纤毛毛运运动动和和咳咳嗽嗽反反射射，口口腔腔和和鼻鼻咽咽部部的的细细菌菌可可随随着着导导管管气气囊囊周周围围潴潴留留的的分分泌泌物物下下渗渗（如如果果气气囊囊封封闭闭不不严严的的话话）而导致肺部感染。而导致肺部感染。机机械械通通气气时时间间越越长长，上上述述因因素素导导致致感感染染的的可可能能性性就就越越大。大。ICUICU患患者者大大多多病病情情危危重重，免免疫疫功功能能低低下下，宜宜导导致致继继发发感感染，故住染，故住ICUICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。时间越长，下呼吸道感染发生率越高。4 4 李李秀秀云云，徐徐敏敏.重重症症监监护护病病房房下下呼呼吸吸道道感感染染的的危危险险因因素素和和预预防防 J.J.中中华华医医院院感感染染学学杂杂志志，20052005，1515（3 3）：266-268.266-268.重症监护病房患者下呼吸道感染概论8（二）常见的危险因素 在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气（三）流行病学（三）流行病学 v流行病学特点是：流行病学特点是：v 1 1 宿主宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基础老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；期呼吸道感染等；重症监护病房患者下呼吸道感染概论9（三）流行病学 流行病学特点是：重症监护病房患者下呼吸道感（三）流行病学（三）流行病学v2 2 医源性：医源性：v长期住院特别是久住长期住院特别是久住ICUICU、人工气道（气管内插人工气道（气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用气管插管的气管插管的ICUICU病人中，发生下呼吸道感染的百病人中，发生下呼吸道感染的百分率为分率为6464）和机械通气、长期经鼻留置胃管、）和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、细胞毒药物和免疫抑制剂、H H2 2受体阻滞剂和制受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感染的屏障；染的屏障；重症监护病房患者下呼吸道感染概论10（三）流行病学2 医源性：重症监护病房患者下呼吸道感染概论（三）流行病学（三）流行病学v3 3 危险因素与病原学分布的相关性危险因素与病原学分布的相关性 v金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭；染、糖尿病、肾衰竭；v铜绿假单胞菌：长期住铜绿假单胞菌：长期住ICUICU、长期应用糖皮质激素、先长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDSAIDS；v军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；v厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；重症监护病房患者下呼吸道感染概论11（三）流行病学3 危险因素与病原学分布的相关性 重症监护（三）流行病学（三）流行病学v4 4 重要的环境因素重要的环境因素 v许许多多医医院院感感染染的的病病原原体体是是通通过过医医护护人人员员的的手手传传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。v另另外外，实实施施各各种种损损伤伤性性操操作作，各各种种监监护护仪仪器器和和设设备备，特特别别是是呼呼吸吸机机和和吸吸痰痰器器及及鼻鼻胃胃管管的的污污染染都会使下呼吸道感染率增高。都会使下呼吸道感染率增高。重症监护病房患者下呼吸道感染概论12（三）流行病学4 重要的环境因素 重症监护病房患者下呼吸（三）流行病学（三）流行病学v病病情情较较重重、住住ICUICU时时间间较较长长的的患患者者易易发发生生混混合合感感染，此类患者治疗难度大，预后较差。染，此类患者治疗难度大，预后较差。v气气管管插插管管、机机械械通通气气的的患患者者早早期期感感染染和和晚晚期期感感染染的的病病原原菌菌分分布布有有所所不不同同，一一般般以以4 45 5天天为为界界限限，之之前前以以社社区区感感染染菌菌株株多多见见，之之后后以以医医院院感感染菌株居多。染菌株居多。重症监护病房患者下呼吸道感染概论13（三）流行病学病情较重、住ICU时间较长的患者易发生混合感染二二 下呼吸道感染病原体下呼吸道感染病原体 的种类、流行病学特点的种类、流行病学特点重症监护病房患者下呼吸道感染概论14 二 下呼吸道感染病原体重症监护病房患者下呼吸道感染概论病原体的种类病原体的种类v下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病毒及其他少见的菌种，毒及其他少见的菌种，75%75%90%90%由革兰氏阴性由革兰氏阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多杆菌引起，而且耐药菌株居多11。v主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部感染。感染。重症监护病房患者下呼吸道感染概论15病原体的种类下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病毒及其他流行病学特点流行病学特点v引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特点是不同的。点是不同的。