糖皮质激素的应用课件

糖皮质激素在疼痛治疗中的规范化应用糖皮质激素在疼痛治疗中的规范化应用1 1疼痛医学的理论基础和体系发展科学的诊疗方法专门的人才和专业队伍 疼痛医学发展的要素疼痛医学的理论基础和体系疼痛医学发展的要素2 2 专业化、多科协作专业化、多科协作 规范化疼痛治疗规范化疼痛治疗（Good Pain Management）循证疼痛医学 (Evidence-based pain medicine)国际上疼痛治疗的发展趋势专业化、多科协作国际上疼痛治疗的发展趋势3 3 进一步规范疼痛治疗的管理与诊疗技术。不断提高诊疗水平 加强疼痛医学教育，培养专门人才 加强疼痛基础与临床研究，缩小我国与 发达国家的差距21世纪我国疼痛治疗的发展方向进一步规范疼痛治疗的管理与诊疗技术。21世纪我国疼痛治疗的4 4疼痛治疗的类型 （按时间分类）急性疼痛：术后、急诊(emergency)慢性疼痛:癌性痛(cancer pain)非癌性痛（non-cancer pain)(non-malignant pain)疼痛治疗的类型急性疼痛：术后、急诊(emergency)5 5对慢性疼痛的认识 这是：生物学性-心理学性-疾病！社会学性-第五生命体征(心率、呼吸、血压、体温、疼痛）治疗需要多种渠道，全方位着手！“仅针对疼痛症状本身的治疗不能治愈所有疼痛患者”对慢性疼痛的认识这是：生物学性-“仅针对疼痛症状本身6 6 疼痛医学是一门跨学科的新型学科；疼痛医学是一门跨学科的新型学科；疼痛诊疗已成为临床医疗工作的重要组成部分；疼痛诊疗已成为临床医疗工作的重要组成部分；疼痛控制与治疗是麻醉学的重要分支，是麻醉科疼痛控制与治疗是麻醉学的重要分支，是麻醉科的重要业务内容；的重要业务内容；麻醉医师是疼痛治疗的最佳人选之一。麻醉医师是疼痛治疗的最佳人选之一。疼痛医学与麻醉Perioperative physician-外科领域的内科医生疼痛医学是一门跨学科的新型学科；疼痛医学与麻醉Perio7 7传统的慢性疼痛治疗手段及理念药物治疗理疗介入治疗和手术缓解疼痛消除功能障碍传统的慢性疼痛治疗手段及理念药物治疗理疗介入治疗和手术缓解疼8 8现代的慢性疼痛治疗理念生物医学模式生物心理学模式重新定义：目的 方法 预期结果疼痛治疗医生不仅是疼痛治疗的实施者：用药 神经阻滞 手术还应该是病人在疼痛治疗中的指导者!现代的慢性疼痛治疗理念生物医学模式生物心理学模式重新定义：疼9 9疼痛治疗的生物心理社会模式 （Biopsychosocialmodel)缓解疼痛本身并非治疗的主要目的症状 提高生理功能和全身状况 在疼痛治疗过程中需病人的积极参与 治疗方法 教育性 动机性 个体间的（educational)(motivational)(interpersonal)疼痛治疗的生物心理社会模式缓解疼痛本身1010疼痛作为一种疾病 将来的研究趋势:阐明疼痛的记忆过程(pain memory)以便实施“预先镇痛”基因治疗（Gene therapy)和分子靶控治疗 基于受体的镇痛（Receptor-based analgesia)新型的给药系统 (Novel delivery system)例如：靶控阿片类药作用到受体亚型、个体特异 基因结构（persons particular genetic makeup)疼痛作为一种疾病将来的研究趋势:1111 疼痛作为一种疾病将来治疗趋势：平衡镇痛（balancedanalgesia)提高有效性减少用药量减少副作用疼痛作为一种疾1212 疼痛治疗业务如雨后春笋，但诊疗水平参差较大。疼痛治疗方法繁多，“百花齐放”。医师队伍来自传统的各临床专科，专业知识和经验不能适应疼痛临床的要求。我国疼痛治疗现状疼痛治疗业务如雨后春笋，但诊疗水平参差较大。我国疼痛治疗现1313现状堪忧糖皮质激素如果滥用，将会引起严重的后果长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应 诱发或加重感染诱发或加重感染消化系统并发症消化系统并发症 心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 有精神病或癫痫病史者禁用或慎用有精神病或癫痫病史者禁用或慎用 现状堪忧糖皮质激素如果滥用，将会引起严重的后果1414糖皮质激素引起的主要全身副作用糖皮质激素引起的主要全身副作用1515糖皮质激素出现副作用的原因医生因素医生因素（掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素都会（掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素都会影响患者的治疗效果）影响患者的治疗效果）患者因素患者因素（患者教育不够，停药措施不规范）（患者教育不够，停药措施不规范）糖皮质激素出现副作用的原因医生因素1616规范使用糖皮质激素糖皮质激素的作用机理诱导抗炎作用诱导抗炎作用临床应用意义临床应用意义糖皮质激素使用的方法全身全身局部（骨科、关节痛、皮肤科等常常使用）局部（骨科、关节痛、皮肤科等常常使用）局部作用最大化，全身作用最小化局部作用最大化，全身作用最小化规范使用糖皮质激素糖皮质激素的作用机理1717肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/氢化氢化可的松可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素/氢化可的1818糖皮质激素的调节l lGCSGCS的分泌的分泌通过通过HPAHPA轴轴控制。