糖尿病酮症酸中毒详解培训ppt课件

糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒详解解糖尿病酮症酸中毒详解1糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。2 2糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒：2糖尿病酮症酸中毒详解2DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。流行病学3 3糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。3感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术胃肠功能紊乱饮食不当严重的心脑血管病变妊娠和分娩诱因 4 4糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解感染诱因 4糖尿病酮症酸中毒详解4发病机制与病理生理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：酮症 酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐5 5糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解发病机制与病理生理 胰岛素 56 6糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解6糖尿病酮症酸中毒详解6临床表现原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为301，提示血容量不足。8 8糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解辅助检查 血糖：升高，一般在16.7mmol/L33.3m8辅助检查辅助检查电解质血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。9 9糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解辅助检查电解质9糖尿病酮症酸中毒详解9辅助检查辅助检查血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。1010糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解辅助检查血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常10诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。1111糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为11 DKA分级轻度度 仅有有酮症，无酸中毒，即糖尿病症，无酸中毒，即糖尿病酮症。症。中度中度 有有酮症，有症，有轻度酸中毒，即糖尿病度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。重度重度 酸中毒伴有意酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。症酸中毒昏迷。或或虽无意无意识障碍，但障碍，但co2CP10mmol/L1212糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解 12与其它酮症酸中毒鉴别 饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。与其它“阴离子”酸中毒鉴别 “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。1313糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解与其它酮症酸中毒鉴别 饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量13治 疗 1414糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解治 疗 14糖尿病酮症酸中毒详解14治疗目的降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。1515糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解治疗目的降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利15胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。给药途径：持续静滴，为目前首选。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。1616糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。16糖尿病酮症酸16纠正酸中毒 酸中毒对机体影响：（1）血PH值7.0,抑制心肌收缩力，引起心律失常；（2）血PH值与通气功能关系 血PH值7.2，通气功能 酸中毒大呼吸；血PH值7.0，抑制呼吸中枢；（3）胰岛素敏感性下降1717糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解纠正酸中毒17糖尿病酮症酸中毒详解17纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。1818糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因D18补碱指征血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol，相当于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25溶液，静脉滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱1919糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解补碱指征血pH 0.1u/kg/h，查钾更应频繁。低血糖：DKA 治疗中，血糖的恢复正常所需时间短于酮体。为纠酮，必须继续给予胰岛素治疗，如未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。必须检测血糖，注意及时补充葡萄糖。2828糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解医源性疾病低血钾：近年采用小剂量胰岛素、低速输液、限制补碱28医源性疾病高氯血症高氯血症：多见于DKA恢复期，原因：钠中和酮酸后由尿丢失，而氯的丢失少于钠；纠酮补充的NS与GNS中钠与氯含量相等，必然导致相对高氯；DKA缓解期间，钠和碳酸氢盐向细胞内转移，细胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治疗期也可出现高氯性酸中毒。无需特殊治疗，可随DKA的治疗而缓解。2929糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解医源性疾病高氯血症：多见于DKA恢复期，原因：钠中和酮酸后由29疗效判定标准疗效判定标准临床疾病诊断依据治愈好转标准临床疾病诊断依据治愈好转标准第第2 2版版 人民军医出版社人民军医出版社治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血pH正常。血电解质正常。3030糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解疗效判定标准临床疾病诊断依据治愈好转标准第2版 人民30谢谢！谢谢！3131糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解31糖尿病酮症酸中毒详解31问题1.DKA患胰岛素使用原则？2.DKA患者何时开始补钾?3.DKA患者过多过早补给碳酸氢钠有何危害?3232糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解问题1.DKA患胰岛素使用原则？32糖尿病酮症酸中毒详解32胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。给药途径：持续静滴，为目前首选。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。3333糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。33糖尿病酮症酸331.以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点;2.近年更趋向提早补钾，即一开始补液，即同时补钾。除非血钾过高或有肾功能不全或无尿。3.补钾的量一般24小时总量为610g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少57日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。关于何时开始补钾关于何时开始补钾3434糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解 以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点;关于何时开始补钾3434过多过早补给碳酸氢钠缺点 1)大量NaHCO3往往导致低血钾；2)反常性脑脊液pH降低；3)钠负荷过多；4)反应性碱中毒；5)抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧；6)导致脑水肿。故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100mL，静脉滴注。若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱。3535糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解过多过早补给碳酸氢钠缺点 1)大量NaHCO3往往导致低35纠酸不宜过早由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。3636糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解纠酸不宜过早由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，36如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症.血pH和碳酸氢盐常在68小时内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时.当血糖降至13.8816.65mmol/L时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险.此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮,尿酮持续阴性.然后改用正规胰岛素皮下注射,每46小时1次.在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症.当病人能够耐受时,应予口服补液.3737糖尿病酮症酸中毒详解糖尿病酮症酸中毒详解如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症.血pH37