v上世纪上世纪3030年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；v5050年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素酶）为主；酶）为主；v7070年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRSMRS取代之；取代之；v9090年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、革兰阳性球菌（革兰阳性球菌（MRSAMRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、曲肠球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等为主要的流行菌群。菌）等为主要的流行菌群。重症监护病房患者下呼吸道感染概论16流行病学特点引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特点流行病学特点流行病学特点v目目前前最最常常见见的的病病原原体体依依次次是是绿绿脓脓杆杆菌菌、不不动动杆杆菌菌属属、葡葡萄萄球球菌菌属属、克克雷雷伯伯氏氏菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。变形杆菌、真菌和肺炎球菌。v近近年年来来，军军团团菌菌、厌厌氧氧菌菌类类、曲曲霉霉菌菌属属、毛毛霉霉菌菌、奴奴卡卡氏氏菌菌及及疱疱疹疹病病毒毒等等引引起起的的肺肺部部感感染染增增加。加。重症监护病房患者下呼吸道感染概论17流行病学特点目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆菌属、葡流行病学特点流行病学特点v不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌耐药监测项目，耐药监测项目，Nosocomial Pathogens Nosocomial Pathogens Resistance SurveillanceResistance Surveillance，简称简称NPRS NPRS）长期长期调查调查ICUICU病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌的病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从分布及耐药性，我国从19941994年开始参加年开始参加NPRSNPRS系系统工程。统工程。重症监护病房患者下呼吸道感染概论18流行病学特点不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医院的主要流行病学特点流行病学特点v7 7年年间间共共有有3232家家教教学学医医院院进进行行6464次次检检测测，共共分分离离细细菌菌1001310013株株（肠肠杆杆菌菌科科57085708，非非发发酵酵菌菌群群43054305），排排名名前前6 6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（21%21%）、）、v大肠杆菌（大肠杆菌（18%18%）、）、v克雷伯菌属（克雷伯菌属（16%16%）、）、v不动杆菌属（不动杆菌属（15%15%）、）、v肠科杆菌属（肠科杆菌属（12%12%）、）、v嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（3%3%）。）。重症监护病房患者下呼吸道感染概论19流行病学特点7年间共有32家教学医院进行64次检测，共分离细流行病学特点流行病学特点v呼吸道最常见的革兰氏呼吸道最常见的革兰氏阴性阴性致病菌的前致病菌的前3 3位是：位是：v铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（25%25%）、）、v肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（18%18%）、）、v鲍曼氏不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌（11%11%）。）。重症监护病房患者下呼吸道感染概论20流行病学特点呼吸道最常见的革兰氏阴性致病菌的前3位是：重症监流行病学特点流行病学特点v20022002年中国年中国NPRSNPRS监测资料监测资料 总结方式：总结方式：1414家医院汇集家医院汇集分析，总菌株分析，总菌株20202020。v前前6 6位的是：位的是：v铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 416 416、v大肠埃希菌大肠埃希菌361361、v不动杆菌不动杆菌 296 296、v肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌259259、v阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌182182、v嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌121 121。重症监护病房患者下呼吸道感染概论21流行病学特点2002年中国NPRS监测资料 总结方式：14流行病学特点流行病学特点v笔者对所在笔者对所在ICUICU进行了进行了10 10 年（年（1995199520052005）流行菌株）流行菌株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6 6位是（包位是（包括阳性球菌、真菌）：括阳性球菌、真菌）：v铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、v鲍曼氏不动杆菌、鲍曼氏不动杆菌、v金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、v肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、v大肠杆菌、大肠杆菌、v嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。