控制。l l2424小时的小时的生物节律，生物节律，凌晨血浆凌晨血浆浓度高，浓度高，到傍晚时到傍晚时该水平只该水平只剩剩1/4 1/4。糖皮质激素的调节GCS的分泌通过HPA轴控制。1919AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白2020糖皮质激素抗炎作用机制（1）抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生；止炎性反应进一步发生；抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1-1以及肿瘤坏死因子）以及肿瘤坏死因子）的释放；的释放；诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2A2产生、从产生、从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少；白三烯、前列腺素的产生减少；糖皮质激素抗炎作用机制（1）抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘2121糖皮质激素抗炎作用机制（2）糖皮质激素抑制环氧化酶糖皮质激素抑制环氧化酶2 2（COX-2)COX-2)的产生；的产生；T T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降；细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降；通过抑制通过抑制BB抑制因子抑制因子基因的转录活性抑制粘附因基因的转录活性抑制粘附因子（子（ICAM-liICAM-li）以及细胞因子（）以及细胞因子（IL-1,TNF)IL-1,TNF)的分泌，的分泌，从而抑制核转录因子从而抑制核转录因子NF BNF B的产生的产生 干预干预Ap-1,NF-ATAp-1,NF-AT转录因子的活性转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡诱导淋巴细胞的调亡糖皮质激素抗炎作用机制（2）糖皮质激素抑制环氧化酶2（COX2222糖皮质激素诱导抗炎作用抑制炎症反应减轻红肿热痛糖皮质激素诱导抗炎作用抑制炎症反应2323糖皮质激素临床应用的意义糖皮质激素因抗炎作用而 缓解肌肉骨骼系统疾病缓解肌肉骨骼系统疾病囊内、关节腔内、腱鞘内注射囊内、关节腔内、腱鞘内注射以控制关节囊滑膜层的炎症糖皮质激素临床应用的意义糖皮质激素因抗炎作用而2424糖皮质激素治疗有效的方法局封局封 局部注射局部注射 疼痛或病灶周围的注射疼痛或病灶周围的注射 适用于各种骨科和皮肤科类疾病适用于各种骨科和皮肤科类疾病 在骨科和皮肤科应用广泛在骨科和皮肤科应用广泛实用骨科学（第二版）主编：胥少汀，葛宝丰，徐印坎，人民军医出版社实用骨科手册，主编：邵振海，人民军医出版社糖皮质激素治疗有效的方法局封局部注射实用骨科学（第2525局封的临床适应症l 骨科骨科l l 类风湿性关节炎类风湿性关节炎l l 骨关节炎骨关节炎l l 滑囊炎滑囊炎l l 腱鞘炎腱鞘炎l l 强直性脊椎炎强直性脊椎炎l 皮肤科皮肤科 神经性皮炎神经性皮炎 慢性湿疹慢性湿疹 瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩 结节性痒疹结节性痒疹 斑秃斑秃(局部局部)局封的临床适应症骨科皮肤科2626糖皮质激素应用应当注意的问题糖皮质激素应用应当注意的问题2727糖皮质激素应用的基本原则（1）短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学糖皮质激素应用的基本原则（1）短效或中效的试剂（溶于水）用于2828糖皮质激素应用的基本原则（2）药物剂量尽量低，疾病允许时即停药药物剂量尽量低，疾病允许时即停药尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病防止反跳现象出现防止反跳现象出现补钙：最低量补钙：最低量1500mg/1500mg/天天补充维生素补充维生素D D：最低量：最低量400IU/400IU/天天二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/7.5mg/天，最少天，最少3 