重症监护病房患者下呼吸道感染概论22流行病学特点笔者对所在ICU进行了10 年（1995200流行病学特点流行病学特点v我国目前各个等级医院在我国目前各个等级医院在ICUICU内所做的下呼吸道感染的内所做的下呼吸道感染的病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医院，其前院，其前6 6位主要致病菌的排序有很大的不同位主要致病菌的排序有很大的不同567567，有的医院资料报道，真菌感染可占到第有的医院资料报道，真菌感染可占到第3 3位位89108910，显然与该院显然与该院ICUICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、抗生素使用方法等因素有关。抗生素使用方法等因素有关。5 5 张平，袁临标，邓念强等张平，袁临标，邓念强等.重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治 J.J.中国医院药学杂志，中国医院药学杂志，20062006，2626（8 8）：）：1002-1002-1003.1003.6 6 邹邹小小冬冬，毛毛小小平平，刘刘素素玲玲等等.重重症症监监护护病病房房机机械械通通气气患患者者下下呼呼吸吸道道感感染染的的病病原原菌菌及及耐耐药药性性研研究究 J.J.中中华华医医院院感感染染学学杂杂志志，20062006，1616（3 3）：）：352-357.352-357.7熊怀民，吴承熊怀民，吴承.重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515（3 3）：）：269-271.269-271.8 8 磨国鑫，佘丹阳，陈良安磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁 J.J.中华医院感染血杂志，中华医院感染血杂志，20062006，1616（4 4）：）：457-459.457-459.9 9 曾曾辉辉，阮阮少少川川，温温步步优优等等.重重症症监监护护病病房房医医院院下下呼呼吸吸道道感感染染病病原原菌菌及及其其药药敏敏试试验验结结果果分分析析 J.J.广广西西医医学学，20032003，2525（2 2）：191-191-193.193.10 10 李健，李珺李健，李珺.重症监护病房重症监护病房408408例痰标本细菌培养和耐药性例痰标本细菌培养和耐药性 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20062006，1616（1010）：）：1189-1191.1189-1191.重症监护病房患者下呼吸道感染概论23流行病学特点我国目前各个等级医院在ICU内所做的下呼吸道感染流行病学特点流行病学特点v根根据据目目前前的的国国内内外外资资料料来来看看，占占居居前前3 3位位的的以以铜铜绿绿假假单单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见；最多见；v肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌、阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌的的排排位位在在某某些些医医院院可可排排到到前前3 3位位，有有的的医医院院甚甚至至是第一位；是第一位；v参参考考其其他他医医院院的的资资料料是是必必要要的的，但但最最重重要要的的是是监监测测自自己己所所在在医医院院、所所在在科科室室的的下下呼呼吸吸道道感感染染流流行行菌菌株株的的分分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。重症监护病房患者下呼吸道感染概论24流行病学特点根据目前的国内外资料来看，占居前3位的以铜绿假单 三三 下呼吸道感染的诊断下呼吸道感染的诊断 重症监护病房患者下呼吸道感染概论25 三 下呼吸道感染的诊断 重症监护病房患者下呼吸道感（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断vICUICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早期内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原发或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和警病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和警惕性。惕性。v19921992年，重症监护医师国际会议提出以肺标本年，重症监护医师国际会议提出以肺标本组织学和病原学作为诊断的组织学和病原学作为诊断的“金标准金标准”，但在，但在临床上难以实行。临床上难以实行。重症监护病房患者下呼吸道感染概论26（一）下呼吸道感染的临床诊断ICU内的患者出现下呼吸道感染（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v19991999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供ICUICU临床参考。临床参考。