3个月）个月）对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85糖皮质激素应用的基本原则（2）药物剂量尽量低，疾病允许时即停2929选择合适的药物选择合适的药物3030C C3 3、C C2020的酮基及的酮基及C4-5C4-5的双键是保持生理功能所必需；的双键是保持生理功能所必需；皮质激素的基本结构为甾核构效关系非常密切C3、C20的酮基及C4-5的双键是保持生理功能所必需；皮质3131糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的C17上有-OH；C11上有3232盐皮质激素的结构特点盐皮质激素的C17上无-OH；C11上无=O或有O与C18相联盐皮质激素的结构特点盐皮质激素的C17上无-OH；C11上无3333改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（1）C12为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（1）C12为双键以及C6引3434改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入3535肾上腺皮质激素的基本结构为甾核构效关系非常密切 C C C C3 3 3 3、C C C C20202020的酮基及的酮基及的酮基及的酮基及C4-5C4-5C4-5C4-5的双键是保持的双键是保持的双键是保持的双键是保持生理功能所必需；生理功能所必需；生理功能所必需；生理功能所必需；糖皮质激素的糖皮质激素的C17C17上有上有-OH-OH；C11C11上上有有=O=O或或-OH-OH；盐皮质激素的盐皮质激素的C17C17上无上无-OH-OH；C11C11上上无无=O=O或有或有OO与与C18C18相联；相联；C1C12 2为双键以及为双键以及C6C6引入引入-CH3-CH3则抗则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；炎作用增强、水盐代谢作用减弱；C9C9引入引入-F-F，C16C16引入引入-CH3-CH3或或-OH-OH则则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱 肾上腺皮质激素的基本结构为甾核构效关系非常密切C3、C23636选择糖皮质激素时参考哪些药物特性？生物半衰期盐皮质激素的作用生物等效性制剂的配方及工艺治疗费用Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G.West,MD,FACP,FACR选择糖皮质激素时参考哪些药物特性？生物半衰期Rheumat3737哪一组糖皮质激素导致的钠储留最少？糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素特性盐皮质激素特性短效短效氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1可的松可的松(cortisol)cortisol)0.80.8中效中效强的松强的松(Prednisone)(Prednisone)0.250.25强的松龙强的松龙(prednisolone)(prednisolone)0.250.25甲基强的松龙（甲基强的松龙（methylprednisolonemethylprednisolone）+/-+/-曲安西龙曲安西龙triamcinolonetriamcinolone+/-+/-长效长效对氟米松对氟米松（paramethasoneparamethasone）+/-+/-倍他米松倍他米松(betamethasone)(betamethasone)+/-+/-地塞米松地塞米松(dexamethasone)(dexamethasone)+/-+/-*以氢化可的松的参考值为1时，其他糖皮质激素的相对强度哪一组糖皮质激素导致的钠储留最少？糖皮质激素盐皮质激素特性短3838糖皮质激素特性如何？*以氢化可的松的参考值为1时，其他糖皮质激素的相对强度 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎特性糖皮质激素抗炎特性短效短效氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1可的松可的松(cortisol)cortisol)0.80.8中效中效强的松强的松(Prednisone)(Prednisone)4 4强的松龙强的松龙(prednisolone)(prednisolone)4 4甲基强的松龙甲基强的松龙(methylprednisolone)(methylprednisolone)5 5曲安西龙曲安西龙(triamcinolone)(triamcinolone)5 5长效长效对氟米松对氟米松 （paramethasone)paramethasone)1010地塞米松地塞米松(dexamethasonedexamethasone)3030倍他米松倍他米松(betamethasone)(betamethasone)3535糖皮质激素特性如何？*以氢化可的松的参考值为1时，其他糖皮3939如何根据糖皮质激素生物活性进行分组短效短效中效中效长效长效半衰期半衰期1212小时小时12-3612-36小时小时4848小时小时氢化可的松氢化可的松强的松强的松对氟米松对氟米松(Hydrocortisone)(Prednisone)(Hydrocortisone)(Prednisone)（paramethasoneparamethasone）可的松可的松 强的松龙强的松龙 倍他米松倍他米松cortisolcortisol prednisoloneprednisolone betamethasonebetamethasone 甲基强的松龙甲基强的松龙 地塞米松地塞米松methylprednisolonemethylprednisolonedexamethasonedexamethasone 曲安西龙曲安西龙triamcinolonetriamcinolone如何根据糖皮质激素生物活性进行分组4040选择合适的给药方式，适当选择药物剂量选择合适的给药方式，适当选择药物剂量4141常用糖皮质激素的特点氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)(Hydrocortisone)：副作用大，应用较少。副作用大，应用较少。泼泼尼尼松松（强强的的松松prednisoneprednisone）：抗抗炎炎作作用用较较强强，副副作作用也非常明显。故肝功能不良者不宜使用。用也非常明显。故肝功能不良者不宜使用。泼泼尼尼松松龙龙（强强的的松松龙龙，prednisoloneprednisolone）：吸吸收收代代谢谢均均减减慢慢，作作用用时时间间延延长长，局局部部应应用用副副作作用用少少，适适于于关关节节腔腔注射。注射。甲甲泼泼尼尼龙龙（甲甲强强龙龙，MethylprednisoloneMethylprednisolone）：作作用用较较强强而而持持久久。注注射射剂剂配配制制后后应应避避光光保保存存，其其遇遇紫紫外外线线及及荧荧光可分解。光可分解。常用糖皮质激素的特点氢化可的松(Hydrocortisone4242常用糖皮质激素的特点去炎松（去炎松（traimcinolonetraimcinolone）：）：注射作用缓慢而持久，水钠储注射作用缓慢而持久，水钠储留作用较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、抑郁留作用较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、抑郁等副作用。等副作用。曲曲安安奈奈德德（triamcinolonetriamcinoloneacetonideacetonide）：作作用用强强而而持持久久，适适于于关关节节腔腔注注射射，长长期期应应用用可可能能引引起起关关节节损损害害。局局部部刺刺激激作用较大，可引起注射部位疼痛。作用较大，可引起注射部位疼痛。地地塞塞米米松松（dexamethasonedexamethasone）：作作用用强强，几几乎乎没没有有盐盐皮皮质质激激素素样样作作用用。其其棕棕搁搁酸酸酯酯几几乎乎无无组组织织刺刺激激性性，可可应应用用于于各各种途径。种途径。常用糖皮质激素的特点去炎松（traimcinolone）：注4343常用糖皮质激素的特点 氯氯泼泼尼尼醇醇（cloprednolcloprednol）：抑抑制制HPAHPA轴轴的的作作用用较较轻轻。常用于需要长期用药者。常用于需要长期用药者。可可的的伐伐唑唑（cortivazolcortivazol）：抗抗炎炎作作用用极极强强，而而对对HPAHPA轴的抑制作用轻微。轴的抑制作用轻微。地氟可特（地氟可特（DeflazacortDeflazacort）：）：全身不良反应较轻，适全身不良反应较轻，适用于需长期治疗的各种自身免疫性疾病。用于需长期治疗的各种自身免疫性疾病。常用糖皮质激素的特点氯泼尼醇（cloprednol）：抑制4444常用糖皮质激素的特点复方倍他米松(Compound betamethasone)：得宝松：倍他米松磷酸钠得宝松：倍他米松磷酸钠2mg2mg与氯倍他米松二丙酸酯与氯倍他米松二丙酸酯5mg5mg组组成的复方制剂。具有以下优点：成的复方制剂。