v1 1 新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症状加重；状加重；v2 2 发热；发热；v3 3 白细胞增多，白细胞增多，101010109 9/L L或或4104109 9/L L，伴或伴或不伴核左移；不伴核左移；v4 4 肺实变体征或闻及湿罗音；肺实变体征或闻及湿罗音；v5 5 胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病变，伴有或不伴胸腔积液。变，伴有或不伴胸腔积液。重症监护病房患者下呼吸道感染概论27（一）下呼吸道感染的临床诊断1999年，中华医学会呼吸分会（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v在在ICUICU内，大多数病人建有人工气道（气管插管内，大多数病人建有人工气道（气管插管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌做或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要进出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要进一步深入分析。一步深入分析。v早在早在19881988年，国外学者年，国外学者FagenFagen等报道等报道147147例机械例机械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、X X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺炎线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺炎（VAPVAP），），但使用防污染标本毛刷（但使用防污染标本毛刷（PSBPSB）采样采样细菌培养阳性率不足细菌培养阳性率不足50%50%。重症监护病房患者下呼吸道感染概论28（一）下呼吸道感染的临床诊断在ICU内，大多数病人建有人工（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v迄迄今今为为止止，虽虽然然对对多多种种采采样样和和培培养养技技术术进进行行研研究，争议一直存在。究，争议一直存在。v气气管管切切开开或或插插管管、机机体体其其他他病病理理状状态态均均可可引引起起发发热热和和白白细细胞胞增增高高，呼呼吸吸道道分分泌泌物物可可能能是是气气管管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；v许许多多非非感感染染性性炎炎症症也也可可在在胸胸片片上上表表现现为为肺肺浸浸润润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、如肺水肿、肺不张、肺挫伤、ARDSARDS、肿瘤等。肿瘤等。重症监护病房患者下呼吸道感染概论29（一）下呼吸道感染的临床诊断迄今为止，虽然对多种采样和培养（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v对对ARDSARDS患患者者尸尸检检显显示示：上上述述临临床床表表现现并并不不能能准准确反应肺炎的发生确反应肺炎的发生1111；v临临床床研研究究也也显显示示：在在气气管管插插管管并并伴伴有有上上述述临临床床表表现现的的患患者者中中仅仅有有不不到到50%50%的的人人有有明明显显感感染染，因因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善为有很多人不用抗生素也能获得临床改善1212。11 11 Tobin Tobin MJ,Grenvik MJ,Grenvik A.A.Nosocomial Nosocomial lung lung infection infection and and is is diagnosis.diagnosis.Crit Crit Care Care Med.Med.1984,12:191-199.1984,12:191-199.12 12 Johanson Johanson WGJ.Ventilator-associated WGJ.Ventilator-associated pneumonia.pneumonia.Light Light at at the the end end of of the the tunnel tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.重症监护病房患者下呼吸道感染概论30（一）下呼吸道感染的临床诊断对ARDS患者尸检显示：上述临（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v常常见见病病原原菌菌感感染染产产生生的的痰痰液液和和临临床床表表现现具具有有一一定定的的特特征性，在选用抗生素时可以借鉴。征性，在选用抗生素时可以借鉴。v如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；v克克雷雷伯伯杆杆菌菌感感染染时时痰痰液液粘粘稠稠或或呈呈砖砖红红色色胶胶冻冻状状痰痰，有有时时可可伴伴有有咯血；咯血；v大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味；大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味；v沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血；沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血；v厌氧菌感染痰液呈黄脓状，有明显臭味；厌氧菌感染痰液呈黄脓状，有明显臭味；v念念珠珠菌菌感感染染较较轻轻时时伴伴有有少少量量白白色色粘粘痰痰，累累及及肺肺实实质质时时，痰痰液液量量可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。