具有以下优点：1 1）临床效果好：）临床效果好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久抗炎作用强、起效迅速、疗效持久 2 2）病人依从性高：病人依从性高：每每3-43-4周只需使用周只需使用1 1次次 3 3）费用低）费用低 4 4）副作用小：）副作用小：每日药量小、水盐代谢影响小、每日药量小、水盐代谢影响小、对对HPAHPA轴影响小轴影响小 HPA-下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis）常用糖皮质激素的特点复方倍他米松(Compoundbet4545糖皮质激素应用的剂量（1）糖皮质激素经常作为风湿性疾病的初始治疗药物，进糖皮质激素经常作为风湿性疾病的初始治疗药物，进行大剂量冲击疗法，并可较快减量，这样可减少长期行大剂量冲击疗法，并可较快减量，这样可减少长期应用糖皮质激素的不良反应应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的剂量一般根据需要注射的部位来确定，糖皮质激素的剂量一般根据需要注射的部位来确定，需要参照该药物具体的处方资料需要参照该药物具体的处方资料滑膜内注射的理想剂量的确定决定于关节大小、炎症滑膜内注射的理想剂量的确定决定于关节大小、炎症反应程度、炎性渗出液的量、糖皮质激素药物浓度反应程度、炎性渗出液的量、糖皮质激素药物浓度糖皮质激素应用的剂量（1）糖皮质激素经常作为风湿性疾病的初始4646糖皮质激素应用的剂量（2）剂量周期的选择应当考虑糖皮质激素的强度，剂量周期的选择应当考虑糖皮质激素的强度，通常情况下剂量选择时需要考虑对通常情况下剂量选择时需要考虑对HPAHPA轴的抑轴的抑制作用制作用糖皮质激素应用时的相对强度糖皮质激素应用时的相对强度口服间隔治疗口服间隔治疗+交替日治疗交替日治疗+每日单剂量早晨使用每日单剂量早晨使用+间断的静脉内注射冲击治疗间断的静脉内注射冲击治疗+每日多次剂量使用每日多次剂量使用+By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85糖皮质激素应用的剂量（2）剂量周期的选择应当考虑糖皮质激素的4747根据注射部位选择药物的剂量根据注射部位选择药物的剂量4848骨节内注射液的容积 关节内注射的安全剂量关节内注射的安全剂量-取决于关节大小，取决于关节大小，控制注射液的容积为了避免关节囊周围的过度膨胀控制注射液的容积为了避免关节囊周围的过度膨胀 关节大小关节大小 体积（体积（MLML）大关节（膝关节、踝关节、肩关节）大关节（膝关节、踝关节、肩关节）1-2 1-2 中关节（肘关节、腕关节）中关节（肘关节、腕关节）0.5-1 0.5-1 小关节（指趾骨间的关节）小关节（指趾骨间的关节）0.1-0.5 0.1-0.5By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85骨节内注射液的容积关节内注射的安全剂量-4949关节、滑膜、腱鞘内注射的理想用量跟腱腱鞘建议使用短效、中效，溶解性更强的糖皮质激素，跟腱腱鞘建议使用短效、中效，溶解性更强的糖皮质激素，避免软组织萎缩、跟腱断裂；避免软组织萎缩、跟腱断裂；炎性关节腔多采用最长效的糖皮质激素。炎性关节腔多采用最长效的糖皮质激素。注射糖皮质激素剂量的指南注射糖皮质激素剂量的指南注射糖皮质激素剂量的指南注射糖皮质激素剂量的指南 部位部位 相当于强的松龙的剂量（相当于强的松龙的剂量（mgmg）囊内囊内 10-20 10-20 跟腱内跟腱内 10-20 10-20 手足小关节手足小关节 5-15 5-15 中等关节（腕、肘）中等关节（腕、肘）15-25 15-25 大关节（膝关节、肩、踝）大关节（膝关节、肩、踝）25-50 25-50儿童膝关节注射剂量为儿童膝关节注射剂量为1mg/kg1mg/kgBy Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85关节、滑膜、腱鞘内注射的理想用量跟腱腱鞘建议使用短效、中效5050用于关节内、囊内、腱鞘内注射的用于关节内、囊内、腱鞘内注射的制剂剂量换算参考制剂剂量换算参考*1ML*1ML制剂制剂 By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85制剂强度(MG/ML)强的松龙等效剂量（MG*）短效、可溶地塞米松磷酸钠（Decadron,Hexadrol）(Dexamethasone Sodium phosphate)440醋酸氢化可的松(Hydrocortisone acetate),（Hydrocortone）25,505,10长效、微溶强的松tebutate(prednisolone tebutate)Hydeltra-TBA2020醋酸甲基强的松龙(Methylprednisolone acetate),（Depo-Medrol）20,40,8025,50,100醋酸地塞米松(Dexamethasone acetate)(Decadron-LA)880长效、不溶丙酮曲安西龙(曲炎松)(Triamcinolone acetonide)(Kenalog.Aristocort)10，4012.5，50Hexacetonide 曲安西龙(Triamcinolone Hexaacetonide),（Aristospan）2025联合用药-长效、短效联合应用磷酸/醋酸倍他米松(Betamethasone sodium phosphate/acetate)(celestone Soluspan)650用于关节内、囊内、腱鞘内注射的制剂剂量换算参考*1ML制剂5151什么时候肾上腺皮质功能受到抑制？外源性糖皮质激素的应用抑制外源性糖皮质激素的应用抑制ACTH(ACTH(促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素)的产生是肾上腺功能不足的重要原因；的产生是肾上腺功能不足的重要原因；ACTHACTH的抑制导致肾上腺皮质功能性萎缩；的抑制导致肾上腺皮质功能性萎缩；若若ACTHACTH完全缺失完全缺失1 1周后，人类的肾上腺就开始萎缩；周后，人类的肾上腺就开始萎缩；任何病人在前一年每天接受超过任何病人在前一年每天接受超过20mg20mg的强的松龙治疗，的强的松龙治疗，持续时间超过一个月者或者接受强的松龙治疗超过持续时间超过一个月者或者接受强的松龙治疗超过3-5mg3-5mg者者1 1年以上假定下丘脑年以上假定下丘脑-垂体肾上腺轴受到抑制。垂体肾上腺轴受到抑制。By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85什么时候肾上腺皮质功能受到抑制？外源性糖皮质激素的应用抑制A5252确定合理的给药时间确定合理的给药时间5353糖皮质激素给药时间考虑到糖皮质激素的分泌有生理节律，在早晨达到峰值因此应在每日上午10：00左右给药，对HPA轴的抑制作用达到最低 By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85HPA-下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis）糖皮质激素给药时间考虑到糖皮质激素的分泌有生理节律，在早晨达5454确定患者是否适合使用糖皮质激素考虑患者的基本状态排除药物相互作用确定患者是否适合使用糖皮质激素考虑患者的基本状态5555应用糖皮质激素之前应当考虑的问题(1)排除慢性感染排除慢性感染排除慢性感染排除慢性感染/机会感染的可能，机会感染的可能，机会感染的可能，机会感染的可能，使用前进行胸使用前进行胸片片X X光的检查以及结核菌素皮试光的检查以及结核菌素皮试进行糖耐量的检测，进行糖耐量的检测，检测空腹血糖是否足够完检测空腹血糖是否足够完成治疗，进行定期血糖监测，成治疗，进行定期血糖监测，尤其长期治疗前尤其长期治疗前要考虑这个问题要考虑这个问题考虑骨质疏松相关疾病的风险，考虑骨质疏松相关疾病的风险，如果有可能，如果有可能，进行骨矿物质密度的检测；进行骨矿物质密度的检测；骨质疏松高危人群骨质疏松高危人群尤为注意，可采取预防性的措施尤为注意，可采取预防性的措施By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85应用糖皮质激素之前应当考虑的问题(1)排除慢性感染/机会感染5656应用糖皮质激素之前应当考虑的问题（2）病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎，严重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计数严重的高血压、心脏病应当注意；可评价外周水肿的情况以及全身体检注意有精神病史病人的使用需要谨慎By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85应用糖皮质激素之前应当考虑的问题（2）病人有严重的胃肠道溃5757使用糖皮质激素需考虑药物的相互作用（1）抗惊厥药物和利福平抗惊厥药物和利福平抗惊厥药物和利福平抗惊厥药物和利福平可促进皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效可促进皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症强心甙强心甙强心甙强心甙同时使用皮质激素类药物与强心甙有增加与低钾血症有同时使用皮质激素类药物与强心甙有增加与低钾血症有关的心律失常或洋地黄中毒的可能关的心律失常或洋地黄中毒的可能两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B皮质激素类药物可促进两性霉素皮质激素类药物可促进两性霉素B B所致的钾流失所致的钾流失 使用糖皮质激素需考虑药物的相互作用（1）抗惊厥药物和利福平5858使用糖皮质激素需考虑药物的相互作用（2）双香豆素抗凝剂双香豆素抗凝剂双香豆素抗凝剂双香豆素抗凝剂 同同时时使使用用皮皮质质激激素素类类药药物物与与双双香香豆豆素素抗抗凝凝剂剂可可增增加加或或减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量非甾体抗炎药或乙醇非甾体抗炎药或乙醇非甾体抗炎药或乙醇非甾体抗炎药或乙醇 与与皮皮质质激激素素的的共共同同作作用用可可增增加加胃胃肠肠道道溃溃疡疡的的发发生生率率或或严严重重度度，皮皮质质激激素素类类药药物物可可降降低低血血水水杨杨酸酸类类药药物物的的浓浓度度。