重症监护病房患者下呼吸道感染概论31（一）下呼吸道感染的临床诊断常见病原菌感染产生的痰液和临床（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v气气管管插插管管或或切切开开、误误吸吸等等均均可可引引起起下下呼呼吸吸道道细细菌菌定定植植和和繁繁殖殖，所所以以痰痰培培养养及及气气管管吸吸引引物物并并不不能能作作为为肺肺炎炎的的可靠的诊断依据。可靠的诊断依据。v标标 准准 的的 诊诊 断断 病病 原原 菌菌 的的 方方 法法 是是 支支 气气 管管 肺肺 泡泡 灌灌 洗洗（bronchoalveolar bronchoalveolar lavage,BALlavage,BAL）和和经经纤纤支支镜镜的的保保护护性性毛毛刷刷技技术术（protected protected specimen specimen brushbrush，PSBPSB），但但费费用用较较高高和和有有创创性性使使其其不不能能作作为为临临床床上上一一线线的的诊诊断断工工具具，传传统统的的一一些些诊诊断断方方法法目目前前在在临临床床上上仍仍有有较较大大的的实实用价值，分述如下。用价值，分述如下。重症监护病房患者下呼吸道感染概论32（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断 气管插管或切开、误吸等均（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v1 1 痰涂片革兰氏染色（痰涂片革兰氏染色（SGSSGS）v是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。v尽可能在使用抗生素前采集标本并在尽可能在使用抗生素前采集标本并在2 2小时内送检。小时内送检。v目前对目前对SGSSGS意见不一，有学者认为诊断价值不大意见不一，有学者认为诊断价值不大1313，有学者认为有学者认为SGSSGS和痰培养的符合率达和痰培养的符合率达90%90%1414，如果能正，如果能正确的留取痰液标本，确的留取痰液标本，SGSSGS对治疗仍有一定的指导意义，对治疗仍有一定的指导意义，首先可分清球菌或杆菌感染，早期投入经验性治疗。首先可分清球菌或杆菌感染，早期投入经验性治疗。13 13 Theerthakarai Theerthakarai R,Halees R,Halees W,Solis W,Solis RA,et RA,et al.Nonwalue al.Nonwalue of of initial initial microbiological microbiological studies studies in in the the management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181.management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181.14 14 何礼贤何礼贤.下呼吸道感染诊治进展下呼吸道感染诊治进展.中国医师杂志，中国医师杂志，20012001，3 3（7 7）：）：488.488.重症监护病房患者下呼吸道感染概论33（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断1 痰涂片革兰氏染色（SGS（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v2 2 痰培养痰培养 v定定量量培培养养能能鉴鉴别别污污染染菌菌和和感感染染菌菌，一一般般认认为为定定量量培培养养细细菌菌数数10107 7CFU/mlCFU/ml（菌菌落落生生成成单单位位/mlml）认认为为是是感感染染菌菌，达达不不到到此此数数量量级级，如如果果连连续续2 2次以上分离到同一种细菌也认为是感染菌。次以上分离到同一种细菌也认为是感染菌。v定定量量培培养养在在普普通通实实验验室室难难以以开开展展，现现在在绝绝大大多多数数医医院院采采用用半半定定量量培培养养法法，即即标标准准四四区区划划线线接接种法，达到种法，达到3+3+以上，认为是感染菌。以上，认为是感染菌。重症监护病房患者下呼吸道感染概论34（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断2 痰培养 重症监护病房患（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v3 3 胸水培养胸水培养 v下下呼呼吸吸道道感感染染合合并并有有胸胸腔腔积积液液的的患患者者，可可做做胸胸水水培培养养。如如果果细细菌菌培培养养阳阳性性，则则有有高高度度特特异异性性。一一般般下下呼呼吸吸道道感感染染伴伴胸胸腔腔积积液液不不到到15%15%，故故应应用用价值有限。价值有限。重症监护病房患者下呼吸道感染概论35（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断3 胸水培养 重症监护病房（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v4 4 经纤支镜的保护性毛刷技术（经纤支镜的保护性毛刷技术（PSBPSB）PSB PSB敏敏感性和特异性高，目前是国际上公认且被广泛感性和特异性高，目前是国际上公认且被广泛使用的方法。使用的方法。v目前认为，目前认为，PSBPSB定量培养细菌数定量培养细菌数10103 3CFU/mlCFU/ml可可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。重症监护病房患者下呼吸道感染概论36（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断4 经纤支镜的保护性毛刷技术（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v最最近近有有学学者者主主张张降降低低PSBPSB的的定定量量培培养养诊诊断断阈阈值值为为10102 2CFU/mlCFU/ml，这样可使漏诊减至最低程度。这样可使漏诊减至最低程度。vPSBPSB的局限性有以下的局限性有以下4 4点：点：v(1)(1)部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难；部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难；v（2 2）麻麻醉醉不不佳佳、采采样样技技术术不不熟熟练练、过过程程不不顺顺利利均均可能污染标本而影响结果；可能污染标本而影响结果；v（3 3）PSBPSB获获得得的的标标本本量量仅仅为为0.010.010.0010.001mlml，因因此此需需要要很很精精确确的的标标本本处处理理技技术术，这这也也是是PSBPSB比比BALBAL敏敏感感性低的原因；性低的原因；v（4 4）可能导致出血和气胸。可能导致出血和气胸。重症监护病房患者下呼吸道感染概论37（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断最近有学者主张降低PSB的定（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v5 5支气管肺泡灌洗技术（支气管肺泡灌洗技术（BALBAL）v灌灌洗洗液液可可达达到到远远端端肺肺组组织织，采采样样范范围围广广，敏敏感感性性和和特特异异性性高高，是是诊诊断断下下呼呼吸吸道道感感染染的的有有效效方方法法。BALBAL定定量量培培养养细细菌菌数数10104 4CFU/mlCFU/ml可可认认为为是是感感染染菌菌，小小于于此此值值认认为为是是污污染染菌菌。比比较较BALBAL和和PSBPSB，两两者者在在细细菌菌定定量量培培养养方方面面诊诊断断价价值值相相当当，但但在在病病原原菌菌的的快快速速诊诊断断方方面面BALBAL优优于于PSBPSB。患患者者已已使使用用抗抗生生素素治治疗疗后后建建议议采采用用BALBAL，目目前前认认为为，两两者者联合应用可以互补，较单独使用效果好联合应用可以互补，较单独使用效果好1515。v15 15 Labenne Labenne M,Poyart M,Poyart C,Rambaud C,Rambaud C,et C,et al.al.Blind Blind protected protected specimen specimen brush brush and and bronchoalveolar bronchoalveolar lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.重症监护病房患者下呼吸道感染概论38（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断5支气管肺泡灌洗技术（BAL（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v6 6 血血清清学学检检查查和和抗抗原原检检测测 在在ICUICU一一般般不不作作为为常常规规检检查查。当当怀怀疑疑非非典典型型病病原原体体感感染染时时，如如军军团团菌菌、肺肺炎炎衣衣原原体体、支支原原体体等等，可可采采用用血血清清学学检检查。查。重症监护病房患者下呼吸道感染概论39（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断6 血清学检查和抗原检测 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v综综上上所所述述，临临床床上上诊诊断断下下呼呼吸吸道道感感染染时时，可可根根据所在医院能够提供的检测技术正确选用。据所在医院能够提供的检测技术正确选用。v在在多多数数情情况况下下，并并不不一一定定都都需需要要纤纤维维支支气气管管镜镜采采样样，非非侵侵入入性性采采样样如如经经人人工工气气道道或或支支气气管管盲盲目采样也可为临床提供足够的资料。目采样也可为临床提供足够的资料。重症监护病房患者下呼吸道感染概论40（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断综上所述，临床上诊断下呼吸道四四 下呼吸道常见感染下呼吸道常见感染 的治疗及预防的治疗及预防重症监护病房患者下呼吸道感染概论41 四 下呼吸道常见感染重症监护病房患者下呼（一）治疗（一）治疗 v1 1 ICUICU常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性 v要想获得理想的治疗效果，就必须对所在要想获得理想的治疗效果，就必须对所在ICUICU单单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药性等元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药性等有全面、深刻的了解。有全面、深刻的了解。v在在ICUICU内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流行内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流行特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、不特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染菌株。动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染菌株。