对对于于凝凝血血酶酶原原过过少少的的患患者者，联联合合使使用用阿阿司司匹匹林林与与皮皮质质激激素类药物时应慎重素类药物时应慎重糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者 使用皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量使用皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量生长激素生长激素生长激素生长激素 同时使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应同时使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应Paul Creamer.Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.使用糖皮质激素需考虑药物的相互作用（2）双香豆素抗凝剂Pa5959糖皮质激素应用常见的问题糖皮质激素应用常见的问题6060糖皮质激素注射剂可能发生的不良反应注射感染（发生率注射感染（发生率1/1.41/1.4万万-1/5-1/5万）万）皮肤色素减退皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率射后潮红）（发生率2%2%）皮下组织萎缩皮下组织萎缩肌腱断裂（禁忌跟腱注射）肌腱断裂（禁忌跟腱注射）骨坏死（罕见）骨坏死（罕见）红皮病红皮病Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G.West,MD,FACP,FACR糖皮质激素注射剂可能发生的不良反应注射感染（发生率1/1.46161能否与麻醉剂一起使用？可以。如果麻醉剂以Paraben（尼泊金-对羟苯甲酸酯）为防腐剂，可能出现悬浮的絮状沉淀物。注射前注意摇匀，防止关节内沉积。麻醉剂使用前注意皮试，已经观察到晕厥病例，需要引起注意。尽量选择无需麻醉剂的药物尽量选择无需麻醉剂的药物By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85能否与麻醉剂一起使用？可以。ByGregoryJ.De6262如何控制关节腔内、关节周围注射的感染？关节腔内、关节周围的感染发生率大约1/1.4万-1/5万预防感染的措施：注意消毒注意消毒避免关节腔内反复注射，避免关节腔内反复注射，可选用长效制剂可选用长效制剂如何控制关节腔内、关节周围注射的感染？关节腔内、关节周围的6363如何防止糖皮质激素注射引起的局部皮肤萎缩？局封注射穿皮进入时防止漏液局封注射穿皮进入时防止漏液局封后关节制动局封后关节制动 负重的关节应当在注射后休息大约负重的关节应当在注射后休息大约2424小时小时避免反复的关节内注射避免反复的关节内注射韧带注射时注意药物注射到韧带周围，避免韧带内注射韧带注射时注意药物注射到韧带周围，避免韧带内注射肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周围或肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周围或鞘内，鞘内，不要将药物直接注射到肌腱本身上，不要将药物直接注射到肌腱本身上，防止肌肉防止肌肉萎缩萎缩美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以保证注射部位的准确性保证注射部位的准确性PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisPaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurr Opin OrthopCurr Opin Orthop2000,11:66-70.2000,11:66-70.如何防止糖皮质激素注射引起的局部皮肤萎缩？局封注射穿皮进入6464如何区分注射后红肿和感染？注射后红肿发生率注射后红肿发生率1-2%1-2%，使用长效不溶制剂时，使用长效不溶制剂时容易发生，单侧肘上髁注射尤其容易出现。容易发生，单侧肘上髁注射尤其容易出现。注射后注射后6-186-18小时出现，注射后小时出现，注射后2-42-4天消退。如天消退。如果需要，可进行穿刺检验细胞内糖皮质激素晶果需要，可进行穿刺检验细胞内糖皮质激素晶体体(类似类似CPPDCPPD晶体，但是象痛风晶体一样极化晶体，但是象痛风晶体一样极化排列排列)。使用冰块冷敷、非甾体抗炎药、止痛药使用冰块冷敷、非甾体抗炎药、止痛药2424小时小时内缓解。内缓解。感染能培养出细菌。感染能培养出细菌。CPPD,calciumpyrophosphatedihydrate，双水焦磷酸钙如何区分注射后红肿和感染？注射后红肿发生率1-2%，使用长6565