重症监护病房患者下呼吸道感染概论42（一）治疗 1 ICU常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性（一）治疗（一）治疗v变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不同，变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不同，必须要对自己所在必须要对自己所在ICUICU单元内坚持常年监测，才单元内坚持常年监测，才能得到第一手资料，不能盲从于其他地区或其能得到第一手资料，不能盲从于其他地区或其他医院的监测资料。他医院的监测资料。重症监护病房患者下呼吸道感染概论43（一）治疗变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不同，必须要对（一）治疗（一）治疗v常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现象，尤其是多重耐药菌（象，尤其是多重耐药菌（multi-drug multi-drug resistance bacteriaresistance bacteria，MDRMDR）的感染已遍布全的感染已遍布全球，治疗上的难度也越来越大，故对临床上常球，治疗上的难度也越来越大，故对临床上常见菌株耐药性的监测意义重大，可以及时发现见菌株耐药性的监测意义重大，可以及时发现耐药菌株的流行，为临床医生正确选用抗生素耐药菌株的流行，为临床医生正确选用抗生素提供依据。提供依据。重症监护病房患者下呼吸道感染概论44（一）治疗常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现象，尤其是（一）治疗（一）治疗v细细菌菌对对抗抗菌菌药药物物的的耐耐药药机机制制有有多多种种，主主要要耐耐药药机制见下表。机制见下表。v临临床床医医生生必必须须明明白白：耐耐药药菌菌和和多多重重耐耐药药菌菌的的发发生生、发发展展，是是抗抗生生素素在在临临床床上上广广泛泛应应用用、特特别别是无指征滥用的结果，应尽量避免。是无指征滥用的结果，应尽量避免。重症监护病房患者下呼吸道感染概论45（一）治疗细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐药机制见下表细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制耐药机制耐药机制有关抗菌药物有关抗菌药物产生的主要菌产生的主要菌产生各种灭活酶产生各种灭活酶-内酰胺酶内酰胺酶 -内酰胺类内酰胺类 GNRGNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类氨基糖苷类 GNRGNR、葡萄球菌属、肠球菌葡萄球菌属、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氯霉素氯霉素 GNRGNR、葡萄球菌属等葡萄球菌属等 靶位改变靶位改变 PBPs改变改变 -内酰胺类内酰胺类 MRSMRS、青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 DNA旋转酶改变旋转酶改变 喹诺酮类喹诺酮类 GNR GNR RNA多聚酶改变多聚酶改变 利福平利福平 GNRGNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属 合成合成D丙氨酸丙氨酸-D乳乳 万古霉素万古霉素 VRE VRE 酸，万古霉素不能与酸，万古霉素不能与其结合其结合泵出系统增多、增强泵出系统增多、增强 四环素、喹诺酮类四环素、喹诺酮类 GNR、葡萄球菌属、链球菌葡萄球菌属、链球菌膜通透性减少膜通透性减少 喹诺酮类、氨基糖苷类喹诺酮类、氨基糖苷类 GNR GNR 重症监护病房患者下呼吸道感染概论46 细菌对抗菌（一）治疗（一）治疗v2 2 抗生素应用原则抗生素应用原则v入住入住ICUICU的患者，在未得到可靠的细菌培养结果的患者，在未得到可靠的细菌培养结果以前，可根据经验使用抗生素治疗，如根据痰以前，可根据经验使用抗生素治疗，如根据痰涂片先分清革兰氏球菌或杆菌感染、利用发生涂片先分清革兰氏球菌或杆菌感染、利用发生肺炎的特征和个体肺炎的特征和个体ICUICU内医院感染的特点等来指内医院感染的特点等来指导用药，有目的地使用覆盖面较广的抗生素。导用药，有目的地使用覆盖面较广的抗生素。不加控制的乱用抗生素会使患者感染高耐药性不加控制的乱用抗生素会使患者感染高耐药性细菌的危险性增高。细菌的危险性增高。重症监护病房患者下呼吸道感染概论47（一）治疗2 抗生素应用原则重症监护病房患者下呼吸道感染概（一）治疗（一）治疗v一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治疗一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治疗非常有效，一些对非常有效，一些对ICUICU内下呼吸道感染的前瞻性内下呼吸道感染的前瞻性研究表明，与联合用药相比，单一用药能获得研究表明，与联合用药相比，单一用药能获得60%60%的反应率。的反应率。v但对于多重耐药菌株，重症或晚发的下呼吸道但对于多重耐药菌株，重症或晚发的下呼吸道感染，则需要良好配伍的联合用药。感染，则需要良好配伍的联合用药。重症监护病房患者下呼吸道感染概论48（一）治疗一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治疗非常有效，（一）治疗（一）治疗v近近年年来来的的一一些些研研究究发发现现两两个个重重要要的的事事实实：一一是是最最初初的的经经验验性性治治疗疗抗抗生生素素覆覆盖盖面面不不足足组组，其其病病死死率率明明显显高高于于覆覆盖盖面面足足够够组组，二二是是经经验验性性抗抗生生素素治治疗疗不不足足组组，即即使使在在细细菌菌培培养养后后选选择择敏敏感感抗抗生素仍有增加病死率的危险。生素仍有增加病死率的危险。v因因此此主主张张，重重症症下下呼呼吸吸道道感感染染，在在最最初初的的经经验验性性治治疗疗时时，需需要要采采用用覆覆盖盖G G-和和G G+主主要要致致病病菌菌的的广广谱谱联联合合方方案案，一一旦旦病病原原学学诊诊断断明明确确，即即改改用用针对性的窄谱抗生素。针对性的窄谱抗生素。重症监护病房患者下呼吸道感染概论49（一）治疗近年来的一些研究发现两个重要的事实：一是最初的经验（一）治疗（一）治疗v最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因感最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因感染菌株耐药性的不同、每个危重病人病情轻重染菌株耐药性的不同、每个危重病人病情轻重程度不同而有差异，难以有个统一的判定标准。程度不同而有差异，难以有个统一的判定标准。v通常采用的临床指标有：体温、痰培养是否转通常采用的临床指标有：体温、痰培养是否转阴、痰液性质变化、外周血白细胞计数、动脉阴、痰液性质变化、外周血白细胞计数、动脉血气的氧分压变化、胸片、胸部物理体征变化、血气的氧分压变化、胸片、胸部物理体征变化、衰竭器官功能变化等综合判断。衰竭器官功能变化等综合判断。重症监护病房患者下呼吸道感染概论50（一）治疗最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因感染菌株耐药（一）治疗（一）治疗v观观察察时时间间一一般般为为7272小小时时，此此期期间间不不宜宜更更换换抗抗生生素，除非有了可靠的培养结果作为依据。素，除非有了可靠的培养结果作为依据。v胸胸片片判判断断严严重重下下呼呼吸吸道道感感染染疗疗效效的的意意义义有有限限，因因为为胸胸片片阴阴影影吸吸收收要要晚晚于于临临床床症症状状的的缓缓解解，尤尤其是老年或伴有其是老年或伴有COPDCOPD的患者。的患者。v临临床床治治疗疗过过程程中中，应应定定时时复复查查痰痰培培养养，有有条条件件的医院应尽量采用的医院应尽量采用PSBPSB或或BALBAL。重症监护病房患者下呼吸道感染概论51（一）治疗观察时间一般为72小时，此期间不宜更换抗生素，除非（一）治疗（一）治疗v抗抗生生素素应应用用的的疗疗程程应应根根据据感感染染菌菌株株的的不不同同区区别别对待。对待。v一一般般来来说说，轻轻、中中度度下下呼呼吸吸道道感感染染在在体体温温恢恢复复正正常常后后4 47 7天天停停用用，重重症症感感染染应应结结合合更更多多的的指指标综合判断。标综合判断。重症监护病房患者下呼吸道感染概论52（一）治疗抗生素应用的疗程应根据感染菌株的不同区别对待。重症（一）治疗（一）治疗v铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌通通常常治治疗疗3 34 4周周，耐耐药药菌菌株株应应延延长长治治疗疗时间；时间；v金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌3 34 4周周，耐耐甲甲氧氧西西林林的的菌菌株株（MRSAMRSA）也应延长疗程；也应延长疗程；v不动杆菌一般治疗不动杆菌一般治疗2 24 4周；周；v卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫2 23 3周；周；v吸吸入入性性肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、真真菌菌性性肺肺炎炎总总疗疗程程要要更更长长，需需数周到数月；数周到数月；v原原发发疾疾病病未未得得到到有有效效控控制制、呼呼吸吸道道管管理理不不到到位位、营营养养支支持持、水水电电酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱未未有有效效纠纠正正等等诸诸多多因因素素，均均可使病情反复或迁延不愈。可使病情反复或迁延不愈。重症监护病房患者下呼吸道感染概论53（一）治疗铜绿假单胞菌通常治疗34周，耐药菌株应延长治疗时（一）治疗（一）治疗v抗生素治疗效果差或无效的常见原因有：抗生素治疗效果差或无效的常见原因有：v病病原原学学诊诊断断不不明明、痰痰培培养养结结果果评评估估错错误误、多多重重耐耐药药菌菌株株、呼呼吸吸道道药药物物浓浓度度不不足足（给给药药的的剂剂量量、间间隔隔时时间间的的错错误误）、感感染染的的全全身身扩扩散散、合合并并胸胸腔腔感感染染、各各种种介介入入导导管管继继发发感感染染、呼呼吸吸机机有有关关的的污污染染持持续续存存在在、患患者者免免疫疫功功能能低低下下、严严重重营营养不良、二重感染等养不良、二重感染等 。重症监护病房患者下呼吸道感染概论54（一）治疗抗生素治疗效果差或无效的常见原因有：重症监护病房患重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 v（1 1）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌：v从从1994199420012001年中国重症监护病房革兰氏阴性年中国重症监护病房革兰氏阴性杆菌监测研究结果和杆菌监测研究结果和20022002年中国年中国NPRSNPRS监测的监测的1414家医院汇集的家医院汇集的20202020株革兰氏阴性杆菌的耐药性株革兰氏阴性杆菌的耐药性分析来看，铜绿假单胞菌对多数抗生素的敏感分析来看，铜绿假单胞菌对多数抗生素的敏感性都在下降。例如对亚胺培南、头孢他啶的敏性都在下降。例如对亚胺培南、头孢他啶的敏感率由感率由19941994年的年的96%96%、92%92%降至降至20012001年的年的75%75%和和79%79%。两药的。两药的MICMIC9090分别升高分别升高161